Infecção pelo vírus da hepatite A em área indígena da
Amazônia oriental brasileira
Hepatitis A virus infection in Amerindian area in
the east Brazilian Amazon
Heloisa Marceliano Nunes
1, Manoel do Carmo Pereira Soares
1e Helena Maria Ribeiro Silva
2RESUMO
A h e p a ti te vi ra l A re p re se n ta i m p o rta n te p ro b le m a d e sa ú d e p ú b li c a e m to d o o m u n d o , e sta n d o re la c i o n a d a à s c o n d i ç õ e s só c i o e c o n ô m i c a s e d e h i gi e n e d a p o p u la ç ã o . Na Am a zô n i a b ra si le i ra , e stu d o s so ro e p i d e m i o ló gi c o s e m p o p u la ç õ e s i n d í ge n a s te m d e m o n stra d o a lta e n d e m i c i d a d e re la c i o n a d a à i n f e c ç ã o . Ob je ti va n d o a va li a r a p re va lê n c i a d a i n f e c ç ã o p e lo ví ru s d a h e p a ti te A e m a ld e i a x i c ri n , n o m u n i c í p i o d e Alta m i ra - Pa rá - Bra si l, c u ja i n ve sti ga ç ã o f o i d e se n c a d e a d a p o r ó b i to d e c ri a n ç a i n d í ge n a , q u e e vo lu i u c li n i c a m e n te e m n o ve d i a s, c o m q u a d ro i c te ro - h e m o rrá gi c o , se m re a li za ç ã o d e e x a m e so ro ló gi c o , f o ra m a n a li sa d a s 3 5 2 a m o stra s d e sa n gu e a tra vé s d e te ste s so ro ló gi c o s d o s m a rc a d o re s vi ra i s d a s h e p a ti te s A, B, C e D, p o r té c n i c a i m u n o e n zi m á ti c a , q u e i n d i c a ra m u m a p re va lê n c i a d e 9 8 % d e a n ti c o rp o s c o n tra a h e p a ti te A e d e ste s, 3 0 ,5 % c o m i n f e c ç ã o re c e n te , c a ra c te ri za n d o e m b a se la b o ra to ri a l, o su rto d e i n f e c ç ã o p e lo ví ru s d a h e p a ti te A e le va n ta n d o a p o ssi b i li d a d e d e e sta r a sso c i a d o c o m o ó b i to o c o rri d o n a a ld e i a .
Pal avr as-chave s: He p a ti te A. Ep i d e m i o lo gi a . In d í ge n a s. Am a zô n i a .
ABSTRACT
Th e h e p a ti ti s A vi ru s i n f e c ti o n re p re se n ts a n i m p o rta n t p ro b le m o f p u b li c h e a lth a ll o ve r th e wo rld , b e i n g re la te d to th e so c i o e c o n o m i c a n d h ygi e n i c c o n d i ti o n s o f th e p o p u la ti o n . In Bra z i li a n Am a z o n , se ro e p i d e m i o lo gi c a l stu d i e s i n a m e ri n di a n s po pu la ti o n s ha ve b e e n de m o n stra ti n g hi gh e n de m i c i ty re la te d to the i n f e c ti o n . Wi th the o b je c ti ve o f e va lu a te th e p re va le n c e o f th e h e p a ti ti s vi ru s A i n f e c ti o n i n x i c ri n vi lla ge , i n th e m u n i c i p a li ty d i stri c t o f Alta m i ra - Pa rá - Bra zi l, wh o se i n ve sti ga ti o n wa s u n c h a i n e d b y i n d i ge n o u s c h i ld ’s o b i t, th a t c li n i c a l d e ve lo p e d i n n i n e d a ys wi th a p i c tu re i c te ru s- h e m o rrh a gi c , wi th o u t c o n f i rm a ti o n b y se ro lo gi c e x a m s, 3 5 2 sa m p le s o f b lo o d we re a n a lyze d b y se ro lo gi c te sts o f th e m a rk e rs o f th e h e p a ti ti s A, B, C a n d D vi ru s, f o r i m m u n o e n zym a ti c te c h n i c , th a t i n d i c a te d a p re va le n c e o f 9 8 % o f a n ti b o d i e s a ga i n st th e h e p a ti ti s A vi ru s, wh i c h 3 0 ,5 % wi th re c e n t i n f e c ti o n , c h a ra c te ri zi n g i n la b o ra to ri a l b a si s, th e o u tb re a k o f i n f e c ti o n f o r th e vi ru s o f th e h e p a ti ti s A a n d ra i si n g th e p o ssi b i li ty to b e a sso c i a te d wi th th e o b i t h a p p e n e d i n th e vi lla ge .
