JANETE TAMAMI TOMIYOSHI NAKAGAWA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO
DO ÚTERO NO ESTADO DE MATO GROSSO: IMPACTO SOBRE O PERFIL DA
DOENÇA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências
JANETE TAMAMI TOMIYOSHI NAKAGAWA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO
DO ÚTERO NO ESTADO DE MATO GROSSO: IMPACTO SOBRE O PERFIL DA
DOENÇA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências
Orientadora: Dra. Janine Schirmer
Co-orientadora: Dra. Márcia Barbieri
Nakagawa, Janete Tamami Tomiyoshi
Avaliação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero no Estado de Mato Grosso: impacto sobre o perfil da doença. / Janete Tamami Tomiyoshi Nakagawa.- São Paulo, 2009.
xxi, 124 f.
Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Enfermagem. Programa de Pós-graduação em Ciências.
Título em inglês: Evaluation of the National Program for the Prevention of Cervical Cancer: impact on the disease profile.
iii
DEDICATÓRIA
iv
AGRADECIMENTOS
À Prof.ª Dra. Janine Schirmer, pelos ensinamentos, atenção carinhosa e apoio em
todos os momentos que estive sob sua orientação.
À Prof.ª Márcia Barbieri, pelo apoio e dedicação na co-orientação.
Aos membros da banca de defesa: Dra. Neuci, Dr. Ismael Silva, Dra Maria Cristina
Gabrielloni, Dra. Gislaine Kamiá, pela enorme contribuição.
A todos os membros da equipe da Coordenação Estadual do Câncer da SES/MT e, em
especial, à Enf. Solange, Enf. Adenildes, Enf. Ellen e Dr. Ney Pereira, pelo apoio e
pelo “coração aberto e acochegante”.
Ao Dr. Víctor Rodrigues, pelo apoio e confiança que nos ofereceu em todos os
momentos que precisamos.
À Secretaria do Estado de Saúde do Mato Grosso e Secretaria Municipal de Saúde,
por ter autorizado a coleta de dados nas Unidades de Saúde.
À Universidade Federal de Mato Grosso e a Faculdade de Enfermagem/UFMT, pelo
apoio permanente.
À Universidade Federal de São Paulo, por ter aceitado o projeto de doutorado
(DINTER).
À FAPEMAT, pela concessão de bolsas de pesquisa e financiamento do projeto de
pesquisa.
À Prof.ª Dra. Dulce Barbosa e Prof.ª Dra. Edir Nei Mandú, por viabilizar o projeto
DINTER.
v A toda equipe de professores do DINTER, em especial, Prof.ª Dra. Maria Gaby
Gutierrez, Prof.ª Dra. Ana Brêtas e Prof.ª Dra. Sonia Barros, pelos sábios
ensinamentos...
Ao meu querido Prof. Dr. Neil Novo, pelas aulas de bioestatística e ao Prof. Mariano
Martinez, por ter ajudado na análise estatística.
À Prof.ª Maria do Rosário Latorre por ter me aceitado como aluna especial.
À “teacher” Odila Watzel, pelos ensinamentos de inglês e traduções.
À equipe administrativa da Faculdade de Enfermagem da UNIFESP, que sempre
nos apoiou nos processos administrativos.
As minhas queridas amigas do doutorado, Neuma, Silvana, Priscila, Cida Vieira,
Walquíria, Rosângela, Conceição e Cláudia Junqueira pela constante ajuda e pela
linda amizade que nos manteve unidas.
A todos os meus colegas do DINTER, pela companhia e atenção.
Às minhas queridas amigas Soninha e Neuci, que sempre me acompanhou nesta
caminhada.
À minha mãe, pelo carinho.
Ao Henry, meu esposo, que sempre esteve, incansavelmente e carinhosamente, me
apoiando para viabilizar o desenvolvimento do meu estudo e deste trabalho.
A todas as mulheres que fizeram parte deste estudo.
Aos meus queridos filhos Aline, Rodrigo e Érika, que souberam entender meus longos
períodos de ausência, mas sempre estiveram presentes quando eu precisei. Vocês
foram super-heróis nesta luta e obrigado por estarem sempre comigo, principalmente
nos momentos difíceis...
vi “Ninguém educa ninguém, ninguém educa a si mesmo, os homens se educam
entre si, mediatizados pelo mundo”.
vii
RESUMO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DE MATO GROSSO: IMPACTO SOBRE O PERFIL DA DOENÇA.
viii incidência elevadas, acima da média nacional. Os dados do seguimento clínico mostraram os diferentes desfechos, dentre eles, destaca-se que: entre as 323 mulheres, 18 (6,2%) foram a óbito tendo o câncer do colo do útero como causa básica da morte. Foi analisado o risco de a doença evoluir para o carcinoma invasor, segundo as variáveis sócio-demográficas e clínicas, sendo que as variáveis: faixa etária, estado civil, tabagismo, menarca e município foram as que apresentaram forte associação com a doença na fase invasora. Já na análise de sobrevivência, a taxa de sobrevida global em 60 meses, estimada pelo método de Kaplan-Meier, foi de 66,7%. No modelo final de risco proporcional de Cox, as variáveis com maior risco de óbito foi o estágio avançado da doença e a raça/cor. Estes dados levam a concluir que a doença no Estado de Mato Grosso tem uma determinação social muito grande, considerando a dificuldade de acesso aos serviços de saúde da população desfavorecida pelas condições raciais, sócio-econômicas, e chegam aos serviços com a doença em fase adiantada, quando a chance de sobrevivência é muito pequena. Conclui-se que para o efetivo combate a doença são necessárias políticas governamentais, como o PNCCU, que garantam a universalidade da assistência, principalmente da população desfavorecida socialmente.
ix
ABSTRACT
EVALUATION OF THE NATIONAL PROGRAM FOR THE PREVENTION OF CERVICAL CANCER: IMPACT ON THE DISEASE PROFILE
follow-x up showed the different clinical outcomes, among the 323 women, 18 (6,2%) died having as the basic cause of death the cervical cancer. The risk of the disease developing into the invasive carcinoma was analyzed according to the socio-demographic and clinical variables, and the variables: age group, marital status, smoking history, menopause and municipality were those that presented a strong association with the disease in the invasive phase. However, in the survival analysis, the global survival rate in 60 months, estimated by the Kaplan-Meier method, was of 66,7%. In the final Cox proportional hazards model, the variables with higher death risk was the advanced stage of the disease and the race/color. These data lead to a conclusion that the disease in the State of Mato Grosso has a very large social determination, considering the difficulties in the access to the health services by the population affected by racial, socio-economic conditions that arrive in the health services with the disease in an advanced stage, when the survival probability is very small. The conclusion is that for the effective fight against the disease governmental policies such as the PNCCU are necessary, and that the universality of the assistance be guaranteed, mainly to the socially disadvantaged population.
xi
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 01- Taxa de Mortalidade Específica (TME) e Taxa de Incidência, por 100.000 mulheres, por neoplasia de colo de útero, no Estado de Mato Grosso no período de 2000 - 2007...
Figura 02–Total de citologias realizadas no Estado de Mato Grosso, no período de 2000 - 2005. ...
Figura 03 –Razão entre o número de citologias realizadas em mulheres entre 25 a 59 anos em relação à população total do local da mesma faixa etária. Mato Grosso, 2002-2007. ...
Figura 04 – Distribuição das mulheres que apresentaram alterações citológicas segundo faixa etária. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 05– Distribuição das mulheres que apresentaram alterações citológicas segundo raça/cor. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 06– Tipos de tratamentos em que as mulheres submeteram nos serviços de referência terciária. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 07- Proporção de tratamentos realizados no decorrer do tempo (meses) de seguimento clínico. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 08 – Curva de sobrevida acumulada das mulheres com carcinoma invasivo. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 09 –Taxa de sobrevida acumulada segundo faixa etária. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 10- Taxa de sobrevida acumulada segundo raça/cor. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 11 - Taxa de sobrevida acumulada segundo município de residência. Mato Grosso, 2002...
