Risco de diabetes gestacional conforme o índice de massa corporal: revisão sistemática da literatura com metanálise

(1)

MARIA REGINA TORLONI

RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE

MASSA CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA

LITERATURA COM METANÁLISE.

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina,

para obtenção do Título de Doutor em

Ciências.

(2)

MARIA REGINA TORLONI

RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE

MASSA CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA

LITERATURA COM METANÁLISE.

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina,

para obtenção do Título de Doutor em

Ciências.

Orientador: Prof. Dr. Orsine Valente

Co-orientadora: Profa. Dra. Mary Uchiyama Nakamura

São Paulo

(3)

Torloni, Maria Regina

Diabetes gestacional conforme o índice de massa corporal : revisão sistemática da literatura

com metanálise. / Maria Regina Torloni -- São Paulo, 2009. XVII, 120 f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica.

Título em inglês: Gestational diabetes according to the body mass index: systematic review of the literature and metanalysis

(4)

DADOS DO ALUNO

Nome: Maria Regina Torloni

Nome para publicação: Torloni, Maria Regina

Endereço residencial: Rua Ararapira 58 Ap. 113

CEP: 04069-010 – São Paulo - SP

Telefones: (11) 5589 9118, (11) 9944 7293

E-mail: ginecologia@terra.com.br

FORMAÇÃO

Curso: Medicina

Local: Universidade Federal de Brasília

Período: Formada em 1980

Residência Médica: Ginecologia e Obstetrícia

Local: Hospital e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes AltenfelderSilva (Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha) – São Paulo

Período: 01/03/1981 a 28/02/1983

Mestrado: Obstetrícia

Local: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM)

(5)

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E MEDICINA

BASEADA EM EVIDÊNCIAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM

MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Ângelo Amato de Vincenzo de Paola

(6)

vi

MARIA REGINA TOLRONI

RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE MASSA

CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA COM METANÁLISE

PRESIDENTE DA BANCA

Prof. Dr. Orsine Valente

BANCA EXAMINADORA TITULARES

Profª. Dra. Marilza Vieira Cunha Rudge

Profa. Dra. Maria Angela Marino Zaccarelli

Profª. Dra. Rosiane Mattar Prof. Dr. Mauro Sancovski

SUPLENTES

(7)

vii

Agradecimentos

Aos meus pais e marido, pela compreensão ilimitada.

À minha querida amiga Ana Pilar Betrán, pela generosa ajuda e incansável entusiasmo.

Ao Prof. Dr. Álvaro Najib Atallah pelo acolhimento, exemplo, incentivo e apoio.

Aos meus orientadores, Prof.Dr. Orsine Valente e Profa_{. Dra. Mary Uchiyama}

Nakamura pelo apoio e orientação.

Aos colaboradores Maria Eduarda Puga, Humberto Saconato e Bernardo Garcia de Oliveira Soares, pela disponibilidade e cordial ajuda.

A todos os funcionários e docentes do Centro Cochrane do Brasil, sempre solícitos e gentis.

(8)

viii

Sumário

Agradeciment os ... vii

Sumário ... viii

List a de Figuras ... x

List a de Gráficos ... xi

List a de Quadros ... xii

List a de Tabelas ... xiii

List a de Abreviat uras... xiv

RESUM O ... xvii

1 INTRODUÇÃO ... 1

2 OBJETIVOS ... 4

3 M ÉTODOS ... 6

3.1 Crit érios de seleção para os estudos ...7

3.1.1 Tipos de estudos...7

3.1.2 Tipos de participant es ...7

3.1.3 Tipos de exposição ...7

3.1.4 Tipos de desfechos ...9

3.1.5 Crit érios de exclusão ...11

3.3. Seleção dos est udos ...14

3.4. Ext ração de dados ...14

3.5. Avaliação da qualidade dos est udos ...15

3.6. Análise estat íst ica ...15

4 RESULTADOS ... 18

4.1 Result ados da est rat égia de busca ...19

4.2. Est udos excluídos ...33

4.3. Qualidade met odológica dos est udos incluídos ...33

4.4. Result ados da análise de dados ...33

5 DISCUSSÃO ... 48

5.1. Pont os fort es da revisão sist emát ica ...49

5.2 Limit ações da revisão sist emát ica ...50

(9)

ix

5.4 Implicações para a prát ica. ...52

5.5 Implicações para pesquisa ...53

6 CONCLUSÃO ... 54

7 ANEXOS ... 56

Anexo 1. Busca em anais de congressos int ernacionais 1997-2007. ...57

Anexo 2. Formulário de ext ração de dados (t raduzido) ...58

Anexo 3. Formulário de avaliação da qualidade do est udo (t raduzido) ...62

Anexo 4. Razões para excluir 171 est udos selecionados para leitura. ...63

Anexo 5. Qualidade (not a) dos 70 est udos incluídos ...70

Anexo 6. Aprovação do comit ê de ét ica...75

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ... 77

Abst ract ... 89

(10)

x

Lista de Figuras

Figura 1 - Fluxograma da est rat égia da revisão sist emát ica... 20

(11)

xi

Lista de Gráficos

Gráfico 1 – Risco de DG em mulheres com IM C baixo comparadas a mulheres com IM C normal... 35

Gráfico 2 – Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres com IM C normal... 36

Gráfico 3 – Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres com IM C normal. 38

Gráfico 4 – Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres sem sobrepeso... 39

(12)

xii

Lista de Quadros

Quadro 1 – Classificação de IM C para adultos segundo OM S... 8

Quadro 2 – Classificação de IM C para mulheres segundo IOM ... 8

Quadro 3 – Classificação de IM C segundo Garrow... 9

Quadro 4 – Alguns Crit érios Diagnóst icos para DG... 10

Quadro 5 – Text o de Busca para IM C e DG... 12

Quadro 6 – Text o de Busca para IM C e DG na base de dados CINHAL... 13

Quadro 7 – Text o de Busca para IM C e DG nas bases de dados EM BASE e M EDLINE ... 13

(13)

xiii

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Caract eríst icas de 70 est udos observacionais sobre IM C e DG ... 21

Tabela 2 – Caract eríst icas gerais dos est udos incluídos, conforme desenho do est udo

... 32

Tabela 3 – Razão de chances (OR) combinada brut a e ajust ada para a relação ent re IM C

mat erno e DG ... 34

Tabela 4 – Est udos com OR ajust ados correlacionando IM C mat erno e risco de DG

... 42

(14)

xiv

Lista de Abreviaturas

A anos (idade materna)

ADA American Diabetes Association

Ant Anterior

AR Alto risco

BP Baixo peso ao nascer

CDA Canadian Diabetes Association

CC Caso controle

CID Código Internacional de Doenças

CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

CP Coorte prospectivo

CR Coorte retrospectivo

DC Doença cardíaca

Dif Diferença

DG Diabetes gestacional

DM Diabetes mellitus

EMBASE Excerta Medica Database

EUA Estados Unidos da América

HAC Hipertensão arterial crônica

Hemor Hemorragia

HG Hipertensão gestacional

HIV Human Imune defficiency Virus

Hosp Hospital

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Intervalo de confiança

IG Idade gestacional

IIC Incompetência istmo cervical

IL Interleucina

IMC Índice de massa corporal

IOM Institute Of Medicine

Kg Kilograma

(15)

xv

LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

M Metro (altura materna)

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

MF Malformação fetal

MOOSE Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology

N Número de participantes

NDDG National Diabetes Data Group

OF Óbito Fetal

OMS Organização Mundial da Saúde

OR Razão de chances (Odds Ratio)

Para Paridade

PPT Parto pré-termo

RN Recém-nascido

RR Risco relativo (Relative Risk)

Sem Semana

SI Sem informação

STROBE Strengthening the Report of Observational Studies in Epidemiology

TNF-α Fator de necrose tumoral alfa

US Ultra-sonografia

(16)

(17)

xvii

Objetivo: Avaliar e quantificar o risco de diabetes gestacional (DG) conforme o

índice de massa corporal (IMC) materno pré-gestacional. Desenho: Revisão

sistemática dos estudos observacionais publicados nos últimos 30 anos. Método:

Quatro bases de dados eletrônicas foram pesquisadas em busca de artigos

publicados (1977-2007). O IMC foi selecionado como única medida de obesidade

e todos os critérios diagnósticos para DG foram aceitos. Os estudos que

realizaram rastreamento seletivo para DG foram excluídos. Não houve restrição

de línguas. A qualidade metodológica dos estudos primários foi avaliada.

