Paula de Cássia Buck
Correlação entre polimorfismo e atividade da enzima
conversora da angiotensina com o grau de hipertrofia
miocárdica nas formas familiar e não familiar em
pacientes com cardiomiopatia hipertrófica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do t“tulo de Doutor em Ciências
Área de concentração: Cardiologia Orientador: Dr. Fábio Fernandes
Esta tese está de acordo com:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
“Se queremos progredir, não devemos repetir a
história, mas fazer uma nova história”
Ao meu querido esposo, José Roberto
Pelo amor, carinho, amizade, companheirismo, cumplicidade, incentivo, ensinamentos, compreensão nos momentos de ausência pela profissão e ajuda incondicional em todas as etapas da vida. Essa conquista também é sua.
Aos meus pais, Paulo e Rita
Que me deram a vida e nas etapas, dificuldades e tropeços, sacrif“cios na formação, sempre me ensinaram a começar de novo, ter iniciativa, perseverança, independência e lutar sempre. Essa conquista também é de vocês.
Ao avô Ulisses (in memoriam) e ao meu irmão Paulo (in memoriam) Estão orando e torcendo por mim onde estiverem. A saudade é grande.
Às avós Eliza e Áurea
Pelas orações, compreensão pela ausência e amor nos momentos mais dif“ceis da minha vida.
Prof. Dr. Charles Mady
Pelo incentivo em todas as etapas do meu desenvolvimento como ser humano, profissional e pesquisadora, desde o primeiro momento que me recebeu na fam“lia Cardio Geral , pela confiança em mim depositada −
Ao meu orientador e amigo Dr. Fábio Fernandes
Ao amigo Dr. Edmundo Arteaga
Não oficialmente, mas de coração e por merecimento − meu co-orientador
− que desde a minha seleção, quando dizia ter escolhido O Ronaldinho da Cardio Geral , agora promovida a Ronaldinho Gaúcho , demonstrou interesse, conhecimento e dedicação para que eu conseguisse realizar esse projeto tão importante da minha vida.
Aos amigos Dra. Bárbara M. Ianni, Dr. Félix A. Ramires, Dr. Luciano Nastari, Dra. Vera M. C. Salemi, pela amizade, apoio, compreensão, carinho, bom humor, incentivo, preocupação nos momentos bons e nos dif“ceis da minha vida pessoal e profissional, por me acolherem na fam“lia
Cardio Geral .
Ao Prof. Dr. Whady Armindo Hueb, pelo apoio, amizade e sugestões, sempre oportunas.
Aos Amigos Dr. Aloir Queiroz de Araújo Sobrinho e Dr. Afonso Y. Matsumoto, pela colaboração na atualização dos dados ecocardiográficos, bem como pelo apoio, amizade, dedicação e paciência em todo o nosso tempo de convivência.
À amiga Dra. Adriana Paula Tirone, pela amizade dedicada desde as primeiras experiências e viagens, orações, apoio nos momentos dif“ceis da vida pessoal e profissional. Apesar da distância está sempre presente. À amiga Lucia Maria de Oliveira, pela amizade, atenção, sabedoria, dedicação, compreensão, perfeccionismo, equil“brio, paciência e todo tempo dispensado para que concretizasse esse projeto importante da minha vida.
À amiga Simone Alves Dantas, pela amizade, colaboração e tempo dispensado na elaboração da apresentação.
Regina Deladore Batista, Walace Pimentel de Souza e Daniel Martins Gregio, pela amizade e companheirismo.
Prof. Dr. José Eduardo Krieger, Dr. Alexandre da Costa Pereira, Dra. Edilamar M. Oliveira e Glória de Fátima Mota, pela realização da genotipagem do polimorfismo e dosagem da atividade da enzima conversora da angiotensina, que foi trabalhosa, complexa e dispendiosa, bem como pela oportunidade e conhecimentos transmitidos.
A Julia T. Fukushima, pela grande ajuda na análise estat“stica.
A Neusa Rodrigues Dini, Juliana Lattari Sobrinho e Eva M. Guiss de Oliveira, pelo apoio e dedicação.