Figura 12 - Taxa de sobrevida acumulada segundo ocupação. Mato Grosso, 2002. ...
Figura 13 - Taxa de sobrevida acumulada segundo sintomas/queixas referida.
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xii Mato Grosso, 2002...
Figura 14 - Taxa de sobrevida acumulada segundo resultado da colposcopia. Mato Grosso, 2002...
Figura 15 - Taxa de sobrevida acumulada segundo presença ou ausência de tumor vegetante. Mato Grosso, 2002...
Figura 16 - Taxa de sobrevida acumulada segundo recidiva da doença. Mato Grosso, 2002...
Figura 17 - Taxa de sobrevida acumulada segundo tempo de início do tratamento. Mato Grosso, 2002...
Figura 18 - Taxa de sobrevida acumulada segundo extensão da doença. Mato Grosso, 2002. ...
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LISTA DE QUADROS
xiv
LISTA DE TABELAS
Pág Tabela 01– Número de mulheres com alterações celulares no Estado de Mato Grosso. Mato Grosso, 2002...
Tabela 02 – Tamanho de população ( * i
N ), fração observada ( fi) e tamanho de amostra aproximado (ni) para os dados da Tabela 1, conforme a alteração citológica...
Tabela 03 – Distribuição da amostra segundo classificação citológica. Mato Grosso, 2002...
Tabela 04 – Classificação da doença segundo resultados da histologia. Mato Grosso, 2002...
Tabela 05– Distribuição da idade, por faixa etária, das mulheres que realizaram o exame citológico no Estado de Mato Grosso em 2002...
Tabela 06 – Tipo de alterações citológicas detectadas no exame citológico realizados no Estado de Mato Grosso, no ano de 2002...
Tabela 07 – Nível de adequabilidade dos esfregaços cérvico-uterino do Estado de Mato Grosso, 2002...
Tabela 08– Caracterização da amostra populacional, segundo as variáveis sócio-demográficas da amostra populacional. Mato Grosso, 2002...
Tabela 09 – Distribuição das variáveis gineco-obstétricas da amostra populacional. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 10– Número de mulheres com NIC I que fizeram (ou não) o seguimento citológico. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 11 – Tempo (meses) de regressão das lesões (NIC I), durante o seguimento citológico. Mato Grosso, 2002...
Tabela 12– Tempo (meses) decorrido entre o exame de rastreamento e exame confirmatório/tratamento. Mato Grosso, 2002...
xv
Tabela 13 – Descrição do seguimento clínico das mulheres que apresentaram alterações citológicas. Mato Grosso, 2002...
Tabela 14– Proporção de tratamentos concluídos ou não, durante o tratamento clínico-cirúrgico, entre as mulheres que apresentaram alterações citológicas. Mato Grosso, 2002...
Tabela 15 – Distribuição dos diferentes desfechos clínicos das mulheres em tratamento para o câncer do colo do útero. Mato Grosso, 2002...
Tabela 16 – Concordância entre o exame citológico x histopatológico. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 17 – Nível de concordância entre a citologia x histopatologia, valor de Kappa, p-valor. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 18 – Concordância dos exames de citologia x histologia em LBG (NICI) segundo laudo citológico. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 19 – Concordância dos exames de citologia x histologia em LAG (NICII/NICIII/Ca in situ) segundo laudo citológico. Mato Grosso, 2002...
Tabela 20 – Concordância dos exames de citologia x histologia em Carcinomas Invasivos segundo laudo citológico. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 21– Exames de citologia x colposcopia. Mato Grosso, 2002...
Tabela 22– Nível de concordância entre exame de citologia e colposcopia, Teste de Kappa e valor-p. Mato Grosso, 2002... Tabela 23 – Resultado dos exames de histopatológico das mulheres que apresentaram colposcopia alterados. Mato Grosso, 2002...
Tabela 24– Diagnóstico histológico por faixa etária. Mato Grosso, 2002...
Tabela 25– Diagnóstico histológico por estado civil. Mato Grosso, 2002...
Tabela 26– Diagnóstico histológico segundo raça/cor. Mato Grosso, 2002...
Tabela 27 – Diagnóstico histológico segundo município de residência. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 28– Diagnóstico histológico segundo ocupação. Mato Grosso, 2002...
xvi
Tabela 29 – Diagnóstico histológico segundo condição de tabagismo. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 30 – Diagnóstico histológico segundo idade na menarca. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 31 – Diagnóstico histológico segundo uso ou não de métodos contraceptivos. Mato Grosso, 2002...
Tabela 32 – Diagnóstico histológico segundo tipo de método contraceptivo. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 33– Diagnóstico histológico segundo paridade. Mato Grosso, 2002...
Tabela 34– Variáveis, coeficientes, erro padrão dos coeficientes, teste de Wald, nível de significância (p), razão de chances (OR) e IC 95% do modelo logístico univariado. Mato Grosso, 2002...
Tabela 35– Variáveis, coeficientes, erro padrão dos coeficientes, teste de Wald, nível de significância (p-valor), razão de chances (OR) e IC 95% do modelo
logístico múltiplo ajustado. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 36 – Distribuição da extensão da doença e o tempo decorrido entre a suspeita da doença e o início do tratamento das mulheres que apresentaram carcinoma invasivo. Mato Grosso, 2002...
Tabela 37 – Análise univariada estratificada da sobrevida global segundo variáveis sócio-demográficas e clínicas. Mato Grosso, 2002. ...
Tabela 38 - Análise multivariada entre o risco de óbito e fatores prognósticos das mulheres com carcinoma invasivo, RR entre as categorias e seu respectivo valor de p. Mato Grosso, 2002... Tabela 39 - Modelo final da análise multivariada entre o risco de óbito e fatores prognósticos das mulheres com carcinoma invasor, com RR de óbito, seus respectivos IC de 95% e níveis de significância estatística (valor de p). Mato
Grosso, 2002. ...
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LISTA DE ABREVIATURAS
AGUS - Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares
ASCUS - Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas
Ca in situ– Carcinoma in situ
CACON - Centro de Alta Complexidade em Oncologia
CAF– Cirurgia de Alta Frequencia
CEP/HUJM-UFMT - Comitê de Ética e Pesquisa/Hospital Universitário Julio Muller - Universidade Federal de Mato Grosso
CEP/UNIFESP - Comitê de Ética e Pesquisa/Universidade Federal de São Paulo
DO - declaração de óbito
ERS– Escritório Regional de Saúde
FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)
HPV– Papiloma Vírus Humano
IARC - International Agency for Research on Cancer
IBGE– Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC– Intervalo de confiança
ICESCC- International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer
IFCPC - Internacional Federation for Cervical Pathology and Colposcopy
INCA - Instituto Nacional do Câncer
LAG - Lesão Intra-epitelial de Alto Grau
LBG - Lesão Intra-epitelial de Baixo Grau
MS - Ministério da Saúde
MT – Mato Grosso
NCI - National Cancer Institute
NIC I - Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau I
NIC II- Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II
NIC III - Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III
OMS - Organização Mundial de Saúde
xviii
OR – Odds Ratio
PNCCU - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero
RR– Risco Relativo
SEER - Surveillance Epidemiology and End Results
SES/MT - Secretaria de Estado de Saúde do Estado de Mato Grosso
SIA/APAC - (Sistema de Informação Ambulatorial/Autorização de Procedimento de Alta Complexidade),
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade
SISCOLO - Sistema de Informação do Colo do Útero SUS– Sistema Único de Saúde
TI - Taxa de Incidência
TME - Taxa de Mortalidade Específica
TNM– Tumor, Nódulo, Metaplasia
UBS - Unidade Básica de Saúde
UICC - União Internacional Contra o Câncer
VPN - Valor Preditivo Negativo
xix SUMÁRIO Pág. Dedicatória Agradecimentos RESUMO ABSTRACT Lista de Figuras Lista de Quadros Lista de Tabelas Lista de Abreviaturas
1. INTRODUÇÃO...
2. REVISÃO DE LITERATURA... 2.1 Conceito, manifestação clínica do câncer de colo uterino e classificações
citológicas... 2.2 Vírus HPV como maior agente etiológico do câncer do colo do
útero... 2.3 Estimativa do câncer do colo do útero no mundo, na América Latina e Caribe: incidência, mortalidade e tendências atuais... 2.4 Co-fatores no desenvolvimento do câncer do colo de útero...