Resultados: 1745 citações foram rastreadas e 70 estudos (2 não publicados) envolvendo 671,945 mulheres foram incluídos (59 coortes e 11 caso-controles). A

maioria (81,4%) dos trabalhos era de média ou alta qualidade. Comparadas às

mulheres com IMC normal, aquelas com IMC baixo tiveram uma razão de

chances bruta (odds ratio - OR) para DG de 0,75 (IC 95% 0,69 a 0,82). Os OR

para as mulheres com sobrepeso, obesidade classe I e obesidade classe II a III

foram de 1,97 (IC 95% 1,77 a 2,19), 3,01 (IC 95% 2,34 a 3,87) e 5,55 (IC 95%

4,27 a 7,21), respectivamente. Para cada aumento de 1 kg/m2 _{no IMC, a}

prevalência de DG aumentou 0,92% (IC 95% 0,73 a 1,10). Conclusões: O risco

de DG está diretamente associado ao IMC pré-gestacional. Esta informação é

importante para o aconselhamento de mulheres que planejam engravidar.

(18)

(19)

2

A obesidade é um sério problema de saúde pública que afeta atualmente

uma grande parcela da população mundial, incluindo muitos países em

desenvolvimento. Nos Estados Unidos o índice de massa corporal (IMC: peso em

Kg / altura m2_{) médio está aumentando em todas as faixas etárias e as mulheres}

estão engravidando com pesos cada vez maiores. (1) Na Europa, a prevalência

de adultos obesos (IMC > 30) saltou de 10% para 40% ao longo das últimas

décadas. (2) Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

indicam que o sobrepeso (IMC >25) e a obesidade (IMC > 30) entre as mulheres

cresceram 50% nos últimos 30 anos, sendo que atualmente mais da metade

(51,9%) das brasileiras entre 20-44 anos estão com IMC acima de 25.(3)

O diabetes gestacional (DG) é caracterizado por dificuldade em se manter

a tolerância glicídica normal diante do grande estresse metabólico desencadeado

pela gestação. O DG, doença conceituada como qualquer intolerância a

carboidratos com início ou detecção durante a gestação, acarreta riscos para a

mãe e para o concepto. (4) As mulheres com DG têm risco aumentado de

morbidade durante a gravidez e de desenvolverem intolerância à glicose e

diabetes mellitus (DM) tipo 2 nos anos subseqüentes à gestação. (5) Igualmente,

seus conceptos enfrentarão maiores riscos de morbidade perinatal, assim como

obesidade durante a infância, atraso no seu desenvolvimento psicomotor e

surgimento precoce de DM tipo 2. (6)

Estima-se que o DG acometa de 1% até 14% de todas as gestações

(4;7-9), sendo que no Brasil a prevalência de DG seria de 7,2%, segundo estudo

realizado em cinco capitais. (10) Essa grande variação na prevalência do DG

pode ser devida à falta de padronização dos exames de rastreamento e dos

(20)

3

distribuição de fatores de risco genéticos e ambientais. Apesar da predisposição

genética, da raça e da idade desempenharem um papel relevante no

desenvolvimento do DG, a obesidade materna é apontada por muitos como

importante fator de risco modificável para o surgimento do DG.(9;11-13)

Diversos estudos sugerem que mulheres com IMC elevado teriam maior

risco para DG do que aquelas com IMC normal. (11;12;14;15) Entretanto, o

aumento de risco varia consideravelmente nessas diversas publicações e o efeito

do baixo peso materno sobre o risco de DG é menos evidente. Até o momento,

ainda não foi publicada uma revisão sistemática da literatura visando quantificar o

impacto de todas as categorias de IMC pré-gestacional sobre o risco de

desenvolver DG. Esta informação poderia ser útil para o aconselhamento

pré-concepcional, para melhorar a predição do risco de uma mulher ter DG baseado

no seu IMC pré-gestacional específico e também poderia contribuir para o

(21)

(22)

5

Os objetivos desta revisão sistemática da literatura foram:

1) examinar a associação entre IMC materno pré-gestacional, ou no início da gestação, e o risco de desenvolver DG e

(23)

(24)

7

Esta revisão sistemática seguiu a metodologia Cochrane e as recomendações formuladas pelo grupo de estudos de meta-análise de estudos

observacionais (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology –

MOOSE– group).(16) O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Anexo 6).

3.1 Critérios de seleção para os estudos

3.1.1 Tipos de estudos

Foram considerados para inclusão todos os estudos observacionais (coorte, caso-controle e transversal) que oferecessem as seguintes informações: DG como um desfecho (para os coortes) ou como casos (para estudos caso-controle) e IMC pré-gestacional ou no início da gestação como variável de exposição (para os coortes) ou como fator de risco (para estudos caso-controle).

3.1.2 Tipos de participantes

Foram considerados elegíveis para inclusão estudos com mulheres que tinham o valor de IMC pré-gestacional ou na 1ª consulta de pré-natal, referido ou medido, e que realizaram exames de investigação para DG durante sua gestação. Foram incluídas mulheres de qualquer idade, paridade, nível educacional ou sócio-econômico, raça ou etnia, que preenchessem os critérios anteriores. Mulheres com diabetes mellitus pré-existente (tipo 1 ou 2) foram excluídas.

3.1.3 Tipos de exposição

Para reduzir a heterogeneidade, elegemos o IMC como única medida de obesidade para se definir a exposição.

(25)

8

Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a obesidade em adultos da seguinte forma (2):

Quadro 1. Classificação de IMC para adultos segundo OMS (2).

Por sua vez, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute Of Medicine, IOM), propôs em 1990 uma classificação para ser usada no início da gestação e que serviria para recomendações de ganho ponderal específico durante a gestação. (18) Como pode ser visto no Quadro 2, os pontos de cortes propostos nesta classificação diferem ligeiramente daqueles sugeridos pela OMS.

Quadro 2. Classificação de IMC para mulheres segundo IOM (18).

Finalmente, outra classificação de IMC também encontrada na literatura médica é aquela proposta por Garrow (19), apresentada no Quadro 3. Esta classificação é bastante semelhante à recomendada pela OMS, porém difere

< 18,5: baixo peso

18,5-24,9: normal

25-29,9: sobrepeso ou pré-obeso

30-34,9: obesidade classe I

35-39,9: obesidade classe II

> 40: obesidade classe III

< 19,8: baixo peso

19,8-26,0: normal

26,1-29,0: sobrepeso

29,1-33,0: obesidade

(26)

9

quanto ao limite proposto para diagnóstico de “baixo peso” e usa apenas duas classes para obesidade.

Quadro 3. Classificação de IMC para adultos segundo Garrow (19).

Foram considerados elegíveis apenas os estudos que relatassem que o IMC havia sido obtido antes da gestação ou até a 1ª consulta pré-natal, antes da ocorrência de um ganho ponderal significante. Utilizamos as categorias de IMC apresentadas pelos autores dos estudos. Apesar de existirem algumas variações quanto aos pontos de corte, a maioria definia baixo peso como IMC < 20, normal

como IMC 20-24,9, sobrepeso como 25-29,9 e obeso com IMC > 30 Kg/m2.

3.1.4 Tipos de desfechos

Foram incluídos nesta revisão sistemática todos os estudos que apresentassem a ocorrência de DG como desfecho, independente dos critérios diagnósticos utilizados. Assim sendo, foram incluídos tanto estudos que adotaram a curva glicêmica de 75g, como aqueles que usaram a curva glicêmica de 100g, baseado nos pontos de corte recomendados, na época da publicação dos trabalhos, por órgãos representativos como a OMS e a Associação Americana de Diabetes (ADA), entre outras.

