TRATAMENTO DAS OSTEOMIELITES CRÔNICAS
José W agner de Barros, Constantino Jorge Calapodopulos, Décio José Oliveira e Paulo M iki Júnior
E n tr e 1 9 8 6 e 1 9 9 0 , s e s s e n ta p a c ie n t e s c o m o s te o m ie lite c r ô n ic a f o r a m tr a ta d o s c ir ú r g ic a e q u im io te r a p ic a m e n te s e n d o r e a v a lia d o s , ta n to n o a s p e c to c lín ic o c o m o r a d i o ló g i c o , n u m e s p a ç o d e te m p o d e d o z e a s e s s e n ta m e s e s . O tr a ta m e n to c ir ú r g ic o f o i a s s o c ia d o à q u im io te r a p ia p o r s u lf a m e to x a z o l e tr im e to p r im , p o r v ia o r a l, d u r a n te s e i s m e s e s . O r e s u lta d o f o i c o n s i d e r a d o b o m q u a n d o h o u v e d e s a p a r e c im e n to d o s s i n a is e s in to m a s d o p r o c e s s o in f e c c io s o . I s to o c o r r e u e m 5 0 ( 8 3 ,3 3 % ) p a c ie n t e s s u b m e tid o s a u m a ú n ic a in te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a e em 9 ( 1 5 % ) s u b m e tid o s a m a i s d e u m a c ir u r g ia . E m u m ( 1 ,6 7 % ) c a s o a o s te o m ie lite n ã o f o i d e b e la d a .
P a la v r a s - c h a v e s : O s te o m ie lite . O s te o m ie lite c r ô n ic a . Q u im io te r a p ia e m o s te o m ie lite . T r a ta m e n to d a s o s te o m ie lite s c r ô n ic a s . T r a ta m e n to c ir ú r g ic o d a s o s te o m ie lite s .
As osteomielites crônicas ocorrem, na maioria dos casos, através de complicações das fraturas expostas, de contaminação cirúrgica (osteomielite pós-traúm ática) apresentando com grande freqí ència em nosso meio, em decorrência do elevado número de acidentes com máquinas motorizadas e do crescente número de cirurgias ortopédicas. A persistência do processo infeccioso da osteomielitehematogênica aguda é outra maneira dessas afecções cronifícarem. Neste caso a infecção óssea aguda ocorre através da via sanguínea, com embolização de foco infeccioso a distância, comum em pacientes de baixo poder sócio-econômico1318. Nestas infecções, a necrose óssea associada pode servir como meio de cultura para bactérias que não se multiplicam rapidamente, mas persistem em latência.
Entre 1986 e 1990, submetemos a tratamento cirúrgico e quimioterápico um grupo de pacientes com osteomielite crônica (OC) e nos pareceu justificada a publicação dos resultados obtidos.
MATERIAL E MÉTODOS
NaTabela 1, encontram-se os principais dados de identificação dos pacientes. Antes de qualquer
Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM), Uberaba, MG. Endereço para correspondência: Dr. José Wagner de Barros. Disciplina de Ortopedia e Traumatologia/HE/FMTM, Av. Getúlio Guaritá 130, 38025-440 Uberaba, MG.
Recebido para publicação em 17/08/92.
medida terapêutica os pacientes foram radiografados em duas posições (frente e perfil). No local da fístula foi colhido material da secreção para o exame bacteriológico e antibiograma. O primeiro constituiu de cultura dos germes presentes na secreção e, para o antibiograma, testou-se a resistência da bactéria frente aos antibióticos.
A todos os pacientes ministrou-se de rotina, 4 comprimidos diários de sulfametoxazol (1600mg) e trim eto p rim (310m g) (co -trim o x azo le). Paralelamente, utilizou-se outros antimicrobianos (oxacilina, cloranfenicol, gentamicina, cefalotina), sempre que o resultado do antibiograma não confirmasse suscetibilidade ao sulfametoxazol + trimetoprim. Simultaneamente, ou no máximo uma semana após o início da terapêutica medicamentosa, o paciente foi submetido à cirurgia, que se iniciou com a fistulografia com azul de metileno. A seguir realizou-se ampla exposição do ferimento, tendo sido excisados, a pele cronicamente infectada e os tecidos moles e músculos mal vascularizados. Na etapa seguinte removeram-se os tecidos ósseos necrosados e infectados até serem encontradas estruturas sangrantes. A saucerização foi realizada quando possível; a estabilização da não união com fixador externo e enxertia óssea autóloga16 foram efetuados quando necessários. A pele não foi suturada e a ferida deixada aberta, permitindo a cicatrização por segunda intenção.