2.4.1 Tabagismo... 2.4.2 Paridade...
2.4.3 Contraceptivos Hormonais Orais... 2.5 Outros agentes de transmissão sexual que atuam como co-fator... 2.6 Determinantes sociais, econômicos e culturais do câncer do colo do
útero...
2.7 Fatores de exposição ao vírus HPV...
3 OBJETIVOS...
4 MÉTODO...
xx 4.1 Tipo de estudo...
4.2 Local e período de estudo...
4.3 População a ser estudada/planejamento amostral...
4.3.1 Cálculo da amostragem...
4.3.2 Determinação do tamanho da amostra...
4.4 Tamanho da amostra no seguimento clínico, conforme o fluxo de atendimento em diferentes níveis de atenção ...
4.4.1 Amostra populacional do primeiro nível de atenção...,... 4.4.2 Amostra populacional do segundo nível de atenção...
4.4.3 Amostra populacional do terceiro nível de atenção... 4.5 Variáveis...
4.5.1 Variáveis independentes...
4.5.2 Variáveis dependentes...
4.6 Fonte e coleta de dados...
4.7 Critérios de inclusão e de exclusão. ...
4.8 Condutas clínicas e classificações/estadiamento utilizados como parâmetro no estudo...
4.8.1 Conduta clínica adotada pelo INCA/MS...
4.8.2 Classificações e estadiamentos...
4.9 Eventos estudados...
4.10 Análise estatística...
4.10.1 Análise de regressão logística... 4.10.2 Análise de sobrevida...
4.11 Limitações do estudo... 4.12 Aspectos éticos da pesquisa...
5 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS...
5.1 Prevenção do câncer do colo do útero no Estado de Mato Grosso em 2002: principais resultados...
5.2 Perfil da produção dos esfregaços cérvico-uterino... 5.3 Seguimento clínico...
xxi 5.3.1Caracterização das mulheres com alterações celulares...
5.3.2Seguimento clínico e tratamento para o câncer... 5.4 Nível de concordância entre os exames utilizados para o rastreamento e o
diagnóstico da doença...
5.5 Variáveis associadas ao grau de gravidade da doença... 5.6 Análise de sobrevida...
6. DISCUSSÃO DOS DADOS...
6.1 Cobertura do exame citológico - parâmetros de avaliação do PNCCU... 6.2 Perfil da produção do exame de rastreamento do PNCCU... 6.3 Seguimento clínico...
6.4 Fatores associados ao risco de adoecer por câncer do colo do útero... 6.5 Análise da taxa de sobrevida...
7 CONCLUSÃO...
REFERÊNCIAS...
ANEXOS...
40 44
1 INTRODUÇÃO
O Estado de Mato Grosso está situado no centro de uma importante área geográfica do Brasil, com uma riqueza ecológica natural distribuída nas regiões do cerrado, pela mata amazônica e pelo sistema pantaneiro. Além da riqueza ambiental, possui uma diversidade etnográfica na sua população, composta de pessoas provindas de outras regiões do país, tudo isso, somado às pessoas nativas, que definem as características culturais da região.
Apresenta também uma riqueza de recursos minerais, que historicamente, motivaram o processo de ocupação do Estado. Possui uma vasta extensão territorial, e a sua ocupação se intensificou na década de 70, quando houve uma política de incentivo à ocupação do Estado. O governo destinava a distribuição de lotes de terras para assentamento de colonos e pequenos produtores vindos de outras regiões do Brasil, além de oferecer incentivos, inclusive financeiros1. O autor, ainda relata que isto demarcou frentes de colonização e de ocupação econômica que promoveram migrações desordenadas, desflorestamento e exploração predatória de recursos naturais, incluindo a extração do ouro e da madeira, em todo o território do Estado.
Atualmente, o Estado destaca-se como um importante centro agro-pecuário, com expansão das fronteiras territoriais, principalmente no norte do Estado. No entanto, esse modelo de expansão do sistema agrário e pecuário tem desfavorecido o crescimento de pequenos colonizadores, acentuando o contraste social entre as diferentes camadas da população mato-grossense. Além do contraste social, existem, no Estado, regiões bem sucedidas, contrapondo com regiões que têm dificuldade de crescimento econômico, não oferecendo atrativos para a sua ocupação, por faltar investimentos em infra-estrutura básica e em setores essenciais como a saúde.
2 principalmente nos grupos populacionais fechados, como nas aldeias indígenas e em zonas rurais ou localidades de difícil acesso, que representam o grupo de maior vulnerabilidade para a doença pelo fato de existir mulheres que nunca realizaram o exame de prevenção de câncer do colo uterino.
O câncer do colo do útero representa a neoplasia mais comum em áreas menos desenvolvidas, principalmente na região Norte do país, incluindo parte do Estado de Mato Grosso. No Brasil, é a segunda causa de morte por neoplasia no grupo feminino. No Estado de Mato Grosso, estimou-se, em 2008, uma taxa bruta da doença de 17,94 casos por 100.000 mulheres ou 260 casos novos, enquanto que no município de Cuiabá, capital do Estado, a taxa bruta da doença foi estimada em 17,75 por 100.000 mulheres, com 50 casos novos2. Ressalta-se que a distribuição da doença se dá de forma heterogênea nas diferentes regiões do Estado.
Desde 1998, diante da alta incidência e mortalidade por neoplasia cervical, a redução da doença passou a ser uma das prioridades da Política de Saúde do Estado de Mato Grosso,
ua doà houveà aà expa s oà a io alà doà p ojetoà de o i adoà Vivaà Mulhe .à Esseà p ojeto,à
mais tarde, subsidiou o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCU), que previa, entre outras ações, a mobilização e a busca ativa das mulheres alvo, o exame citológico, o controle de qualidade e o tratamento dos casos positivos3.
O Ministério da Saúde (MS), ao planejar o PNCCU, estrategicamente, convocou entidades representativas da Enfermagem para estabelecer uma parceria para o combate e controle da doença, buscando a participação da categoria profissional nos diferentes níveis de atenção, para que ações de convocação da população feminina para o exame de rastreamento, acolhimento da mulher nos serviços de saúde, coleta do material cérvico-uterino, busca ativa das mulheres faltosas e organização do fluxo de atendimento, entre outras ações, fossem realizadas em todo o território brasileiro. Desde então, em Mato Grosso, a Enfermagem faz parte da história no combate à doença e têm desempenhado relevante papel na Atenção Básica, bem como nos serviços de referência de média e alta complexidade.
3 combate a doença. Desde então, o tema foi inserido de forma regular na formação profissional do enfermeiro, com enfoque na prevenção e no controle da doença.
Com a implantação do PNCCU no Estado, os resultados dos exames citológicos e histológicos, bem como os procedimentos autorizados de média e alta complexidade para o seguimento clínico das lesões precursoras ou do carcinoma são continuamente armazenados no banco de dados da Secretaria do Estado de Saúde/MT (SES/MT), alimentando o Sistema de Informação do Colo do Útero (SISCOLO) e de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC). No entanto, não foram desenvolvidos estudos analíticos dos dados da região. Embora existam estudos nacionais sobre a distribuição da doença no país4, que analisam a doença nas cinco regiões do Brasil, o estudo não contempla as especificidades do Estado de Mato Grosso e não explica a maior prevalência da doença em determinados municípios ou regiões.
