Maria Angélica de Almeida Porto
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO – TONE
BURST E RESPOSTA AUDITIVA DE ESTADO ESTÁVEL EM
LACTENTES
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Maria Angélica de Almeida Porto
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO – TONE
BURST E RESPOSTA AUDITIVA DE ESTADO ESTÁVEL EM
LACTENTES
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo, para obtenção do Título de Mestre em Ciências pelo programa de pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana.
Orientadora: Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo
Co-orientadora: Profa. Dra. Daniela Gil
Porto, Maria Angélica de Almeida.
Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – tone burst e resposta auditiva de estado estável em lactentes./ Maria Angélica de Almeida Porto. -- São Paulo, 2009.
xiv, 77f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana.
Título em Inglês: Tone burst auditory brainstem response and auditory steady-state response for infants.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Liliane Desgualdo Pereira
Coordenadora do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Brasília Maria Chiari
iv
Aos meus pais, Wanda e Eloi.
Obrigado
v
Ao Ken, meu marido.
Canção de nós dois
Tudo quanto na vida eu tiver, Tudo quanto de bom eu fizer, Será de nós dois, Será de nós dois.
Uma casa num alto qualquer, Com um jardim e um pomar se couber, Será de nós dois, Será de nós dois.
E depois, quando a gente quiser, Passear, ir pra onde entender, Não importa onde a gente estiver, Estaremos a sós.
E depois quando a gente voltar, O menino que a gente encontrar, Será de nós dois, Será de nós dois.
E de noite quando ele dormir, O silêncio do tempo a fugir,
Será de nós dois, Será de nós dois.
E por fim, quando o tempo fugir, E a saudade nos der de nós dois,
E a vontade vier de dormir, Sem ter mais depois.
Dormiremos sem medo nenhum, Pois aonde puder dormir um, Podem dormir dois, Podem dormir dois, Podem dormir dois.
vi
Agradecimentos
À Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), agradeço pela oportunidade, orientação e confiança durante a realização deste estudo, me mostrando, com seu exemplo, que a busca do conhecimento deve ser contínua.
À Profa. Dra. Daniela Gil, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelo incentivo e valiosa contribuição na elaboração e redação deste trabalho.
À Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo (USP-Bauru), pela disponibilidade em participar da banca de qualificação e defesa, contribuindo muito com sua experiência profissional. Obrigada pelo carinho, por ter despertado o meu interesse pela eletrofisiologia da audição e por fazer parte da minha história.
À Profa. Dra. Maria Cecília Martinelli Iório, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), por contribuir com valiosas sugestões para o enriquecimento deste trabalho com sua participação na banca da qualificação e defesa.
À Dra. Flávia Giuli Santi Martins Ribeiro, fonoaudióloga e pesquisadora do Centro de Estudos do Hospital São Luiz, pelo apoio e esclarecimento de dúvidas durante a realização deste trabalho e pela participação na banca de defesa, com sugestões importantes a partir de sua ampla experiência no presente assunto com a população de neonatos.
vii
Aos demais docentes do programa de pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), por contribuírem para minha formação na docência e pesquisa.
À Ms. Elidiane Fugiwara de Souza, fonoaudióloga da empresa Medel, pelas sugestões ao meu trabalho, dedicação, carinho e amizade sem igual, fundamentais durante todo este período de estudo.
À Dra. Simone Maria Amadio Guerrero, fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein, pelos conhecimentos transmitidos e pela divertida convivência nos ambulatórios de eletrofisiologia.
Aos colegas pós-graduandos do programa de pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelo apoio, incentivo e bom humor, que aliviaram os momentos mais difíceis desta caminhada.
Aos funcionários do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP): Claudia Santos, Mauro Batista e Thiago Barbosa, agradeço pela atenção e colaboração na viabilidade deste trabalho.
Ao Jimmy Adans pelas análises estatísticas.
A todos os pais e responsáveis dos bebês participantes deste estudo, pela paciência, colaboração e confiança.
À minha cunhada, Renata Bitar, doutoranda do programa de pós-graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelas sugestões metodológicas e por ser um modelo de dedicação acadêmica.
viii
Ao meu irmão, Bráulio Porto, pelo incentivo a busca de meus sonhos e por me convencer a dar passos ousados sem medo de olhar para trás.
Aos colegas e professores do Istituto Superiore di Cultura – Sophia, em especial à
amiga Maria Carolina Ortiz, por me ajudarem a construir uma visão coerente do conhecimento humano, no empenho incansável em direção a uma cultura nova, cultura de comunhão.
ix
Epígrafe
A Ciência
A ciência, a ciência, a ciência... Ah, como tudo é nulo e vão! A pobreza da inteligência Ante a riqueza da emoção! Aquela mulher que trabalha Como uma santa em sacrifício, Com tanto esforço dado a ralha! Contra o pensar, que é o meu vício! A ciência! Como é pobre e nada! Rico é o que alma dá e tem.
x Sumário Dedicatória... Agradecimentos... Epígrafe... Listas... Resumo... 1. INTRODUÇÃO... 1.1 Objetivo... iv vi ix xi xiv 1 3
2. REVISÃO DE LITERATURA... 2.1 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst... 2.2 Resposta auditiva de estado estável... 2.3 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst versus
resposta auditiva de estado estável... 4 5 9
19
3. MÉTODOS... 24
3.1 Casuística... 25
3.2 Procedimentos... 25
3.2.1 Procedimentos para seleção da casuística... 25
3.2.2 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – tone burst e resposta auditiva de estado estável... 27
3.3 Método estatístico... 35
4. RESULTADOS... 37
5. DISCUSSÃO... 50
5.1 Comentários conclusivos... 6. CONCLUSÕES... 58 60 7. ANEXOS... 62
8. REFERÊNCIAS... 72
Abstract
xi
Lista de Figuras
Figura 1. Exemplo do registro do PEATE clique no equipamento Smart EP nas intensidades de 80
dBnNA e 30 dBnNA... 27 Figura 2. Equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems e microcomputador portátil …………... 28
Figura 3. Posicionamento dos eletrodos no lactente para a realização do PEATE TB e RAEE... 29 Figura 4. Exemplo do registro do PEATE TB no equipamento Smart EP, com a identificação da onda
V nas intensidades de 80 dBnNA (latências de 8,1 ms à esquerda e 8,4 ms à direita), 60 dBnNA (latências de 8,9 ms à esquerda e, 9,2 ms à direita), 40 dBnNA (latências de 9,8 ms à esquerda e 10,1 ms à direita) e 30 dBnNA (latências de 10,6 ms à esquerda e 10,9 ms à direita)... 31 Figura 5. Exemplo do registro da RAEE no equipamento Smart EP para orelha direita... 33
Figura 6. Exemplo do registro da RAEE no equipamento Smart EP para orelha esquerda... 33
Figura 7. Exemplo do audiograma da RAEE com os níveis mínimos de respostas eletrofisiológicas em dBNPS... 34 Figura 8. Exemplo do audiograma da RAEE com os níveis mínimos de respostas eletrofisiológicas em
dBNA (conversão automática do equipamento)... 35 Figura 9. Resultado do teste de Normalidade com intervalo de confiança (IC) de 95 % para as
seguintes variáveis do estudo: PEATE TB - resposta mínima obtida no PEATE TB; Latência - latência média da onda V na resposta mínima do PEATE TB; Tempo Abs TB - tempo absoluto do PEATE TB; Tempo Rel TB - tempo relativo do PEATE TB; RAEE - RAEE mínima obtida; Sweeps - número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima; Tempo Abs EE - tempo absoluto da RAEE; Tempo Rel EE - tempo relativo da RAEE... 40 Figura 10. Box plot das medidas descritivas das orelhas direita (OD) e esquerda (OE) em relação às
seguintes variáveis do estudo: PEATE TB (NA) - resposta mínima obtida no PEATE TB em dBnNA; PEATE TB (NPS) - resposta mínima obtida no PEATE TB em dBNPS; Latência - latência média da onda V na resposta mínima do PEATE TB; RAEE (NA) - RAEE mínima em dBNA; RAEE (NPS) - RAEE mínima em dBNPS; Sweeps - número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima... 41 Figura 11. Box plot das medidas descritivas do PEATE TB e da RAEE em dBNA e dBNPS... 43
