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Bilirrubina transcutânea em recém-nascidos pré-termo tardio, termo precoce e a termo em aleitamento materno exclusivo na primeira semana de vida

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Academic year: 2017

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DILMA CARVALHO PEREIRA

BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA EM

RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO TARDIO, A TERMO

PRECOCE E A TERMO EM ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências

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DILMA CARVALHO PEREIRA

BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA EM

RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO TARDIO, A TERMO

PRECOCE E A TERMO EM ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências

Orientadora: Profa. Dra. Maria Fernanda Branco de Almeida

Co-orientadores: Profa. Dra. Cecília Maria Draque

Prof. Dr. Cláudio Fernando Soriano

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Carvalho, Dilma

Bilirrubina transcutânea em recém-nascidos pré-termo tardio, termo precoce e a termo em aleitamento maternoexclusivo na primeira semana de vida / Dilma Carvalho Pereira, -- São Paulo, 2010.

xiii, 56 f.

Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria.

Título em inglês: Transcutaneous bilirubin in fully breastfed late preterm, early term,and full-term newborn infants in the first week of life.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

DISCIPLINA DE PEDIATRIA NEONATAL

Chefe do Departamento de Pediatria

Prof. Dr. Mauro Batista de Morais

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria

Profa. Dra. Olga Maria Silvério Amâncio

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iv

"Quando uma criatura humana desperta para um grande sonho e sobre ele lança toda a força de sua alma, todo o universo conspira a seu favor."

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, José Lopes e Gisela (in memoriam), pelo exemplo como seres humanos, pelo incentivo e apoio a todos os filhos para o crescimento pessoal e profissional.

Ao Florisvaldo, companheiro de todas as horas, que sem o seu apoio, trilhar este caminho teria sido impossível.

Aos meus filhos, Filipe e Lucas, foi para vocês que sempre dirigi meus pensamentos, como estímulo para prosseguir nas minhas conquistas e dar um bom exemplo.

À todos da minha família pelo carinho e incentivo em todas as minhas realizações.

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AGRADECIMENTO ESPECIAL

À Profa. Dra. Maria Fernanda Branco de Almeida

Pelo exemplo de dedicação à neonatologia e à pesquisa, pelo incentivo e orientação incansável em todas as etapas deste estudo, terei sempre uma eterna gratidão.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter estado sempre presente em toda a minha trajetória e iluminação nos momentos mais difíceis.

Às mães e seus recém-nascidos que nos possibilita o aprendizado e o ensino em uma instituição pública, que prontamente atenderam ao convite de participar do estudo. Muito obrigado, sem vocês esta pesquisa não teria sido possível.

Às crianças dos bairros onde a pesquisa foi realizada, que com a curiosidade própria da infância, foram os melhores informantes e descobridores do endereço procurado. Minha admiração por este dom.

À Profa. Dra. Cecília Maria Draque, co-orientadora deste estudo, pelo incentivo e colaboração.

À Adriana Sañudo, que com o seu saber estatístico, soube mostrar os dados de maior relevância, meu sincero reconhecimento.

Aos professores das disciplinas da pós-graduação da Universidade Federal de São Paulo e Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas pela colaboração na minha formação durante esta etapa.

Às colaboradoras Janaina e Mariana pelo apoio, incentivo e ajuda valiosa na coleta de dados.

À Casa do Pezinho, especialmente à Fátima Cunha, pela realização de todos os testes do pezinho da pesquisa e pelo empenho na realização da triagem de G6PD.

Aos colegas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Alagoas, especialmente o Prof. Dr. Claudio Soriano, que facilitaram e incentivaram a minha dedicação para o estudo.

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Aos colegas de trabalho do Hospital Universitário, especialmente Tania Daisy, Fabiana e Nadja pelo apoio e estímulo à conclusão desta etapa.

Às colegas do Serviço de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, que muito estimularam e compreenderam as minhas ausências durante este período.

À equipe de trabalho do Alojamento Conjunto do Hospital Universitário da UFAL, local de realização da pesquisa, pela ajuda, compreensão e estímulo.

À Sra. Maria Cássia de Medeiros Costa pelo estímulo, dedicação e ajuda em providenciar todo o material de consumo da pesquisa.

À amiga Danielle pela parceria nos estudos e incentivo para conclusão deste trabalho.

Ao estatístico Ricardo, por ter aumentado meus poucos conhecimentos na área da estatística, que muito me ajudou na conclusão deste trabalho.

Aos colaboradores Ronaldo e Marinaldo, motoristas incansáveis na busca dos endereços, pela segurança que me dava ao freqüentar locais inseguros. Obrigado pela ajuda, pois sem ela teria sido muito mais difícil.

Aos colegas da turma do Mestrado de Pediatria pelo convênio da Universidade Federal de São Paulo e Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas, especialmente, Arlene, Cícero, Junko, Katharina e Taciana, pela troca de experiências e problemas determinando perseverança, incentivo e apoio durante toda a trajetória.

Às funcionárias, Fátima e Lourdes, que durante as minhas ausências de casa, deram suporte e tranqüilidade para eu me dedicar a este trabalho.

A todos que direta ou indiretamente contribuíram com a realização deste estudo.

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SUMÁRIO

Epígrafe ... iv

Dedicatória ... v

Agradecimentos ... vi

Lista de tabelas e figura ... x

Lista de abreviaturas ... xi

Lista de anexos ... xii

Resumo ... xiii

1 INTRODUÇÃO ... 01

1.1 Fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante ... 02

1.2 Avaliação clínica e laboratorial da bilirrubina total ... 07

1.3 Evolução temporal da bilirrubinemia na primeira semana de vida ... 08

1.4 Bilirrubina total para triagem de hiperbilirrubinemia significante ... 12

2. JUSTIFICATIVA ... 15

3. OBJETIVO ... 16

4. ARTIGO ... 17

Resumo ... 18

Abstract ... 19

Introdução ... 20

Método ... 21

Resultados ... 23

Discussão ... 28

Conclusão ... 30

Referências ... 30

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 34

6. REFERÊNCIAS ... 37

7. ABSTRACT ... 47

8. ANEXOS ... 48

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LISTA DE TABELAS E FIGURA

Tabela1 - Características maternas e neonatais ... 24

Tabela 2 - Média erro padrão de bilirrubina transcutânea ... 25

Figura - Média + erro padrão da bilirrubina transcutânea ... 26

Tabela 3 - Diferença estimada da bilirrubina transcutânea ... 27

Tabela 4 - Percentis 50 e 90 de bilirrubina transcutânea ...,... 27

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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

AAP American Academy of Pediatrics AIG Adequado para a idade gestacional AM Aleitamento materno

AME Aleitamento materno exclusivo BTc Bilirrubina transcutânea

BST Bilirrubina sérica total

G Gramas

G6PD Glicose 6 fosfato desidrogenase

HU Hospital Universitário

IG Idade gestacional

PT Pré-termo

RN Recém-nascido

MG/DL Miligramas por decilitro

SBP Sociedade Brasileira de Pediatria UFAL Universidade Federal de Alagoas

UNCISAL Universidade de Ciências da Saúde do Estado de Alagoas UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

USPSTF United States Preventive Services Task Force

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LISTA DOS ANEXOS

Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 48

Anexo 2 – Aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa ... 50

Anexo 3 – Formulário de coleta de dados ... 53

Anexo 4 – Aprovação do Bilirrubinômetro Transcutâneo ...56

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RESUMO

Introdução. Dificuldade na amamentação com perda de peso elevada está associada à hiperbilirrubinemia e encefalopatia em prematuros (PT) tardios e recém-nascidos (RN) de termo nos primeiros dias de vida. Uma vez que, no Brasil, 92% dos RN recebem aleitamento materno no primeiro mês, estudar a influência da idade gestacional (IG) sobre a bilirrubinemia pode auxiliar na orientação da equipe de saúde e dos pais.

Objetivo. Determinar a ascensão e queda da bilirrubina transcutânea (BTc) em RN PT tardios, a termo precoce e a termo em aleitamento materno exclusivo na primeira semana de vida.

Método. Coorte prospectiva constituída de 210 pacientes nascidos em hospital público, de mar/2009-mar/2010, com os seguintes critérios: IG 35 a 41 semanas completas, peso ao nascer >2000g, Apgar >7 no 5º minuto, sem malformação congênita/doença hemolítica Rh, em alojamento conjunto antes de 6h de vida e aleitamento materno exclusivo até o 8º dia. Na 24ª e 48ª h de vida durante a internação e na 96ª, 144ª e 192ªh no domicílio, a Btc (JM 103 Minolta) foi mensurada no esterno e o peso foi determinado em balança digital. A BTc foi considerada até a indicação de fototerapia. As estimativas médias de BTc foram comparadas por ANOVA com medidas repetidas entre PT tardios (PTT) de 35-36 semanas (n=60), termo precoce (TP) de 37 e 38 semanas (n=60) e de termo (T) de 39 a 41 semanas (n=90). Características maternas e neonatais foram comparadas com one-way ANOVA, Kruskal Wallis, qui-quadrado e teste exato de Fisher, considerando-se significante p<0,05.