Neste sentido, o presente trabalho analisou o perfil da doença no Estado de Mato Grosso, a partir da consolidação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero em 2002, correlacionando as diferentes características evolutivas da doença com fatores sócio-demográficos, acesso precoce ao diagnóstico e ao tratamento preconizado pelo Instituto Nacional do Câncer do Ministério da Saúde (MS/INCA) das mulheres que tiveram em acompanhamento clínico no período de 2002 a 2007.
4
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Conceito, manifestação clínica do câncer do colo uterino e classificações citológicas
O câncer do colo uterino denominado também de neoplasia cervical é definido como uma doença resultante de alterações que determinam um crescimento celular desordenado do epitélio escamoso ou do epitélio colunar do colo uterino e pode evoluir para o carcinoma escamoso invasor ou adenocarcinoma invasor5.
O carcinoma do epitélio escamoso evolui por meio de vários estágios, até a manifestação clínica da doença. Inicialmente, manifesta-se em formas de lesões precursoras ou pré-cancerígenas, denominadas Neoplasia Intra-epitelial Cervical/NIC, que podem se transformar em carcinoma invasor. As etapas que seguem a Neoplasia Intra-epitelial são: 1- Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultrapassar a membrana basal; 2- Carcinoma micro-invasor – o processo já atinge o tecido conjuntivo, mas não alcança profundidade superior a 5 mm; 3- Carcinoma invasor - quando se tem a infiltração, com invasão mais profunda dos tecidos adjacentes5.
Já no epitélio colunar, a doença já manifesta em forma de adenocarcinoma, sem apresentar as fases iniciais5.
Outras formas de manifestação são encontradas como as Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas (ASCUS) e Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares (AGUS)5;6.
5 A nomenclatura, para definir as etapas sequenciais da Neoplasia Intra-epitelial Cervical dos laudos citológicos, se modificou conforme evoluíram os conhecimentos acerca da doença. Inicialmente, foi definida por Papanicolau e, expressava somente se as células eram normais ou não, e foram denominadas de classes, e estas não acompanhavam o mesmo grau de alteração histológica. A classe I indicava ausência de malignidade; a classe II citologia atípica, mas sem malignidade; já a classe III uma citologia sugestiva, mas não conclusiva de malignidade; a classe IV fortemente sugestiva de malignidade e Classe V indicava citologia conclusiva de malignidade.
A OMS introduziu-se o termo displasia ,àem 1952, considerando as alterações histológicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e severas/Ca in situ que correspondia à classificação de Papanicolaou de III e IV. O carcinoma invasivo correspondia à classe V de Papanicolaou7.
Em 1968, Richard propôs uma nova classificação, mantendo a correlação de alterações cito-histológicas. Estabeleceu o novo conceito de Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC), subdivindo em três níveis, sendo as classificações de NIC I, NIC II e NIC III correspondente à displasia leve, moderada e severa/Ca in situ respectivamente, e mantendo a denominação de carcinoma invasivo para o estágio invasivo7;8.
6
2.2 Vírus HPV como maior agente etiológico do câncer do colo do útero
Historicamente, a associação do vírus HPV com o câncer do colo do útero começou em 1949, quando o patologista George Papanicolaou introduziu o exame mais difundido no mundo para detectar a doença: o exame Papanicolaou9. Esse exame analisa as células esfoliadas do colo uterino, identificando as alterações citológicas presentes em lesões pré-cancerígenas e na doença propriamente dita, com base na modificação da estrutura arquitetural das mesmas7.
A partir da identificação de mulheres com alteração celular pré-maligna, identificada pelo exame Papanicolaou, várias pesquisas epidemiológicas foram realizadas, apontando para a presença de uma associação entre a atividade sexual e o desenvolvimento do câncer do colo do útero10;11.
No entanto, somente na década de 70, o conhecimento acerca da etiologia da doença teve considerável avanço. Estudos constataram que tal associação implicava na presença de um agente etiológico de transmissão sexual. Harold zur Hausen, um infectologista alemão, constatou que o HPV poderia ser esse agente, estabelecendo inicialmente a relação do vírus com as verrugas e condilomas12-14. Somente anos mais tarde, o vírus foi relacionado com o desenvolvimento do carcinoma do colo do útero15-18.
Com o advento da clonagem molecular e a utilização desta tecnologia na replicação do genoma do Papiloma Vírus na década de 90, o mesmo contribuiu para elucidar melhor aspectos da infecção11;19-21. O avanço da tecnologia molecular possibilitou a identificação do DNA do vírus HPV, em amostras de tecidos de carcinomas cervicais22. Isto possibilitou que estudos multicêntricos confirmassem a presença do DNA do Papiloma vírus em quase 100% dos epitélios de carcinomas invasivos23-25, levando à tese mundialmente aceita de que a
i fe ç oàpeloàví usàHPVà à ausaà e ess iaàpa aàoàdese volvi e toàdoà a i o aài vasivo .à
Casos de carcinomas sem a presença do vírus HPV são raros e supõe-se, nestas situações, que o carcinoma não foi originado pela infecção viral ou pode ter ocorrido falha do exame22.
7 comunidade científica. A constatação é universalmente consistente e, até os dias de hoje, não existem estudos alternativos, refutando a hipótese.
A discrepância entre a alta frequência de infecções HPV em mulheres jovens sexualmente ativas e a ocorrência baixa de lesões cervicais nessas mulheres, colocou-se em dúvida a etiologia viral da doença, e concluiu-se que a infecção era causa necessária, mas
não suficiente para o desenvolvimento da doe ça , uma vez que, virtualmente, somente uma fração de mulheres portadoras do vírus desenvolveria a doença 22-27.
Estudos prévios já sugeriam que um forte fator diferenciava a progressão ou não da doença, sugerindo que isto estava relacionado aos diversos tipos do vírus HPV 28;29. Estudos posteriores mostraram que a progressão da doença depende não somente da presença do vírus, mas também do tipo de vírus, da persistência da infecção e da evolução da doença de lesões precursoras para o carcinoma invasivo30.
Outros estudos de revisão literária sobre a relação entre o vírus HPV e o câncer do colo do útero foram realizadosI.
2.3 Estimativa do câncer do colo do útero no mundo, na América Latina e Caribe: incidência, mortalidade e tendências atuais
A estimativa do câncer do colo do útero para o ano de 2000, feita pela International Agency for Research on Cancer (IARC) foi de 470.606 casos novos, e 233.372 mortes31,com uma prevalência (de cinco anos) de 1.401.000 casos. De acordo com esses dados, o câncer do colo do útero é a segunda neoplasia mais comum entre as mulheres, e, também a segunda causa de mortalidade por neoplasia no mundo. No entanto, 83% dos casos ocorrerem em países em desenvolvimento e, em muitas regiões, é o câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável por 15% de todos os tipos Já nos países desenvolvidos, o câncer cervical é responsável por 4% de todos os tipos de câncer e ocupou a sexta posição entre os cânceres mais comuns em 2000.Os países do oeste da Ásia e da China foram os que tiveram as menores taxas estimadas no mundo, no mesmo ano31.