B a r r o s J W , C a l a p o d o p u l o s C J , O liv e i r a D J , M ik i J ú n io r P . T r a ta m e n to d a s o s t e o m i e l i t e s c r ô n i c a s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p ic a l 2 5 : 2 3 5 - 2 3 9 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
T a b e la 1 - D a d o s g e r a i s d e s e s s e n ta p a c ie n t e s , e tio lo g ia , tip o , tr a ta m e n to e e v o lu ç ã o d a o s te o m ie lite c r ô n ic a . C aso
N ° Idade (anos)
S e x o L ocalização E tiologia Tipo Internação (dias)
S egu im ento (m eses)
R esultado
1 18 F tibia S. a u r e u s pós-traum ática 2 0 2 0 curado
2 36 M tibia S . a u r e u s pós-traum ática 13 12 curado
3 33 M tibia P. a e r u g in o s a pós-traum ática 6 4 14 curado
4 65 M tibia P. a e r u g in o s a pós-traum ática 23 2 0 curado
5 19 M fém ur S . a u r e u s hem atogênica 45 21 curado
6 2 4 M tibia S . a u r e u s pós-traum ática 3 0 19 curado
7 11 M úmero S. a u r e u s hem atogênica 27 23 curado
8 53 F fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 10 16 curado
9 58 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 51 38 curado
10 60 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 14 4 9 curado
11 3 5 F tíbia S. a u r e u s pós-traum ática 18 20 curado
12 51 M rádio S. a u r e u s pós-traum ática 46 51 curado
13 13 M fêm ur S. a u r e u s h em atogênica 8 21 curado
14 21 F fêm ur S . a u r e u s h em atogênica 27 5 6 curado
15 4 2 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 2 4 45 curado
16 6 7 M fêm ur P . a e r u g in o s a pós-traum ática 7 4 3 8 curado
17 53 M fêm ur P . m ir a b ilis pós-traum ática 37 5 0 curado
18 4 6 M rádio S. a u r e u s hem atogênica 76 2 0 curado
19 2 5 M tíbia S . a u r e u s pós-traum ática 8 18 curado
2 0 4 6 M úm ero S . a u r e u s pós-traum ática 36 23 curado
21 65 F fêm ur S . a u r e u s pós-traum ática 90 2 2 curado
2 2 25 F púbis S . a u r e u s h em atogênica 11 17 curado
23 2 4 M tíbia S. a u r e u s pós-traum ática 33 21 curado
2 4 12 F tíbia S. a u r e u s hem atogênica 2 4 23 curado
2 5 7 F fêm ur S. a u r e u s hem atogênica 33 2 2 curado
2 6 2 9 M calcâneo S. a u r e u s hem atogênica 2 2 17 curado
2 7 4 4 F tíbia S. a u r e u s pós-traum ática 3 0 21 curado
28 33 M ísquio S. a u r e u s hem atogênica 13 2 0 curado
29 4 2 M tíbia S. a u r e u s h em atogênica 18 21 curado
3 0 2 5 M fêm ur E . c o li pós-traum ática 18 2 6 curado
31 77 F fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 41 53 curado
3 2 3 8 M ulna S. a u r e u s pós-traum ática 2 0 5 7 curado
33 2 7 M rádio S. a u r e u s pós-traum ática 9 4 0 curado
3 4 7 2 F fêm ur E . c o li pós-traum ática 63 4 6 curado
35 3 7 M rádio S. a u r e u s pós-traum ática 19 41 curado
3 6 23 F fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 47 2 0 curado
3 7 19 M fêm ur S . a u r e u s h em atogênica 15 33 curado
3 8 85 F fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 42 49 curado
3 9 16 M tarso S. a u r e u s h em atogênica 14 3 0 curado
4 0 46 M ilíaco P . m ir a b ilis pós-traum ática -24 '2 7 curado
41 6 0 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 3 7 5 6 curado