Figura 12. Comparação entre os tempos absoluto e relativo, em minutos, no PEATE TB e na RAEE... 45 Figura 13. Comparação entre o grupo termo e o grupo pré-termo em relação às variáveis do teste
PEATE TB (resposta mínima em dBnNA, resposta mínima em dBNPS, tempos absoluto e relativo e latência média da onda V)... 47 Figura 14. Comparação entre o grupo termo e o grupo pré-termo em relação às variáveis do teste
xii
Lista de tabelas
Tabela 1. Análise descritiva da idade gestacional e idade cronológica, em semanas, para
os indivíduos do grupo termo... 38
Tabela 2. Análise descritiva da idade gestacional e idade pós conceptual, em semanas,
para os indivíduos do grupo pré-termo... 38
Tabela 3. Distribuição da casuística quanto ao sexo... 39
Tabela 4. Distribuição da casuística quanto à idade gestacional... 39
Tabela 5. Comparação entre as orelhas direita e esquerda em relação à resposta mínima
do PEATE em dBnNA e dBNPS, à latência da onda V em ms no PEATE TB, à RAEE mínima em dBNA e dBNPS e ao número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima... 41
Tabela 6. Medidas descritivas das latências da onda V, em ms, no PEATE TB, nas quatro
intensidades pesquisadas (dBnNA)... 42
Tabela 7. Medidas descritivas das respostas eletrofisiológicas mínimas obtidas com o
PEATE TB em dBnNA e dBNPS... 43
Tabela 8. Medidas descritivas das RAEE mínimas em dBNA e dBNPS... 43
Tabela 9. Comparação entre os tempos absoluto e relativo, em minutos, do PEATE TB e
da RAEE... 44
Tabela 10. Análise descritiva para o ganho percentual do tempo absoluto em relação ao
tempo relativo no PEATE TB e na RAEE... 45
Tabela 11. Comparação dos resultados entre os indivíduos do grupo termo e do grupo
pré-termo em relação às respostas mínimas do PEATE TB em dBnNA e dBNPS, à latência da onda V em ms no PEATE TB, aos tempos absoluto e relativo do PEATE TB e da RAEE, à RAEE mínima em dBNA e dBNPS e ao número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima... 46
Tabela 12. Comparação das latências médias, em ms, da onda V do PEATE TB nos
xiii
Lista de abreviaturas
ATL Audiometria tonal liminar
DA Deficiência auditiva
dB Decibel
dBNA Decibel nível de audição
dBnNA Decibel normal nível de audição
dBNPS Decibel nível de pressão sonora
dBNS Decibel nível de sensação
EOA Emissões otoacústicas
EOAT Emissões otoacústicas evocadas por estímulo transitório
EOAPD Emissões otoacústicas evocadas produto de distorção
FFT Fast Fourier Transformation
Hz Hertz
IG Idade gestacional
kHz Quilohertz
kΩ Quilohoms
min Minuto
ms Milissegundo
PEATE Potencial evocado auditivo de tronco encefálico
RAEE Resposta auditiva de estado estável
s Segundo
TB Tone burst
xiv
Resumo
Introdução: A necessidade da realização de diagnóstico audiológico nas primeiras semanas ou meses de vida aumentou com a consolidação dos programas de triagem auditiva neonatal. As emissões otoacústicas (EOA) e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) com estímulo clique são amplamente utilizados. Para que a intervenção precoce tenha sucesso, informações precisas quanto ao tipo, grau e configuração da perda auditiva tornam-se necessárias. A realização do PEATE com o estímulo tone burst (TB) e da pesquisa da resposta auditiva de estado estável (RAEE)
vêm se mostrando de grande valia, já que tais testes fornecem informações específicas por freqüência, permitindo uma avaliação audiológica mais detalhada. Objetivo:
Analisar a aplicabilidade clínica do PEATE TB e da RAEE em 2 kHz, em lactentes nascidos a termo e pré-termo. Método: A casuística foi composta por 17 lactentes pré-termo e 19 lactentes a pré-termo, de ambos os gêneros. O estudo foi realizado na UNIFESP e os lactentes, em sono natural, foram submetidos ao PEATE TB e à RAEE na freqüência de 2000 Hz, utilizando-se o equipamento Smart EP da Intelligent Hearing
Systems. Resultados: A comparação entre as respostas da orelha direita e esquerda
não apresentou diferenças estatisticamente significantes, permitindo considerar a amostra como um todo. A comparação das respostas dos lactentes pré-termo e a termo não apresentou diferenças estatisticamente significantes, com exceção do tempo de duração da RAEE. As latências médias da onda V no PEATE TB foram de 7,9 ms a 80 dBnNA, 8,9 ms a 60 dBnNA, 9,9 ms a 40 dBnNA e 10,8 ms a 30 dBnNA. A resposta eletrofisiológica mínima obtida com o PEATE TB foi de 32,4 dBnNA (52,4 dBNPS), em média. A RAEE mínima obtida foi de 13,8 dBNA (26,4 dBNPS), em média. A duração média do PEATE TB foi de 21,1 min e da RAEE de 22 min. Conclusões: O PEATE TB e a RAEE têm aplicabilidade clínica na freqüência de 2 kHz em lactentes, não havendo diferenças entre indivíduos a termo e pré-termo.
Com o advento dos programas de triagem auditiva neonatal aumentou a necessidade da realização de diagnóstico audiológico nas primeiras semanas ou meses de vida (Gorga et al., 2004). Tal fato deve ser considerado, visto que o diagnóstico precoce da deficiência auditiva (DA) e a intervenção antes dos 6 meses de idade são fundamentais para que a criança tenha a possibilidade de um desenvolvimento normal da linguagem (Downs, Itano, 1999; Yoshinaga-Itano, 1999), minimizando impactos no desempenho escolar, desenvolvimento emocional, social e na dinâmica familiar (Azevedo, 2005).
A integridade das células ciliadas externas pode ser avaliada pelas emissões otoacústicas (EOA), procedimento de fácil aplicação e interpretação. Porém, as mesmas não identificam alterações retrococleares e nem estabelecem limiares auditivos (American Academy of Pediatrics, 1999).
O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) é amplamente utilizado por avaliar a maturação da via auditiva, detectar alterações retrococleares e perdas auditivas de diferentes graus. O estímulo comumente utilizado é o clique, que se limita à região de freqüências de 1 a 4 kHz.
Para que a intervenção precoce tenha sucesso, informações precisas quanto ao tipo, grau e configuração da perda auditiva tornam-se necessárias.
A audiometria de reforço visual é considerada o melhor procedimento (padrão ouro) para definir o audiograma comportamental de crianças, no entanto, sua aplicação é restrita em crianças abaixo dos 6 meses de idade. Para esta faixa etária recomenda-se o uso de exames eletroacústicos e eletrofisiológicos.
Apesar de menos utilizado na prática clínica, especialmente pelo aumento no tempo de duração do teste, o estímulo tone burst (TB) vem se mostrando de grande
utilidade para a realização do PEATE. Pela sua característica é possível obter a especificidade por freqüência, avaliando desta forma, freqüências baixas, médias e altas, fornecendo uma caracterização mais precisa da configuração do audiograma.
freqüência ao utilizar estímulos simultâneos (múltiplas freqüências) ou separados (Herdman et al., 2002). Além disso, permite o uso de intensidades mais elevadas, possibilitando diferenciar perdas auditivas de grau severo de perdas auditivas de grau profundo.
A RAEE é analisada de forma objetiva, no domínio da freqüência, diferentemente do PEATE que tem sua análise realizada pelo examinador, no domínio do tempo.
Existe um grande interesse dos pesquisadores da área pelo PEATE TB e pela RAEE, por serem testes promissores e por não haver um consenso de qual deles é o melhor e o mais rápido para utilização na prática clínica. A maioria das pesquisas existentes foi realizada em adultos, sendo especialmente a literatura nacional escassa quanto à descrição do resultado destes testes em lactentes, principalmente envolvendo lactentes nascidos a termo e pré-termo.
Sendo assim, devido à necessidade de informações mais detalhadas sobre o uso do PEATE TB e da RAEE no diagnóstico de lactentes, surgiu o interesse deste trabalho.
1.1 Objetivo
Para efeito didático, a revisão da literatura foi dividida em três tópicos:
• Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst; • Resposta auditiva de estado estável;
• Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst versus
resposta auditiva de estado estável.