Ke y-words: He p a ti ti s A. Ep i d e m i o lo gy. Am e ri n d i a n s. Am a zo n
1 . Instituto Evandro Chagas da Sec retaria de Vigilânc ia em Saúde do Ministério da Saúde, B elém PA, 2 . Distrito Sanitário Espec ial Indígena de Altamira da Fundaç ão Nac io nal de Saúde do Ministério da Saúde.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dra. Helo isa Marc eliano Nunes. Travessa Rui B arbo sa 7 9 1 , Reduto , 6 6 0 5 3 -2 6 0 B elém, PA. e-mail: helo isanunes@ iec .pa.go v.br
A hepatite viral A representa grave problema de saúde públic a em todo o mundo, c onhec ida também c omo hepatite infec c iosa, epidêmic a, MS-1 ou hepatite de inc ubaç ão c urta, tem c omo agente etiológic o o vírus da hepatite A ( HAV)5, da
família Pi c o rn a vi ri da e, gênero He pa to vi ru s1 0, c om diâmetro
de 2 7 - 2 8 n m , fo r m a e s fé r ic a , n ã o e n ve lo pa do , ge n o m a c o nstituído de RNA de fita simple s c o m c e r c a de 7 . 4 7 4 nuc le o tíde o s, tr ansm issão atr avé s da via fe c al- o r al po r ve ic ulaç ão hídr ic a e alim e nto s c o ntam inado s, po de se r
enc ontrado nas fezes, três semanas antes a duas semanas depois do iníc io dos sintomas, possui c urto tempo de viremia e baixa c onc entraç ão viral no sangue, à exc eç ão das formas prolongadas, onde pode ser detec tado nas fezes por alguns meses após o iníc io do quadro c línic o1 9, infec tante mesmo
O diagnóstic o etiológic o é feito através da pesquisa dos marcadores sorológicos anti-HAV IgM, detectado desde o início das manifestações clínicas até 4-6 meses após estas manifestações indicando infecção atual ou recente pelo HAV; pelo anti-HAV IgG, que surge uma semana após o início dos sintomas e indica infecção pregressa ou fase de convalescença, confirmando exposição passada e imunidade c ontra o HAV por infec ç ão, vac inaç ão adequada e transitoriamente sintomática ou assintomática após o uso de imunoglobulina ou transfusão sanguínea; e pelo anti-HAV total, que detecta ambos os anticorpos, necessitando de testagem das frações.
A doenç a não evolui para a c ronic idade, nem para estado de po r ta do r, po de n do e vo luir pa r a fo r m a s gr a ve s o u fulminantes8 1 1, a mortalidade oc orre em menos de 1 :1 .0 0 0
c asos, pequeno perc entual de infec tados pode evoluir para rec aída, num c urso bifásic o ou prolongado, c om anti-HAV IgM persistindo em títulos baixos por até 1 2 -1 4 meses.
É doença de distribuição universal, há mais de dois mil anos Hipó c r a te s j á de s c r e via c a s o s de ic te r íc ia e pidê m ic a , provavelmente devido à hepatite A, não havendo dados exatos sobre a sua incidência, devido serem a maioria das infecções assinto mátic a o u de leve sinto mato lo gia. O c o ntato entr e familiares na mesma habitação, o confinamento, a falta de hábitos de higiene pessoal e coletivo, a manipulação de alimentos por pessoas infectadas, propiciam a disseminação do vírus.
Medidas de saneamento básico como o controle da qualidade da água e destino adequado dos dejetos humanos; educação em saúde com informações sobre higiene pessoal e coletiva, sobre a doença e forma de transmissão podem colaborar para a redução da sua incidência. O uso de gamaglobulina humana7 até à bem
pouco tempo, era a única medida de controle específico contra a hepatite A, indicada para contatos de infecção aguda ou para acidentados com material biológico contaminado com o vírus. As vacinas contra a hepatite A desenvolvidas recentemente, utilizando vírus inativados por formaldeído, com ou sem fenoxietanol como preservativo, no Brasil, estão disponíveis apenas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais ( CRIE) e indicadas somente para hepatopatas crônicos suscetíveis para a hepatite A6.