Resultados. Os 3 grupos foram semelhantes quanto à idade materna 23+7 anos, cor parda/negra 85%, primiparidade 54%, hipertensão/diabetes 12%, parto vaginal 70%, ocitocina 64%, peso adequado/IG 83%, sexo masculino 49%, incompatibilidade ABO 10%, mamada na 1ª hora 57% e perda de peso na 48ªh de vida 5,9+2,0% (máximo 11,1%), mas foram diferentes quanto ao uso de fototerapia (PTT-22%; TP-5%; T-1%; p<0,001). A BTc apresentou evolução diferente nas três faixas de IG (p<0,001) e ao longo do tempo (p<0,001). A estimativa média da BTc nos grupos PTT, TP e T foi, respectivamente, com 24 horas de vida - 4,5; 3,9 e 3,1 mg/dL (p=0,037), 48 horas - 7,4; 6,3 e 4,7 mg/dL (p<0,001), 96 horas - 7,8; 7,0 e 4,4 mg/dL (p<0,001), 144 horas - 6,2; 5,8 e 3,2 mg/dL (p<0,001) e 192 horas - 4,9; 4,9; e 2,5 mg/dL (p<0,001). RN PT tardios e RN de termo precoce apresentam perfil médio de BTc entre 2,0 e 3,0 mg/dL acima do perfil médio de RN termo com 48, 96, 144, e 192 horas de vida. A BTc aumentou até a 96ª hora e diminuiu 0,02-0,03 mg/dL/hora entre 96 e 192 horas de vida nos três grupos. Conclusão. RN PT tardios e RN a termo precoce em aleitamento materno exclusivo, apresentam ascensão e decréscimo semelhantes de bilirrubina transcutânea, mas com níveis superiores em relação aos RN de termo na primeira semana de vida.

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1

1. INTRODUÇÃO

A hiperbilirrubinemia indireta é um dos problemas mais comuns encontrados no período neonatal precoce. Quando a concentração de bilirrubina aumenta no soro, é depositada na pele, mucosas e tecido subcutâneo produzindo uma coloração amarelada, identificada como icterícia (Maisels, 2000). Várias são as limitações do metabolismo da bilirrubina no período neonatal que determinam a icterícia, tais como a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito devido à sua maior produção e aumento da circulação entero-hepática, além da menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepáticas, que causam a hiperbilirrubinemia indireta (Maisels, 2006).

Mais de 60% dos recém-nascidos saudáveis com idade gestacional acima 35 semanas apresentam algum grau de icterícia, à custa de bilirrubina indireta, na primeira semana de vida e em torno de 8 a 10% evoluem com hiperbilirrubinemia significante (Bhutani et al, 2000; Riskin et al, 2003).

Classicamente a icterícia “fisiológica” é definida em recém-nascidos de termo norte-americanos alimentados com fórmula láctea com nível de bilirrubina sérica total que aumenta após o nascimento, atinge seu pico médio de 6 mg/dL no 3º dia de vida e então declina em uma semana (Gartner et al, 1977). Porém, os níveis de bilirrubina sérica total aumentam rapidamente em 48 a 72 horas e variam consideravelmente conforme a idade gestacional, a composição racial da população estudada, o tipo de alimentação oferecida ao recém-nascido, os fatores epidemiológicos e genéticos e o método laboratorial para medir a bilirrubina (Wood et al, 1979; Yamanouchi et al, 1980; Saigal et al, 1982; Bhutani et al, 1999).

Atualmente, os valores médios e máximos de bilirrubinemia total têm sido reconsiderados, uma vez que na última década, houve um aumento de recém-nascidos que recebem leite materno exclusivo com possíveis repercussões no metabolismo da bilirrubina (Maisels, 2000).

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2 que o valor excedeu 12,9 mg/dL em 5-6% deles (Hardy et al, 1979; Maisels, Gifford, 1986).

Dessa maneira, valores de bilirrubina sérica total superiores a 12-13 mg/dL alertam para a investigação dos fatores de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante em recém-nascidos de termo.

1.1 Fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante

Apesar de a hiperbilirrubinemia neonatal ser uma condição usualmente benigna e classificada como “icterícia fisiológica”, também pode estar associada a fatores de risco e/ou patológicos e alcançar concentrações elevadas de bilirrubina indireta, atravessar a barreira hemato-encefálica, impregnar os núcleos da base, causar a encefalopatia bilirrubínica aguda e determinar seqüelas neurológicas, visuais e auditivas, quadro conhecido como kernicterus (Maisels, 2006).

A definição de hiperbilirrubinemia significante como risco maior para impregnação cerebral é heterogênea (Kaplan, Hammerman, 2005). Os níveis de bilirrubina total variam desde 12 até 25 mg/dL, na dependência da idade gestacional, associação com fatores de risco e tempo de vida, em horas, do recém-nascido. Em estudo recente, considerou-se o nível de bilirrubina total dentro de 1 mg/dL em relação ao valor de indicação para fototerapia, ou seja, o nível de bilirrubina que indicou o tratamento específico para evitar a ascensão da bilirrubina e assim, prevenir o desenvolvimento de kernicterus (Keren et al, 2008).

O kernicterus é uma doença rara, porém devastadora, com incidência calculada

em 0,4 a 2,9 por 100.000 nascidos vivos, mortalidade aproximada de 10% e morbidade neurológica em 70% dos sobreviventes (Ip et al, 2004). Na Dinamarca, após 20 anos de ausência de kernicterus, Ebbesen (2000) relatou oito casos com incidência de

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3 Desde a década de 1990, os casos de kernicterus têm reaparecido nos Estados

Unidos da América, principalmente em recém-nascido pré-termo tardio e de termo, tornando-se um importante problema de saúde pública (Bhutani et al, 1999). Há uma preocupação com a encefalopatia bilirrubínica aguda, em especial na população de neonatos doentes e pré-termos, nos quais os valores de risco são difíceis de serem definidos (Bhutani, Johnson, 2004). Nesse grupo de pacientes, a maior incidência de

kernicterus está associada à menor idade gestacional, à prática inadequada do

aleitamento materno e à alta hospitalar precoce, antes de 48 horas de vida (Johnson et al, 2002; Bhutani et al, 2004; Ip et al, 2004).

Alguns fatores populacionais, familiares e maternos interferem nos níveis de bilirrubina no período neonatal de forma consistente.

Pacientes asiáticos de termo e prematuros tardios possuem chance de evoluir com hiperbilirrubinemia significante, respectivamente, duas e três vezes maiores quando comparados aos de etnia caucasiana, e estes possuem o dobro do risco quando comparados aos de descendência afro-americana (Chou et al, 2003; Newman et al, 2005).

A ocorrência de icterícia neonatal é mais frequente em determinadas famílias, pois o risco é cinco vezes maior de um recém-nascido evoluir com bilirrubinemia total superior a 25 mg/dL, se existe irmão prévio com icterícia neonatal tratado com fototerapia, quando comparado a um paciente sem este antecedente familiar (Newman et al, 2000).

Recém-nascidos de mães com idade acima de 25 anos, assim como aqueles de termo de mães diabéticas insulino-dependentes considerados grandes para a idade gestacional ou com proporção peso/comprimento elevada apresentam níveis mais altos de bilirrubina do que os controles (Jarhig et al, 1989; Newman et al, 2000).

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4 O sexo masculino tem sido associado consistentemente com níveis mais altos de bilirrubinemia total em diversas investigações (Newman et al, 1999; Newman et al, 2000). Ressalta-se que entre os casos de encefalopatia bilirrubínica diagnosticados na década de 1990, 70% eram do sexo masculino (Ip et al, 2004).

Os traumas de parto, céfalo-hematoma e equimoses são três a quatro vezes mais freqüentes nos pacientes com bilirrubinemia total superior a 25 mg/dL do que naqueles inferiores a este nível (Newman et al, 2000).