INakagawa, JTT; Shirmer J; Barbieri M. Vírus HPV e câncer do colo do útero. Artigo encaminhado para Revista Brasileira de
8 Para o continente americano, a estimativa para o ano de 2000 foi de 92.136 casos da doença e 37.640 mortes, e destes, 83.9% e 81.2% ocorreriam na América Latina e Caribe, respectivamente. Essas duas porções do continente americano apresentaram uma das maiores taxas mundiais de incidência, no período, juntamente com alguns países da África e do sul e sudeste da Ásia. A taxa de incidência e de mortalidade na América Central foi de 40,28 e de 17,03 por 100.000 mulheres respectivamente; no Caribe foram de 35,78 e 16,84 por 100.000 mulheres e na América do Sul, de 30,92 e 16,84 por 100.000 mulheres de incidência e de mortalidade respectivamente31. Já em 2002, estimou-se, para América Latina e Caribe, 72.000 casos novos e 33.000 mortes, e se projetou um aumento de 75% desses valores para o ano de 2025, se a incidência permanecer constante32. As taxas na América do Norte são acentuadamente menores, com 7,88 e 3,23 de taxa de incidência e de mortalidade por 100.000 mulheres, respectivamente.
Os estudos sobre tendência de mortalidade por câncer do colo do útero na América Latina registraram um aumento de mortes no período de 1975 a 198533, diferentemente da tendência dos países desenvolvidos. Outro estudo de tendência detectou que não houve declínio das taxas após a implantação do programa de rastreamento na grande maioria dos países da América Latina34. Os países da América do Norte conseguiram reduzir as taxas para menos de 10 casos por 100.000 mulheres, após a implantação do programa de rastreamento da doença35.
Dentre os países da América Latina e Caribe, a Argentina e o Uruguai têm as menores taxas de morbi-mortalidade; o Brasil apresenta uma situação intermediária, com taxa de incidência de 31,3 por 100.000 mulheres e uma taxa de mortalidade de 11,6 por 100.000 mulheres36;37. Os três países com as maiores taxas são: Haiti com uma taxa de incidência ajustada por idade padrão mundial de 93,9, por 100.000 mulheres e taxa de mortalidade ajustada por idade padrão mundial 53,5 seguida da Nicarágua e Bolívia36. No Haiti, o câncer do colo do útero foi responsável por 49,2% das mortes por todas as neoplasias37.
9 novos de câncer do colo do útero, com taxa de incidência bruta de 19,2 por 100.000 mulheres. As taxas mais altas são encontradas nas regiões do Sul com 24,4 e no Norte com 22,2 por 100.000 mulheres. As taxas mais baixas são das regiões Sudeste e Nordeste, com 17,8 e 17,6 por 100.0000 mulheres, respectivamente, e a região Centro Oeste tem um taxa intermediária de 17,8/100.000 mulheres2.
Com o declínio do câncer do colo do útero nas últimas décadas, especificamente nos países desenvolvidos que tiveram sucesso no programa de rastreamento, observou-se um aumento do número de casos de câncer de mama. Em 1990, o câncer de mama matava 8,6 vezes mais do que o câncer cervical em países como Canadá e EUA. Na America Latina e Caribe, essa transição pode ser vista na Argentina, Uruguai e Bahamas. No entanto, a mesma situação não foi observada em muitos países em desenvolvimento como no Haiti, cujas taxas de incidência de câncer cervical é 21 vezes maiores do que a do câncer de mama. Bolívia e Nicarágua, também apresentam taxa de câncer do colo do útero maior do que a taxa de câncer de mama37.
2.4 Co-fatores no desenvolvimento do câncer do colo do útero
Sabe-se que o vírus HPV é o fator etiológico principal do câncer do colo do útero, no entanto, tem sido demonstrado que outros fatores contribuem para o aumento do risco de desenvolver o câncer cervical entre as mulheres com persistência da infecção pelo vírus
HPV38;39, dentre eles a multiparidade, o consumo de cigarro e o uso de contraceptivos
hormonais40.
2.4.1 Tabagismo
10 Em um estudo de coorte, envolvendo mulheres com vírus HPV de alto risco (fumantes e ex-fumantes), as ex-fumantes, as fumantes de menos de um maço de cigarro por dia e as fumantes de mais do que 1 maço de cigarro por dia foi detectado um alto risco de desenvolver NIC III ou carcinoma cervical, comparando com as não fumantes, com um RR de 3,3 (IC 95% 1,6–6,7), de 2.9 (IC 95% de 1,4–6,1) e 4.3 (IC 95% 2,0–9,3) respectivamente42.
A cessação do fumo foi associada com a regressão do NIC também em um estudo longitudinal com 82 mulheres com NIC I, estimuladas a deixar o fumo. Após seis meses de seguimento, 50% das lesões nas mulheres que tinham parado de fumar desapareceram, enquanto as lesões aumentaram em quem continuava43.
No entanto, não é muito claro se o cigarro é um fator de risco para aquisição do vírus HPV. Alguns estudos indicam que a associação positiva entre o fumo e a detecção do vírus HPV tenderam a diminuir após controlar a variável comportamento sexual44, mas outros estudos registraram uma significativa associação positiva entre os fumantes e a incidência de infecção pelo HPV, mesmo após o controle das medidas de variáveis do comportamento sexual45.
Para Muñoz39, os possíveis mecanismos que explicam o efeito carcinogênico do cigarro sobre a cérvice uterina é a redução da resposta imunológica do colo uterino, efeitos dos hormônios femininos além de danos genéticos causados pelos elementos carcinogênicos que contêm no cigarro.
11
2.4.2 Paridade
Uma meta-análise de 25 estudos epidemiológicos analisou a associação de fatores reprodutivos e carcinoma cervical49. Mulheres com sete ou mais gestações completas tinham maior risco de desenvolver o carcinoma cervical, comparadas com mulheres que tiveram uma ou duas gestações completas. Também foi observado risco maior de desenvolver NIC III, carcinoma in situ e carcinoma invasivo quando a primeira gestação ocorreu em mulheres muito jovens (17 anos comparados com 25 anos), bem como gestantes HPV positivo com uma ou duas gestações, apresentavam maior risco de desenvolver carcinoma cervical, quando comparadas com as nulíparas. Nas mulheres que tiveram sete ou mais gestações, o risco aumentou quase cinco vezes.
A plausibilidade biológica da multiparidade como fator de risco para a aquisição do vírus é explicada pela modificação do epitélio cervical, dando origem à metaplasia escamosa, ou seja, a formação da zona de transformação da ectocérvice durante a gestação. Essa modificação no epitélio do colo uterino, durante a gestação, não é suficiente para fazer barreiras contra microorganismos, tornando a gestante suscetível à aquisição do vírus do HPV39.
2.4.3 Contraceptivos Hormonais Orais
12 Embora este estudo tenha fornecido uma forte evidência de uma relação causal, alguns estudiosos recomendam que esse resultado seja visto com cautela, porque grande parte dos dados estão relacionados com a primeira geração de contraceptivos hormonais, que diferem dos utilizados atualmente, em relação a sua dosagem38.
Para Schiffman et al52, o risco de câncer é muito maior quando o uso de contraceptivo oral é por tempo de 12 meses ou mais, sendo que o risco é maior em adenocarcinoma do que em carcinoma escamoso.
Outro estudo identificou uma diminuição do risco das mulheres que não usavam contraceptivos hormonais e atribuiu isso ao fato de que essas mulheres utilizavam método contraceptivo de barreira ou porque não tinham atividade sexual, diminuindo a exposição ao vírus53.
A descoberta de receptores hormonais54 no tecido cervical deu plausibilidade biológica para explicar o efeito dos contraceptivos estrogênicos na carcinogênese cervical. Os complexos receptores estrogênicos ligam a seqüência do DNA específico do vírus HPV e aumentam a transcrição gênica. Não se sabe ainda se esse fator dá inicio ao processo neoplásico ou se acelera o processo neoplásico que já havia iniciado55.