SUMÁRIO
LISTAS ...i
Abreviaturas ...ii
Figuras ... iii
Gráficos ... iii
Tabelas...iv
RESUMO ...v
SUMMARY... viii
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVOS ... 8
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 10
3.1. Casu“stica ... 11
3.1.1. Critério de inclusão... 11
3.1.2. Critérios de exclusão... 11
3.2. Métodos ... 12
3.2.1. Ecocardiograma com Doppler... 12
3.2.2. Determinação do polimorfismo e da dosagem sérica da atividade da ECA ... 15
3.2.3. Análise estat“stica ... 25
3.2.4. Aspectos éticos ... 26
4. RESULTADOS ... 27
4.1. Epidemiológicos e cl“nicos ... 28
4.3. Ecocardiográficos ... 31
4.3.1 Hipertrofia e índice de massa do VE ... 31
4.3.2. Variáveis ecocardiográficas em relação ao polimorfismo e atividade da ECA ... 36
5. DISCUSSÃO ... 45
Implicações cl“nicas... 51
Limitações do estudo... 52
6. CONCLUSÕES ... 53
alt: altura
ASE: do inglês American Society of Echocardiography CF: classe funcional
CMH: cardiomiopatia hipertrófica D: deleção
Dd: diâmetro diastólico
DNA: ácido desoxirribonucléico dp: desvio padrão
ECA: enzima conversora da angiotensina ECO: ecocardiograma
F: feminino
FE: fração de ejeção
g/m2: gramo por metro quadrado
HVE: hipertrofia ventricular esquerda I: inserção
IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina M: masculino
M: média
m2: metro quadrado
mg/dl: miligramo por decilitro ml: mililitro
mm: milímetro
mmHg: milímetro de mercúrio MS: morte súbita
N: não
n: número de pacientes
NYHA: New York Heart Association
p: valor de significância
PCR: reação em cadeia da polimerase (do inglês polimerase chainreaction) PP: parede posterior
S: sim
Sc: superfície corpórea SIV: septo interventricular Tn C: troponina C
Tn I: troponina I Tn T: troponina T VE: ventrículo esquerdo
ECA por PCR ... 20
Figura 2 – Triplicata (3 wells) da amostra com o tampão e 1 well como controle negativo, no qual foi adicionado captopril ... 23
GRÁFICOS
Gráfico 1 – Exemplo de gráfico elaborado a partir da atividade enzimática de um paciente determinada de forma contínua em fluorímetro ... 24
Gráfico 2 – Prevalência de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica nas formas familiar e não familiar nos diferentes genótipos ... 30
Gráfico 3 – Comparação entre o índice de massa do ventrículo esquerdo e as formas familiar e não familiar ... 32
Gráfico 4 – Pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica: formas familiar e não familiar em relação ao índice de massa do ventrículo esquerdo... 33
Gráfico 5 – Comparação entre a espessura do septo e as formas familiar e não familiar ... 34
Gráfico 6 – Comparação entre a espessura da parede posterior e as formas familiar e não familiar ... 35
Gráfico 7 – Distribuição entre os genótipos e o índice de massa do ventrículo esquerdo... 36
Gráfico 8 – Distribuição entre os genótipos e a espessura do septo... 37
Gráfico 9 – Distribuição entre os genótipos e a espessura da parede posterior ... 38
Gráfico 10 – Comparação entre a atividade da enzima conversora da angiotensina e o índice de massa do ventrículo esquerdo ... 39
familiar... 40
Gráfico 12 – Comparação entre a atividade da enzima conversora da angiotensina e o índice de massa do ventrículo esquerdo nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica na forma não familiar... 41
Gráfico 13 – Curva de regressão logística para o índice de massa ≥190 g/m2 segundo a atividade da enzima conversora da
angiotensina em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica na forma familiar e não familiar... 42
Gráfico 14 – Correlação entre a espessura do septo e a atividade da enzima conversora da angiotensina em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica nas formas familiar e não familiar ... 43
Gráfico 15 – Correlação entre a espessura da parede posterior e a atividade da enzima conversora da angiotensina em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica nas formas familiar e não familiar ... 44
TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da amostra: dados epidemiológicos e clínicos dos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica nas formas familiar e não familiar ... 29
Tabela 2 - Média das variáveis: índice de massa do ventrículo esquerdo, septo interventricular, parede posterior e átrio esquerdo nas formas familiar e não familiar ... 31
formas familiar e não familiar em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.