O peso ao nascer de 2000 a 2500g e/ou idade gestacional entre 35 e 38 semanas está associado ao risco aumentado de hiperbilirrubinemia.Os pacientes de 35, 36, 37 e 38 semanas têm, respectivamente, dez, oito, seis e quatro vezes mais risco de desenvolver bilirrubina sérica total superior a 25 mg/dL quando comparados ao risco dos nascidos na 40ª semana. Especula-se que recém-nascidos entre 35 e 38 semanas tendem a ser mais lentos para mamar nos primeiros dias de vida, pois ingerem menos calorias, perdem mais peso e conseqüentemente apresentam maior bilirrubinemia do que os recém-nascidos de 40 semanas (Newman et al, 2000).

Engle (2006) define os recém-nascidos de 34 a 36 semanas de idade gestacional como pré-termos tardios e Engle & Kominiarek (2008) classificam os pacientes de 37 e 38 semanas como de termo precoce, devido às limitações fisiológicas e maior incidência de algumas doenças nestas faixas de idade gestacional. Davidoff et al (2006) ressaltaram que entre os anos de 1992 e 2002, nos Estados Unidos, o nascimento de crianças pré-termo tardias e de crianças entre 37 e 39 semanas de idade gestacional aumentou de 14% para 21% respectivamente, enquanto houve diminuição do nascimento a partir de 40 semanas. Aproximadamente 12,5% dos partos ocorrem antes de 37 semanas, 70% destes são de recém-nascidos pré-termo tardio e 17,5% dos partos são de termo precoce (Hankins et al, 2006).

Além da idade gestacional, dentre os fatores neonatais, ressaltam-se os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno, em especial a perda de peso e o tempo de permanência hospitalar, que podem interferir de forma significativa na bilirrubinemia.

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5 como significativas para a predição de hiperbilirrubinemia significante (Keren et al, 2008; Maisels et al, 2009).

A denominada icterícia pela “inadequação” do aleitamento materno na primeira semana de vida caracteriza-se por acompanhar-se de perda de peso no terceiro dia de vida em relação ao peso de nascimento maior que 5% a 7% (Maisels, Gifford, 1986; Hintz et al, 2001; Itoh et al, 2001). A explicação mais provável para a sua ocorrência é a oferta inadequada de leite materno acarretando em aumento na circulação êntero-hepática de bilirrubina (Maisels, 2006).

A hiperbilirrubinemia decorrente da “falta” do aleitamento materno também tem sido associada nos últimos anos à alta hospitalar antes de 48 horas de vida. Existe uma tendência mundial de se encurtar o tempo de internação hospitalar com a finalidade de diminuir os custos hospitalares (Datar, Sood, 2006). A maior parte dos recém-nascidos re-internados após a saída da maternidade está em aleitamento materno exclusivo, constituindo-se a oferta láctea insuficiente e a desidratação nas principais causas da hiperbilirrubinemia (Brown et al, 1999; Almeida, Draque, 2007).

Apesar de alguns estudos relatarem que não existem diferenças nas concentrações de bilirrubina sérica na criança em aleitamento exclusivo, quando este é bem sucedido, em comparação àquelas alimentadas com fórmula láctea ou com leite materno e fórmula láctea (Dahms et al, 1973; Bertini et al, 2001; Sarici et al, 2004), a maioria dos relatos indica a associação entre o aumento do nível de bilirrubina e a perda maior de peso nas crianças amamentadas na primeira semana de vida (Wood et al, 1979; Saigal et al, 1982; Hammerman, Kaplan, 2000; Maisels, 2006; Salas et al, 2009).

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6 só a associação, mas também uma relação de causa-efeito, a perda de peso desde o nascimento poderia se tornar um parâmetro clínico útil para identificar lactentes a termo com risco de hiperbilirrubinemia significante à internação logo após o parto ou nas visitas de acompanhamento, especialmente em serviços que não disponham de dosagem de bilirrubina sérica total pré-alta de rotina (Salas et al, 2009).

A influência do tempo de permanência hospitalar após o nascimento é considerada na abordagem da hiperbilirrubinemia significante. A partir da década de 1990, o advento da alta hospitalar muito precoce, antes de 24 horas de vida, associada à diminuição da preocupação sobre a importância clínica da bilirrubina como um agente tóxico, devido à prática da fototerapia mais eficaz, à indicação de ex-sanguíneo transfusão com bilirrubina sérica acima de 20 mg/dL e ao uso da profilaxia anti-Rh, coincidiu com a re-emergência do kernicterus (Maisels, Newman, 1995; Johnson et al,

2002; Bhutani et al, 2004).

Burgos et al (2008) avaliaram a readmissão de recém-nascidos na Califórnia no período de 1991 a 2000 e encontraram uma incidência 6% maior em 2000 que em 1991 nas readmissões por icterícia, apesar de todo o esforço na detecção e acompanhamento da hiperbilirrubinemia com implicação em custos para os serviços de saúde.

Paul et al (2006) ao analisarem as readmissões por icterícia, concluíram que as mães asiáticas com mais de 30 anos, não fumantes, primíparas, diabéticas e portadoras de doença hipertensiva específica da gestação tiveram maior probabilidade de ter seu filho readmitido. Para os recém-nascidos, o sexo feminino e o parto cesáreo foram protetores para re-internação, enquanto que o parto a vácuo, a idade gestacional inferior a 37 semanas e a permanência na enfermaria antes de 72 horas foram preditores para re-internação nos primeiros 10 dias de vida.

(21)

7 Constata-se assim que os níveis de bilirrubina sérica total nos recém-nascidos pré-termo e de termo variam conforme a presença de inúmeros fatores epidemiológicos, maternos e neonatais.

1.2 Avaliação clínica e laboratorial da bilirrubina total

A avaliação clínica da bilirrubinemia envolve a estimativa visual da pele amarelada que depende da habilidade clínica para julgar o grau de icterícia a partir da intensidade do tom da pele, da sua distribuição corporal e é influenciada pela experiência do observador, pela iluminação natural existente no ambiente e pela cor da pele do recém-nascido (Wong et al, 2002). Como a icterícia neonatal apresenta progressão céfalo-caudal, Kramer (1969) dividiu a figura do corpo do recém-nascido de termo em cinco zonas dérmicas e correlacionou estas zonas com concentrações de bilirrubina indireta sérica.

Apesar de amplamente utilizada, a estimativa da bilirrubina sérica por meio da avaliação visual da progressão céfalo-caudal da icterícia não é um bom preditor para identificar os pacientes com bilirrubina indireta igual ou maior que 12 mg/dL (AAP, 2001; AAP, 2004).

A limitação do olho humano em avaliar a icterícia e a grande variabilidade entre os observadores sugerem que a avaliação clínica visual da icterícia não pode ser considerada uma medida confiável para servir como triagem para a hiperbilirrubinemia neonatal significante (Riskin et al, 2008). A presença de icterícia abaixo da linha do umbigo apresenta sensibilidade de 76% e especificidade de 60% para a identificação desses recém-nascidos (Moyer et al, 2000).

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8 Os aparelhos mais utilizados para a triagem compreendem o BiliCheck

(Respironics, Marietta, GA) e o JM-103 (Minolta / Drager Air-Shields) com resultados

e confiabilidade semelhantes (Wong et al, 2002; Engle et al, 2002; Maisels et al, 2004; Engle et al, 2005; Janjindanai, Tansantiwong, 2005; Eggert et al, 2006; Ho et al, 2006). Teoricamente tais aparelhos realizam a medida de bilirrubina total independentemente da cor da pele, da idade e do peso do recém-nascido. Existe elevada correlação com coeficiente de 0,91 a 0,93 entre os níveis séricos de bilirrubina total e os valores de bilirrubina transcutânea em todos os grupos populacionais estudados (Tayaba et al, 1998; Rubaltelli et al, 2001; Maisels et al, 2004; Leite, Facchini, 2007). No entanto, nesses estudos, 99% dos valores são inferiores a 15 mg/dL (Bhutani et al, 2000; Draque et al, 2002).Assim, medidas de bilirrubina transcutânea podem ser utilizadas na prática clínica, porém níveis maiores que 13-15 mg/dL devem ser confirmados pela medida sérica de bilirrubina total (AAP, 2004).

A possibilidade de medir a bilirrubina transcutânea de forma instantânea, indolor e não invasiva, reduzindo os custos e a necessidade de medir a bilirrubina sérica total, pode ser de inestimável valor na monitorização da icterícia neonatal e na prevenção do

kernicterus (Bhutani, Johnson, 2004; Bertini et al, 2008). O que dificulta a triagem

universal da hiperbilirrubinemia pelo método transcutâneo, principalmente em países em desenvolvimento, é o custo dos aparelhos, porém quando esse é comparado às despesas que uma criança com kernicterus causa aos serviços de saúde pública e a

mudança do contexto familiar, tal custo torna-se irrisório (Maisels, Kring 1997; Bhutani, Johnson 2007; Newman, 2009).