Apesar de terem sido realizadas numerosas pesquisas nas últimas quatro décadas, ainda persistem controvérsias quanto aos critérios diagnósticos para o DG. Desde que foram propostos os primeiros valores (20), diversas modificações

< 20 baixo peso

20-24,9: normal

25-29,9: sobrepeso

30-39,9: obesidade

(27)

10

têm sido sugeridas e até hoje não existe um consenso internacional quanto aos parâmetros diagnósticos para o DG. Os protocolos recomendados divergem quanto à carga de glicose a ser administrada (se 75 g ou 100g), ao número de amostras de sangue a serem coletadas, aos valores exatos de glicemia a serem utilizados como limites e quanto ao número mínimo de pontos alterados (se 1, 2 ou 3) para se fazer o diagnóstico.

Originalmente, o diagnostico de DG era estabelecido em gestantes que apresentassem 2 ou mais resultados acima dos valores propostos por O´Sullivan e Mahan após sobrecarga com 100 g de glicose. (20) Esses níveis eram determinados em sangue venoso total e por método de laboratorial disponível na época (Somogyi-Nelson). Posteriormente diversos investigadores e organizações internacionais propuseram outros tipos de curvas, com pontos de corte diferentes, aferidos em amostras de plasma venoso e com o uso de técnicas laboratoriais mais precisas do que as originalmente utilizadas. (Quadro 4).

Quadro 4. Alguns Critérios Diagnósticos para DG.

Organização Método laboratorial

Amostra (sangue venoso)

Sobrecarga de glicose

(g)

Pontos de corte Número

mínimo de valores alterados

para diagnosticar

DG jejum 1h 2h 3h

O´Sullivan (20)

1 Total 100 90 165 145 125 2

ADA 100 g (7)

2 Plasma 100 95 180 155 140 2

ADA 75g (7) 2 Plasma 75 95 180 155 - 2

NDDG (21) 3 Plasma 100 105 190 165 145 2

OMS (22) NI Plasma 75 126 - 140 - 1

CDA (23) NI Plasma 75 95 190 160 - 2

1. Somogyi-Nelson; 2. Não especificado, apenas “O método laboratorial deve apresentar boa precisão e controle de qualidade adequados.” 3. Qualquer dos seguintes: glicose-oxidase, hexoquinase, o-toluidina, Somogyi-Nelson, ferricianeto auto-analyser e neocupreína auto-analyzer.

(28)

11 3.1.5 Critérios de exclusão

Excluímos estudos com as seguintes características: a) sem razão de chances (Odds Ratio - OR) ou risco relativo (RR) ou dados insuficientes para seu cálculo, b) que apresentavam outras medidas de obesidade que não o IMC (apenas o peso materno absoluto, ou porcentagem de peso acima do ideal ou outras medidas de adiposidade), c) com IMC obtido após haver ocorrido um ganho ponderal gestacional significante (depois da 1ª consulta de pré-natal) ou d) declaração explícita de que o rastreamento ou exame diagnóstico de DG havia sido realizado de forma seletiva, apenas em mulheres de alto risco, isto é, apenas naquelas com características pessoais específicas (como idade avançada, multiparidade, obesidade), ou antecedentes familiares de diabetes ou antecedentes obstétricos de risco. Não excluímos os estudos que realizaram rastreamento ou exames diagnósticos em todas as mulheres (universal).

Apenas os estudos que não ofereciam nenhum tipo de OR (bruto ou ajustado) foram excluídos. Os estudos que não apresentavam dados para calcular o OR bruto de acordo com categorias de IMC, mas que ofereciam OR ajustados para essas categorias foram considerados elegíveis para inclusão.

Excluímos estudos que relataram que o IMC havia sido obtido tardiamente durante a gestação para evitar o possível efeito do ganho ponderal gestacional, já que nosso objetivo era avaliar o efeito do IMC pré-gestacional (e não do ganho ponderal) como fator de risco pra DG.

(29)

12 3.2. Estratégia de Busca dos Estudos

A estratégia de busca foi desenvolvida com a ajuda de bibliotecários experientes em revisões sistemáticas, baseados na OMS e no Centro Cochrane do Brasil. A estratégia utilizou os termos do Quadro 5, adaptados para cada base de dados.

Quadro 5 - Texto de Busca para IMC e DG.

Quatro bases de dados eletrônicas foram pesquisadas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL e LILACS) para artigos publicados entre Janeiro de 1977 e Março de 2007.

Para a base CINAHL foi usada a interface OVID (http://www.ovid.com). Para as bases EMBASE e MEDLINE foi usada a interface EMBASE (http://www.embase.com). Essa interface EMBASE.COM combina as citações tanto da EMBASE clássica como da Medline. Em ambas as buscas, os radicais das raízes EMBASE e os descritores CINAHL foram utilizados assim como as palavras de texto. Os radicais EMBASE e os descritores CINAHL foram truncados para ampliar a busca. Os quadros 6-8 apresentam os textos de busca específicos utilizados em cada uma dessas bases de dados eletrônicas.

(30)

13 Quadro 6 - Texto de Busca para IMC e DG na Base de Dados CINHAL.

Quadro 7 - Texto de Busca para IMC e DG nas Bases de Dados EMBASE e MEDLINE.

Quadro 8 - Texto de Busca para IMC e DG na Base de Dados LILACS.

obese.mp. OR obesit$.mp. OR adiposit$.mp. OR Antiobesity Agents/ OR exp Body Mass Index/ OR exp Obesity/ OR overnutriti$.mp. OR over-nutrit$.mp. OR “over nutriti$".mp OR bmi.mp. OR body mass.mp. OR quetelet.mp. OR overweight.mp. OR exp Weight Gain/ AND exp Diabetes Mellitus, Gestational/ OR (pregnan$ and diabet$).mp. OR (gestation$ and diabet$).mp. OR (diabet$ and gravidarum).mp.

adiposit* OR overnutrit* OR (('body mass index'/exp OR 'body mass index') OR ('body mass index'/exp OR 'body mass index')) OR bmi OR quetelet OR obesit* OR obese OR ('body size'/exp OR 'body size') OR (('overweight'/exp OR 'overweight') OR ('overweight'/exp OR 'overweight')) OR 'over-weight' OR 'over-nutrition' OR ('weight gain'/exp OR 'weight gain') OR ('body weight'/exp OR 'body weight') OR ('body size'/exp OR 'body size') OR ('body mass'/exp OR 'body mass') OR ('overnutrition'/exp OR 'overnutrition') OR ('obesity'/exp OR 'obesity') AND ('diabetes mellitus gravidarum'/exp OR 'diabetes mellitus gravidarum') OR ' diabetes adj4 gestation' OR 'diabetes adj4 pregnanc' OR 'gestational diabet' OR ' gestational adj4 diabet'

(31)

14

Não houve restrição quanto a idiomas ou país de publicação. Artigos de revisão, cartas e livros foram também consultados em busca de estudos potencialmente úteis. Revisamos as referências bibliográficas de todos os artigos selecionados para leitura. Entramos em contato com especialistas da área e enviamos mensagens eletrônicas para os autores dos estudos potencialmente elegíveis buscando informações mais detalhadas das suas investigações, dados eventualmente não publicados e indicações de outros estudos relevantes.

A busca por estudos não publicados incluiu também a revisão de anais e atas de congressos internacionais de ginecologia e obstetrícia, endocrinologia e obesidade realizados entre 1997 e 2007 (Anexo 1). Procuramos entrar em contato com autores de resumos potencialmente relevantes para obter mais informações.

3.3. Seleção dos Estudos

Todas as citações identificadas através das bases eletrônicas foram

armazenadas no programa Reference Manager®_{software version 10. As}

referências foram organizadas, as duplicidades foram eliminadas e cada citação recebeu um número de identificação único. Inicialmente, dois investigadores (MRT e APB) avaliaram independentemente o título e resumo de todas as citações identificadas através da busca eletrônica, selecionando citações potencialmente relevantes. Os artigos foram selecionados conforme os critérios de exclusão pré-estabelecidos acima descritos. As discrepâncias foram resolvidas através de consenso. Quando a citação era relevante ou quando o título / resumo eram insuficientes para se tomar uma decisão, foram obtidos os artigos completos, para leitura e avaliação.