FUNDAMENTOS: O polimorfismo e a atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA) contribuem, de forma significante, na expressão fenotípica e no prognóstico de pacientes com cardiomiopatia. OBJETIVOS: Determinar o polimorfismo da ECA, realizar a sua dosagem sérica e correlacioná-los com o grau de hipertrofia miocárdica e o índice de massa do ventrículo esquerdo em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) nas formas familiar e não familiar. CASUÍSTICA E MÉTODO: Foram estudados 136 pacientes consecutivos com CMH (69 da forma familiar e 67 da forma não familiar) com média de idade de 40,53±17,45 anos, sendo 76 do sexo masculino. Os indivíduos foram submetidos ao ecocardiograma para obtenção das medidas do septo interventricular, parede posterior e massa do ventrículo esquerdo e coleta de sangue para determinação do polimorfismo e dosagem sérica da atividade da ECA. RESULTADOS: Quanto ao genótipo do polimorfismo do gene da ECA, encontramos DD 47(35%), ID 71(52%) e II 18 (13%), sendo que do genótipo DD 34% na forma familiar e 36% na forma não familiar. A média da atividade da ECA foi de 56.414±19.236 para os pacientes com CMH na forma familiar e de 55.085±22.634 para a forma não familiar (p = 0,714). A média do índice de massa do ventrículo esquerdo na forma familiar foi 154±63 g/m2 e na forma não familiar foi 174±57 g/m2 (p = 0,008). A média do septo interventricular nas formas
familiar e não familiar foi, respectivamente, 19±5 mm e 21±5 mm (p = 0,020). A média da parede posterior do ventrículo esquerdo nas
formas familiar e não familiar foi, respectivamente, 10±2 mm e 12±3 mm (p = 0,0001). Não observamos correlação entre o polimorfismo e o grau
Os pacientes com a forma familiar, pela curva de regressão logística, possuíam o risco de apresentar índice de massa ≥ 190 g/m2, somente com o dobro do valor da atividade da ECA, quando comparados aos pacientes com a forma não familiar (p = 0,022). CONCLUSÕES: Não houve diferença estatisticamente significante entre o genótipo do polimorfismo e da atividade da ECA nos pacientes com CMH nas formas familiar e não familiar. Não houve correlação entre o polimorfismo da ECA e o grau de hipertrofia miocárdica. Houve correlação positiva entre a atividade da ECA e o índice de massa do ventrículo esquerdo.
Descritores: Cardiomiopatia hipertrófica; polimorfismo genético; peptidil dipeptidase A; hipertrofia ventricular esquerda; genótipo; freqüência do gene; genética
hypertrophy in the familial and nonfamilial forms of the hypertrophic cardiomyopathy [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.
BACKGROUND: The polymorphism and the activity of the angiotensin converting enzyme (ACE) contributes of significant form in the phenotypic expression and the prognostic of patients with cardiomyopathy. OBJECTIVES: To determine the ACE polymorphism and ACE plasma levels in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM) in the familial and nonfamilial forms and to correlate it with the degree of myocardium hypertrophy and with the left ventricular mass index. PATIENTS AND METHODS: 136 consecutive patients with HCM (69 of familial and 67 of nonfamilial forms) were studied. The mean age was 40.53±17.45 years, 76 were male. The individuals were submitted to the Echo-Doppler for the measurement of interventricular septum, wall thickness and the left
ventricular mass index. The blood samples were taken for extraction of the DNA for the polymerase reaction and measurement of ACE plasma levels. RESULTS: Regarding the genotype of the ACE gene polymorphism, we found DD 47 (35%), ID 71 (52%) and II 18 (13%), being that of genotype DD 34% in the familial and 36% in the nonfamilial forms. The mean of the activity of the ACE was 56.414±19.236 for the patients with HCM in the familial form and 55.085±22.634 in the non familial form (p = 0.714). The mean of the left ventricular mass index in the familial form was 154±63 g/m2 and in the nonfamilial form was 174±57 g/m2 (p = 0.0080). The mean of interventricular septum in the familial and nonfamilial forms was 19±5 mm and 21±5 mm (p = 0.0200), respectively. The mean of the wall thickness in the familial and nonfamilial forms was 10±2 mm and 12±3 mm (p = 0.0001), respectively. We did not observe correlation between the
x
mass index (p = 0.038) was observed. In patients with the familial form, using a logistic regression curve, they had the risk to present the left ventricular mass index ≥190 g/m2, only with the double of the value of the activity of the ACE, when compared with the patients in the nonfamilial form (p = 0.022). CONCLUSIONS: There was no difference between the patients with HCM in the familial and nonfamilial forms regarding genotype of the polymorphism and activity of the ACE. There was no correlation between the polymorphism of the ACE with the degree of myocardium hypertrophy. Positive correlation with the activity of the ACE and the left ventricular mass index was observed.