É consenso que a medida da bilirrubinemia total, seja pela dosagem capilar ou sérica, é reservada aos casos de bilirrubina transcutânea acima de 13-15 mg/dL identificados na triagem, à confirmação dos valores de indicação do tratamento com fototerapia e ao acompanhamento do tratamento, diariamente, até a sua suspensão (AAP, 2004; Maisels, 2006).

1.3 Evolução temporal da bilirrubinemia na primeira semana de vida

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9 com fórmula láctea até o 6º dia de vida, mostrando pico médio no 3º dia com queda no 4º e 5º dia, quando o valor foi similar ao do 1º dia de vida (Gartner et al, 1977).

Okolo et al (1988) avaliaram a evolução da bilirrubinemia em 117 neonatos nigerianos com a dosagem da bilirrubina pelo método capilar com 4 a 6 horas de vida e depois diariamente até o 12º dia de vida. Construíram as curvas de evolução da bilirrubinemia em recém-nascidos pré-termo, a termo pequeno para a idade gestacional, a termo adequado para a idade gestacional e pós-termo na primeira semana de vida. Encontraram valores mais elevados de bilirrubinemia e pico mais tardio no 4º ao 5º dia nesta população quando comparada a relatos de neonatos americanos.

Em 1989, Yamauchi e Yamanouchi, no Japão, estudaram 114 recém-nascidos a termo, saudáveis, em aleitamento materno exclusivo e mediram a bilirrubina transcutânea com o aparelho JM Minolta/Airshields a cada 24 horas, com intervalo de 4 horas. A medida foi realizada em três regiões - fronte, parte superior do esterno à direita e no meio do esterno. Foi avaliada a variação natural da bilirrubina transcutânea nos primeiros dias de vida com o pico no 6º e 7º dia e durante todo o primeiro mês, mostrando níveis mais elevados que as crianças brancas (Maisels, Conrad, 1982), porém semelhantes às dosagens obtidas em outros recém-nascidos asiáticos.

Draque et al (2002), em São Paulo, avaliaram 223 recém-nascidos de termo, saudáveis, dos quais 46% eram brancos, 34% pardos e 20% negros, que apresentaram média de bilirrubina transcutânea com o Bilicheck ao redor de 5,6 mg/dL entre o 3º e

5º dias de vida, com declínio até 3 mg/dL no 12o dia de vida. Enquanto o percentil 95 correspondeu à bilirrubina total de 12 mg/dL entre o 3º e 5o dias de vida e a 8,5 mg/dL no 12o dia de vida. Esses neonatos caracterizaram-se por ter recebido o aleitamento desde a sala de parto, permanecer em alojamento conjunto contínuo, mamar em livre demanda, ter a média de perda de peso de 5% em relação ao de nascimento entre 2º e 3º dias de vida e alta hospitalar entre 48 e 72 horas, além de recuperar o peso ao nascer, em média, no 5º dia de vida.

(24)

10 65% do grupo que desenvolveu hiperbilirrubinemia significante e 78% do grupo que tinha hiperbilirrubinemia “fisiológica” estavam em aleitamento materno exclusivo. Para a construção das curvas dos percentis 10, 25, 50 e 90 foi utilizado o nível médio de bilirrubina de acordo com a idade da avaliação, sem priorizar a idade gestacional. O pico de bilirrubinemia foi atingido na 96ª hora de vida.

Na Tailândia, Sanpavat et al (2005) avaliaram a bilirrubina transcutânea com o Bilicheck em 284 recém-nascidos de parto cesáreo, peso maior ou igual a 2500g e 37 ou mais semanas de idade gestacional. A dosagem foi realizada cinco vezes no mesmo local e considerada a média desses valores. Os autores não relatam o tipo de alimentação e o pico de bilirrubinemia ocorreu entre 72 e 96 horas de vida.

Nos Estados Unidos da América, Maisels e Kring (2006), realizaram 9397 dosagens transcutâneas com o bilirrubinômetro JM-103 (Drager Air-Shields) no esterno

de 3983 recém-nascidos saudáveis, 67% em aleitamento materno exclusivo, com idade gestacional maior ou igual a 35 semanas, entre 6 e 96 horas de vida, com intervalos de 6 horas. Construíram curvas do percentil 5, 25, 50, 75 e 95 no grupo total e sem identificar como zonas de risco, mostraram uma progressão da bilirrubina transcutânea média de 8 mg/dL, porém o pico médio não foi atingido até 96 horas de vida, ou seja, ao término do estudo. Elaboraram também as curvas de três grupos: 350/7 a 376/7, 380/7 e

396/7 e maior ou igual a 40 semanas de idade gestacional. Ao compará-las, observaram

que os níveis de bilirrubina transcutânea começam a cair a partir de 72 a 96 horas de vida nos de 40 semanas ou mais, enquanto as outras duas faixas permaneceram ascendentes. Evidenciaram que quanto menor a idade gestacional e maior o índice de aleitamento materno, maior foi o nível de bilirrubina transcutânea.

Na Itália, De Luca et al (2008) realizaram a medida da bilirrubina transcutânea com o Bilicheck em 2198 recém-nascidos saudáveis, idade gestacional maior ou igual

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11 Engle et al (2009) acompanharam 2005 recém-nascidos hispânicos maior ou igual a 35 semanas de idade gestacional até 72 horas de vida, com 3284 medidas de bilirrubina transcutânea com o JM-103, a cada 24 horas, com intervalo de 2 horas entre

12 e 72 horas de vida. As curvas do percentil 5, 25, 50, 75 e 95 foram construídas e o nível do percentil 95 com 24, 48 e 72 horas foram respectivamente de 7,6 mg/dL, 11,0 mg/dL e 12,4 mg/dL.

Em 2010, na Grécia, Fouzas et al realizaram 10382 medidas de bilirrubina transcutânea com o Bilicheck em 2039 recém-nascidos com idade gestacional maior ou

igual a 35 semanas, peso maior ou igual a 2000g e 43% em aleitamento materno exclusivo. A medida foi iniciada com 6 ± 2 horas, mantendo intervalos de 12 ± 2 horas até 120 horas de vida. Foram realizadas as curvas do percentil 50, 75 e 95 na população de recém-nascidos menor de 37 e maior ou igual a 37 semanas. Observa-se que o pico ocorre a partir de 72 a 96 horas e existe diferença de 2 mg/dL no percentil 50 e 75 para mais na curva dos prematuros abaixo de 37 semanas.

Já Mishra et al (2010) avaliaram a medida da bilirrubina transcutânea até 72 horas de vida com o Bilicheck® em 625 nascidos na Índia, sendo 10% de

recém-nascidos pré-termo tardio, com predomínio de aleitamento materno. O nomograma foi elaborado com o percentil 25, 50, 75, 90 e 97 sem definição de zonas de risco. O pico da bilirrubinemia ocorreu gradativamente até 48 a 60 horas com nível de BTc de 10,5 mg/dL no percentil 50 e 13,5 mg/dL no percentil 90, estando ainda em ascensão.

(26)

12 Dessa maneira, os relatos realizados em vários países apontam para uma diferença entre as populações quanto à evolução temporal da bilirrubina total na primeira semana de vida.

1.4 Bilirrubina total para triagem de hiperbilirrubinemia significante

O primeiro nomograma de bilirrubina foi desenvolvido por Bhutani et al (1999) com uma população de 2840 recém-nascidos saudáveis da Pensilvânia, EUA, com idade gestacional maior ou igual a 35 semanas e peso maior ou igual a 2000g. Os autores consideraram faixas dos percentis 40, 75 e 95 para distinguir os valores de bilirrubina em zonas de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante. Já em 2009, Fay et al realizaram uma análise crítica dos nomogramas de bilirrubina hora-específica e concluiu que existem falhas metodológicas no seu desenvolvimento, perda da evidência pela acurácia da triagem, variabilidade interlaboratorial nas medidas de bilirrubina sérica total, sendo difícil a validação e extrapolação para diversas populações com características diferentes. Ele advoga que todo serviço deve construir o seu nomograma.

Em 2009, a avaliação do United States Preventive Services Task Force (USPSTF)

relata que nem todas as crianças com encefalopatia bilirrubínica crônica têm história conhecida de hiperbilirrubinemia e que não existe teste de triagem para realmente identificar todas as crianças com risco para desenvolver essa doença, porém essa instituição mantém as recomendações da triagem ampla para a hiperbilirrubinemia significante.