2.1 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst
Stapells et al. (1995)avaliaram 34 crianças com audição normal (em sono natural) e 54 com perda auditiva neurossensorial (sedadas com hidrato de cloral), com idade média de 21 meses, utilizando o PEATE TB mascarado ipsilateralmente. Os eletrodos foram posicionados em Cz, M1/M2 e Fp1 (terra), sendo pesquisadas as freqüências de 500, 2000 e 4000 Hz, com uso de filtros de 30 a 3000 Hz, taxa de apresentação de 39,1 estímulos/segundo e utilização de 2000 estímulos. A presença da onda V foi definida por dois juízes com experiência em tal procedimento. A comparação entre os limiares comportamentais, em dBNA e os limiares eletrofisiológicos, em dBnNA mostrou correlação razoável (≥0,94) para todas as freqüências nos dois grupos de crianças. Nos indivíduos normais, os limiares médios do PEATE TB foram de 23,6 dBnNA em 500 Hz, 12,9 dBnNA em 2 kHz e 12,6 dBnNA em 4 kHz. Não foram observadas diferenças resultantes da idade ou da configuração da perda auditiva e o teste foi considerado fundamental na prática clínica para estimar a sensibilidade auditiva em crianças e neonatos.
combinação da diferença do meato acústico externo e da pobre sincronia neural nos neonatos.
Hurley et al. (2005) estabeleceram latências de normalidade para o PEATE TB em 500 Hz, num grupo de 305 lactentes com idades entre 33 e 74 semanas, comparando tais valores com as latências de normalidade em adultos e com o PEATE clique em crianças. Os sujeitos foram testados sob sedação, nas intensidades de 55, 35 e 25 dBnNA, com 1500 estímulos condensados, taxa de apresentação de 27,7 estímulos/segundo, filtros de 30 a 1500 Hz, janela Blackman, eletrodos posicionados
em Cz, A1/A2. Foi encontrada uma diminuição significante da latência em 55 e 35 dBnNA após a idade de 70 semanas. Já em 25 dBnNA observou-se que crianças mais velhas apresentavam latências mais longas. Em 55 dBnNA, a latência da onda V variou de 9,2 ms a 8,9 ms. Em 35 dBnNA essa variação foi de 10,3 ms a 11,4 ms e em 25 dBnNA de 12,8 ms a 14,4 ms. Os autores consideraram os dados consistentes com o modelo de desenvolvimento auditivo cerebral, que acontece da porção periférica para a central e da inferior para a superior.
Gorga et al. (2006) verificaram se o PEATE clique e TB poderiam prever os limiares tonais comportamentais. Foram avaliados 77 sujeitos, com idade média de 30,4 meses. Nos lactentes abaixo de 3 meses de idade, o PEATE foi realizado em sono natural e nos com idade superior, sob sedação com hidrato de cloral. Os indivíduos mais velhos (20 anos de idade) foram testados sem sedação. O PEATE TB foi realizado com o equipamento Navigator Bio-logic ®, em 0.25, 1, 2 e 4 kHz, com
eletrodos posicionados em Fz e M1/M2, filtros entre 100 e 3000 Hz ou 30 e 3000 Hz, janela Blackman e apresentação de 2000 estímulos por meio de fones de inserção ER
Karzon, Lieu (2006) testaram a possibilidade da realização de uma avaliação audiológica infantil num tempo determinado de 2 horas. Foi padronizada uma seqüência de procedimentos a ser seguida: anamnese, PEATE clique, PEATE TB em freqüência baixa ou média (500 ou 1000 Hz), PEATE TB em 4000 Hz e por fim em 2000 Hz. Com eletrodos posicionados em Fz, M1/M2 ou A1/A2 e Fp1, foram utilizados TBs rarefeitos, com taxa de apresentação de 33,3 estímulos/segundo, envelope
Blackman, filtros de 30 a 1500 Hz e apresentação de 1300 a 6000 estímulos. O grupo
de dez audiologistas avaliou 375 lactentes (idade média de 47 semanas). Os audiologistas apresentaram grande diferença na duração de suas avaliações, com uma média de 104 minutos para lactentes provenientes do berçário comum e 113 minutos para os de UTI, sendo que, os indivíduos com perda auditiva apresentaram avaliações mais longas. Indivíduos com audição normal provenientes do berçário comum foram os que apresentaram o maior número de avaliações de “sucesso”, ou seja, com toda a bateria de testes completa no tempo previsto, o que aconteceu em 88% da casuística total. Os autores concluíram que o tempo de 2 horas foi suficiente para determinar o tipo e a severidade da perda auditiva na maioria dos lactentes.
Chung et al. (2007) normatizaram os valores do PEATE TB por meio da avaliação de 94 crianças com audição normal e idades variando de 3 meses a 3 anos. Utilizando o equipamento Bravo AEP System – Nicolet Madison, os sujeitos foram testados sob
sedação com hidrato de cloral nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Os parâmetros utilizados no teste foram: janela Blackman, estímulos com polaridade
No estudo brasileiro de Pinto, Matas (2007) foram analisadas a formação das ondas I, III e V no PEATE TB, nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, em 40 indivíduos com idades variando entre 18 e 40 anos. O equipamento utilizado foi o
Traveler Express Bio-logic ® e os eletrodos foram colocados nas posições Cz e M1/M2.
Com o uso de fones supra aurais TDH 39, foram apresentados 1500 estímulos, na intensidade inicial de 80 dBNA. Além da pesquisa prévia do limiar de audibilidade, foi pesquisado o limiar eletrofisiológico e, simultaneamente, o limiar psicoacústico, verificando se o indivíduo estava escutando o estímulo, mesmo na ausência de resposta no PEATE. O tempo de duração do teste foi de mais de 1 hora. As autoras não observaram a formação das ondas I e III a 80 dBNA em nenhuma das freqüências e em 2 kHz, a latência média da onda V foi de 7,4 ms para os homens e 7,2 ms para as mulheres, diferença não significante entre os sexos. Os limiares de audibilidade, eletrofisiológico e psicoacústico foram estatisticamente diferentes, sendo, respectivamente de 4.4, 58,7 e 12,3 dBNA para os homens, e 3.8, 49,5 e 13,0 dBNA para as mulheres. Devido a essa diferença encontrada entre os limiares, as autoras sugeriram a realização de outras pesquisas a fim de padronizar as técnicas de realização do exame e os valores de normalidade do PEATE TB em adultos.
como fator isolado não justifica a ausência de respostas para o PEATE TB até 30 dBnNA, tornando tal teste viável para a determinação fidedigna do perfil auditivo de neonatos e lactentes.
2.2 Resposta auditiva de estado estável
Rickards et al. (1994) estudaram a RAEE por meio de três experimentos em neonatos sadios em sono natural, com idade gestacional entre 36 e 40 semanas e idade cronológica entre 1 e 7 dias. No primeiro experimento (n=63) os autores investigaram qual a modulação mais eficiente da RAEE nesta população, no segundo (n=29) verificaram quais as latências das respostas nas diferentes freqüências portadoras e no último experimento (n=245) obtiveram os limiares para estas freqüências. Os autores definiram as modulações de 72, 85 e 97 Hz como as mais adequadas para essa população nas freqüências portadoras testadas de 500 Hz, 1500 Hz e 4000 Hz. Com tais modulações foram encontrados os limiares médios de 41,3 dBNA em 500 Hz, 24,4 dBNA em 1500 Hz e 34,5 dBNA em 4000 Hz. Além disso, os autores observaram latências mais longas na freqüência de 500 Hz em relação a 1,5 k e 4 kHz, que não apresentaram diferenças significantes entre si.
análise automática no estabelecimento dos limiares, é um valioso instrumento para predizer os limiares comportamentais, mesmo nas freqüências baixas e pode ser utilizada em indivíduos com maiores graus de perda auditiva. Dessa forma, concluíram que a RAEE pode ser de grande utilidade na detecção e configuração da deficiência auditiva de crianças pequenas.
Lins et al. (1996) estudaram a RAEE por vias aérea e óssea em 10 adolescentes com perda auditiva, 56 adultos e 51 lactentes normais, nas freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas em amplitude entre 75 e 110 Hz. Os testes foram realizados em dois centros de pesquisa, nas cidades de Havana e Ottawa. Foram utilizados fones TDH 39, TDH 49 ou fones de inserção ER 3A e o vibrador ósseo Radio Ear B71. Três métodos de testagem diferentes foram realizados: a freqüência de 1 kHz apresentada de forma monoaural, freqüências combinadas apresentadas monoauralmente e freqüências combinadas apresentadas binauralmente. Nos adultos e adolescentes, os eletrodos foram posicionados em Cz, nuca e ombro (terra). Já nos lactentes, os eletrodos foram colocados em Fpz, M1/M2 e ombro. Quando comparados aos lactentes, os adultos apresentaram amplitudes de respostas significantemente maiores, sendo as melhores respostas obtidas em 1 e 2 kHz nos dois grupos. Por estimulação aérea, no centro de pesquisa de Ottawa, os lactentes apresentaram respostas médias de 33, 22, 19 e 19 dBNA em 0.5, 1 k, 2 k e 4 kHz, respectivamente. Em Havana, as respostas foram de 11 a 14 dB mais elevadas. Nos adolescentes com perda auditiva e nos adultos, o audiograma obtido com a RAEE foi similar ao audiograma comportamental. Dessa forma, os autores concluíram que a RAEE é muito útil para se estimar os limiares auditivos nas freqüências específicas, podendo ser testada nas duas orelhas simultaneamente e ser obtida de forma confiável em bebês, durante o sono.
diferença variando de 3,1 a 6,3 dB entre eles. Os autores concluíram que a ausência de respostas no PEATE com clique não exclui a presença de audição residual e a RAEE é eficiente para tal avaliação.