3.4. Extração de Dados

(32)

15

local, e fonte dos dados, (ii) critérios de inclusão / exclusão das participantes,

método de recrutamento, número de participantes e perda de seguimento, (iii) informações sobre a coleta do IMC (exposição) e sua categorização, (iv) informação sobre o rastreamento e diagnóstico de DG (desfecho), (v) dados para o cálculo do OR bruto e, se fornecido pelo autor, (vi) OR ajustado para possíveis fatores de confusão e seu respectivo intervalo de confiança e (vii) as variáveis incluídas na análise multivariada. Os autores foram contatados sempre que necessário para obtenção de informações mais detalhadas ou dados adicionais relativos ao artigo original.

3.5. Avaliação da Qualidade dos Estudos

Foi criado um formulário específico para avaliar a qualidade metodológica dos estudos primários incluídos (Anexo 3), baseado nos critérios propostos pelo

STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)

e nas recomendações de Tooth et al para análise de estudos observacionais.(25;26) Resumidamente, avaliamos a qualidade dos artigos incluídos de acordo com os seguintes critérios: tipo de estudo, perda de seguimento, tamanho amostral, seleção das participantes, comparabilidade dos grupos, forma de obtenção e de categorização do IMC, diagnóstico do DG e fonte dos dados. Os estudos receberam pontuação (de 0 a 18) e foram então classificados como sendo de alta (>14), média (11-14) ou baixa (< 11) qualidade. Ou seja, um estudo foi considerado de média ou de alta qualidade quando obtivesse, respectivamente, 2/3 ou 3/4 da pontuação máxima.Todos os estudos foram reavaliados quanto a sua qualidade após as eventuais respostas dos autores. Assim, a análise de qualidade refletiu a qualidade do estudo e não necessariamente a qualidade da publicação.

3.6. Análise estatística

(33)

16

acordo com os critérios usados pelos diversos autores, uma vez que não existe consenso a este respeito. Por exemplo, enquanto diversos estudos adotaram as categorias de IMC propostas pelo IOM (18), outros usaram as categorias propostas para a população adulta em geral (2). Comparamos também o OR para DG em dois grandes grupos de IMC: mulheres com sobrepeso (IMC ~> 25) versus aquelas sem sobrepeso em geral (IMC ~< 25) e mulheres obesas em geral (IMC ~> 30) versus as não-obesas (IMC ~< 30). Analisamos separadamente os estudos que apresentavam OR ajustados para possíveis variáveis de confusão, assim como as co-variáveis e o método usado para análise multivariada.

O programa RevMan 4.2 software (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2003) foi utilizado para realizar as meta-análises combinando os OR dos diversos estudos. A heterogeneidade dos OR foi

avaliada graficamente através de forest plots e estatisticamente usando o teste Q

e o teste do I2_{. Se o teste Q (27) era significante, a variabilidade entre estudos}

era maior do que o esperado pelo acaso e utilizou-se o modelo de efeito

randômico.(28) O teste do I2 avalia a proporção da variação total que é devida à

heterogeneidade. (29;30) Um valor de I2 maior que 50% foi considerado indicação

de heterogeneidade entre os estudos.

Uma meta-regressão de efeito randômico (31) foi aplicada para explorar a contribuição de diversos co-variáveis para as variações entre OR individuais. Foi realizada uma meta-regressão com teste de permutação (com 1000 simulações Monte Carlo, StataCorp) para se calcular os valores de P e assim reduzir a chance de achados falsamente positivos. As seguintes co-variáveis foram

definidas a priori (1) ano de publicação, (2) local do estudo (Estados Unidos e

Canadá, América Latina, Leste Europeu, Oeste Europeu, Ásia, Oriente Médio e Oceania); (3) desenho do estudo (coorte prospectivo, coorte retrospectivo, caso-controle aninhado ou caso-caso-controle retrospectivo); (4) critério diagnóstico para DG (curva de 75g ou de 100g ou outro critério); (5) ajustes para possíveis fatores de confusão (variáveis demográficas e comportamentais ou DG prévio ou nenhum ajuste); (6) critérios adotados para definição do grupo de referência e do grupo exposto; (7) fonte de informação do IMC; (8) tamanho amostral e (9) qualidade do estudo (alta, média ou baixa). Todas as co-variáveis associadas com valor de p

(34)

17

(35)

(36)

19 4.1 Resultados da estratégia de busca

Ao todo 1745 citações foram identificadas através da busca em bases de dados eletrônicas (Figura 1). No rastreamento primário (título /resumo), foram excluídas 1510 citações e 6 duplicadas, sendo que 229 foram selecionadas para leitura do texto integral. Após a exclusão de 171 artigos por diversos motivos (Anexo 4), sobraram 58 artigos incluídos através da busca eletrônica (11;13;33-88). Outros 10 artigos provenientes das listas de referências de outras publicações (89-98) e 2 estudos não publicados (99;100), enviados por autores que contatamos, foram também incluídos na revisão sistemática.

Ao revisarmos os resumos de trabalhos apresentados em congressos, não identificamos nenhum estudo adicional não publicado que preenchesse nossos critérios de inclusão.

(37)

20 Figura 1. Fluxograma da estratégia da revisão sistemática.

Citações identificadas na MEDLINE EMBASE, CINAHL

1698

Citações identificadas

na LILACS 47

Total de citações identificadas

1745

Citações duplicadas

6

Total de citações únicas analisadas

1739

Excluídas baseado no título e resumo

1510

Selecionadas para leitura do texto integral

229

Estudos excluídos

171

Total de estudos incluídos

70 Estudos não

publicados 2

Estudos selecionados a partir de referências 2árias

(38)

21 Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre IMC e DG.

Citação Desenho/ período/ população Critérios de exclusão Número de mulheres analisadas Prevalência geral de DG (%) Critério diagnóstico para DG

IM C Categorias de IM C Qualidade

do estudo

(0-18)

1 2 3 4 5

Abenhaim 2007 Canadá(33)

CR,1987-1997

1 hosp 3ario SI 18522 6,7 SI relatado <20 20-24.9 25-29.9

30-39.9 >=40

11 M édia

Aberg 2001 Suécia(34)

CP,1995-1997

4 hosp 3arios gemelar 14078 1,0

75g

outro medido <19.8

19.8-25.9 26-28.9 >=29

14 M édia

AbuYaacob 2001 Quatar(35)

CR,2001

1 hosp 3ario gemelar 276 SI SI medido

20-28 >=30

8 Baixa

Baet en 2001 EUA(36) CR,1992-1996 Registros de nascimentos de 1 estado gemelar

para 1 ou + 96801 2,1 SI relatado <20 20-24.9 25-29.9 >=30

7 Baixa Baliutaviciene 2002, Lituânia(89) CC,1995-1998

1 hosp 3ario SI 447

não aplicável

75g

OM S medido <=25 >25

15 Alta

Beischer 1996 Austrália(37)

CR,1971-1990

1 hosp 3ario gemelar 9142 4,3 SI medido <30 >=30

9 Baixa

Benchimol 2006 França(90)

CP, 2002

1 hosp 3ario gemelar 1610 15,6

75g

OM S relatado <27 27-30 >30

11 M édia

Berkowitz 1992 EUA(38)

CR,1987-1989

1 hosp 3ario gemelar 10187 3,2

100g

NDDG SI <27.3

27.3-32.9 >32.9

11 M édia

Bianco 1998 EUA(39)

CR,1988-1995

1 hosp 3ario gemelar 11926 4,8 SI relatado

19-27 >35

(39)

22 Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.