Trikalinos et al, em revisão sistemática publicada em 2009, selecionaram 11 estudos com o objetivo de avaliar a eficácia de modalidades de triagem específica para prevenir encefalopatia bilirrubínica aguda e crônica e observaram que não existem estudos em que o desfecho seja o kernicterus, devido a ser uma condição rara.

Evidências discutidas e não controladas sugerem que a triagem está associada à melhora do diagnóstico de hiperbilirrubinemia significante e do tratamento, e à diminuição das readmissões com redução indireta das taxas de encefalopatia. Qualquer intervenção que diminua os níveis altos de bilirrubina prevenirá também o kernicterus. Análise de

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13 substancialmente os custos com saúde e com benefícios incertos, mas que nenhum estudo avaliou o prejuízo da triagem.

De Luca et al (2009), em revisão sistemática entre 1999 e 2009, compararam quatro nomogramas de bilirrubina transcutânea e mostraram taxas de aumento da bilirrubina até 96 horas de vida, sendo a velocidade de aumento variável entre as populações estudadas. Na análise desses artigos observam-se diferenças nos valores de bilirrubina entre as populações: os recém-nascidos hispânicos têm nível mais elevado de bilirrubina transcutânea com platô em torno de 96 horas e depois tende a cair, com algumas diferenças entre as populações.

A busca por uma estratégia de avaliação do risco do recém-nascido evoluir para hiperbilirrubinemia significante que seja segura para prevenir o kernicterus tem sido

intensa e exaustiva, porém não existe um consenso sobre qual a melhor estratégia e a mais segura. Entretanto os pesquisadores são unânimes em relação a: avaliar os fatores de risco, a presença de icterícia clínica e a medida da bilirrubina transcutânea ou sérica antes da alta; não dar alta para o recém-nascido antes de 48 horas; prover o seguimento estruturado ambulatorial ou domiciliar da criança após a alta; incentivar o aleitamento materno e conscientizar os pais sobre a importância de reconhecer e acompanhar a evolução da hiperbilirrubinemia, ou seja, seguir as recomendações da Academia Americana de Pediatria (2004). As estratégias podem ser diferentes a depender das características da população e cada serviço deveria criar a sua melhor estratégia e ter o seu nomograma de bilirrubinemia dividido em horas específicas.

Chou et al (2003), ao estudar uma coorte prospectiva de recém-nascidos saudáveis maiores que 34 semanas de idade gestacional, compararam um sistema de saúde com protocolo rigoroso para o manuseio da hiperbilirrubinemia a outros 11 hospitais com protocolo menos rigoroso. Concluíram que os recém-nascidos acompanhados com o serviço que realizava o protocolo mais rígido tiveram menor risco de hiperbilirrubinemia significante.

Devido à magnitude do problema, existe uma grande preocupação no ambiente científico na busca de uma estratégia de abordagem mais confiável e com evidência para conduzir os casos de hiperbilirrubinemia e evitar o kernicterus (Maisels et al,

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14 Bhutani (2004) defende que qualquer esquema para triagem da hiperbilirrubinemia necessita ser rigoroso, preventivo, amplo, fácil para implementar e monitorar, baseado na melhor evidência disponível dos dados para ser eficiente, de menor custo, seguro e aplicável a todos os recém-nascidos. Acredita que a identificação antes da alta de uma população de risco moderado, ou seja, a bilirrubina transcutânea acima do percentil 75, ajudaria a dar atenção a um grupo menor de bebês normais nos quais as estratégias de prevenção do kernicterus poderiam ser implementadas de forma

eficiente, eficaz e segura (Bhutani et al, 2006).

Newman (2009) apresenta as dificuldades para adotar uma triagem universal para a hiperbilirrubinemia, como realizar as medidas de bilirrubina em todo recém-nascido antes da alta para uma equipe de saúde já sobrecarregada de atividades; programar o seguimento; garantir o início do tratamento o mais cedo possível e o custo de todas essas ações. Entretanto ao considerar os efeitos devastadores do kernicterus, os custos e

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15 2. JUSTIFICATIVA

O Brasil vem investindo no incentivo ao aleitamento materno desde 1981, com a instituição do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, considerado modelo pela diversidade de ações (Rea, 1990). Em 2008, o Ministério da Saúde, por meio da II Pesquisa Nacional de Prevalência de Aleitamento Materno realizada nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, constatou que 68%, 67% e 65% dos recém-nascidos foram amamentados na primeira hora de vida, respectivamente no Brasil, Nordeste e em Maceió. Também o aleitamento materno exclusivo com 30 dias teve prevalência de 61%, 52% e 49% (Venâncio et al, 2010).

Por outro lado, preocupa a constatação que a alta hospitalar esteja ocorrendo antes de 48 horas de vida. Investigação prospectiva realizada no período de 1º a 30 de setembro de 2003 em 35 maternidades públicas de 20 capitais brasileiras, evidenciou que 34% dos 9.289 recém-nascidos de termo e 22% dos 768 prematuros tardios tiveram alta hospitalar entre a 24ª e a 47ª hora de vida, considerada como alta precoce. Além disso, 1,7% dos recém-nascidos a termo e 1,3% dos prematuros tardios tiveram alta antes de 24 horas, sendo o tempo mínimo de internação de 12 horas (Almeida, Guinsburg, 2005). Giugliani (2000) ressalta que as dificuldades em relação à amamentação são inúmeras, principalmente se a alta hospitalar acontece antes de 48 horas de vida.

Com base nestes dados, estima-se que ao redor de 900.000 recém-nascidos com 34 semanas ou mais tenham alta precoce no Brasil a cada ano. Esses pacientes apresentam chance de evoluir com hiperbilirrubinemia significante após a alta hospitalar e possibilidade de encefalopatia bilirrubínica, se não houver um acompanhamento adequado dessa condição clínica.

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16 3. OBJETIVO

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17 4. ARTIGO

Título em português: Bilirrubina transcutânea em recém-nascido pré-termo tardio, a termo precoce e a termo em aleitamento materno exclusivo na primeira semana de vida

Título em inglês: Transcutaneous bilirubinin exclusively healthy breastfed late preterm, early term and term newborn infants in the first week of life

Local e cidade onde foi realizado o estudo: Hospital Universitário da Universidade Federal de Alagoas (HU-UFAL), Maceió, Brasil

Primeiro autor: Dilma de Oliveira Carvalho

Autor correspondente: Dilma de Oliveira Carvalho

Endereço: Condomínio Aldebaran Beta – Quadra I – Lote 17 – Jardim Petrópolis CEP 57080-900 - Maceió, AL, Brasil

Endereço eletrônico: d.o.carvalho@hotmail.com

Conflitos de interesse: Nada a declarar

Instituições às quais o trabalho está vinculado: Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Universidade de Ciências da Saúde do Estado de Alagoas (UNCISAL) e Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Fonte financiadora do projeto: não se aplica.

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18 RESUMO

Objetivo. Determinar a ascensão e queda da bilirrubina transcutânea (BTc) em recém-nascidos (RN) pré-termo tardios (PTT), a termo precoce (TP) e a termo (T) em aleitamento materno exclusivo nos primeiros oito dias de vida.

Método. Coorte prospectiva com 210 pacientes nascidos de mar/2009-mar/2010 com 35 a 41 semanas, peso >2000g, sem doença hemolítica Rh, em alojamento conjunto <6h e aleitamento materno exclusivo até o 8º dia. A Btc (JM 103 Minolta) e o peso foram determinados com 24, 48, 96, 144 e 192h de vida. As estimativas médias de BTc foram comparadas por ANOVA com medidas repetidas entre 60 PTT de 35-36 semanas, 60 TP de 37-38 semanas e 90 RN T de 39-41 semanas

Resultados. Os grupos foram semelhantes quanto às características maternas e neonatais com início da mamada na 1ªh em 57% e perda de peso de 5,9 2,0% (máximo 11%) com 48h, e diferiram quanto à fototerapia (PTT-22%; TP-5%; T-1%; p<0,001). A BTc evoluiu de modo diferente nas três faixas de IG (p<0,001) e ao longo do tempo (p<0,001). A estimativa média da BTc nos grupos PTT, TP e T foi, respectivamente, com 24h - 4,5; 3,9 e 3,1 mg/dL (p=0,037), 48h - 7,4; 6,3 e 4,7 mg/dL (p<0,001), 96h - 7,8; 7,0 e 4,4 mg/dL (p<0,001) e 192h - 4,9; 4,9; e 2,5 mg/dL (p<0,001). RN PT tardios e RN de termo precoce apresentam perfil médio de BTc entre 2,0 e 3,0 mg/dL acima do perfil médio de RN termo entre 48 e 192h de vida. A BTc aumentou até a 96ªh e diminuiu 0,02-0,03 mg/dL/hora entre 96 e 192h nos grupos PTT e TP. Conclusão. PT tardios e RN termo precoce em aleitamento materno exclusivo apresentam ascensão e decréscimo semelhantes de bilirrubina transcutânea, mas com nível superior em relação aos RN de termo na primeira semana de vida.