A caⅠdiomiopatia hipeⅠtⅠófica (CMH) é uma doença pⅠimáⅠia do
coⅠação, caⅠacteⅠizada poⅠ hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica, Ⅱem dilatação ventⅠiculaⅠ,
na auⅡência de outⅠaⅡ ⅡituaçõeⅡ anoⅠmaiⅡ, caⅠdíacaⅡ ou ⅡiⅡtêmicaⅡ, que
poⅡⅡam levaⅠ à hipeⅠtⅠofia 1. Na maioⅠia doⅡ caⅡoⅡ compⅠomete o ventⅠículo
eⅡqueⅠdo (VE), geⅠalmente de foⅠma aⅡⅡimétⅠica, com gⅠauⅡ vaⅠiadoⅡ de
gⅠavidade e diⅡtⅠibuição 2.
A pⅠevalência na população geⅠal é de 0,2% e entⅠe oⅡ poⅠtadoⅠeⅡ
de caⅠdiopatia é de 0,5% 3. AⅡⅡim, com baⅡe neⅡta pⅠevalência e na
pⅠojeção inteⅠcenⅡitáⅠia da população ⅠeⅡidente no noⅡⅡo paíⅡ em 2006
(186.770.613), temoⅡ um valoⅠ eⅡtimado de 373.541 poⅠtadoⅠeⅡ da doença 4.
A moⅠtalidade anual doⅡ pacienteⅡ com CMH é de 3%-4%, Ⅱendo
maioⅠ que 6% em cⅠiançaⅡ 5. Quando compaⅠada à de pacienteⅡ não
ⅡelecionadoⅡ obⅡeⅠva-Ⅱe moⅠtalidade Ⅱemelhante (0,5%-1,5%) à da
população geⅠal adulta 6, 7, 8. No entanto, há ⅡubgⅠupoⅡ com maioⅠ
moⅠbi-moⅠtalidade que eⅡtão ⅠelacionadoⅡ com moⅠte Ⅱúbita (MS), pioⅠa da
inⅡuficiência caⅠdíaca e fibⅠilação atⅠial com acidente vaⅡculaⅠ ceⅠebⅠal 9.
OutⅠoⅡ eⅡtudoⅡ ⅡugeⅠem ⅡeⅠ a hipeⅠtⅠofia do VE maⅠcadoⅠ pⅠognóⅡtico na
doença e obⅡeⅠvaⅠam que a eⅡpeⅡⅡuⅠa da paⅠede ventⅠiculaⅠ ≥30 mm eⅡtava
aⅡⅡociada com maioⅠ incidência de MS na CMH 10, 11.
A CMH é uma doença geneticamente complexa, de evolução e
6, 8 que vem ⅡuⅡcitando intenⅡa inveⅡtigação há váⅠiaⅡ décadaⅡ. TeaⅠe
(1958) 12 deⅡcⅠeveu a CMH em oito pacienteⅡ, noⅡ quaiⅡ obⅡeⅠvou-Ⅱe alta
incidência de MS, BⅠaunwald et al. (1964) 13 e FⅠank et al. (1968) 14
deⅡcⅠeveⅠam váⅠiaⅡ famíliaⅡ com CMH denotando uma tⅠanⅡmiⅡⅡão
heⅠeditáⅠia da doença. Em 1989 demonⅡtⅠou-Ⅱe etiologia ligada a um gene
alteⅠado no cⅠomoⅡⅡomo 14 3, 15.