Citação Desenho/ período/ população Critérios de exclusão Número de mulheres analisadas Prevalência geral de DG

(%)

Crit ério diagnóst ico

para DG

IM C

Categorias de IM C

Qualidade do estudo (0-18) Bowers 1999 EUA(40) CR 1995-1996 1 hosp 3ar io

PT<36 sem gemelar HAC, HIV

281 1,4 100g

NDDG medido <=26 26.1-29 >29

11 M édia

Brennand 2005 Canadá(41)

CR,1994-2000 1 hosp rural

gemelar PT não-Cree

603 18,6 75g

outro medido

18.5-24.9 25-29.9 >30

13 M édia Caliskan 2004 Turquia(42) CR ,2000 1 ambulatório

de hosp 3ario

gemelar 425 3,3 100g

NDDG SI <25 >=25

14 M édia Corrado 1999 Itália(91) CP,1989-1995 1 hosp universit ário e 5

clinicas

gemelar 1000 4,6 100g

ADA SI <27 >=27

12 M édia

Cyprik 2005 Polônia(43)

CR,SI período

1 hosp 3ar io SI 1952 7,5

75g

outro relatado <25 >=25

10 Baixa

Davey 2001 Austrália(44)

CC,1996-1998

1 hosp 3ar io SI 593 não aplicável

75g

outro relatado <27

>=27 10

Baixa

Dempsey 2004 EUA(92)

CC,1998-2002

2 hosp 3arios SI 541 não aplicável

100g

NDDG relatado <20 20-24.9 25-29.9 >=30

12 M édia

di Cianni 2003 Itália(45)

CR,1995-2001

1 hosp 3ar io SI 3806 8,7

100g

ADA relatado <25 25-29.9 >=30

12 M édia

Dokras 2006 EUA(46)

CP1995-2005

1 hosp 3ar io >38 a 1293 1,9 SI medido <25 25-29.9 30-39.9 >=40

(40)

23 Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação

(%)

Crit ério diagnóstico

para DG

IM C

Qualidade do estudo (0-18) Ducarme 2007 França(47) CR, 2002-2004

1 hosp 2ario PT <22 sem

M orte fetal 5680 14,1

75g

OM S relatado <25

25-29.9 >=30

13 M édia

Dyck 2002 Canadá(48)

CP, 1998

1 hosp 3ario PT <20 sem 1612 4,8 100g

NDDG relatado <20 20-24.9

25-29.91 >=30

13 M édia Dye 1997 EUA(49) CR, 1995-1996 15 países gemelar, HAC, DC, PT ou BP, hemor, IIC

15538 2,9 SI relatado <19.8 19.8-26

26.1-29

29.1-33 >33

12 M édia

Edwards 1996 EUA(93)

CR, 1977-1983

1 hosp 3ario gemelar

morte fetal 1343 10,2 SI relatado

19.2-29 >29.0

12 M édia

Ehrenberg 2004 EUA(50)

CR, 1997-2001

1 hosp 3ario gemelar

PT <37 sem 12950 8,8 SI relatado <19.9

19.9-25

25.1-30 >30

14 M édia

Erem 2003 Turquia(51)

CP, SI período

7 clinicas SI 807 1,2 100g

NDDG medido <20 20-30 >30

13 M édia

Etchegoyen 2001 Argentina(52)

CC, SI período 1 hosp 3ario

SI 400 não aplicável 100g

O´Sullivan SI <=26 >26

(41)

24 Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação

(%)

Critério diagnóst ico

para DG

IM C

Qualidade do estudo (0-18) Galtier Dereure 1995 França(53) CR,1980-1993 1 hosp 3ario

<18 a, <1,45 m,

doença hepática, renal ou DC

166 _19,9 100g

O´Sullivan SI 18-24.9 25-29.9 30-34.9 >=35

9 Baixa Harris 1997 Canadá(54) CR, 1990-1993 28 comunidades rurais Cree

gemelar 719 9,4 100g

outro relatado <19.8 19.8-24.9 25-29.9 >=30

15 Alta Harver 2003 EUA(55) CC,1994-1999 SI sobre população >200 lbs >34 a, para >4, parent e 1o

grau com DM, RN ant

>4Kg ou M F ou OF ,

DG ant

170 _{não aplicável} 100g

NDDG SI <25 25-30 >30

11 M édia

Hedderson 2007

(enviado pelo aut or ant es da publicação)

EUA (99)

CC, 1996-1998 15 hosp + 23

clinicas

gemelar morte fetal

DG ant

455 _{não aplicável} 100g

NDDG relatado <20 20-24.9 25-29.9 >=30

(42)

Citação Desenho/ período/ população Critérios de exclusão Número de mulheres analisadas Prevalência geral de DG

(%)

Critério diagnóstico

para DG

IM C

Qualidade do estudo (0-18) Hod 1996 Israel (56) CC,1986-1990

100g

NDDG SI <=27 >27

13 Média Innes 2002 EUA (57) CC,1994-1998 Registros de nascimentos est udais para >1 gemelar uso de drogas HAC,DC, HG

23395 não aplicável 100g

ADA relat ado <20.55

20.55-26.662 >=26. 67 10 Baixa Jang 1998 Coréia do Sul

(58)

CP,1991-1994 1 hosp 3ar io

Pacient es de AR, doenças graves, DG

ant

8863 1,9 100g

NDDG relat ado <27.3 >=27.3

15 Alta Jimenez-Moleon 2002 Espanha (59) CR, 1995 1 hosp 3ar io

gemelar PT <28

sem 2380 2,5

100g

NDDG medido <27 27-30 >=30

12 Média

Kabiru 2004 EUA (60)

CP,1999-2002

1 hosp 3ar io gemelar 5131 1,8 SI medido

20-24.9 25-29.9

12 Média

Keshavarz 2005 Irã (61)

CP, 1999 1 hosp 3ar io

gemelar abort

a-mento

1310 4,8 100g

ADA SI <30 >=30

14 Média

Kieffer 2001 EUA (62)

CP,1996-1998 Sistema de saúde conveniado gemelar <4 consultas prénatal

653 3 5,3 100g

NDDG SI <19.8 19.8-26

26.1-29

29.1-35 >35

(43)

(%)

Critério diagnóst ico

para DG

IM C

Qualidade do estudo (0-18) Kim 2005 EUA (63) CP,2001-2002 6 hosp 3arios

gemelar <18 a,

HG

1445 2,9 100g

ADA relat ado <25 25-29.9 >=30

15 Alta

Kumari 2001 Emirados Árabes

Unidos (64)

CR,1996-1998 1 hosp

gemelar,

HAC 459 9,8 SI medido 22-28 >40

14 Média

Le Thai 1992 França (94)

CR,1988-1990

1 hosp SI 140 2,8 SI relat ado

<=25

>30 12

Média

M ammi 2000 It ália (65)

CC aninhado 1995-1999

1 hosp

SI 162 não aplicável 100g

ADA medido <27 >27

13 Média

M ello 1997 Itália (66)

CP,1989-1992

1 hosp 3ario SI 1883 11,7

100g

ADA relat ado <=25 >25

15 Alta

M ichlin 2000 Israel (67)

CR,1995

100g

NDDG SI 19.8-26 >29

13 Média

M oses 1995 Austrália (68)

CP,1993-1994

1 hosp SI 1185 6,7

75g

outro relat ado <30 >=30

15 Alta

M urakami 2005 Japão (69)

CR,2001 1 hosp

gemelar morte fetal PT < 24 sem

633 1,9 75g

outro relat ado <18.5 18.5-25 >25

14 Média

M urakami 2007 (não publicado) Japão (100) CR,2000-2002 1 hosp gemelar morte fetal PT < 24 sem

3461 1,0 75g

OM S medido <18.5 18.5-25 >25

(44)

Citação Desenho/ período/ população Critérios de exclusão Número de mulheres analisadas Prevalência geral de DG

(%)

para DG

IM C

Qualidade do estudo

(0-18)

Naylor 1997 Canadá (13)

CP,1989-1992 3 hosp 3arios

gemelar

< 24 a 1560 9.9

100g

ADA relatado <22 22-25 >25

15 Alt a

Nucci 2001 Brasil (70)