Facilmente propagável, a infecção pelo HAV mundialmente, apresenta regiões geográfic as de alta, intermediária e baixa endemicidade18, onde alta endemicidade, caracteriza-se pela ampla
disseminação do vírus devido condições sanitárias e de higiene desfavoráveis, típica dos países em desenvolvimento como partes da África, Ásia, Américas Central e do Sul, nestas, a infecção ocorre precocemente em crianças menores de cinco anos de idade, geralmente assintomática ou com leve sintomatologia e com rara o c o r r ênc ia de epidemias1 5 1 8; nas ár eas de endemic idade
intermediária, encontramos condições sanitárias e de higiene variável, mas com alta circulação do HAV, apresentando surtos epidêmicos que atingem principalmente adolescentes e adultos jovens, como ocorre nos países do leste europeu, das repúblicas da antiga União Soviética e partes das Américas e da Ásia1 2; nas
áreas de baixa endemicidade com boas condições sanitárias e de higiene, como os países industrializados, são encontradas baixas taxas da infecção na população em geral, sendo que os casos acometem adultos em idade mais avançada com surtos localizados,
relacionados a grupos de risc o ( turistas, presidiários, doentes mentais em asilos, militares, usuários de drogas injetáveis, h o m o s s e x u a i s )1 7 o u p o r c o n ta m i n a ç ã o d e fo n te s d e
abastec imento de água9, pois a água c onstitui um importante
meio de propagaç ão do HAV, princ ipalmente onde não existem medidas adequadas de saneamento básic o.
Estudos de soroprevalênc ia para hepatite A realizados na Amazônia brasileira, apontam a região Norte c omo área de alta endemic idade, c om soroprevalênc ia de 9 2 ,8 % , maior que a média nacional que é de 6 4 ,7 %4. Estudo realizado em 1 9 8 61 2
nos munic ípios de B oc a do Ac re/AM e Sena Madureira/AC demonstrou que as hepatites virais tem grande importânc ia na morbidade e mortalidade na B ac ia Amazônic a, c om taxa de mortalidade por hepatite c inc o a dez vezes maior que a média do resto do c ontinente americ ano. Em B oc a do Ac re, o e s tudo de m o n s tr o u q ue a m a io r ia da s in fe c ç õ e s fo i adquirida prec oc emente antes dos 1 4 anos de idade na área urbana e mais tardiamente depois dos 3 0 anos na área rural. Estudo de inc idênc ia realizado em Marabá, PA3 revelou
q ue do s 5 1 c aso s c o nse c utivo s le vantado s de síndr o m e ic té r ic a, 7 4 ,6 % fo r am c o nside r ado s he patite s, do s quais 1 3 ,7 % detec tado s c o mo hepatite A. Ainda em Marabá/PA, estudo de prevalênc ia1 demo nstro u alta endemic idade do
anti-HAV, onde dois terç os das infec ç ões oc orreram até os três anos de idade, c om 1 0 0 % de imunidade aos c inc o anos. No Estado do Pará1 4, o coeficiente de morbidade /100.000
habitantes para hepatite A, variou em 1997 de 7,6%, em 1998 de 9,6% e em 1999 de 6,6%, caracterizando acentuada subnotificação dos casos no estado, quando comparado no mesmo período com as hepatites B ( 60,4%) , C ( 55,2%) e não-A não-B ( 82,3%) .
Entr e a po pulaç ão indíge na da Am azô nia b r asile ir a, estudos soroepidemiológic os1 demonstram alta endemic idade
relac ionada as hepatites virais, porém c om bastante c arênc ia de informaç ões sobre a maioria das c omunidades, pois além dos aspec tos c línic o-laboratóriais devem ser levados em c onta a s pe c to s s o c io c ultur a is , a n tr o po ló gic o s , ge o gr á fic o s , e pide mio ló gic o s e de r e pr e se ntaç ão so c ial do pr o c e sso s a ú d e - d o e n ç a d e c a d a p o vo , q u e i r ã o i n te r fe r i r n a manutenç ão e propagaç ão de doenç as, c omo a hepatite A.