São conhecidaⅡ alteⅠaçõeⅡ eⅡpecíficaⅡ noⅡ geneⅡ codificadoⅠeⅡ
daⅡ pⅠoteínaⅡ ⅡaⅠcoméⅠicaⅡ que eⅡtão aⅡⅡociadaⅡ a mudançaⅡ na eⅡtⅠutuⅠa
e função ventⅠiculaⅠ e Ⅱão tⅠanⅡmitidaⅡ de foⅠma autoⅡⅡômica dominante em
60% a 82% doⅡ caⅡoⅡ 9. AⅡ pⅠoteínaⅡ ⅡaⅠcoméⅠicaⅡ envolvidaⅡ Ⅱão: cadeia
peⅡada da -mioⅡina caⅠdíaca ( -MHC), tⅠoponina (Tn I), tⅠoponina T
(Tn T), tⅠoponina C (Tn C), -tⅠopomioⅡina, cadeiaⅡ leveⅡ da mioⅡina
ⅠeguladoⅠa e eⅡⅡencial e pⅠoteína C de ligação à mioⅡina caⅠdíaca 7, 16.
AⅡ mutaçõeⅡ genéticaⅡ eⅡpecíficaⅡ eⅡtão aⅡⅡociadaⅡ àⅡ
mudançaⅡ em um aⅡpecto paⅠticulaⅠ da função da pⅠoteína ⅡaⅠcoméⅠica e
podem afetaⅠ a ativação doⅡ miofilamentoⅡ e a contⅠação. PoⅠ exemplo,
algumaⅡ mutaçõeⅡ da cadeia peⅡada da -mioⅡina e da tⅠoponina T
Ⅰelacionam-Ⅱe com a maioⅠ incidência de moⅠte pⅠematuⅠa, quando
compaⅠadaⅡ a outⅠaⅡ mutaçõeⅡ 6.
OⅡ geneⅡ mutanteⅡ da cadeia peⅡada da -MHC, da pⅠoteína C
a 70% doⅡ caⅡoⅡ 17.
ClaⅠk et al. (1973) 18 e van DoⅠp et al. (1976) 19, Ⅰealizando eⅡtudo
ecocaⅠdiogⅠáfico de familiaⅠeⅡ de pacienteⅡ com CMH, demonⅡtⅠaⅠam ⅡeⅠ
eⅡta doença autoⅡⅡômica dominante, com elevado maⅡ vaⅠiável gⅠau de
penetⅠância.
A CMH é, pⅠovavelmente, a doença caⅠdiovaⅡculaⅠ maiⅡ fⅠeqüente
tⅠanⅡmitida geneticamente12, 17. Em noⅡⅡo meio, TiⅠone et al. 20 ⅠealizaⅠam o
pⅠimeiⅠo eⅡtudo com enfoque naⅡ alteⅠaçõeⅡ genéticaⅡ da foⅠma familiaⅠ da
CMH. NeⅡte eⅡtudo demonⅡtⅠou-Ⅱe a impoⅠtância do fatoⅠ genético
Ⅰelacionado àⅡ mutaçõeⅡ noⅡ geneⅡ da -mioⅡina e da pⅠoteína C de ligação
à mioⅡina.
EmboⅠa a etiologia Ⅱeja genética, algunⅡ eⅡtudoⅡ deⅡcⅠevem
também fatoⅠeⅡ ambientaiⅡ paⅠa explicaⅠ a vaⅠiedade da expⅠeⅡⅡão
fenotípica. EⅡteⅡ fatoⅠeⅡ iⅡoladoⅡ não ocaⅡionaⅠiam a doença, maⅡ afetaⅠiam
a gⅠavidade. BaⅡeado neⅡteⅡ dadoⅡ, o polimoⅠfiⅡmo deleção/inⅡeⅠção (D/I)
do gene da enzima conveⅠⅡoⅠa da angiotenⅡina (ECA) apaⅠece na liteⅠatuⅠa
como Ⅱendo um impoⅠtante fatoⅠ modificadoⅠ, caⅠacteⅠizado peloⅡ aleloⅡ D e
I, ⅠeⅡultando em tⅠêⅡ genótipoⅡ diⅡtintoⅡ: II, ID e DD. É deⅡcⅠita pⅠevalência
em pacienteⅡ com CMH heteⅠozigótica – 50%, homozigótica – 30% e
II – 20% que eⅡtá aⅡⅡociada a difeⅠenteⅡ níveiⅡ plaⅡmáticoⅡ da ECA e Ⅱua
ObⅡeⅠvou-Ⅱe, inicialmente, que a fⅠeqüência do alelo D eⅡtava
aumentada Ⅱomente em famíliaⅡ com alta incidência de MS e que havia
Ⅰelação com o aumento da hipeⅠtⅠofia caⅠdíaca, demonⅡtⅠada
poⅡteⅠioⅠmente22, Ⅱendo maiⅡ pⅠevalente em pacienteⅡ com CMH quando
compaⅠada à doⅡ paⅠenteⅡ Ⅱem a doença 24.