CP,1991-1995 Clinicas públicas em 6

cidades

<20 a

4791 7,5 75g

OM S relatado <18.5

18.5-24.9

25-29.9 >=30

15 Alt a Ogunyemi 1998 EUA (95) CP,1990-1995 Clinicas rurais gemelar

< 37 sem 582 2,6 100g

SI relatado

<19.8

19.8-26

26.1-29 >29

13 Média

Ostlund 2003 Suécia (96)

CP,1994-1996

Clínicas rurais SI 3116 1,7

75g

OM S SI <25 25-29.9 >=30

12 Média

Ouyang 2003 China (71)

CC,1999-2001

100g

NDDG medido < 25 >=25

11 Média

Pathi 2006 Reino Unido (97)

CR,2002-2003 1 hosp 3ar io

gemelar PT < 24

sem 200 7,0 SI medido 20-25 >=35

13 Média

Piva 1997 It ália (72)

CP,1991-1994 1 hosp 3ar io

PT <26

sem 1014 3,9

100g

ADA SI <=28.6 >28.6

13 Média

Ramos 2005 EUA (73)

CR,1981-2001 1 hosp 3ar io

gemelar não-cefálico

M F

22658 3.4 100g

ADA medido <19.8 19.8-26

26.1-29 >29

(45)

Cit ação Desenho/ período/ população Critérios de exclusão Número de mulheres analisadas Prevalência geral de DG

(%)

para DG

IM C

(0-18)

Rode 2005 Dinamarca (74)

CP,1998-2001 1 hosp 3ario

gemelar

HAC, PT 8092 0,7

75g

outro relatado <25 25-29.9 >=30

15 Alt a

Rodrigues 1999 Canadá (75)

CR,1995-1996 1 hosp 3ario +

9 hosp comunit ários não-Cree, PT, uso de corticóide, pacientes de AR

6499 11,4 100g

NDDG medido <=29 >29

10 Baixa

Romero-Gutierrez 2006 M éxico (98)

CR,SI período 1 hosp 3ario

Doenças crônicas

ou

neoplasi-cas

684 2,0 SI relatado

18.5-24.9 >30

6 Baixa

Roopnarinesingh 1999 Trinidad eTobago (76)

CP, 1997 1 hosp 3ario

Ant clínicos

signifi-cant es

268 8,6 75g

outro medido 20-28 >=30

11 Média

Rudra 2007 EUA (77)

CP,1996-2002 1 hosp 3ario + 1

clínica

<18ª, HAC, OF <28 sem

1644 4,1 100g

NDDG relatado <19.8 19.8-26

26.1-29 >29

13 Média

Salcedo 2003 Argentina (78)

CP, 2001 1 hosp 3ario

gemelar PT<24

sem

501 3,6 75g

outro relatado <27 >=27

15 Alt a

Saldana 2006 EUA (79)

CP,1995-2000 1 hosp 3ario

gemelar, < 16 a, outras

raças

952 10,0 100g

ADA relatado <26 26-29 >=30

(46)

Citação Desenho/ período/ população Critérios de exclusão Número de mulheres analisadas Prevalência geral de DG

(%)

para DG

IM C

(0-18)

Sebir e 2001 Reino Unido (80)

CR,1989-1997 Várias maternidades

em 1 região urbana

gem elar 287213 1,2 SI medido

20-24.9 25-29.9 >=30

13 M édia

Sebir e 2001a* Reino Unido (81)

CR,1989-1997 Várias maternidades

em 1 região urbana

gem elar 215105 0,6 SI medido <20 20-24.9 13

M édia

Shi 2003 China (82)

CR,1995-2001

75g

outro SI <27.8 >=27.8

10 Baixa

Solom on 1997 EUA (11)

CP,1992-1994 Questionár ios

para enfermeir as, 14

estados

gem elar <25 ou > 42 a

PT< 6 meses

14505 4,9 _NNNG100g r elatado <20 20-24.93 25-29.9 >=30 _{M édia}12

Steinfeld 2000 EUA (83)

CR,1994-1997

1 hosp 3ario gem elar 2424 4,1

100g

NNDG SI <29 >=29

13 M édia

Sukalich 2006 EUA (84)

CR,1998-2003 Regist ros de nascimentos, 16

hosp em 1 estado

>19 a

PT <23 sem 4822 0,9 SI r elatado

18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 >=35

9 Baixa

Wagaarachchi 2001 Sri Lanka (85)

CP, SI sobre período, Ambulatórios

de prénatal

SI 1004 4,1 75g

OM S SI <30 >=30

(47)

Legenda: A: anos (idade materna). Ant: anterior. AR: alto risco. BP: baixo peso. CC: caso-controle. CR: coorte retrospectivo. CP: coorte prospectivo. Hosp: hospital. DC:

doença cardíaca. DG: diabetes gestacional. DM: diabetes mellitus. HAC: hipertensão arterial crônica. Hemor: hemorragia. HG: hipertensão gestacional. HIV: vírus da imunodeficiência humana. Hosp: hospital . IIC: incompetência istmo-cervical. Lbs: libras. m: Metro (altura materna). MF: malformação fetal. OF: Óbito fetal. Para: paridade. PT: parto pré-termo. RN: recém-nascido. Sem: semanas. SI: sem informação. US: ultra-sonografia.

Critérios diagnósticos de DG: ADA: American Diabetes Association, NDDG: National Diabetes Data Group, OMS: Organização Mundial da Saúde. SI: sem

informações detalhadas sobre o critério usado ou >1 critério foi usado, 75g outro: curva de 75g, critério diferente dos propostos pelo OMS ou NDDG, 100g outro: curva de 100g, critério diferente dos propostos pelo NDDG, O´Sullivan ou ADA.

1. Duas categorias de sobrepeso (25-26.9 e 27-29.9) foram combinadas. 2. Duas categorias normais (20.55-22.89 e 22.90-26.66) foram combinadas. 3. Duas categorias normais (20-21.9 e 22-24.9) foram combinadas.

(%)

para DG

IM C _{Categorias de IM C} Qualidade _{do estudo}

(0-18) Weiss 2004 EUA (86) CP, 1999-2002 15 centros, mulheres fazendo

US para rastrear Down

gemelar <16 a Anencefalia

16102 3,1 SI relat ado <30 30-34.9 >=35 _{M édia}11

Wysocki 1997 Polônia (87)

CC,1991-1996

1 hosp 3ario SI 412 não aplicável

75g

OM S relat ado <=27 >27

8 Baixa

Zargar 2004 Índia (88)

CP, 1999-2002 6 ambulatórios de prénatal

(48)

31

A Tabela 2 apresenta algumas características adicionais dos 70 estudos. Ao todo, 11 estudos eram do tipo caso-controle e 59 do tipo coorte.

Um total de 53 estudos era proveniente de países desenvolvidos e 17 de países em desenvolvimento; 11 (15,7%) foram publicados em língua não inglesa (3 em francês, 3 em espanhol, 2 em polonês, 2 em chinês e 1 em italiano).

Em 22 estudos o IMC havia sido medido durante a gestação, em 33 estudos esse dado era baseado em informações relatadas pelas pacientes e 15 estudos não forneciam detalhes sobre a forma de obtenção do IMC.