4 2 3 2 M tíbia S. a u r e u s h em atogênica 3 0 20 curado
43 2 4 M tíbia S. a u r e u s pós-traum ática 3 0 18 curado
4 4 9 F fêm ur S. a u r e u s h em atogênica 23 17 curado
4 5 4 6 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 15 5 5 curado
4 6 ■ 18 F fêm ur S. a u r e u s hem atogênica 2 2 2 8 curado
4 7 4 2 M tíbia S. a u r e u s hem atogênica 18 21 curado
4 8 19 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 18 5 2 curado
4 9 57 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 5 48 curado
5 0 15 F tíbia S. a u r e u s hem atogênica 9 19 curado
51 * 2 7 M parietal S . a u r e u s pós-traum ática 43 16 curado
5 2 * 41 F fêm ur S . a u r e u s pós-traum ática 44 2 5 curado
5 3 * 41 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 28 3 5 curado
5 4 * 27 M tíbia S. a u r e u s hem atogênica 24 2 0 curado
5 5 * 34 M fêm ur S. a u r e u s hem atogênica 30 18 curado
5 6 * 2 8 M tíbia S. a u r e u s pós-traum ática 18 18 curado
5 7 * 3 0 M tíbia S. a u r e u s pós-traum ática 35 3 0 curado
5 8 * 8 F fêm ur S. a u r e u s h em atogência 2 2 18 curado
5 9 * 6 2 M fêm ur S . a u r e u s pós-traum ática 2 2 3 4 curado
6 0 * 3 7 F fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática 2 2 51 recidiva
totalmente obliterada. Os doentes continuaram a quimioterapia com sulfametoxazol + trimetoprim, namesmadosagemjáreferida, após a alta hospitalar. O outro antibiótico, quando utilizado, foi administrado só no período de internação.
No domicílio, os pacientes continuaram a fazer uso do quimioterápico, perfazendo um período total de 6 meses, tendo sido orientados quanto à importância da manutenção regular da medicação. Esta era entregue após alta hospitalar e nas supervisões ambulatoriais realizadas a cada 15 dias.
Uma segunda cirurgia foi indicada quando os pacientes apresentaram recidiva do processo infeccioso e o tratamento cirúrgico, nestes casos, foi semelhante ao realizado na primeira intervenção.
Os resultados foram considerados bons quando os sinais e sintomas da infecção desapareceram.
RESULTADOS
Em 39 (65 %) dos 60 pacientes a OC foi pós- traumática e em21 (35 %) hematogênica (Tabela 1). Em 29 (48,3%) casos, o processo localizou-se no fêmur, em 18 (30 %) na tíbia e no restante (21,3%) em outros ossos do esqueleto. O agente etiológico foi o S ta p h ilo c o c c u s a u re u s em 53 (88,3 %) casos; em 3 (5%) a P . a e r u g in o s a ; em 2 (3,3%) a P.
m ir a b ilis ; e em 2 (3,3 %) a E . c o li (Tabela 1). O tempo de internação foi em média de 29 dias (mínimo de 5 e máximo de 90). O seguimento ambulatorial foi no mínimo de 12 meses e no máximo de 57 meses (Tabela 1).
Dos 60 pacientes, 50 (83,33%) curaram-se após a quimioterapia e uma única cirurgia (Tabela 1). A cicatrização da ferida ocorreu, em média, com 28 dias. Dos 10 pacientes restantes, 9 tiveram de submeter a duas ou mais cirurgias e todos também se curaram. Em um paciente (caso n° 60) o processo infeccioso-inflamatório não respondeu à terapêutica empregada.
Os pacien tes que u tiliz a ra m outro quimioterápico além do co-trimoxazole encontram- se na Tabela 2.