Perez-Abalo et al. (2001) utilizaram a RAEE a fim de determinar a configuração da curva audiométrica em indivíduos normais e com perda auditiva. Foram avaliados 43 indivíduos com idades entre 6 e 15 anos, portadores de perda auditiva neurossensorial moderada a severa; e 40 indivíduos com audição normal (idades entre 18 e 25 anos). Após a realização de otoscopia, imitanciometria e audiometria tonal liminar (ATL), a RAEE foi pesquisada simultaneamente nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz (moduladas entre 77 e 105 Hz), com estimulação dicótica. As crianças foram testadas sob sedação com hidrato de cloral. Com o equipamento AUDIX, os estímulos foram apresentados por meio de fones TDH 49, em intensidades variadas de 110 a 20 dBNPS, com eletrodos posicionados em Cz, Oz e Fpz (terra) e uso de filtros passa banda de 10 a 300 Hz. Os limiares da avaliação comportamental e da RAEE foram similares, sendo esta última a que apresentou limiares piores tanto para os indivíduos normais como para os portadores de perda auditiva. Em 2 kHz a diferença observada entre os dois testes foi de 10,02 dB (±11,1 dB) e 4,6 dB (±15,7 dB) para indivíduos normais e com perda auditiva, respectivamente. A RAEE foi válida para estimar um audiograma objetivo em ambos os grupos, em um tempo reduzido de exame (média de 21 minutos) se comparado a outros testes de freqüência específica.
Com o intuito de determinar a efetividade da RAEE em crianças pequenas com função normal de orelha média e suspeita de deficiência auditiva, Firszt et al. (2004) avaliaram 42 crianças, com idades entre 1 e 54 meses (média de 18 meses). Algumas crianças foram avaliadas em sono natural e outras sob sedação com hidrato de cloral. Foi realizado o PEATE com a pesquisa do limiar eletrofisiológico, sendo os eletrodos posicionados em Fpz, nuca e A1/A2. Por meio do equipamento Nicolet Spirit Diagnostic
System, cliques rarefeitos com taxa de 31 Hz foram apresentados por fones de
inserção ER 3A, num nível máximo de 102 dBNA, utilizando-se filtros passa banda de 100 a 3000 Hz. Em seguida, com o ERA Systems, pesquisou-se a RAEE nas
freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 100% em amplitude e 10% em freqüência, nas freqüências de modulação de 74, 81, 88 e 95 Hz respectivamente. O tempo para a obtenção das respostas em cada freqüência do teste, em ambas as orelhas, foi de aproximadamente 10 minutos. Das 80 orelhas testadas, 27 apresentaram ausência de respostas no PEATE e presença da RAEE, em pelo menos uma freqüência. Não houve nenhum caso em que o PEATE estava presente e a RAEE ausente. Houve forte correlação entre os limiares do PEATE e da RAEE nas freqüências de 2 e 4 kHz. Os autores concluíram que a RAEE é efetiva na avaliação de indivíduos com perdas severas e profundas, por fornecer informações adicionais para a adaptação de próteses auditivas, indicação e definição de qual orelha deverá receber o implante coclear.
Luts et al. (2004) investigaram os limiares auditivos de 10 crianças com suspeita de perda auditiva e idade entre 3 e 14 meses. Com anestesia geral, foi realizado o PEATE e a RAEE na mesma sessão. Testes comportamentais foram realizados em sessões posteriores. Para o PEATE, os eletrodos foram posicionados em Fz, M1/M2 e foram utilizados fones de inserção ER 3A. As respostas foram obtidas com o equipamento Madsen ERA 2260, sendo os cliques de polaridade alternada, taxa de
estímulo clique, observando correlação linear entre o PEATE e a RAEE. Os resultados demonstraram ainda oito orelhas com ausência de respostas no PEATE e RAEE presente em 1 e 2 kHz. A obtenção do limiar auditivo em ambas as orelhas no PEATE levou, em média, 45 minutos. A RAEE nas quatro freqüências pesquisadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz) levou em torno de 58 minutos. Os autores concluíram que a RAEE pode realmente estimar os limiares auditivos por freqüência em crianças pequenas, num tempo eficiente.
Considerando que a alta precisão na estimativa dos limiares auditivos com um tempo de duração razoável de um teste é crucial para a aplicação clínica de uma técnica, Luts, Wouters (2004) compararam a RAEE com os limiares comportamentais, variando o número de estímulos (varreduras) por nível de intensidade entre 16, 32 e 48, que correspondiam a 5, 10 e 15 minutos. Foram avaliados 10 sujeitos com audição normal e idades variando de 22 a 32 anos, e 10 sujeitos com perda auditiva e idades variando de 45 a 75 anos. Os eletrodos foram posicionados em Cz, Oz, Pz e com a utilização de fones de inserção ER 3A apresentou-se quatro estímulos simultâneos em cada orelha, nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência, na faixa de 82 a 110 Hz. Em seguida, o incremento de 10 dB foi comparado com o de 5 dB, na procura do limiar. Os autores concluíram que o maior número de estímulos (48 varreduras) proporcionou maior correlação entre a RAEE e os limiares comportamentais, apresentando uma diferença média de 8 dB entre os testes. Em tais casos, a RAEE teve duração média de 10 minutos por registro e de 1 hora no total. Os incrementos em intervalos de 10 dB na pesquisa do limiar foram suficientes, não havendo diferença na correlação com os limiares comportamentais quando comparadas com as variações de 5 dB, que aumentaram significantemente o tempo de avaliação.
Swanepoel et al. (2004) compararam a RAEE e a audiometria comportamental a fim de diferenciar as perdas auditivas severas e profundas em um grupo de dez sujeitos com idades entre 10 e 15 anos de idade. Foram avaliadas as freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz (moduladas 20% em freqüência e 100% em amplitude), sendo que a RAEE foi obtida em cada freqüência separadamente, por meio de estimulação binaural simultânea. Com o equipamento Navigator Pro Master Bio-logic ®, os eletrodos foram
na avaliação comportamental, sendo a diferença média entre os dois testes de 6 dB para 0.5 kHz e 4 dB para 1, 2 e 4 kHz. Houve maior correlação da RAEE com a audiometria comportamental nos casos de perdas de grau profundo do que nas perdas severas. Os autores consideraram a importância de tais achados para a determinação da audição residual em crianças pequenas e indivíduos portadores de perdas auditivas profundas, que não apresentam respostas comportamentais confiáveis, contribuindo na adaptação da prótese auditiva ou implante coclear.
Calil et al. (2006) descreveram os achados da RAEE em 14 lactentes, com idades entre 2 e 19 meses. Foram avaliadas as freqüências de 500, 1 k, 2 k e 4 kHz, moduladas em amplitude de 77 a 103 Hz, na intensidade inicial de 50 dBNPS, seguida por 30 dBNPS, com decréscimos de 10 dBNPS na presença de respostas. Em sono natural, as freqüências foram avaliadas simultaneamente, com estimulação monoaural. O tempo médio do exame foi de 46,35 minutos. Os piores limiares foram obtidos na freqüência de 500 Hz. Em 2 kHz, as autoras encontraram limiares em 29,3 e 26,8 dBNPS (16,3 e 14,1 dBNA) em média, para orelhas direita e esquerda respectivamente. Não houve diferença significante entre o lado das orelhas. As autoras concluíram que este é um teste bastante viável em lactentes, visto que permite conhecer as condições audiométricas em diferentes freqüências, não sendo afetado pelo sono e, em alguns casos, fornecendo mais informações em menor tempo.