Muitos estudos não encontraram a associação do câncer cervical com o hormônio56, mas estudos multicêntricos da OMS57 e do IARC58 encontraram associação com seu uso prolongado. Essa associação foi reforçada por outra revisão sistemática, que incluiu 28 estudos e envolveu 12.531 mulheres de varias partes do mundo. Foi feita a comparação de mulheres que nunca haviam usado contraceptivos hormonais orais com as que haviam usado por menos de 5 anos, 5 a 9 anos e 10 ou mais. Foi constatado aumento do risco de contrair a doença, conforme maior o tempo de uso do contraceptivo em mulheres HPV positivo50.
2.5 Outros agentes de transmissão sexual que atuam como co-fator
13 câncer cervical na presença do Herpes Vírus tipo 2 e Clamidya Trachomatis se deve à resposta inflamatória que favorece o desenvolvimento da instabilidade genética.
Quanto aos vírus HIV e HPV, estudos apontam uma maior incidência do HPV em mulheres com HIV, não somente por ambos serem de transmissão sexual, mas devido ao estado imunossupressor da mulher portadora do vírus HIV e conseqüentemente o aumento do risco da persistência do vírus HPV no risco de evoluir para o câncer cervical. Um estudo nacional identificou maior contaminação do vírus HPV entre as mulheres com HIV positivo (73,2%) comparando com as mulheres HIV negativo (23,7%)63.
2.6 Determinantes sociais, econômicos e culturais do câncer do colo do útero
Estudos têm apontado o vírus HPV como o principal agente etiológico do câncer do colo do útero. No entanto, sabe-se que a veiculação do vírus está estreitamente relacionada com as condições ambientais, econômicas, sociais e comportamentais que aumentam ou diminuem o risco de contágio e conseqüentemente o risco de desenvolver o câncer do colo uterino.
Dentre os fatores freqüentemente relacionados com maior proporção dos casos, há uma forte associação do nível de desenvolvimento do país, pois mais de 80% dos casos da doença incidem nos países em desenvolvimento, segundo estimativa de 2000 do IARC31.
Dentre eles, os países da África e a América Latina apresentam as mais altas taxas de incidência e de mortalidade, países da Ásia e sudeste da Europa com taxas intermediárias, enquanto os países em desenvolvimento do Oriente Médio apresentam as menores taxas.
Já nos países desenvolvidos, as maiores incidência da doença ocorrem em populações mais empobrecidas64, apesar do sistema de saúde disponível, nos países desenvolvidos, ser frequentemente superior em relação aos países em desenvolvimento. Neste sentido, o fator econômico se mostra como um importante fator determinante da doença, tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos.
14 reprodutivo, atuando, de alguma forma, nas diferentes taxas do câncer cervical, conforme detectado no estudo de Drain et al65.
Esses autores, ao estudarem os determinantes sociais associados com as taxas do câncer do colo do útero nos países em desenvolvimento, detectaram que os países com maiores incidências da doença têm menores taxas de expectativa de vida, menos médicos por habitantes, mais crianças com baixo peso ao nascer e mais adultos com tuberculose e HIV. Tendem a ter, também, mais jovens, população com baixo nível de escolaridade e mais analfabetos. Também identificaram altas taxas de incidência da doença em locais com maior fecundidade, mulheres que tiveram primeiro parto em idade precoce e uma maior porcentagem de indivíduos do sexo masculino sem parceiras sexuais fixas.
Detectaram também uma associação da doença com a religião, pois observaram que nos países em desenvolvimento, as taxas mais baixas da doença foram encontradas nos países da Ásia onde predomina a religião budista. Taxas intermediárias foram encontradas em países do Oriente Médio que predominantemente são compostos por muçulmanos, enquanto que as taxas mais elevadas foram encontradas em países da America Latina onde predomina o cristianismo65.
Um estudo tipo caso-controle desenvolvido por Sanjose et al64 pesquisou a relação entre classe social e comportamento sexual em dois países: na Espanha, que apresenta as taxas mais baixas da doença e na Colômbia, que apresenta as taxas mais elevadas no mundo. Neste estudo, ficou evidente uma forte associação do baixo nível sócio-econômico com comportamentos sexuais que favorecem o contágio do vírus HPV. Nos dois países, observou-se que a prevalência do vírus HPV diminuiu à medida que aumentou o nível de escolaridade da mulher. Na Espanha, mulheres de baixo nível de escolaridade referiram menores números de parceiros sexuais, mas seus parceiros eram mais suscetíveis de utilizarem serviços de prostituição. Por outro lado, o estudo constatou que, na Colômbia, a prevalência de fatores de risco sexual era mais elevada do que na Espanha, bem como havia maior número de mulheres com menor grau de escolaridade assim como seus companheiros.
15 mesmo comportamento. Assim, o risco da mulher contrair o vírus HPV depende, fortemente, do comportamento do seu companheiro66.
2.7 Fatores de exposição ao vírus HPV
A infecção pelo vírus HPV foi considerada uma causa necessária para o desenvolvimento do câncer do colo do útero 25;39, no entanto, sabe-se que a presença de certas condições aumenta o risco de exposição ao vírus HPV. Neste sentido, por ser uma infecção de transmissão sexual, o comportamento sexual está associado diretamente ao aumento do risco de aquisição da infecção, além da idade da primeira relação, do número de parceiros e do comportamento sexual do parceiro.
Os estudos mostram uma diversidade no comportamento sexual, com variação muito grande por regiões/países e por sexo/gênero. O estudo de Wellings et al66 mostrou as tendências do comportamento sexual nos dias atuais: o que se observa, de uma maneira geral, que a relação sexual ocorre mais cedo, mas os casamentos tendem a se concretizar mais tardiamente em muitos países. Há também um aumento de relação sexual antes do casamento, cuja prevalência é maior em países desenvolvidos do que em países em desenvolvimento. A monogamia é muito comum em mulheres, enquanto que dois ou mais parceiros sexuais no passado é mais comum nos homens que vivem em países industrializados. Além disso, os autores identificaram que, apesar do uso de preservativos ter aumentado, a taxa de prevalência do uso é menor em países em desenvolvimento.
Um estudo envolvendo um grupo de mulheres que nasceram entre 1965 e 1969 na América Latina e no Caribe indicou que muitas se tornam sexualmente ativas entre 18 e 20 anos de idade66.
A coitarca mais precoce tem sido apontada como fator de risco para contrair a infecção pelo vírus HPV, no entanto, para alguns estudiosos, a idade precoce é considerada um indicador do número de parceiros que se terá em vida67.
16 metaplasia escamosa27 do colo uterino que tem a proteção prejudicada contra agentes infecciosos.
A maior suscetibilidade também é explicada pelos ciclos menstruais anovulatórios, comumente presente em adolescente após a menarca, associados com a pouca produção da progesterona69.Isto pode levar a uma diminuição da produção do muco cervical e prejudicar também na proteção contra agentes infecciosos. Diante dessa suscetibilidade, o vírus HPV infecta as células basais do epitélio cervical podendo ocorrer à replicação do vírus durante a divisão celular.
Outros mecanismos são encontrados como o trauma durante o ato sexual e os mecanismos imunológicos imaturos. Todos esses fatores diminuem a capacidade da cérvix de bloquear a exposição às infecções e propiciam o desenvolvimento da displasia cervical70.
Em um estudo realizado no Brasil e Argentina, com 8.641 mulheres examinadas com vida sexual, as mulheres com idade abaixo da idade média apresentaram positividade maior para HPV (20,2%) em relação àquelas com idade acima da média (12,5%), com Odds Ratio (OR) de 1,8 (IC 95%=1,5-2,2; p<0,001)71. Este resultado indica que o início precoce da vida sexual aumenta o risco à aquisição do vírus HPV.
Com relação ao número de parceiros sexuais, estudo realizado na Costa Rica com 8.513 participantes mostrou que a OR da infecção pelo vírus HPV (oncongênico e não oncogênico, em particular o tipo 16) aumenta para 2,1 quando se teve dois parceiros sexuais, um aumento no OR de 2,5 quando se teve três parceiros sexuais e para 3,5 quando se teve quatro parceiros ou mais quando comparado com um parceiro72.