DISCUSSÃO
O tratamento adequado das osteomielites crônicas é discutível. A maioria dos autores acha que é n ecessário m anter n ív eis altos de antimicrobianos no tecido infectado por período prolongado, administrando antibiótico parenteral por 1 a 2 meses seguido por um outro período por via oral. A recomendação acima tem poucos dados
T a b e la 2 - P a c ie n te s q u e u tiliz a r a m o u tr o a n tib ió tic o a lé m d o c o - tr im o x a z o le . C aso
N °
Idade (anos)
S exo L ocalização E tiologia Tipo A ntib iótico
1 18 F tíbia S. a u r e u s pós-traum ática oxacilin a
2 3 6 M tíbia S. a u r e u s pós-traum ática cefalotina
3 33 M tíbia P . a e r u g in o s a pós-traum ática cefalotina 4 65 M tíbia P. a e r u g in o s a pós-traum ática gentam icin a
5 19 M fêm ur S. a u r e u s hem atogênica gentam icina
6 2 4 M tíbia S. a u r e u s pós-traum ática gentam icin a
7 11 M úmero S. à u r e u s hem atogênica gentam icina
8 53 F fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática gentam icina
9 58 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática gentam icina
10 60 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática gentam icin a
11 35 F tíbia S. a u r e u s pós-traum ática cloran fen icol
12 51 M rádio S. a u r e u s pós-traum ática cloran fen icol
13 13 M fêm ur S. a u r e u s h em atogênica oxacilin a
14 21 F fêm ur S. a u r e u s h em atogênica oxacilin a
15 4 2 M fêm ur S. a u r e u s pós-traum ática oxacilin a 16 6 7 M fêm ur P . a e r u g in o s a pós-traum ática oxacilin a 17 53 M fêm ur P . m ir a b ilis pós-traum ática oxacilin a
18 46 M rádio S. a u r e u s h em atogênica oxacilin a
51 * 27 M parietal S. a u r e u s pós-traum ática oxacilin a
5 4 * 27 M tíbia S. a u r e u s h em atogênica oxacilin a
B a r r o s J W , C a l a p o d o p u l o s C J , O liv e i r a D J , M ik i J ú n io r P. T r a ta m e n to d a s o s t e o m i e l i t e s c r ô n i c a s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p ic a l 2 5 : 2 3 5 - 2 3 9 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
relevantes para suportá-la e geralmente se aplica à osteomielite estafilocócica15, mas épouco apreciável no caso das osteomielites crônicas causadas por certos organismos gram-negativos.
Os dados mais expressivos da utilização de quimioterápicos vêm dos estudos de Bell2, que usou cloxacilina VO em doses de 5g mais probenecida em dose de 2g/dia. Os pacientes foram tratados por um mínimo de 6 meses e alguns até 1 ano. O seguimento contínuo de 19 pacientes por 7 a 9 anos mostrou bons resultados, isto é, fechamento da fístula e ausência de recorrências clínicas. Kelly e cols11 trataram 425 pacientes com osteomielite crônica, submetidos a tratamento cirúrgico e antimicrobiano por 4 semanas e obtiveram um índice de cura de 84,4 %.
Nos casos, por nós estudados, a cura clínica do processo infeccioso ocorreu após uma única intervenção cirúrgica em 50 (83,33 %) pacientes e em 9 (15%) com mais de uma, utilizando a quimioterapia por 6 meses.
Escolhemos o trim etoprim associado ao sulfametoxazol por seu espectro de ação sobre o S tr e p to c o c c u s , S ta p h y lo c o c c u s e E n te r o b a c te r 4 5 9
10 17, podendo eventualmente ser ativos com a
P s e u d o m o n a s a e r u g in o s a 12, além de serem bem tolerados quando utilizados por tempo prolongado1 712 14. A combinação do produto trimetoprim com sulfametoxazol inibe a síntese do ácido nucléico da bactéria por dois mecanismos. O componente sulfonamida inibe a síntese do ácido deidrofólico da bactéria pela competição com o ácido para- aminobenzóico. O componente trimetoprim inibe reversivelmente a enzima deidrofolate reductase. Esta é responsável pela redução do ácido deidrofólico a tetraidrofolato, fonte de energia utilizada pela bactéria na sua reprodução4 5 9 10.
V ários re la to s referem que a terap ia antimicrobiana por tempo prolongado possa ser uma abordagem promissora no tratamento dessas afecções. Contudo, não temos dados comprobatórios em nosso estudo para afirmar que os resultados o b tid o s são devidos som ente ao uso do quim ioterápico. O desbridam ento cirúrgico adequado é fundamental no tratamento dessas infecções, e a cura por segunda intenção, utilizada como parte deste protocolo, parece ter sido fator muito importante na obtenção destes resultados além da longa permanência hospitalar.
SUMMARY
F ro m 1 9 8 6 to 1 9 9 0 , s ix ty p a ti e n ts w e r e t r e a te d f o r c h r o n ic o s te o m y e litis w ith s u r g e r y a n d c h e m o th e r a p y . T h e c lin ic a l a n d r a d i o lo g i c f o l l o w - u p s r a n g e d f r o m tw e lv e to s ix ty m o n th s. T he s u r g e r y w a s a s s o c i a t e d w ith a s i x - m o n t h o r a l s u l f a m e t h o x a z o l e - t r i m e t h o p r i m c o m b in a tio n c h e m o th e r a p y . C lin ic a l c u r e w a s a c h ie v e d w h e n in fla m m a to r y s ig n s a n d s y m p to m s d i s a p p e a r e d , a s h a p p e n e d to 5 0 ( 8 3 .3 3 % ) o f th e s i n g le s u r g e r y c a s e s , a n d to 9 ( 1 5 % ) o f th e m u ltip le s u r g e r y c a s e s . F o r o n e c a s e ( 1 .6 7 % ) o s te o m y e litis w a s n o t c u r e d .