Han et al. (2006) obtiveram os limiares auditivos com a RAEE em 40 crianças portadoras de perda auditiva neurossensorial e idades entre 6 meses e 5 anos. Com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, as freqüências de 0.5, 1, 2 e 4
Luts et al. (2006)realizaram avaliações com a RAEE em 53 neonatos e lactentes de risco para a deficiência auditiva, comparando com avaliações comportamentais e com a RAEE em adultos. Em 30 sujeitos a avaliação aconteceu em sono natural e a idade média dos neonatos era de 37 dias. Os outros 23 sujeitos foram testados sob anestesia geral e possuíam idade média de nove meses. Avaliações prévias de 10 adultos com audição normal foram utilizadas para a comparação com os lactentes. Os parâmetros utilizados na RAEE foram: fones de inserção ER 3A, apresentação simultânea dos estímulos nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz (moduladas de 82 a 110 Hz, 100% em amplitude e 20% em freqüência) e eletrodos posicionados em Fz, nuca e clavícula. A duração média da RAEE foi de 54 minutos sob anestesia, estimando-se oito limiares, e de 44 minutos em sono natural, sendo nesses casos estimados, em média, seis dos oito limiares. Nos sujeitos com audição normal, os limiares médios foram de 42, 35, 32 e 36 dBNPS (respectivamente para 0.5, 1, 2 e 4 kHz) no grupo com idade corrigida média de 12 dias, e de 34, 18, 20 e 29 dBNPS nos adultos, sendo a diferença entre os dois grupos significante em todas as freqüências. A comparação entre a RAEE e os limiares comportamentais não apresentou diferenças significantes. Os autores consideraram a RAEE como um método eficiente para estimar os limiares auditivos em lactentes de risco, ressaltando, no entanto, a importância no seguimento de diretrizes prévias do teste.
Rance, Tomlin (2006) acompanharam o desenvolvimento da RAEE de 20 indivíduos (9 do sexo masculino e 11 do sexo feminino) do período neonatal até a 6ª. semana de idade. Todos os bebês eram nascidos a termo, sem indicadores de risco para deficiência auditiva e com funcionalidade normal de orelha média. Foram realizadas as EOAT, que deveriam estar presentes de forma robusta, e obtidos os limiares de 20 dBNA em 0.5 e 4 kHz no PEATE FE. Foram realizadas avaliações em quatro momentos, sendo a primeira de 3 a 6 dias após o nascimento, seguidas por avaliações quinzenais, até que o sujeito completasse as 6 semanas de idade. Com o uso do GSI Audera, a RAEE foi obtida em somente uma das orelhas, nas freqüências
em torno de 20 a 30 minutos. Os autores encontraram efeito significante da idade para a RAEE obtida em ambas as freqüências, com limiares menores na última avaliação em relação à primeira (média de 46 dBNA e 39,7 dBNA em 500 Hz; 38,5 dBNA e 32,2 dBNA em 4 kHz). Os limiares obtidos em 500 Hz foram significantemente mais elevados do que aqueles de 4 kHz, em todas as avaliações. Os autores concluíram que fatores maturacionais influenciam a RAEE nos primeiros meses de vida e que estes devem ser considerados para que não se diagnostique erroneamente uma perda auditiva leve em ouvintes normais.
Agostinho (2007) avaliou a RAEE em 30 neonatos e lactentes a termo (idade média de 29 dias), com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, nas
freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas de 77 a 103 Hz, sendo de 100% a modulação em amplitude. Com a criança em sono natural, foram utilizados fones de inserção ER 3A, eletrodos posicionados em Fpz e M1/M2, com estimulação binaural simultânea, sendo a captação contralateral na orelha esquerda e ipsilateral na orelha direita. Tal tipo de captação das respostas foi escolhido a fim de diminuir o tempo de realização do exame, que foi de 56 minutos, em média, sem influência da idade da criança. A autora só encontrou diferença significante entre os limiares obtidos nas orelhas direita e esquerda em 4 kHz, sendo os limiares da orelha esquerda melhores. Entre os sexos e as idades não houve diferenças significantes; entre as freqüências, observaram-se os piores limiares em 500 Hz. Os limiares médios encontrados para as freqüências 0.5, 1, 2 e 4 kHz foram, respectivamente, de 28 dBNA (±14), 28 dBNA (±16), 27,3 dBNA (±14,5) e 31 dBNA (±12,5) para a orelha direita e 27,6 dBNA (±13,7), 30 dBNA (±12,7), 26,1 dBNA (±12,7) e 25,3 dBNA (±11) para a orelha esquerda. Ao final, a pesquisadora considerou a RAEE como um teste possível de ser aplicado em crianças pequenas em sono natural.
Joong et al. (2007) compararam a audiometria tonal com a RAEE em 105 sujeitos com idades entre 5 e 74 anos, sendo as crianças avaliadas sob sedação com hidrato de cloral. Com o equipamento Master Bio-logic ®, a RAEE foi pesquisada de 500 a
Okada-Yamashita (2007) aplicou a RAEE em três grupos de adultos (76 sujeitos), sendo o grupo I composto por indivíduos com audição normal, o grupo II por indivíduos com limiares comportamentais de 30 a 70 dBNA e o grupo III por sujeitos com limiares comportamentais iguais ou maiores do que 75 dBNA. Após a realização da ATL e medidas de imitância acústica, os indivíduos foram submetidos à RAEE nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, moduladas 100% em amplitude entre 77 e 103 Hz. Com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, os eletrodos
foram posicionados em Fpz, A1/A2, com estimulação binaural apresentada por meio de fones de inserção ER 3A, sendo 600 promediações do estímulo. Os limiares eletrofisiológicos foram obtidos por via contralateral à esquerda e ipsilateral à direita. Em 2 kHz, foram encontrados limiares médios, nas orelhas direita e esquerda, de 15,8 e 18,2 dBNA no grupo I, 61,2 e 63,6 dBNA no grupo II, 81 e 89 dBNA no grupo III. Ao correlacionar os achados da RAEE com a ATL, a pesquisadora encontrou uma diferença de aproximadamente 10 dBNA nos indivíduos com audição normal e de 5 dBNA nos indivíduos do grupo II. Já o grupo III apresentou a RAEE menor que a ATL (aproximadamente -10 dBNA). O tempo gasto na RAEE foi de 30 a 50 minutos, significantemente maior do que o tempo da avaliação comportamental. A autora concluiu que as perdas auditivas de maior grau se correlacionam melhor com a RAEE e que é possível predizer os limiares comportamentais a partir de determinado modelo estatístico.
Duarte et al. (2008) verificaram a associação entre os limiares tonais e os obtidos com a RAEE em indivíduos com diferentes graus de perda auditiva neurossensorial. Os 48 indivíduos estudados, 25 do sexo masculino e 23 do sexo feminino, com idade média de 15,9 anos, foram submetidos à ATL, timpanometria e RAEE. Com o equipamento MASTER Bio-logic Systems Corp. ®, foram avaliadas as freqüências
maior concordância para graus de perdas auditivas mais acentuadas. Os autores sugerem a realização de estudos futuros focando a população de neonatos e lactentes, nos quais há maior aplicabilidade clínica da RAEE.
Ribeiro (2008)pesquisou a RAEE em 27 lactentes a termo e 21 pré-termo, com o equipamento Master Bio-logic ®. Todos os sujeitos apresentavam presença de
emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção e PEATE clique em 30 dBNA. As freqüências portadoras foram 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência, entre 91 e 99 Hz. Com eletrodos posicionados em Fpz e M1/M2, uma das orelhas foi testada de maneira aleatória, com os bebês em sono natural, e o tempo médio da coleta foi de 1 hora e 20 minutos. Na comparação entre as freqüências foram observados limiares significantemente mais elevados para 500 e 4000 Hz em relação a 1000 e 2000 Hz. Os limiares encontrados para os grupos pré-termo e pré-termo foram, respectivamente de, 35,9 e 32,3 dBNA em 500 Hz, 17,7 e 19,9 dBNA em 1000 Hz, 16,7 e 17,1 dBNA em 2000 Hz e 25,2 e 21,2 dBNA em 4000 Hz. A autora sugeriu um protocolo para a pesquisa da RAEE em lactentes no equipamento utilizado em seu estudo: apresentação monótica e estímulo de freqüências múltiplas com no mínimo 10 e no máximo 32 varreduras.
Com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, Souza (2008)
sexo feminino com limiares piores que as do sexo masculino. O exame teve duração média de 76,86 minutos, não apresentando influência da idade gestacional e pós conceptual.
2.3 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst
versus resposta auditiva de estado estável
15,5 dBNS nas análises da RAEE. De forma geral, não houve diferença significante na determinação dos limiares por meio das técnicas do PEATE TB e da RAEE, sendo possível para os autores apontarem somente vantagens e desvantagens de uma e outra técnica, sem definir qual dos testes é o melhor.