A aquisição da infecção também foi associada ao número recente de parceiros sexuais em um estudo de Muñoz et al (2004) na Colômbia, a OR foi de 2,6 para o contágio do vírus HPV não oncogênico quando se teve dois parceiros ou mais no último ano e de 2,2 para o contágio do HPV oncogênico73.
17
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Analisar o perfil epidemiológico do câncer do colo do útero no Estado de Mato Grosso a partir de 2002, após a 2ª. fase de intensificação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCU).
3.2 ESPECÍFICOS
Verificar a incidência das lesões precursoras e do câncer do colo do útero no ano de 2002;
Levantar a Taxa de Mortalidade Específica (TME) e a Taxa de Incidência do câncer do colo do útero no período de 2002 a 2007;
Levantar a taxa de cobertura do exame citológico e o perfil de produção dos esfregaços cérvico-uterino, no período de 2002 a 2007;
Descrever o seguimento clínico, da amostra populacional representativa das mulheres que tiveram alterações celulares e que foram acompanhadas nos serviços de saúde de referência secundária e terciária de Cuiabá/MT no período de 2002 a 2007;
Analisar os fatores sócio-demográficos, clínicos e laboratoriais associados ao risco de desenvolver a doença na fase invasiva, da amostra populacional representativa das mulheres que tiveram alterações celulares e foram acompanhadas nos serviços de saúde de referência secundária e terciária;
Estimar a taxa de sobrevivência (sobrevida) da amostra populacional representativa das mulheres que tiveram carcinoma invasor e foram acompanhadas nos serviços de saúde de referência secundária e terciária;
18
4 MÉTODO
4.1 Tipo de estudo
O estudo foi desenvolvido em duas etapas.
Na primeira etapa foi utilizado um desenho transversal. O estudo transversal ou seccional é o tipo de estudo epidemiológico que se caracteriza pela observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos, em uma única oportunidade. A escolha deste desenho, nesta primeira etapa, se deve ao objetivo de caracterizar, comparar, descrever e correlacionar as variáveis sócio-demográficas das mulheres que tiveram alterações celulares detectadas em 200275.
Na segunda etapa, foi realizado um estudo de coorte ou estudo longitudinal. Um estudo longitudinal é um tipo de estudo onde pelo menos duas observações são realizadas em momentos diferentes. Nesta fase, as unidades de observação foram as mulheres que tiveram lesões precursoras ou carcinoma do colo do útero, detectadas a partir de 2002, e que se submeteram ao tratamento preconizado pelo INCA/MSII no período de 2002 até 2007.
4.2 Local e período de estudo
O período selecionado para o estudo foi o período de 2002 a 2007, quando se consolidou o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero no Estado de Mato Grosso. A abrangência do estudo, nesta fase, correspondeu a todos os municípios do Estado.
4.3 População a ser estudada/planejamento amostral
Para a primeira fase do estudo, a população correspondeu às mulheres que tiveram alterações celulares no ano de 2002, detectadas na fase de consolidação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCU) no Estado de Mato Grosso,
II
19 conforme dados disponibilizados pelo sistema de informação oficial do MSIII. Na segunda fase do estudo, a população correspondeu a uma amostra representativa da população da primeira fase do estudo que tiveram lesões precursoras ou carcinoma do colo do útero.
4.3.1 Cálculo da amostragem
Para obter uma amostra representativa foi necessário selecionar aleatoriamente cada unidade de acordo com um critério específico ou de planejamento, onde todos os elementos tinham iguais possibilidades.
Nesta pesquisa o procedimento utilizado para obter a amostra foi o método de amostragem aleatória estratificada proporcional ao tamanho da população.
4.3.2 Determinação do tamanho da amostra
A população de estudo foi constituída por mulheres com presença de alterações citológicas, no ano de 2002 além de outros critérios de inclusão detalhados neste capítulo. Assim, para a determinação do tamanho da amostra considerou-se a população de mulheres com NIC I, NIC II, NIC III/Ca in situ e Carcinomas invasivos.
Os números obtidos são apresentados na Tabela 01.
Tabela 01 - Número de mulheres com alterações celulares, no ano de 2002, no Estado do Mato Grosso.
Tipo de alterações celulares Total
NIC I
NIC II
NIC III
Carcinoma invasivo e adenocarcinoma in situ
698
195
165
51
Total 1.109
Fonte: MS/DATASUS/SISCOLO
20 Com as informações da Tabela 01, foi determinado o tamanho da amostra conforme ilustrado a seguir.
Considerando que, um dos objetivos da pesquisa foi analisar a incidência e a prevalência do câncer do colo do útero no Estado de Mato Grosso, sendo que os valores foram expressos em termos percentuais, e podem ser representados na forma de proporção, considerou-se para a determinação do tamanho da amostra (número de mulheres) uma expressão que se utiliza da proporção de mulheres a serem estimadas (p).
Assim o tamanho de amostra aproximado (n) para estimar a proporção p, quando se conhece o tamanho da população (N ) é dado pela seguinte expressão (1)76:
) 1 ( ) / ( 1 ) 1 ( 2 p p + z d ) -(N p Np = n ,
onde p é proporção de indivíduos a ser estimada, neste caso proporção de usuários; z é o valor na curva normal padrão, correspondente ao nível de confiança utilizado, e d é o erro de estimação (erro de amostragem).
Nesta pesquisa, considerou-se:
um coeficiente de confiança de 95%, isto é, z 1,96; um erro de amostragem de 5,00% (d 0,05);
que a proporção a ser estimada é de 0,5 (p 0,5), por ser a de maior variabilidade, que leva à obtenção de tamanhos de amostras conservadoras.
Portanto, o tamanho de amostra pela expressão (1) foi de 285 mulheres que apresentaram os quatro tipos de alterações, de acordo com as informações da Tabela 01.
21
Tabela 02 - Tamanho da população ( *
i
N ), fração observada ( fi) e tamanho de amostra aproximado
(ni) para os dados da Tabela 01 conforme a alteração citológica.
Alterações citológicas População (Ni*) fi ni
NIC I
NIC II
NIC III/Ca in situ
Ca invasivo/adenocarcinoma in situ
698 195 165 51 0,6294 0,1758 0,1488 0,0460 180 50 42 13
Total 1109 1,0000 285
* i
N = tamanho médio da população com alteração citológica detectada no ano de 2002.
Para selecionar o número de mulheres estabelecido por tipo de alteração citológica (exame de rastreamento), foi realizado um sorteio aleatório das mesmas por alteração citológica apresentada. O sorteio foi realizado utilizando o software SPSS 15.0. As alterações do tipo NIC II foram agrupadas com NIC III e Carcinoma in situ, considerando a proximidade entre elas, e os casos de adenocarcinoma in situ foram agrupados com os carcinomas invasivos devido às características evolutivas similares e, portanto, a conduta clínico-cirúrgica adotada pelo INCA/MS ser o mesmo para ambas. Após o reagrupamento, a amostra foi constituída por 180 mulheres com NIC I, 92 com NIC II/NIC III/Ca in situ e 51 com carcinoma invasivo, incluindo os casos de adenocarcinoma in situ. Ressalta-se que foram selecionados 51 casos de carcinoma invasivo, para se ter uma amostra suficiente para fazer análises estatísticas inferenciais, totalizando uma amostra de 323 mulheres, conforme mostra a Tabela 03.
Tabela 03 - Distribuição da amostra populacional segundo classificação citológica. MT, 2002.