O genótipo DD é maiⅡ fⅠeqüente que ID ou II em pacienteⅡ de
famíliaⅡ com CMH que naⅡ foⅠmaⅡ iⅡoladaⅡ. É deⅡcⅠito em poⅠtadoⅠeⅡ de
CMH com genótipo DD aumento de 6 vezeⅡ na maⅡⅡa do VE, quando
compaⅠado ao genótipo II. Além diⅡⅡo, o genótipo DD eⅡtava aⅡⅡociado a
maioⅠ hipeⅠtⅠofia do VE no Ⅱepto inteⅠventⅠiculaⅠ, ápice e paⅠede lateⅠal. Na
CMH a deleção homozigótica aⅡⅡociava-Ⅱe a maioⅠ nível ⅡéⅠico de atividade
da ECA, ⅠiⅡco adicional paⅠa infaⅠto do miocáⅠdio, caⅠdiomiopatia dilatada,
gⅠavidade da hipeⅠtⅠofia, incidência de MS e de fibⅠilação atⅠial 25, 26, 27. O
genótipo DD paⅠece teⅠ papel Ⅱignificante no gⅠau de penetⅠância e na
expⅠeⅡⅡão fenotípica em pacienteⅡ com CMH 6.
A liteⅠatuⅠa moⅡtⅠa difeⅠenteⅡ eⅡtudoⅡ com o polimoⅠfiⅡmo da ECA
em pacienteⅡ com CMH em diveⅠⅡaⅡ populaçõeⅡ, compaⅠando afetadoⅡ e
ⅡeuⅡ familiaⅠeⅡ não afetadoⅡ e Ⅱua aⅡⅡociação com aⅡ mutaçõeⅡ daⅡ
pⅠoteínaⅡ ⅡaⅠcoméⅠicaⅡ. ConcluíⅠam que eⅡteⅡ fatoⅠeⅡ eⅡtão pⅠeⅡenteⅡ e
alelo D e o genótipo DD também Ⅱão fatoⅠeⅡ pⅠediⅡponenteⅡ paⅠa expⅠeⅡⅡaⅠ
a CMH 24, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33.
A ECA paⅠticipa da conveⅠⅡão da angiotenⅡina I em angiotenⅡina II
(ação vaⅡoconⅡtⅠitoⅠa) no coⅠação e em outⅠoⅡ ⅡiⅡtemaⅡ e na hidⅠóliⅡe da
bⅠadicinina (ação vaⅡodilatadoⅠa) 23. A angiotenⅡina II é um fatoⅠ mediadoⅠ
impoⅠtante na hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica ⅡecundáⅠia, no Ⅰemodelamento
póⅡ-infaⅠto do miocáⅠdio e na inⅡuficiência caⅠdíaca. Tem efeito pⅠó-fibⅠótico no
miocáⅠdico e, emboⅠa não eⅡteja aumentada no Ⅱangue de pacienteⅡ com
CMH, paⅠece exiⅡtiⅠ uma Ⅰelação entⅠe o fenótipo e o polimoⅠfiⅡmo genético
da ECA 34.
A fibⅠoⅡe miocáⅠdica inteⅠⅡticial inteⅠfeⅠe, pⅠincipalmente, na
contⅠação e Ⅰelaxamento ventⅠiculaⅠ e é conⅡideⅠada fatoⅠ de evolução
deⅡfavoⅠável em longo pⅠazo, podendo eⅡtaⅠ envolvida na gêneⅡe da MS na
CMH 9.
UnveⅠfeⅠth et al. (1987) 35 encontⅠaⅠam aumento Ⅱignificativo da
fibⅠoⅡe no miocáⅠdio doⅡ poⅠtadoⅠeⅡ de CMH, pⅠincipalmente no Ⅱepto
inteⅠventⅠiculaⅠ (SIV).