Roberson et al. (2003) correlacionaram os achados da timpanometria, pesquisa dos reflexos acústicos, EOAT, EOAPD, PEATE clique e TB, com a RAEE em 28 crianças sedadas, com idade média de 32,1 meses. Os eletrodos foram posicionados em Fz e M1/M2 ou A1/A2 e os estímulos foram apresentados por fones de inserção ER 3A. O PEATE foi realizado utilizando-se o Bio-logic Systems Corp ®, filtros de 100 a
3000 Hz, estímulo rarefeito, taxa de apresentação de 21,7cliques/segundo, nas intensidades iniciais de 90, 50 e 10 dBnNA. A RAEE foi obtida com o equipamento
Evoked Response Audiometer Version 1.6.4 (ERA Systems), nas freqüências de 500,
1000, 2000 e 4000 Hz, intensidades entre 10 e 127 dBNA, amplitude modulada de 0% a 100% e freqüência modulada de 0% a 10%. Combinando-se os resultados dos diferentes testes, foi encontrada audição normal em oito crianças e perda auditiva em dez crianças. Em sete orelhas houve ausência do PEATE e da RAEE. A estimativa do audiograma das 20 orelhas que apresentaram ausência de PEATE e presença da RAEE demonstrou limiares altos, compatíveis com perda auditiva de grau severo a profundo. Para os autores, a RAEE foi superior ao PEATE por testar freqüências específicas em intensidades mais elevadas – considerando suas experiências com o estímulo TB, que limita o aumento da intensidade – possibilitando estimar o
audiograma e podendo ser utilizada para perdas maiores, o que contribui na decisão da adaptação de uma prótese auditiva ou implante coclear como forma de intervenção precoce.
Stueve, Rourke (2003)compararam a RAEE, o PEATE com estímulo clique e com estímulo TB (em 250 e 500 Hz) e a avaliação comportamental em 76 crianças com idade média de 31 meses, sendo a maioria submetida aos exames sob sedação. O tempo total dos testes foi de aproximadamente 3 horas. O PEATE foi realizado com o equipamento Bio-logic Systems Corp ®, sendo os eletrodos posicionados em Fz e
polaridade alternada ou rarefeita, envelope Blackman, intensidade máxima de 45
dBnNA e janela de análise de 20 ms. Também com fones de inserção 3A, utilizando-se
o ERA Systems, a RAEE foi pesquisada nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000
Hz, moduladas 100% em amplitude e 10% em freqüência (74, 81, 88 e 95 Hz, respectivamente) nas intensidades de 87 a 128 dBNA. O tempo de realização da RAEE variou de 20 a 60 minutos. Foi encontrada ausência de resposta no PEATE em 44 orelhas, sendo 34 destas com presença da RAEE em 110 dBNA, em média. O PEATE TB estava ausente em 23 orelhas na freqüência de 500 Hz, sendo 15 delas com presença de RAEE em 105 dBNA. Não houve nenhum caso de ausência da RAEE e presença de resposta no PEATE. Os autores fizeram uma série de comparações entre as respostas e encontraram forte correlação entre o PEATE com estímulo clique e a RAEE e entre o PEATE com estímulo TB e a RAEE. A correlação mais baixa foi encontrada entre o PEATE TB e a avaliação comportamental em 500 Hz. Os autores consideraram importante a inclusão da RAEE na bateria de testes audiológicos pediátricos, principalmente nos casos de perdas severas – profundas.
Johnson, Brown (2005) verificaram a acurácia com a qual o PEATE TB e a RAEE predizem os limiares comportamentais em sujeitos normais, com perdas auditivas leves e com perdas em rampa. O PEATE TB foi evocado usando-se dois diferentes protocolos: janela Blackman e janela linear com mascaramento contralateral. A RAEE
também foi obtida com dois protocolos: freqüências moduladas 100% em amplitude e moduladas 100% em amplitude mais 25% em freqüência. Foram avaliados 14 adultos com audição normal, 10 adultos com perda auditiva leve e 10 adultos com perda auditiva em rampa. O PEATE TB foi realizado nas freqüências de 1, 1.5 e 2 kHz, com taxa de apresentação de 27,1 estímulos/segundo, utilização de 2000 estímulos (com até quatro replicações nas intensidades mais baixas) e filtros de 30 a 3000 Hz. A determinação da onda V foi realizada de forma cega, após a coleta dos dados, por dois juízes experientes no assunto. A RAEE foi pesquisada nas mesmas freqüências, sendo as modulações acima de 80 Hz. Para ambos os testes, utilizou-se fones de inserção ER 3A e eletrodos posicionados em Fz e M1/M2. Para a coleta das respostas, foram necessárias de quatro a cinco sessões, com duração de 2 horas cada. De modo geral, a duração da RAEE foi mais longa que o PEATE TB, sem diferença significante. Nos sujeitos normais, o PEATE TB com o uso da janela Blackman, na freqüência de 2 kHz
duração de 38,9 minutos (ambos realizados com técnica descendente de procura do limiar). Os autores não observaram diferenças significantes nos resultados com o uso dos dois protocolos, tanto no PEATE TB como na RAEE. Foram encontrados limiares similares nos dois testes, com o PEATE TB tendendo a apresentar limiares mais baixos (em torno de 3 dB) e mais próximos aos comportamentais nos sujeitos normais e o contrário acontecendo nos sujeitos com perdas auditivas. Sugeriu-se que ambas as medidas apresentam acurácia razoável ao predizer os limiares comportamentais, sendo necessárias mais pesquisas comparando-se os dois testes num maior número de pessoas.
Rance et al. (2006) mensuraram os limiares do PEATE TB e da RAEE num grupo de 17 bebês a termo com presença de EOAT, ao longo das primeiras 6 semanas de vida. As coletas foram realizadas em quatro momentos: a primeira (semana 0) foi de 3 a 6 dias após o nascimento e as seguintes foram realizadas com intervalos de 2 semanas, até que a criança estivesse com 6 semanas de idade (semanas 2, 4 e 6). Durante o sono natural, cada criança teve uma orelha testada e tanto a ordem dos testes (RAEE e PEATE TB) como a ordem das freqüências (500 Hz e 4000 Hz) foi randomizada. O PEATE TB em 500 e 4000 Hz foi realizado com o equipamento GSI
Audera, polaridade positiva Blackman, taxa de apresentação de 39,09 Hz, filtros de 30
O estudo foi desenvolvido no Núcleo Integrado de Assistência, Pesquisa e Ensino em Audição (NIAPEA) do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da mesma universidade, sob processo nº. 0713/07 (anexo 1). Todos os sujeitos participantes consentiram a realização desta pesquisa e a divulgação de seus resultados, por meio de autorização dos pais ou responsáveis após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2).
3.1 Casuística
Os critérios de inclusão da casuística foram os seguintes:
• Lactentes nascidos pré-termo ou a termo;
• Emissões otoacústicas evocadas por estímulo transitório presentes bilateralmente;
• Presença de reflexo cócleo palpebral;
• PEATE para cliques dentro dos padrões de normalidade para a idade da criança.
Foram selecionados 68 lactentes para a participação no estudo, testados entre outubro de 2007 e julho de 2008. Por não atenderem a um ou mais critérios de inclusão, 23 indivíduos foram excluídos do estudo, assim como outros 9 lactentes, nos quais não foi possível o término dos exames numa só sessão, tendo os mesmos não comparecido no retorno posterior.
Dessa forma, a casuística foi constituída por 36 lactentes, distribuídos em dois grupos, de acordo com a idade gestacional (IG), a partir dos critérios da Organização Mundial da Saúde (2005). O grupo pré-termo (IG < 37 semanas) foi composto por 17 sujeitos, sendo 12 do sexo feminino e 5 do sexo masculino. O grupo termo (IG entre 37 e 41 semanas) foi constituído por 19 lactentes, sendo 8 do sexo feminino e 11 do sexo masculino.
3.2 Procedimentos
Os procedimentos iniciais visaram atender aos critérios de seleção da casuística.
Emissões otoacústicas evocadas por estímulo transitório
A fim de garantir a integridade das células ciliadas externas, foram realizadas as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transitório, sendo considerada presença de respostas quando se obteve uma relação sinal/ruído ≥ 3 dB em 1 kHz e ≥ 6 dB em 2 kHz, 3 kHz e 4 kHz (Finitzo et al., 1998). Utilizou-se o equipamento Smart EP, fabricado
pela Intelligent Hearing Systems, com o bebê posicionado no colo do responsável.
Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – clique
Em seguida, por meio do PEATE com estímulo clique, apresentado por via aérea, utilizando-se o mesmo equipamento citado anteriormente, foi realizado o protocolo neurológico em 80 dBnNA para investigar a integridade da via auditiva no nível do tronco encefálico. O nível mínimo de 30 dBnNA foi pesquisado para complementar as EOA.
Figura 1. Exemplo do registro do PEATE clique no equipamento Smart EP nas intensidades de 80 dBnNA e 30 dBnNA.