CLASSE CITOLÓGIA
Freqüência
n (%)
NIC I 180 55,7
NIC II/NICIII/in situ 92 28,5
Ca invasivo 51 15,8
TOTAL 323 100,0
22 O tamanho da amostra populacional se modificou no decorrer do seguimento clínico, uma vez que somente os casos de alterações celulares mais graves foram acompanhados em serviços de maior complexidade. Assim, apresentaremos o fluxo de atendimento nos três níveis de atenção, com o respectivo tamanho da amostra.
4.4 Tamanho da amostra no seguimento clínico, conforme o fluxo de atendimento em diferentes níveis de atenção
4.4.1 Amostra populacional do primeiro nível de atenção
As alterações citológicas das 323 mulheres foram identificadas no primeiro nível de atenção e foram selecionadas conforme a classe citológica, obedecendo ao cálculo do tamanho da amostra de cada classe citológica, revelado na Tabela 02.
4.4.2 Amostra populacional do segundo nível de atenção
As 323 mulheres foram encaminhadas para o 2º. nível de atenção por meio de agendamento da Unidade Básica de Saúde (UBS) para o serviço de atenção secundária, caracterizando demanda referenciada. Todas foram encaminhadas ao ambulatório especializado (referência secundária) para fins de confirmação do diagnóstico e tratamento quando necessário.
Entre as 323 mulheres que compareceram aos serviços de referência para realizar os exames confirmatórios, 24 (7,4%) mulheres não se submeteram ao exame de colposcopia, por apresentarem vulvovaginite com indicação de tratamento antes de realizarem esse exame. No entanto, elas não retornaram ao serviço sendo considerados, no estudo, casos de abandono de tratamento.
23 Entre os 180 exames que tinham classificação citológica de NIC I, 169 foram confirmados como NIC I no exame confirmatório (histopatológico), ou seja, 11 casos foram classificados como lesões mais graves. Assim, um novo reagrupamento das mulheres foi feito segundo o grau da doença, conforme mostra a Tabela 03. O total de exames que tiveram confirmação de carcinoma invasivo pelo exame histológico foram 55, ou seja, quatro resultados foram reclassificados de NICII/NICIII/in situ para carcinoma invasivo.
No total, 15 exames não tiveram correlação entre os exames citológicos e histopatológicos. Com isso, houve uma mudança na distribuição do número de casos de cada classe citológica, conforme mostra a Tabela 04:
Tabela 04 - Classificação da doença segundo resultados da histologia. Mato Grosso, 2002.
Graus da doença n. casos
n (%)
NIC I 169 52,3
NIC II/NIC III/Ca in situ 99 30,7
Carcinomas invasivos 55 17,0
TOTAL 323* 100,0*
*24 mulheres que não realizaram biopsia dirigida tinham laudo citológico de NIC I e foram assim classificadas. Fonte: Prontuário clínico
4.4.3 Amostra populacional do terceiro nível de atenção
Entre as 323 mulheres com alterações celulares, 154 mulheres (ou seja, 99 mulheres
com NIC II/NIC III/Ca in situ e 55 que tiveram Carcinoma invasivo), foram encaminhadas para
os serviços de referência terciária, sendo que 151 delas realizaram procedimentos nesses serviços e três não tiveram indicação de intervenção de alta complexidade.
24
4.5 Variáveis
4.5.1 Variáveis independentes
Para análise de fatores associados com o grau da doença, as variáveis sócio-demográficas independentes selecionadas foram: faixa etária no momento do diagnóstico inicial, estado civil, raça/cor, tabagismo, município em que a mulher residia e ocupação. As variáveis clínicas foram: idade da primeira menstruação (menarca), número de partos (paridade), uso ou não de métodos contraceptivos e o tipo de método contraceptivo utilizado.
Importantes fatores associados com a doença, relatados na literatura como o nível de escolaridade, coitarca (idade da primeira relação sexual) e o número de parceiros sexuais não constavam em todos os prontuários. Portanto, esses dados não puderam ser considerados na análise inferencial como variável independente.
Para analisar a taxa de sobrevida, as variáveis sócio-demográficas independentes selecionadas foram: idade em anos ou faixa etária no momento do óbito, raça/cor, município em que a mulher reside e ocupação. As variáveis clínicas selecionadas foram: presença ou não de queixa na primeira consulta, resultado da colposcopia, presença ou não de tumor vegetante, se apresentou ou não recidiva da lesão, presença ou não de invasão e o tempo decorrido entre o diagnóstico e o início do tratamento.
4.5.2 Variáveis dependentes
Para análise de fatores associados com o grau da doença, a variável dependente foi a situação da doença no momento do estudo, ou seja, se a doença se apresentou na forma de lesão precursora ou na forma invasora.
25
4.6Fonte e coleta de dados
Na 1a etapa da pesquisa, a fonte de dados foi baseada em informações de banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação sobre Câncer do Colo do Útero (SISCOLO), dados disponíveis no site do INCA (www.inca.gov.br) e banco de dados oficial da Secretaria do Estado de Saúde do Mato Grosso (SES-MT).
Na 2a etapa da pesquisa, a fonte de dados foram os prontuários clínicos dos serviços de referência secundária e terciária que informam sobre a realização de procedimentos feitos durante o seguimento clínico e, quando necessário, recorreu-se a outras fontes que forneceram dados complementares como: dados do SIA/APAC (Sistema de Informação Ambulatorial/Autorização de Procedimento de Alta Complexidade), SISCOLO (Sistema de Informação do Colo do Útero) e Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Foi utilizado um instrumento de coleta de dados, com questões fechadas e semi-abertas, com os principais dados de identificação e clínicos, que subsidiaram a análise do seguimento (anexo I).
4.7 Critérios de inclusão e de exclusão
Na primeira etapa do estudo, todos os exames citológicos com resultados registrados no SISCOLO/MT foram incluídos na análise.
Na segunda etapa, foram definidas como critério de inclusão, as fichas clínicas das mulheres residentes no Estado de Mato Grosso, com lesões precursoras e/ou carcinoma/adenocarcinoma do colo do útero, e que se submeteram ao tratamento proposto pelo INCA/MS nos Serviços de Referência Estadual selecionados para o estudo.
26
4.8 Condutas clínicas e classificações/estadiamentos utilizados como parâmetro no estudo
4.8.1 Conduta clínica adotada pelo INCA/MS
A conduta preconizada pelo INCA/MS prevê que as mulheres com presença de
alte açõesà alig asà doà tipoà C lulas Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado
á“CU“ à possivel e teà oà eopl si o ,à Les oà I t a-epitelial de Baixo Grau (LBG), compreendendo efeito citopático pelo HPV e Neoplasia Intra-epitelial Cervical grau I (NIC I);
C lulasà Gla dula esà átípi as de Significado Indeterminado (AGUS), possivelmente não
eopl si as ,à epita à oàexa eà itológi oàe àseisà eses.à“eàapósàesteàpe íodo,àoàsegu doà
resultado mantiver as mesmas características, ou seja, se houver persistência da lesão pré-neoplásica, deve ser feita a colposcopia. Neste exame, diante do resultado positivo, deve ser realizada a biópsia da lesão visualizada; e diante do resultado negativo, deve ser feita a repetição do teste citológico em seis meses.
Já nos resultados citológicos com Lesão Intra-epitelial de alto grau (LAG) — o p ee de doàNICàIIàeàNICàIII,àCa i o aàepide óideài vaso ,àáde o a i o aà in situ ,à
Adenocarcinoma invasor, a conduta preconizada é a realização imediata do exame histopatológico dirigido pela colposcopia.
Em relação à colposcopia, as seguintes possibilidades de resultados demandam as respectivas condutas: se positivos, realização da biópsia da lesão visualizada; e se negativos, repetição do exame citológico em seis meses.
Tomando por base os resultados histopatológicos procedentes da biópsia, as seguintes condutas devem ter sido adotadas:
•àseà egativo,àNICàIàouàHPVà— repetição dos testes de rastreamento em seis meses;