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19 ABSTRACT

Objective: To determine the increase and decrease of transcutaneous bilirubin (TcB) in late-preterm infants, early term and term newborns fully breastfed in the first week of life.

Method: A prospective cohort study with 210 healthy, fully breastfed neonates born from March/09-March10, with: 35-39wks gestation, birth weight >2000g, without hemolytic disease. All were at rooming-in < 6h of life. Each newborn had TcB (JM 103 Minolta) and weight measured at 24, 48, 96, 144, and 192 h of life. TcB mean estimates were compared by ANOVA repeated measures between 60 late preterm (LPT), 60 early term (ET), and 90 full term (FT) infants.

Results: Groups were similar regarding to maternal and neonatal characteristics, 57% were breastfed in the 1st h after birth, and the highest weight loss 5.9 2.0% (maximum 11%) at 48h. However, phototherapy was applied in 22% late pre-term, 5% early term, and 1% of term neonates (p<0.001). BTc mean estimates in PTT, TP e T were, respectively, at 24h – 4.5; 3.9; 3.1 mg/dL (p=0,037), at 48h 7.4; 6.3; 4.7 mg/dL (p<0.001), at 96h 7.8; 7.0; 4.4 mg/dL (p<0.001), and at 192h – 4.9; 4.9 and 2.5 mg/dL (p<0,001). Late preterm and early term infants had similar TcB levels, around 2.0-3.0 mg/dL higher than in term newborns until 192 hours of life. A TcB decrease at 0.02-0.03 mg/dL/hour was found between 96 and 192h of life in LPT and ET.

Conclusion: Fully breastfed late preterm and early term newborn babies have similar increase and decrease TcB levels, but higher than term newborn infants, in the first week of life.

(34)

20 Introdução

Os recém-nascidos de 34 a 36 semanas completas de gestação, denominados prematuros tardios, correspondem a mais de 70% de todos os nascidos prematuros nos Estados Unidos1. Nesse país, o percentual de prematuros tardios dentre os nascidos vivos, que era de 6,3% em 1986, 8,8% em 2003, alcançou 12,5% em 20061. Já os nascimentos entre 37 e 38 semanas, considerados de termo precoce, também têm aumentado, chegando a 17,5% em 20082. Embora a presença de doenças graves seja rara, a população de prematuros tardios e de termo precoce tem freqüência duas a três vezes maiores de doenças leves e moderadas em relação aos recém-nascidos de termo como: hipotermia, hipoglicemia, desconforto respiratório, sucção débil, icterícia e infecções2. Quanto à icterícia, mais de 60% dos recém-nascidos saudáveis com idade gestacional acima de 35 semanas apresentam algum grau na primeira semana de vida e em torno de 8 a 10% evoluem com icterícia significativa3.

Entre os fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante, considerada como bilirrubinemia total acima de 12-25 mg/dL, a idade gestacional e o aleitamento materno são relevantes. Recém-nascidos de 35 a 41 semanas apresentam aumento da OR de 0,6 a cada diminuição da semana da idade gestacional, enquanto que o aleitamento materno exclusivo eleva em 5,7 vezes a chance para a hiperbilirrubinemia4. Estudos mostram que as únicas variáveis clínicas quando adicionadas à mensuração da bilirrubinemia antes de 120 horas de vida5 que melhoram a acurácia preditiva para a hiperbilirrubinemia, são a idade gestacional6 e o aleitamento materno exclusivo7.

Como a prevalência do aleitamento materno exclusivo tem aumentado em alguns países nos últimos anos, valores médios e máximos de bilirrubinemia total precisam ser reconsiderados para a avaliação do risco de hiperbilirrubinemia em diferentes populações8. Nos Estados Unidos, a meta a ser atingida é de 75% das mães iniciarem a amamentação na sala de parto9. Já noBrasil, em 2008, a sua prevalência era de 68% na primeira hora de vida e de 67% até 15 dias de vida10.

(35)

21 amamentação está bem estabelecida, não existem diferenças na concentração da bilirrubina sérica de crianças amamentadas ou alimentadas com fórmula durante os primeiros cinco dias de vida16.Além disso, idade gestacional de 35 e 36 semanas e aleitamento materno exclusivo com perda de peso excessiva são considerados fatores de risco maiores para desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante17.

A evolução temporal da bilirrubinemia neonatal foi pesquisada inicialmente, nos Estados Unidos, de maneira longitudinal em 29 recém-nascidos de termo alimentados com fórmula láctea até o 6º dia de vida, mostrando pico médio no 3º dia com queda no 4º e 5º dia, quando o valor foi similar ao do 1º dia de vida18. A seguir, estudos realizados em recém-nascidos de termo e próximos ao termo no Canadá19, Nigéria20, Japão21, Israel22, Turquia23, Tailândia24, Itália25 e Grécia26 determinaram a bilirrubinemia sérica até, no máximo, o 5º ou 6º dia de vida durante a internação hospitalar com evidências do pico médio e máximo entre o 3º e o 6º dia de vida. No Brasil, Draque et al27 acompanharam a evolução da bilirrubina transcutânea em recém-nascidos de 37 a 41 semanas em aleitamento materno exclusivo e observaram que o percentil 50 alcançou 5,6 mg/dL e o percentil 95 chegou a 12,2 mg/dL entre o 3º e o 5º dia de vida. De Luca et al8, ao comparar quatro nomogramas de bilirrubina transcutânea, mostraram taxas de aumento de bilirrubina até 96 horas de vida, sendo a velocidade variável entre as populações estudadas. Maisels e Kring19, ao estudar recém-nascidos com 35 ou mais semanas de gestação nas primeiras 96 horas de vida, evidenciaram uma progressão da bilirrubina transcutânea média até 8mg/dL no final do período do estudo, no entanto, ressaltaram que o pico médio não foi atingido até 96 horas de vida. Já Engle et al28 pesquisaram recém-nascidos hispânicos até 72 horas de vida e relataram aumento progressivo da bilirrubina transcutânea com percentil 95 de 12,4 mg/dL com 72 horas de vida. Parte dessas investigações aplicadas em prematuros tardios e recém-nascidos de termo diferenciam os pacientes segundo o tipo de alimentação19,25,26, porém a evolução da bilirrubinemia em recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo estratificada pela idade gestacional é desconhecida.

Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo comparar a ascensão e queda da bilirrubina transcutânea entre recém-nascido pré-termo tardio, a termo precoce e a termo saudável em aleitamento materno exclusivo nos primeiros oito dias de vida.

Método

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22 horas, escore de Apgar superior a 6 no quinto minuto de vida, idade gestacional entre 35 e 41 semanas completas, peso ao nascer igual ou maior que 2000 g, chegada ao alojamento conjunto até 6 horas de vida, alta hospitalar após 48 horas de vida, aleitamento materno exclusivo e residente no próprio município para possibilitar o acompanhamento na residência até o oitavo dia de vida. Os pacientes não eram portadores de anomalia congênita, doença hemolítica por incompatibilidade Rh (anticorpos maternos anti-D negativo) ou deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.

À medida que os pacientes preenchiam todos os critérios de inclusão, eram alocados conforme a idade gestacional de 35, 36, 37, 38, 39, 40 ou 41 semanas completas, encerrando-se em 30 casos a cada semana de idade gestacional e totalizando 210 pacientes. Todas as mães assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Os recém-nascidos foram avaliados na 24ª, 48ª, 96ª, 144ª e 192ª hora de vida, considerando-se o intervalo de mais ou menos 4 horas. Enquanto o paciente permaneceu no alojamento conjunto, no mínimo por 48 horas, a avaliação foi realizada por três pediatras. Após a alta hospitalar, uma pediatra (DOC) realizou a visita domiciliar a cada 48 horas, até 192 horas de vida. As mães foram continuamente orientadas e supervisionadas em relação ao aleitamento materno e à amamentação pelas pesquisadoras17.

Cada avaliação foi realizada sempre na sequência: visualização da icterícia29, pesagem e mensuração da bilirrubina transcutânea. O peso foi determinado em balança digital BP Baby (Filizola®) com precisão de 5 gramas. A bilirrubina transcutânea foi mensurada no esterno do recém-nascido com o bilirrubinômetro transcutâneo JM-103 (Minolta/Hill-Rom Air-Schields), sendo a superfície de contato do aparelho com a pele higienizada com álcool a 70% antes de cada aferição. As balanças e o bilirrubinômetro eram calibrados diariamente.