(49)

32 Tabela 2: Características gerais dos estudos incluídos, conforme desenho do estudo.

Características Caso/controle Coortes Todos

TOTAL ₁₁(44;52;55-57;65;71;87;89;92;99) ₅₉

(11;13;33-43;45-51;53;54;58-64;66-70;72-86;88;90;91;93-98;100) 70

País

Desenvolvido 8(44;55;57;65;87;89;92;99) 46 (11;13;33;34;36-41;43;45-50;53;54;59;60;62;63;66;68;69;72-77;79-81;83;84;86;90;91;93-97;100) 54

Em desenvolvimento 3 (52;56;71) 13 (35;42;51;58;61;64;67;70;78;82;85;88;98) 16

Critério diagnótico DG

curva de 100 g 8 25 33

NDDG 5(55;56;71;92;99) ₁₄(11;38;40;42;48;51;54;58;59;62;67;75;77;83) ₁₉

ADA 2(57;65) ₉(13;45;61;63;66;72;73;79;91) ₁₁

O’Sullivan 1(52) 1(53) 2

sem detalhes 0 1(95) 1

curva de 75 g 3 15 18

OMS 2(87;89) ₅(47;70;85;90;96) ₇

outro critério 1(44) ₁₀(34;41;43;68;69;74;76;78;82;100) ₁₁ >1 crit./ sem detalhes 0 19 (33;35-37;39;46;49;50;60;64;80;81;84;86;88;93;94;97;98) ₁₉

IMC

Relatado 5(44;57;87;92;99) 2979;84;86;90;93-95;98)(11;13;33;36;39;43;45;47-50;54;58;63;66;68-70;74;77- 34

Medido 3 (65;71;89) ₁₈(34;35;37;40;41;46;51;59;60;64;73;75;76;80;81;88;97;100) 21

Sem informação 3(52;55;56) 12 (38;42;53;61;62;67;72;82;83;85;91;96) 15

Qualidade (nota média) 11,2 12,6 12,3*

Baixa 4 (44;52;57;87) ₉(35-37;43;53;75;82;84;98) ₁₃

Média 6(55;56;65;71;92;99) ₃₇

(11;33;34;38-42;45-51;59-61;64;67;69;72;76;77;79-81;83;85;86;90;91;93-97) 43

(50)

33 4.2. Estudos Excluídos

O principal motivo para exclusão dos estudos selecionados para leitura na íntegra foi não estar diretamente relacionado com o assunto em questão (34,5% dos excluídos). Trinta e um por cento dos artigos lidos na íntegra foram rejeitados porque os autores não adotaram o IMC como medida de obesidade ou a medida foi realizada após a 20ª semana de gestação, enquanto 15,2% foram rejeitados por terem realizado rastreamento seletivo de DG em suas pacientes. O Anexo 4 apresenta a lista de todos os artigos lidos e excluídos e as respectivas razões para sua exclusão.

4.3. Qualidade Metodológica dos estudos incluídos

Conforme apresentado na Tabela 2, a maioria dos estudos (81,4%) era de média (43) ou alta (14) qualidade. O Anexo 5 lista a pontuação detalhada de cada um dos 70 estudos incluídos.

4.4. Resultados da análise de dados

(51)

34 Tabela 3. Razão de chances (OR)* combinada bruta e ajustada para a relação entre IMC materno e DG.

OR não ajustado OR ajustado

Categorias de

IMC de estudos Número População total combinado* OR

(IC 95%)

Número de estudos

População

total combinado* OR

(IC 95% )

Baixo peso vs normal

 coortes

 caso-controles

16

(11;13;33;36;48-50;54;62;69;70;73;77;81; 95;100)

3 (57;92;99)

356.403 17.608 0.75 (0.69-0.82) 0,65 (0,51-0,83) 4 (33;69;77;81)

1 (99)

230.502

206

0,67 (0,52-0,88)

Sobrepeso vs normal

 coortes

 caso-controles

17

(11;33;36;41;48-50;53;54;60;62;70;73;77; 80;84;95) 3(55;92;99) 395.338 788 1,97 (1,77-2,19) 2,69 (1,78-4,05) 4 (33;34;77;80) 1(99) 270.114 298 1,83 (1,58-2,12) Obesidade classe I vs normal

 coortes 6(33;46;49;53;62;84) 23.988 3,01 (2,34-3,87)

1(33) 11.076

3,22 (2,68-3,87) Obesidade

classe II e III vs normal

 coortes 7 (33;46;49;53;62;84;97) 22.748 5.55 (4.27-7.21)

1(33) 10.045

4,71 (2,89-7,67) Obesidade

geral vs normal  coortes

 caso-controles 31(11;33;36;38;40;41;45 50;53;54;59;62;63;67;70; 73;74;77;79;80;84;90;94-98)

3 (55;92;99)

364.668 739 3,76 (3,31-4,28 4,48 (1,79-11,24) 4 (33;34;77;80)

1 (99)

220.508

283

3,52 (3,24-3,84)

Sobrepeso geral vs não-sobrepeso

 coortes

 caso-controles 34 (11;13;33;36;38;40- 43;45-50;53;54;59;62;63;66;69; 70;73;74;77;79;80;84;88; 90;95;96;100)

10 (44;55-57;65;71;87;

89;92;99) 566.224 25.781 2,95 (2,68-3,24) 3,79 (2,49-5,76) 2(48;88) 2(52;71) 3612 262 5,61 (2,35-3,44) Obesas em geral vs não-obesas  coortes  caso-controles 40 (11;33;36- 38;40;41;45- 51;53;54;58;59;61- 63;68;70;72-74;77-80;82-86;90;91;93;95;96)

3 (55;92;99)

563.111 1160 3,36 (3,01-3,74) 3,24 (1,28-8,19)

3 (37;75;86)

0

25.508

(52)

35

As mulheres com IMC baixo (< 20) apresentaram risco de desenvolver DG 25% menor do que aquelas com IMC normal (OR=0,75, IC95%=0,69-0,82), baseado em 16 coortes que incluíram ao todo 356.403 participantes (Gráfico 1).

Gráfico 1. Risco de DG em mulheres com IMC baixo comparadas a mulheres com IMC normal.

Review: IMC e Diabetes Gestacional (2009)

Comparison: 01 IMC Baixo versus Normal Outcome: 01 DG (coortes e caso-controles)

Study IMC baixo Normal OR (random) OR (random)

or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI

01 Só coortes

Abenhaim 1 vs 2 189/4301 550/9945 0.79 [0.66, 0.93]

Baeten 1 vs 2 231/18988 777/50425 0.79 [0.68, 0.91]

Dyck 1 vs 2 8/235 29/802 0.94 [0.42, 2.08]

Dye 1 vs 2 21/1759 117/6615 0.67 [0.42, 1.07]

Ehrenberg 1 vs 2 11/1640 97/5391 0.37 [0.20, 0.69]

Harris 1 vs 2 2/78 14/295 0.53 [0.12, 2.37]

Kieffer 1 vs 2 1/54 8/280 0.64 [0.08, 5.24]

Murakami 1 vs 2 1/93 5/484 1.04 [0.12, 9.02]

Murakami un 1 vs 2 1/590 20/2604 0.22 [0.03, 1.64]

Naylor 1 vs 2 61/824 41/415 0.73 [0.48, 1.10]

Nucci 1 vs 2 7/277 197/3207 0.40 [0.18, 0.85]

Ogunyemi 1 vs 2 0/78 4/223 0.31 [0.02, 5.84]

Ramos 1 vs 2 108/5420 403/13427 0.66 [0.53, 0.81]

Rudra 1 vs 2 4/296 41/1078 0.35 [0.12, 0.98]

Sebire a 1 vs 2 229/38182 1327/176923 0.80 [0.69, 0.92]

Solomon 1 vs 2,3 106/2854 351/8620 0.91 [0.73, 1.13]

Subtotal (95% CI) 75669 280734 0.75 [0.69, 0.82] Total events: 980 (IMC baixo), 3981 (Normal)

Test for heterogeneity: Chi² = 18.03, df = 15 (P = 0.26), I² = 16.8% Test for overall effect: Z = 6.08 (P < 0.00001)

02 Só caso-controles

Dempsey 1 vs 2 10/94 43/260 0.60 [0.29, 1.25]

Hedderson 1 vs 2 18/40 73/166 1.04 [0.52, 2.09]

Innes 1 vs 2,3 67/5823 209/11225 0.61 [0.47, 0.81]

Subtotal (95% CI) 5957 11651 0.65 [0.51, 0.83] Total events: 95 (IMC baixo), 325 (Normal)

Test for heterogeneity: Chi² = 1.99, df = 2 (P = 0.37), I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.44 (P = 0.0006)

0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000

(53)

36

Baseado em 17 coortes (N=395.338), mulheres com sobrepeso (IMC ~ 25-29), apresentaram OR de DG de 1,97 (IC 95%=1,77-2,19), quando comparadas a mulheres com IMC~ 20-24,9. (Gráfico 2).