Objetivamos c om este estudo, avaliar a prevalênc ia da infecção pelo vírus da hepatite A em aldeia xicrin, no município de Altamira, Pará, Brasil, desencadeada por investigação do óbito de criança indígena devido quadro séptico, broncopneumonia e hepatite, sem a realização de exame sorológico.
MATERIAL E MÉTODOS
Figura 1 - Lo c a liza ç ã o ge o grá fic a da á re a indíge na xic rin.
O trabalho desenvolvido teve como etapas: reunião com a equipe do DSEI/Altamira para organizar a viagem para a aldeia, levantar informações sobre o caso e sobre o censo populacional da comunidade; reunião no hospital municipal de Altamira com o médico que fez o atendimento, conseguindo cópias do prontuário, do registro de óbito do indígena e da ficha de notificação do caso, infelizmente não foi possível resgatar amostras do paciente para exames sorológicos, pois foram descartadas após utilização pelo laboratório do hospital; deslocamento aéreo até a aldeia e reunião com o cacique e guerreiros explicando o objetivo da viagem e pedindo autorização para desenvolver as atividades de pesquisa; preenchimento de ficha individual do inquérito que incluía dados de identificação, clínicos e epidemiológicos; coleta de 10ml de sangue em média dos adultos e 5ml das crianças para exames sorológicos das hepatites virais da população presente na aldeia, com exceção dos menores de um ano, que a pedido das mães foram excluídos da coleta e dos indígenas que não aceitaram partic ipar da pesquisa; c entrifugaç ão, ac ondic ionamento e refrigeração das amostras em gelo comum até seu transporte ao IEC; investigação do caso índice, dos contatos e de casos suspeitos; mapeamento da aldeia; reunião final c om toda c omunidade indígena para agradecer a sua colaboração, informar sobre as atividades realizadas durante a permanência da equipe na aldeia, medidas de prevenção, exames que serão realizados e envio dos resultados através do DSEI/Altamira.
NaSeç ão de Hepatologia do IEC, foram realizados testes de marc adores sorológic os do vírus da hepatite A ( anti-HAV
IgM, HAV total) , do vírus da hepatite B ( HB sAg, anti-HB c total, anti-anti-HB s) , do vírus da hepatite C ( anti-HCV) e do vírus da hepatite D ( anti-HDV total nas amostras reagentes ao vírus da hepatite B ) , por téc nic a imunoenzimátic a.
RESULTADOS
A aldeia xicrin, localizada no município de Altamira ( Figura 1 ) , fic a a 2 2 8 km da sede do munic ípio, sendo ac essível por via aérea ( 4 5 minutos de vôo) e por via fluvial ( dois dias de viagem em voadeira) , situa-se a margem esquerda do rio Bakajá e tem uma populaç ão de 4 1 0 índios. A aldeia, de formato c irc ular ( Figura 2 ) , c o nta c o m 3 5 habitaç õ es de barro e madeira, teto de palha, piso de c hão batido, tendo a c ozinha c omo anexo. A base alimentar da populaç ão é c onstituída de farinha e bejú de produç ão própria, raízes e frutas. Alimentam-se também de galinha, peixe, c arne de c aç a e esporadic amente utilizam produtos industrializados.
O sistema de abastec imento de água utiliza bomba movida por motor a óleo diesel e tem c apac idade de armazenamento de 3 .0 0 0 litros, func ionando de forma irregular, dois poç os artesianos bombeados manualmente e o rio B akajá são as outras fontes de abastec imento de água. Todas as c asas da
Fi gu ra 2 - Esq u e m a d a a ld e i a x i c ri n .
podem c olaborar para a reduç ão da inc idênc ia da hepatite A na populaç ão indígena.