K e y - w o r d s : O s te o m y litis . C h r o n ic o s te o m y e litis . C h e m o th e r a p y f o r o s te o m y e litis . C h r o n ic o s te o m y litis tr e a tm e n t. S u r g e r y f o r o s te o m y e litis .
AGRADECIMENTO
Agradecemos ao Prof. José Tavares-Neto o auxílio prestado no planejamento deste estudo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barr A L , W hineray M . Im m une throm bocytopenia induced by cotrim oxazole. A u strie Journal M ed ical 10:5 4 -5 5 , 19 80.
2 . B ell S. Further ob servation s on th e v a lu e o f oral penicillin on ch ronic stap h ylococcal o steo m y elitis. A ustrie M ed ical Journal 2 :5 9 1 -5 9 3 , 1 976. 3 . B lack J, H unt T L , G od ley PJ. O ral antim icrobial
therapy foradults with osteom yelitis or septic arthritis. Journal Infectious D ise a se 1 5 5 :9 6 8 -9 7 2 , 1 9 87. 4 . B urchall JJ. M ech an ism o f action o f trim ethoprim
-su lfam eth oxazole. II. Journal Infectious D ise a se 1 2 8 :4 3 7 -4 4 1 , 1973.
5 . B ushdy SR M . T rim ethoprim -sulfam ethoxazole: In v itr o m icrob iological asp ects. Journal In fectious D ise a se 128: 4 4 2 -4 6 2 , 1 973.
6. D ukes M N G . M eyler’s sid eeffects ofd ru gs. E lsevier, A m sterdam , 1988.
7 . D u n k le L M , B rock N . L on g-term fo llo w -u p o f am bulatory m anagem ent o f osteo m y elitis. C linics Pediatrics 2 1 :6 5 0 -6 5 4 , 1 9 82.
8 . E isen b erg J, Kitz D . S a v in g s from out patient antibiotic therapy for o ste o m y elitis. E co n o m ic an alysis o f a therapeutic strategy. T h e Journal o f the A m ericam M ed ica l A sso ciatio n 2 5 5 :1 5 8 4 -1 5 8 8 , 1986.
9. F o lt z e r M A , R e e s e R E . T r im e t h o p r im -su lfam eth oxazole and other -su lfon am id es. M ed ica l C linics N orth A m erica 7 1 :1 1 7 7 -1 1 9 4 , 1 9 87 . 10. H itch in gsG H . M echanism o f action o f
1 2 8 :4 3 3 -4 3 6 , 1 9 73.
11. K elly PJ, F itzgerald Jr R. R esults o f treatment o f tibial and fem oral o steo m yelitis in adults. C linical O rthopaedics and R elated R esearch 2 5 9 :2 9 5 -3 0 3 , 1 990.
12. K ucers A , B ennett N M . T h e u se o f antibiotics, JB L ippincott C om pany, P hiladelphia, 19 87. 13. L em o s C , R aso P. O sso s e articulações. In: L op es
E R , C hapadeiro E , R aso P, T afuri W L (ed). B ogliolo P atologia. 4 .ed içã o. Guanabara K oogan , R io de Janeiro p .8 1 2 -8 5 4 , 1 9 87.
14. M c E v o y G K . A H F S dru g in fo rm a tio n 1 9 9 0 . B ethesda. A m erican Society ofH osp ital Pharmacists, 1 990.
15. N orden CW . O steom yelitis, ln : M a n d e lG L, D ou glas R G , B enett JE (ed). P rin ciples and p ractice o f infectious d isease. 3 .ed içã o. C hurchill L iv in g sto n e, L ondon p .9 2 2 -9 3 0 , 1 9 90.
16. Papineau LJ, A lfa g em e A , D elco u rt IP, P ilon L. O steom yelitis ch ronique: e x c isio n e t g r e ffe d e sp ongieu x a l ’air libre après m ises a plat e x ten siv es. International O rthopedie 3 :1 6 5 -1 7 6 , 1 97 9 . 17. Stiefelod S M , Graziani A L , M acG regor R R , Esterhai
JL. T o x icities o f antim icrobial agents u sed to treat osteom yelitis. O rthopedic C linics N orth A m erica 2 2 :4 3 9 -4 6 5 , 1 9 91.