Gráfico 2. Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres com IMC normal.

Comparison: 02 Sobrepeso versus Normal Outcome: 01 DG (coortes e caso-controles)

Study Sobrepeso Normal OR (random) OR (random)

01 Só coortes

Abenhaim 3 vs 2 303/3045 550/9945 1.89 [1.63, 2.19]

Baeten 3 vs 2 464/17571 777/50425 1.73 [1.54, 1.95]

Brennand 2 vs 1 25/168 6/139 3.88 [1.54, 9.74]

Dyck 3,4 vs 2 10/330 29/802 0.83 [0.40, 1.73]

Dye 3 vs 2 67/1660 117/6615 2.34 [1.72, 3.17]

Ehrenberg 3 vs 2 87/2991 97/5391 1.64 [1.22, 2.19]

Galtier 2 vs 1 6/48 1/54 7.57 [0.88, 65.35]

Harris 3 vs 2 28/210 14/295 3.09 [1.58, 6.02]

Kabiru 2 vs 1 36/1713 24/1710 1.51 [0.90, 2.54]

Kieffer 3 vs 2 8/92 8/280 3.24 [1.18, 8.89]

Nucci 3 vs 2 115/1001 197/3207 1.98 [1.56, 2.53]

Ogunyemi 3 vs 2 3/78 4/223 2.19 [0.48, 10.01]

Ramos 3 vs 2 102/1701 403/13427 2.06 [1.65, 2.58]

Rudra 3 vs 2 3/109 41/1078 0.72 [0.22, 2.35]

Sebire 2 vs 1 1343/79014 1327/176923 2.29 [2.12, 2.47]

Solomon 4 vs 2,3 169/2168 351/8620 1.99 [1.65, 2.41]

Sukalich 2 vs 1 11/981 20/3324 1.87 [0.89, 3.92]

Subtotal (95% CI) 112880 282458 1.97 [1.77, 2.19] Total events: 2780 (Sobrepeso), 3966 (Normal)

Dempsey 3 vs 2 42/97 43/260 3.85 [2.30, 6.47]

Harver 2 vs 1 34/58 27/75 2.52 [1.25, 5.09]

Hedderson 3 vs 2 81/132 73/166 2.02 [1.27, 3.22]

Subtotal (95% CI) 287 501 2.69 [1.78, 4.05] Total events: 157 (Sobrepeso), 143 (Normal)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

(54)

37

(55)

(56)

39

As mulheres com sobrepeso em geral (IMC > 25) apresentaram OR para DG de 2,95 (IC 95% =2,68-3,24) quando comparadas a mulheres sem sobrepeso (IMC <

25), baseado na combinação dos resultados de 34 coortes totalizando 566.224

participantes. (Gráfico 4).

Gráfico 4.Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres sem sobrepeso.

Comparison: 04 Sobrepeso vs Não-sobrepeso Outcome: 01 DG (coortes e caso-controles)

Study Sobrepeso Não-sobrepeso OR (random) OR (random)

01 Só coortes

Abenhaim 3,4,5 vs1,2 505/4276 739/14246 2.45 [2.17, 2.76]

Baeten3,4 vs1,2 1043/27388 1008/69413 2.69 [2.46, 2.93]

Benchimol 2,3 vs 1 73/261 179/1349 2.54 [1.86, 3.47]

Berkowitz 2,3 vs 1 94/1099 138/5028 3.31 [2.53, 4.34]

Bowers 2,3 vs 1 3/146 1/135 2.81 [0.29, 27.36]

Brennand 2,3 vs 1 106/464 6/139 6.56 [2.82, 15.30]

Caliskan 2 vs 1 11/133 3/289 8.60 [2.36, 31.35]

Cyprik 2 vs 1 50/332 96/1620 2.81 [1.95, 4.05]

di Cianni 2,3 vs 1 104/657 229/3149 2.40 [1.87, 3.08]

Dorkas 2,3,4 vs 1 15/610 9/683 1.89 [0.82, 4.35]

Ducarme 2,3 vs1 373/1761 428/3925 2.20 [1.89, 2.56]

Dyck 3,4,5 vs 1,2 40/575 37/1037 2.02 [1.28, 3.20]

Dye 3,4,5 vs 1,2 227/4164 138/8374 3.44 [2.78, 4.27]

Ehren 3,4 vs 1,2 280/5919 108/7031 3.18 [2.54, 3.99]

Galtier 2,3,4 vs 1 32/112 1/54 21.20 [2.81, 159.88]

Harris 3,4 vs 1,2 52/346 16/373 3.95 [2.21, 7.06]

Jimenez 2,3 vs 1 26/316 39/2258 5.10 [3.06, 8.50]

Kieffer 3,4,5 vs 1,2 19/195 9/334 3.90 [1.73, 8.80]

Kim 2,3 vs 1 42/592 22/853 2.88 [1.70, 4.89]

Mello 2 vs 1 55/269 165/1614 2.26 [1.61, 3.16]

Murakami 3vs1,2 6/50 6/577 12.98 [4.02, 41.91]

Murakami un 3 vs 1,2 15/267 21/3194 8.99 [4.58, 17.66]

Naylor 3 vs 2,1 53/321 102/1239 2.20 [1.54, 3.15]

Nucci 3,4 vs1,2 156/1307 204/3484 2.18 [1.75, 2.71]

Ogunyemi 3,4 vs 1,2 11/281 4/301 3.03 [0.95, 9.61]

Ostlund 2,3 vs 1 27/1023 34/2593 2.04 [1.22, 3.40]

Ramos 3,4vs1,2 271/3811 511/18847 2.75 [2.36, 3.20]

Rode 2,3 vs 1 35/1742 20/6350 6.49 [3.74, 11.27]

Rudra 3,4 vs1,2 22/270 45/1374 2.62 [1.55, 4.44]

Saldana 2,3 vs 1 60/367 35/585 3.07 [1.98, 4.77]

Sebire 3,4 vs 1,2 2438/110290 1556/215105 3.10 [2.91, 3.31]

Solomon 4,5 vs 1,2,3 260/3031 457/11474 2.26 [1.93, 2.65]

Sukalich 2,3,4 vs 1 25/1498 20/3324 2.80 [1.55, 5.06]

Zargar 2 vs 1 48/360 27/1640 9.19 [5.65, 14.95]

Subtotal (95% CI) 174233 391991 2.95 [2.68, 3.24] Total events: 6577 (Sobrepeso), 6413 (Não-sobrepeso)

Test for heterogeneity: Chi² = 121.34, df = 33 (P < 0.00001), I² = 72.8% Test for overall effect: Z = 22.37 (P < 0.00001)

Baliutaviciene 2vs1 50/108 97/339 2.15 [1.38, 3.36]

Davey 2 vs 1 105/165 185/428 2.30 [1.59, 3.33]

Dempsey 3,4 vs 1,2 102/187 53/354 6.82 [4.52, 10.27]

Harver 2,3 vs 1 54/89 27/75 2.74 [1.45, 5.18]

Hedderson 3,4 vs 1,2 160/249 91/206 2.27 [1.56, 3.32]

Hod 2 vs 1 154/221 316/499 1.33 [0.95, 1.87]

Innes 4 vs 1,2,3 189/4977 217/17048 3.06 [2.51, 3.73]

Mami 2 vs 1 37/45 17/117 27.21 [10.83, 68.34]

Ouyang 2 vs 1 14/20 71/242 5.62 [2.08, 15.21]

Wysocki 2 vs 1 127/153 85/259 10.00 [6.09, 16.41]

Subtotal (95% CI) 6214 19567 3.79 [2.49, 5.76] Total events: 992 (Sobrepeso), 1159 (Não-sobrepeso)

Test for heterogeneity: Chi² = 89.93, df = 9 (P < 0.00001), I² = 90.0% Test for overall effect: Z = 6.22 (P < 0.00001)

0.01 0.1 1 10 100