A vac ina c ontra a hepatite A, no B rasil, disponível apenas no s Centr o s de Refer ênc ia de Imuno b io ló gic o s Espec iais ( CRI E) , e indic ada so m e nte par a he pato patas c r ô nic o s s u s c e tí ve i s à h e p a ti te A, e m fa c e da s c a r a c te r í s ti c a s sóc ioc ulturais, antropológic as, geográfic as, epidemiológic as e de representaç ão soc ial do proc esso saúde-doenç a de c ada aldeia tem privadas de fossa sec a, utilizadas pela populaç ão
adulta, o mesmo não se aplic ando às c rianç as que c omumente defec am a c éu aberto. O lixo é varrido e geralmente queimado pelas mulheres. As c asas são supridas c om energia elétric a fornec ida por motor de luz, movido a óleo diesel, também de forma irregular. Observamos grande quantidade de c ães do méstic o s c o abitando c o m o s índio s e material fec al de origem c anina espalhado por toda a aldeia.
O estudo incluiu 3 5 2 indígenas, sendo 1 8 1 ( 5 1 ,4 %) do sexo masculino, com idade média de 3 7 ,5 anos ( 1 -7 4 ) , os testes para detecção de anticorpos contra a hepatite A, indicaram que na aldeia xicrin, a prevalência da infecção foi de 9 8 % e destes 3 0 ,5 % com infecção recente ( anti-HAV IgM positivo) , dos casos recentes 8 9 % estavam na faixa até dez anos de idade, sem predomínio quanto ao sexo ( Tabela 1 ) . Com relação aos outros marcadores virais, houve positividade de três amostras para o HBsAg ( 0 ,9 %) , de 1 6 amostras para o anti-HBc ( 1 9 %) e nenhuma amostra foi positiva para anti-HCV ou anti-HDV.
DISCUSSÃO
Carac terizamos, em base laboratorial, o surto de infec ç ão pe lo vír us da he patite A na alde ia xic r in, le vantando a possibilidade de estar assoc iado c om o óbito oc orrido na alde ia. O c o ntato c o m o utr as po pulaç õ e s não - índias, o c ontato dos infec tados na mesma habitaç ão, a manipulaç ão de alimentos, os hábitos de higiene próprios de sua c ultura, as dific uldades c o m r elaç ão ao ab astec imento de água e de s tin o a de q ua do de de j e to s h um a n o s pr o pic ia r a m a disseminaç ão do vírus. O hábito de visitar e rec eber visitas de o utr as c o munidade s indíge nas po de le var inc lusive à disseminaç ão do vírus entre os susc eptíveis de outras aldeias. Medidas de saneamento b ásic o e de educ aç ão em saúde
Ta bela 1 - Preva lência de a ntico rpo s co ntra o vírus da hepa tite A em indígena s de a ldeia xicrin, po r fa ixa etá ria e sexo , Alta m ira -Pa rá -Bra sil. No vem bro /2002.
População Anti-HAV total Anti-HAV IgM
examinada positivo positivo
Faixa etária ( anos) nº nº % nº %
1 – 4 79 76 96,2 50 65,8
5 – 9 76 76 100,0 43 56,6
10 – 14 50 49 98,0 5 10,2
15 – 19 31 30 97,8 3 10,0
20 – 24 27 27 100,0 1 3,7
25 – 29 24 24 100,0 0 0
30 – 34 16 15 94,0 1 6,7
35 – 39 8 8 100,0 1 12,5
40 – 44 9 9 100,0 0 0
45 – 49 10 10 100,0 0 0
50 – 54 4 4 100,0 0 0
55 – 59 6 6 100,0 1 16,7
60 – 64 7 7 100,0 0 0
65 – 69 3 3 100,0 0 0
70 – 74 2 2 100,0 0 0
Sexo
masculino 181 178 98,3 52 29,2
feminino 171 167 97,7 53 31,8
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povo indígena, interferindo na manutenç ão e propagaç ão de doenç as, merec e ter sua utilizaç ão disc utida, c omo o rec urso mais efetivo para o c ontrole da hepatite nessas c omunidades.
AGRADECIMENTOS
À e q u i p e d o D S E I - Al ta m i r a q u e n o s a u x i l i o u n o desenvolvimento da pesquisa, às lideranç as indígenas xic rin, que c onsentiram que a mesma fosse desenvolvida em sua aldeia e aos téc nic os da seç ão de Hepatologia do IEC, pela aj uda im pr e sc indíve l na c o le ta e e xe c uç ão do s e xam e s sorológic os.
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