Reflexo cócleo palpebral
A pesquisa do Reflexo Cócleo Palpebral foi realizada com auxílio de um agogô (100 dBNPS) a fim de garantir também a normalidade da resposta comportamental.
3.2.2 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – tone burst e resposta auditiva de estado estável
Tanto o PEATE TB como a RAEE também foram realizados com o equipamento
utilizado um microcomputador portátil, um hardware (Universal Smart Box) e um
transmissor (Opti-Amp 8001), que podem ser vistos na figura 2.
Figura 2. Equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems e microcomputador portátil.
Antes do início dos exames, a pele dos sujeitos foi preparada com auxílio da pasta abrasiva ECG & EEG Nuprep – D.O. Weaver & C.O.
Os eletrodos ECG Condutive Adhesive Medi-Trace da marca Kendall, foram
posicionados de forma que o registro fosse realizado ipsilateral à orelha estimulada, mantendo-se a impedância < 5 kΩ. A disposição dos eletrodos foi a seguinte:
• Ativo – Fpz,
• Referência – M1 ou M2,
• Terra – mastóide contralateral à orelha estimulada.
Figura 3. Posicionamento dos eletrodos no lactente para a realização do PEATE TB e RAEE.
A ordem de realização dos exames e o lado da orelha para início do teste foram aleatórios, procurando-se manter o parâmetro de captação das respostas o mais constante possível.
Os parâmetros para a realização dos testes seguiram as indicações do manual de instrução do equipamento e da literatura pertinente (Quadros 1 e 2). Por serem dois testes de longa duração, optou-se por obter unicamente, em cada orelha de forma separada, o nível mínimo de resposta eletrofisiológica na freqüência de 2 kHz, na qual normalmente são encontradas as respostas mais confiáveis e os menores limiares (John et al., 2004).
Esta escolha se deu também a partir da realização inicial de um projeto piloto com dez lactentes, a fim de se definir a viabilidade dos testes quanto ao número de freqüências e intensidades a serem pesquisadas.
projeto piloto. Priorizou-se realizar os testes em uma única sessão por se tratarem de lactentes ouvintes e de baixo nível sócio econômico, existindo dificuldades de locomoção para a continuidade do teste e falta de interesse por parte dos responsáveis, ao saberem que a audição das crianças era normal.
Em relação às intensidades a serem pesquisadas, observou-se no projeto piloto que a maioria dos lactentes apresentou RAEE presente em 20 dBNPS e que não foi possível identificar com precisão a onda V do PEATE TB em 20 dBnNA em nenhum dos lactentes avaliados em tal momento. Tal experiência contribuiu para a definição do protocolo a ser seguido.
Utilizando o relógio do próprio microcomputador e um cronômetro KD-1069®
(Professional Quartz Timer), a duração de cada um dos testes foi medida de duas
formas. Com o primeiro, mediu-se o tempo absoluto (Δt abs), ou seja, a duração do teste do início (após a colocação dos eletrodos), ao fim (antes da retirada dos eletrodos), não sendo consideradas eventuais pausas para controle das condições do exame e/ou estado do lactente. Com o cronômetro, foi medido o tempo relativo (Δt rel), que significou pausar o cronômetro a cada vez que o teste fosse pausado.
Quadro 1. Parâmetros do PEATE TB utilizados neste estudo.
Estímulo Tone burst 2000 Hz, 4 ms de duração (2-0-2)
Janela Exact Blackman Envelope
Taxa de apresentação do estímulo 27.7/s
Polaridade Rarefação
Transdutor Fones de inserção ER 3A
Intensidade 80, 60, 40 e 30 dBnNA
Filtros 30 – 1500 Hz
Amplificação 100.000 vezes
Tempo de análise 25.6 ms
Nº. de estímulos 2000
Com fones de inserção ER 3A, estímulos rarefeitos foram apresentados de forma decrescente nas intensidades de 80 dBnNA, 60 dBnNA, 40 dBnNA e 30 dBnNA . Por meio da análise visual da onda V, com reprodutibilidade em dois traçados, obteve-se a resposta eletrofisiológica mínima na freqüência de 2 kHz e analisou-se o tempo de latência de tal onda em todas as intensidades pesquisadas. A figura 4 apresenta os registros do PEATE TB no equipamento utilizado nesse estudo.
Figura 4. Exemplo do registro do PEATE TB no equipamento Smart EP, com a identificação da
Quadro 2. Parâmetros da RAEE utilizados neste estudo.
Freqüência portadora 2 kHz
Modulação do estímulo 97 Hz orelha direita / 93 Hz orelha esquerda Tipo de modulação 100% amplitude
Transdutor Fones de inserção 3A
Intensidade 20 dBNPS com incrementos de 10 dBNPS na procura do nível mínimo de resposta
Filtros 30 – 300 Hz
Amplificação 100.000 vezes
Varreduras (sweeps) 400 (atualização das respostas a cada 40)
Detecção da resposta Técnica estatística F
Por se tratar de uma população ouvinte, iniciou-se a pesquisa da RAEE na intensidade de 20 dBNPS, com incrementos de 10 dBNPS até a obtenção do nível mínimo de resposta. Para facilitar a comparação com outros estudos, utilizou-se na análise dos resultados, a conversão automática do equipamento, de dBNPS para dBNA (anexo 8).
Realizou-se a pesquisa da RAEE com a apresentação máxima de 400 varreduras. Quando a resposta foi obtida com um número menor de varreduras, deu-se continuidade ao teste por mais duas atualizações de 40 varreduras, a fim de se observar a manutenção da resposta, evitando a ocorrência de resposta falso positiva.
A Fast Fourier Transformation (FFT) permitiu a análise da resposta no domínio da
freqüência. Esta detecção das respostas foi realizada automaticamente pelo equipamento, utilizando a técnica estatística F, na qual se avalia a amplitude da resposta na freqüência de modulação em relação à amplitude do ruído nas freqüências adjacentes. A presença de resposta aconteceu quando a relação sinal/ruído > 6,13 e p< 0,05.
Figura 5. Exemplo do registro da RAEE no equipamento Smart EP para orelha direita.
Após a obtenção da RAEE, foi possível visualizar um audiograma com as respostas eletrofisiológicas do sujeito, tanto em dBNPS (figura 7) como em dBNA (figura 8).
Figura 8. Exemplo do audiograma da RAEE com os níveis mínimos de respostas eletrofisiológicas em dBNA (conversão automática do equipamento).
3.3 Método estatístico
A análise estatística foi realizada por meio de análises descritivas e testes não paramétricos.
As análises descritivas caracterizaram a casuística quanto às variáveis idade, sexo e presença de prematuridade. Foram utilizadas medidas de tendência central, como a média e a mediana, e medidas de variabilidade, como o desvio padrão.
A utilização de testes paramétricos exige condições como a normalidade e a homogeneidade de variâncias, que não foram encontradas nessa casuística após a realização do teste de Anderson-Darling e do teste de Levene.
Dessa forma, optou-se pelo uso dos seguintes testes não paramétricos:
• Teste de Wilcoxon – compara as variáveis duas a duas. Foi utilizado para analisar a diferença ou a similaridade entre as orelhas direita e esquerda;
O resultado de cada comparação possui uma estatística chamada de p-valor, que permite concluir sobre o teste realizado, de acordo com o nível de significância.
Inicialmente foi realizada a caracterização da casuística total e de cada um dos grupos de lactentes.
Dos 36 lactentes que compuseram a casuística, 20 eram do sexo feminino (55,6%) e 16 do sexo masculino (44,4%).
O grupo termo (GT) representou 52,8% da casuística e foi constituído por 19 lactentes, sendo 8 do sexo feminino e 11 do sexo masculino. A IG média dos sujeitos desse grupo foi de 39 1/7 semanas e no momento da avaliação, os mesmos possuíam idade cronológica média de 8 2/7 semanas.
O restante da casuística, 47,2%, foi composta pelo grupo pré-termo (GPT), com 17 sujeitos (12 do sexo feminino e 5 do sexo masculino), IG média de 32 6/7 semanas e idade pós conceptual média de 47 3/7 semanas.
As tabelas 1 e 2 apresentam uma análise descritiva das idades dos lactentes.
Tabela 1. Análise descritiva da idade gestacional e idade cronológica, em semanas, para os indivíduos do grupo termo
Idade Gestacional Idade Cronológica
Média 39 1/7 8 2/7
Mediana 40 7 5/7
Desvio Padrão 1 3/7 4 6/7
Mínimo 37 1 3/7
Máximo 41 21
N de indivíduos 19 19
Legenda: N de indivíduos - número de indivíduos da casuística.