A idade gestacional foi determinada pela data da última menstruação, além de ser estimada pela ultra-sonografia no primeiro trimestre da gestação. As variáveis neonatais incluíram a adequação do peso em relação à idade gestacional realizada segundo a curva de crescimento intra-uterino30. A enzima glicose-6-fosfato desidrogenase foi dosada em papel de filtro de triagem universal após 48 horas de vida31.

Nos casos de aparecimento de icterícia antes de 24 horas de vida, bilirrubina transcutânea igual ou superior a 13 mg/dL ou até 1 mg/dL acima ou abaixo dos níveis indicativos de fototerapia6 , colheu-se a bilirrubina sérica total. As mensurações da bilirrubina transcutânea e do peso foram consideradas até o momento em que foi iniciada a fototerapia.

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23 semanas de idade gestacional. As características maternas e neonatais foram comparadas entre os grupos por meio da one-way analysis of variance - ANOVA, teste de Kruskal-Wallis, qui-quadrado ou generalização do teste exato de Fisher. As estimativas médias de bilirrubina transcutânea foram comparadas por ANOVA de medidas repetidas, sendo construída a curva do percentil 50 dos valores de bilirrubina transcutânea. A análise foi realizada com o auxílio do aplicativo estatístico SPSS versão 16.0, considerando-se significante p<0,05.

Resultados

No período de estudo, nasceram 2.189 recém-nascidos na maternidade e 1.617 foram encaminhados ao alojamento conjunto antes de seis horas de vida, dos quais 223 preencheram os critérios de inclusão. Seis mães não aceitaram participar do estudo e sete pacientes foram excluídos (2 por transferência aos cuidados intensivos, 2 por receberam fórmula láctea e 3 por residência no interior do estado de Alagoas). Desta forma, foram estudados 60 recém-nascidos pré-termo tardio, 60 pacientes de termo precoce e 90 neonatos de termo.

(38)

24 Tabela 1. Características maternas e neonatais nos grupos de recém-nascido pré-termo tardio, a termo precoce e de termo.

Pré-termo Tardio

n = 60 (%) Termo Precoce n = 60 (%) n = 90 (%) Termo p Idade - anos * 21,0 ± 7,0 25,0 ± 10,6 24,0 ± 6,8 0,629 Raça/cor parda ou preta 54 (90) 52 (87) 73 (81) 0,302

Escolaridade ≥8 anos 28 (47) 32 (53) 51 (57) 0,484

Primiparidade 34 (57) 31 (52) 49 (54) 0,859

Filho anterior com fototerapia 4/26 (15) 2/29 (7) 3/41 (7) 0,560 Hipertensão ou diabetes 8 (13) 10 (17) 7 (8) 0,237

Pré-natal ≥6 consultas 15 (25) 38 (63) 60 (67) 0,001

Parto vaginal 45 (75) 41 (68) 61 (68) 0,605

Uso de ocitocina 40 (67) 36 (60) 58 (64) 0,739 Bupivacaína para anestesia 15 (25) 19 (32) 29 (32) 0,605 Anti-inflamatório pós-parto 16 (27) 15 (25) 34 (38) 0,176 Peso ao nascer - g * 2635 ± 302 3122 ± 427 3388 ± 414 <0,001 Peso ao nascer

2000-2499g 2500-2999g 3000-3999g ≥ 4000g 18 (30) 34 (57) 8 (13) 0 (0) 3 (5) 20 (33) 34 (57) 3 (5) - 18 (20) 64 (71) 8 (9) <0,001

Perda de peso >7% com 48h 26 (45) 19 (33) 30 (34) 0,304 Peso adequado ao nascer/IG 52 (87) 48 (80) 74 (82) 0,612

Gênero masculino 34 (57) 26 (43) 43 (48) 0,327

Incompatibilidade O/A ou O/B 7 (12) 9 (15) 5 (6) 0,148 Alojamento conjunto

1ª hora 2 a 4 horas 5 a 6 horas

41 (68) 14 (23) 5 (8) 45 (75) 13 (22) 2 (3) 66 (73) 22 (24) 2 (2) 0,517

Início da amamentação 1ª hora

2 a 6 horas 7 a 20 horas

28 (47) 24 (40) 8 (13) 38 (63) 21 (35) 1 (2) 54 (60) 30 (33) 6 (7) 0,097

Eliminação de mecônio <12horas

12-23 horas ≥ 24 horas

42 (70) 14 (23) 4 (7) 47 (78) 13 (21,7) - 63 (70) 23 (26) 4 (4) 0,343

Fototerapia 13 (22) 3 (5) 1 (1) <0,001

(39)

25 Dos 210 recém-nascidos estudados, 17 (8%) receberam fototerapia, dos quais 13 eram recém-nascidos pré-termo tardios, três eram recém-nascidos de termo precoce e um era de termo. Cinco pacientes iniciaram a fototerapia na 24ª hora de vida com bilirrubina transcutânea de 8,0 a 10,2 mg/dL; cinco na 48ª hora de vida com valores de 11,0 a 11,9 mg/dL; dois pacientes com 72 horas de vida (13,5 e 13,8 mg/dL); dois na 96ª hora (14,4 e 15,8 mg/dL); um paciente na 120ª hora (15,5mg/dL) e dois com 144 horas (15,4 e 16,0 mg/dL).

A tabela 2 revela que prematuros tardios e recém-nascidos de termo precoce apresentam estimativa média de bilirrubina transcutânea entre 2 e 3 mg/dL acima da estimativa média dos recém-nascidos de termo com 48, 96, 144, e 192 horas de vida. A bilirrubina transcutânea aumentou até a 96ª hora e a seguir diminuiu 0,02-0,03 mg/dL/hora entre 96 e 192 horas de vida nos três grupos no grupo de recém-nascidos pré-termo tardio e de termo precoce. No grupo dos recém-nascidos de termo a BTc aumentou até 48 horas e diminui na velocidade de 0,01, 0,03 e 0,02 com 96, 144 e 192 horas, respectivamente.

Tabela 2. Média erro padrão de bilirrubina transcutânea (mg/dL) de acordo com o grupo de idade gestacional e horas de vida.

Horas de vida Pré-termo Tardio n = 60

Termo Precoce n = 60

Termo

n = 90 P

24h 4,51 ± 0,22 3,86 ± 0,25 3,14 ± 0,21 0,037 48h 7,36 ± 0,32 6,30 ± 0,35 4,67 ± 0,32 <0,001 96h 7,80 ± 0,50 6,96 ± 0,49 4,36 ± 0,40 <0,001 144h 6,20 ± 0,58 5,83 ± 0,51 3,18 ± 0,39 <0,001 192h 4,85 ± 0,52 4,91 ± 0,49 2,48 ± 0,36 <0,001

(40)

26 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Horas de vida

B

T

c

(m

g

/

dL

)

35 a 36,9 37 a 38,9 39 a 41,9

Figura. Média + erro padrão da bilirrubina transcutânea (BTc) de acordo com o grupo de idade gestacional (semanas) e horas de vida.

A tabela 3 mostra que a bilirrubina transcutânea entre os prematuros tardios e os recém-nascidos de termo precoce é semelhante em cada tempo da avaliação (p>0,05). Por outro lado, a bilirrubina transcutânea é maior nos prematuros tardios do que nos recém-nascidos de termo desde 24 horas até 192 horas de vida (p<0,05). Também os recém-nascidos de termo precoce evoluem com bilirrubina transcutânea maior do que os recém-nascidos de termo a partir de 48 horas de vida.

(41)

27 Tabela 3. Diferença estimada da bilirrubina transcutânea (mg/dL), de acordo com o grupo de idade gestacional até 192 horas de vida.

Horas de vida

Pré-termo tardio vs Termo precoce

p Pré-termo Tardio vs RN Termo p

Termo precoce vs RN Termo P

24h 0,65 ± 0,59 0,269 1,37 ± 0,54 0,011 0,71 ± 0,54 0,183 48h 1,06 ± 0,60 0,077 2,69 ± 0,54 <0,001 1,63 ± 0,54 0,003 96h 0,84 ± 0,61 0,173 3,44 ± 0,56 <0,001 2,60 ± 0,55 <0,001 144h 0,37 ± 0,63 0,557 3,02 ± 0,57 <0,001 2,65 ± 0,55 <0,001 192h -0,06 ± 0,63 0,9243 2,37 ± 0,58 <0,001 2,43 ± 0,55 <0,001

Tabela 4. Percentis 50 e 90 de bilirrubina transcutânea – mg/dL [intervalo de confiança 95%], de acordo com o grupo de idade gestacional até 192 horas de vida.