Tabela 2. Análise descritiva da idade gestacional e idade pós conceptual, em semanas, para os indivíduos do grupo pré-termo
Idade Gestacional Idade Pós Conceptual
Média 32 6/7 47 3/7
Mediana 33 46
Desvio Padrão 1 4/7 5 5/7
Mínimo 31 1 3/7
Máximo 36 21
N de indivíduos 17 17
Legenda: N de indivíduos - número de indivíduos da casuística.
significantes, o que permitiu considerá-la como uma casuística homogênea segundo estes aspectos (tabelas 3 e 4).
Tabela 3. Distribuição da casuística quanto ao sexo
Sexo N % p-valor
Feminino 20 55,6%
Masculino 16 44,4% 0,346
Legenda: N - número da casuística
Tabela 4. Distribuição da casuística quanto à idade gestacional
Idade gestacional N % p-valor
Termo 19 52,8%
Pré-Termo 17 47,2% 0,637
Legenda: N - número da casuística.
40 30 20 99,9 99 90 50 10 1 0,1 15 12 9 99,9 99 90 50 10 1 0,1 40 20 0 99 90 50 10 1 30 20 10 99 90 50 10 1 40 20 0 99,9 99 90 50 10 1 0,1 700 200 -300 99,9 99 90 50 10 1 0,1 80 40 0 99 90 50 10 1 80 40 0 99 90 50 10 1 PEATE TB P er cen tu al
Latência Tem po Abs TB
Tem po R el TB R AEE Sweeps
Tem po Abs EE Tem po R el EE
AD 17,632 P-Value <0,005 PEATE TB AD 2,133 P-Value <0,005 Latência AD 1,400 P-Value <0,005
Tempo Abs TB
AD 1,465
P-Value <0,005
Tempo Rel TB
AD 8,502 P-Value <0,005 RAEE AD 2,650 P-Value <0,005 Sweeps AD 2,142 P-Value <0,005
Tempo Abs EE
AD 2,907
P-Value <0,005
Tempo Rel EE Distr ibuição de N or malidade
Normal - 95% IC
Distribuição de Normalidade Normal – 95% IC
dBnNA ms min
min dBNA
Varreduras
min min
Figura 9. Resultado do teste de Normalidade com intervalo de confiança (IC) de 95 % para as seguintes variáveis do estudo: PEATE TB - resposta mínima obtida no PEATE TB; Latência - latência média da onda V na resposta mínima do PEATE TB; Tempo Abs TB - tempo absoluto do PEATE TB; Tempo Rel TB - tempo relativo do PEATE TB; RAEE - RAEE mínima obtida; Sweeps - número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima; Tempo Abs EE - tempo absoluto da RAEE; Tempo Rel EE - tempo relativo da RAEE.
Na figura 9 estão representados os gráficos dos resultados de oito testes com as variáveis do estudo. Foi possível observar que a distribuição destes espectros (linhas vermelhas) não se ajustou à distribuição Normal, ou curva de Gauss (linhas azuis).
Tabela 5. Comparação entre as orelhas direita e esquerda em relação à resposta mínima do PEATE em dBnNA e dBNPS, à latência da onda V em ms no PEATE TB, à RAEE mínima em dBNA e dBNPS e ao número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima
Orelhas Média Mediana Padrão Desvio Q1 Q3 N p-valor OD 32,5 30 4,4 30 32,5 36
PEATE TB (nNA)
OE 32,2 30 4,2 30 30 36 0,705 OD 52,5 50 4,4 50 52,5 36 PEATE TB (NPS)
OE 52,2 50 4,2 50 50 36 0,705 OD 10,7 10,5 1,0 10,0 11,2 36 Latência onda V
(ms) OE 10,7 10,6 0,9 10,2 10,9 36 0,788 OD 13,9 17 5,2 7 17 36 RAEE (NA)
OE 13,7 17 6,8 7 17 36 0,808 OD 26,6 30 5,5 20 30 36 RAEE (NPS)
OE 26,3 30 6,4 20 30 36 0,808 OD 194,4 160 126,9 80 320 36 Varreduras RAEE
OE 199,4 160 121,7 80 320 36 0,907 Legenda: OD - orelha direita; OE - orelha esquerda; Q1 - 1º. quartil; Q3 - 3º. quartil; N - número da casuística.
4 0 , 0
3 7 , 5
3 5 , 0
3 2 , 5
3 0 , 0
O E O D
6 0 , 0
5 7 , 5
5 5 , 0
5 2 , 5
5 0 , 0
1 4 1 3 1 2 1 1 1 0 O E O D 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 O E O D
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
P E A T E T B (N A ) P E A T E T B (N P S ) L a tê n c i a
R A E E (N A ) R A E E (N P S ) S w e e p s
B o x -P lo t p a ra O re lh a sBox plot OD e OE
Figura 10. Box plot das medidas descritivas das orelhas direita (OD) e esquerda (OE) em
Na tabela 5 é possível observar que as médias das respostas mínimas do PEATE TB em nNA e NPS foram de 32,5 e 52,5 dB para a orelha direita e 32,2 e 52,2 dB para orelha esquerda, respectivamente, diferença não significante. Também não houve diferença na latência média da onda V na resposta mínima do PEATE TB, que foi de 10,7 ms para ambas as orelhas.
A média da RAEE em NA e NPS foi de 13,9 dB e 26,6 dB para a orelha direita e 13,7 dB e 26,3 dB para orelha esquerda, diferença estatisticamente não significante. O mesmo aconteceu com o número de varreduras médias na obtenção da RAEE mínima, que foi de 194,4 e 199,4 para orelhas direita e esquerda, respectivamente.
Dessa forma, a variável orelha não foi um fator causador de diferenças neste estudo e devido a isso foi possível agrupar ambos os valores, considerando a casuística de 72 orelhas.
Sendo assim, foi feita uma análise das latências da onda V do PEATE TB nas diferentes intensidades pesquisadas, apresentada na tabela 6.
Tabela 6. Medidas descritivas das latências da onda V, em ms, no PEATE TB, nas quatro intensidades pesquisadas (dBnNA)
Latência PEATE TB 80 dBnNA 60 dBnNA 40 dBnNA 30 dBnNA
Média 7,9 8,9 9,9 10,8
Mediana 8,0 8,9 9,8 10,6
Desvio Padrão 0,5 0,5 0,7 1,0
Q1 7,7 8,6 9,4 10,2
Q3 8,2 9,1 10,2 11,3
N de orelhas 72 72 72 56
IC 0,1 0,1 0,2 0,3
Legenda: Q1 - 1º. quartil; Q3 - 3º. quartil; N de orelhas - número de orelhas da casuística; IC - intervalo de confiança.
Tabela 7. Medidas descritivas das respostas eletrofisiológicas mínimas obtidas com o PEATE TB em dBnNA e dBNPS
PEATE TB dBnNA dBNPS
Média 32,4 52,4
Mediana 30 50
Desvio Padrão 4,3 4,3
Q1 30 50
Q3 30 50
N de orelhas 72 72
IC 1,0 1,0
Legenda: Q1 - 1º. quartil; Q3 - 3º. quartil; N de orelhas - número de orelhas da casuística; IC - intervalo de confiança.
Tabela 8. Medidas descritivas das RAEE mínimas em dBNA e dBNPS
RAEE dBNA dBNPS
Média 13,8 26,4
Mediana 17 30
Desvio Padrão 6,0 5,9
Q1 7 20
Q3 17 30
N de orelhas 72 72
IC 1,4 1,4
Legenda: Q1 - 1º. quartil; Q3 - 3º. quartil; N de orelhas - número de orelhas da casuística; IC - intervalo de confiança.
RAEE PEATE
60
50
40
30
20
10
0
RAEE PEATE
NA NPS
Boxplot de PEATE v s RAEEBox plot PEATE TB e RAEE
Em relação ao tempo de duração dos exames, foi realizada primeiramente uma comparação entre os tempos absoluto e relativo em cada um dos exames, apresentada na tabela 9.
Tabela 9. Comparação entre os tempos absoluto e relativo, em minutos, do PEATE TB e da RAEE
PEATE TB RAEE
Tempo (min)
Absoluto Relativo Absoluto Relativo
Média 21,1 19,0 22,0 20,4
Mediana 20 18 19 18
Desvio Padrão 5,5 3,6 11,1 10,3
Q1 17 15,5 16,75 14,75
Q3 23,3 25 20 22
N de indivíduos 36 36 36 36
IC 1,8 1,2 3,6 3,4
p-valor <0,001* <0,001*
* estatisticamente significante
Legenda: Q1 - 1º. quartil; Q3 - 3º. quartil; N de indivíduos - número de indivíduos da casuística; IC - intervalo de confiança.