Horas de vida Pré-termo Tardio Termo Precoce Termo

24h n = 60 n = 60 n=90

P50 4,7 [4,4 - 4,9] 3,7 [3,2 - 4,1] 3,1 [2,4 - 3,7] P90 6,4 [5,7 - 7,7] 6,5 [5,5 - 8,3] 5,8 [5,2 - 6,2]

48 h n = 58 n = 58 n = 89

P50 7,8 [7,3 - 8,1] 6,2 [5,7 - 7,0] 4,9 [3,9 - 6,0] P90 10,3 [9,1 - 11,5] 10,0 [9,1 - 10,7] 8,4 [7,8 - 9,5]

96h n = 52 n = 57 n = 89

P50 7,5 [7,0 - 9,2] 7,5 [6,5 - 8,6] 3,0 [2,3 - 5,2] P90 13,1 [11,0 - 14,7] 11,4 [9,9 - 12,7] 10,0 [8,9 - 10,8]

144h n = 49 n = 57 n = 89

P50 6,2 [4,2 - 7,6] 6,3 [4,5 - 7,4] 1,5 [0,6 - 2,9] P90 11,5 [10,0 - 15,0] 11,1 [9,3 - 12,6] 9,0 [7,5 - 11,1]

192 h n = 47 n = 57 n = 89

(42)

28 Discussão

Esse estudo realizado em hospital universitário da região Nordeste do Brasil avaliou a evolução temporal da bilirrubina total até o oitavo dia de vida em recém-nascidos prematuros tardios, a termo precoce e a termo de 39 a 41 semanas de idade gestacional amamentados exclusivamente com leite materno, e mostra ascensão e decréscimo semelhantes de bilirrubina transcutânea nos pacientes dos dois primeiros grupos, mas com níveis superiores em relação ao terceiro grupo.

Um ponto importante desta pesquisa compreendeu o acompanhamento longitudinal realizado pela mesma pesquisadora de 210 recém-nascidos saudáveis com, no mínimo, cinco medidas de bilirrubina transcutânea na região esternal. Tal método previamente empregado em outras investigações19,28,32 devido à facilidade de uso e rapidez do resultado permitiu obter a adesão de 97% das mães convidadas a participar do estudo. O segundo diferencial foi a categorização dos recém-nascidos a termo em dois grupos, o de termo precoce2 e o de termo, mostrando que apesar da idade gestacional de 37 e 38 semanas ser considerada de termo33, a evolução da hiperbilirrubinemia difere dos nascidos a partir de 39 semanas. E o terceiro aspecto refere-se ao tempo de avaliação prolongado por oito dias, em nível hospitalar e domiciliar, sendo o tempo máximo de acompanhamento para a construção das curvas de bilirrubina variável segundo os autores: 72 horas28,34, 96 horas 24,19,25, 120 horas26, 7 dias21,23,32 e 12 dias27,20.

A presente pesquisa mostra que o pico da estimativa média da bilirrubina transcutânea foi de 7,80 mg/dL para os recém-nascidos pré-termo tardios e de 6,96 mg/dL nos de termo precoce na 96ª hora de vida. Já nos recém-nascidos de termo, o maior valor de 4,67 mg/dL ocorreu na 48ª hora de vida. Estudos que avaliaram neonatos de termo entre 37 e 41 semanas mostram os picos de valores médios de bilirrubina transcutânea desde 5,5 mg/dL em pacientes brasileiros até 12,6 mg/dL em japoneses21,27,24-26 do 4º ao 6º dia de vida. Aqueles que incluíram também a idade gestacional de 35 e 36 semanas obtiveram valores médios de 7,5 a 11,3 mg/dL23,19,26,34,32 com 4 dias de vida. Maisels et al19,ao estudarem três grupos de acordo com a idade gestacional até no máximo 96 horas de vida, relataram ascensão lenta ou platô na 96ª hora com pico médio de bilirrubina transcutânea de 9 mg/dL na faixa de 35 a 37 semanas e de 8 mg/dL no grupo de 38 e 39 semanas. Entretanto, nos recém-nascidos de 40 ou mais semanas o pico médio foi de 6 mg/dL no 3° dia com queda na 96ª hora de vida. Algumas investigações comparam os prematuros tardios aos recém-nascidos de termo quanto ao pico da média de bilirrubina: 10,8 mg/dL vs 11,0 mg/dL com 96 horas de vida25; 11,0 mg/dL vs 9,2 mg/dL no 5° dia de vida26;12,2 mg/dL no 7° dia vs 11,3 mg/dL no 5° dia de vida23.

(43)

29 5,6 mg/dL para os recém-nascidos de termo com 96 horas de vida, comparável à estimativa média calculada para os recém-nascidos de termo precoce e a termo nesta pesquisa de 5,2 mg/dL com 96 horas de vida. É possível que a orientação e suporte constante em relação à amamentação17, mesmo nos recém-nascidos prematuros tardios que apresentam dificuldade na amamentação19, possa ter interferido na evolução da bilirrubinemia. Dentre os estudos sobre a evolução da bilirrubinemia neonatal, o tipo de alimentação descrito é variável, encontrando-se dois estudos em uso de aleitamento materno exclusivo27,34, três com predomínio do aleitamento materno em 67 a 80% dos pacientes23,19,28,e a maioria em que os três tipos de alimentação foram relatadas: leite materno, fórmula láctea e amamentação associada à fórmula24,28,26,32. A maneira indireta de constatar a oferta adequada de leite materno na amostra desta pesquisa pode ser verificada por meio da perda de peso de 5,9 2,0% em relação ao peso de nascimento nascer na 48ª hora de vida, sem diferença nos três grupos de pacientes estudados. O acompanhamento freqüente com certeza influenciou no sucesso de aleitamento materno e consequentemente nos níveis de bilirrubina transcutânea mais baixos. Exceto estudo de Draque et al27, outros autores não verificaram a perda de peso durante o acompanhamento da evolução da hiperbilirrubinemia. A perda de peso entre 7% ou até superior a 12% é constatada em estudos que a abordam como um fator de risco para hiperbilirrubinemia significante15.

A presença de hiperbilirrubinemia significativa, considerando-se neste estudo como a bilirrubina transcutânea ou bilirrubina sérica total dentro de 1 mg/dL do limiar de indicação de fototerapia17,6, ocorreu em 17 recém-nascidos (8%) determinando o início do tratamento, com maior frequência conforme esperado no grupo de prematuros tardios (22%), em relação ao grupo de termo precoce (5%) e ao de termo (1%). Apesar da oferta adequada de leite materno nos três grupos estudados, o encontro da maior proporção de uso da fototerapia quanto menor a idade gestacional reforça esta variável como fator de risco importante e possivelmente independente para a possibilidade de hiperbilirrubinemia significante. Este achado discorda de outras investigações que enfatizam o aleitamento materno exclusivo e a idade gestacional como as únicas variáveis clínicas quando adicionadas à mensuração da bilirrubina antes de 120 horas de vida5 que melhoram a acurácia preditiva para a hiperbilirrubinemia6,7.

(44)

30 de bilirrubina transcutânea não tenham sido incluídos para o cálculo dos percentis 50 e 90. Ressalta-se que nas investigações sobre a evolução da bilirrubinemia, a fototerapia foi utilizada em 6,1% a 12,8% dos recém-nascidos com 35 ou mais semanas23,28,26,34 e em 4% a 8,2%27,24,26 naqueles com 37 ou mais semanas. Já na avaliação de prematuros tardios, a freqüência foi de 7,6%26 e 25,3%23.

Conclusão

Este estudo mostra ascensão e decréscimo semelhantes de bilirrubina transcutânea nos pacientes prematuros tardios e de termo precoce, mas com níveis superiores em relação aos recém-nascidos de termo, quando alimentados com aleitamento materno exclusivo. Conclui-se que os recém-nascidos de 37 e 38 semanas de idade gestacional, apesar de serem de termo, impõem um acompanhamento mais rigoroso em relação àqueles de 39 a 41 semanas quanto à evolução da bilirrubinemia.

Novas pesquisas devem ser realizadas com o objetivo de reforçar o padrão da evolução da hiperbilirrubinemia nos recém-nascidos de termo precoce em diferentes populações.

Referências

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02. Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clin Perinatol. 2008;35:325-341.

03. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2000:106:e17.

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