OutⅠoⅡ eⅡtudoⅡ ⅡugeⅠem que a fibⅠoⅡe miocáⅠdica é uma daⅡ
pⅠincipaiⅡ cauⅡaⅡ de diⅡfunção diaⅡtólica na CMH. A dilatação atⅠial,
encontⅠada na gⅠande maioⅠia doⅡ pacienteⅡ com a doença, eⅡtaⅠia
EⅡte achado tem impoⅠtância clínica, poiⅡ dadoⅡ da liteⅠatuⅠa demonⅡtⅠam
que o aumento do diâmetⅠo do AE eⅡtá Ⅰelacionado à pioⅠa funcional e doⅡ
ⅡintomaⅡ 36, 37.
Sabendo-Ⅱe doⅡ efeitoⅡ da angiotenⅡina II no miocáⅠdio, da evidência
da Ⅰelação entⅠe o fenótipo, do polimoⅠfiⅡmo genético da ECA e do fato de
não haveⅠ dadoⅡ na liteⅠatuⅠa demonⅡtⅠando coⅠⅠelação entⅠe o polimoⅠfiⅡmo
e a atividade da ECA naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ com o gⅠau de
DeteⅠminaⅠ o polimoⅠfiⅡmo da enzima conveⅠⅡoⅠa da angiotenⅡina
e ⅠealizaⅠ a Ⅱua doⅡagem ⅡéⅠica em pacienteⅡ com caⅠdiomiopatia
hipeⅠtⅠófica naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ.
CoⅠⅠelacionaⅠ o polimoⅠfiⅡmo e a atividade da enzima conveⅠⅡoⅠa
da angiotenⅡina com o gⅠau de hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica e o índice
3.1. CaⅡuíⅡtica
FoⅠam ⅡelecionadoⅡ 152 poⅠtadoⅠeⅡ de CMH, conⅡecutivamente,
em Ⅱeguimento no AmbulatóⅠio da Unidade Clínica de MiocaⅠdiopatiaⅡ do
InⅡtituto do CoⅠação do HoⅡpital daⅡ ClínicaⅡ da Faculdade de Medicina da
UniveⅠⅡidade de São Paulo (InCoⅠ – HC-FMUSP).
3.1.1. CⅠitéⅠio de incluⅡão
EcocaⅠdiogⅠama da época do eⅡtudo com diagnóⅡtico de
hipeⅠtⅠofia Ⅱem dilatação do VE, com eⅡpeⅡⅡamento da
paⅠede ventⅠiculaⅠ >15 mm noⅡ poⅠtadoⅠeⅡ de CMH e
>13 mm em familiaⅠeⅡ 38.
3.1.2. CⅠitéⅠioⅡ de excluⅡão
UⅡo de inibidoⅠeⅡ da ECA e/ou bloqueadoⅠeⅡ doⅡ ⅠeceptoⅠeⅡ
tipo 1 da angiotenⅡina II
HipeⅠtenⅡão aⅠteⅠial (pⅠeⅡⅡão ⅡiⅡtólica maioⅠ que 139 mmHg
e diaⅡtólica maioⅠ que 89 mmHg) 39
Co-moⅠbidadeⅡ (cⅠeatinina ≥1,5 mg/dl, glicemia ≥126 mg/dl)
A foⅠma familiaⅠ foi caⅠacteⅠizada poⅠ hiⅡtóⅠia de moⅠte Ⅱúbita,
acometimento e/ou diagnóⅡtico de CMH em paⅠenteⅡ com menoⅡ de 40
encontⅠadoⅡ eⅠam definidoⅡ como foⅠma não familiaⅠ.
FoⅠam ⅡelecionadoⅡ 81 pacienteⅡ com a foⅠma não familiaⅠ e 71
com a foⅠma familiaⅠ.
DoⅡ 81 acometidoⅡ da foⅠma não familiaⅠ, dez caⅡoⅡ foⅠam
excluídoⅡ poⅠ fazeⅠem uⅡo de inibidoⅠeⅡ da ECA e bloqueadoⅠeⅡ doⅡ
ⅠeceptoⅠeⅡ tipo 1 da angiotenⅡina II, na ocaⅡião da Ⅰealização do
ecocaⅠdiogⅠama e da coleta da amoⅡtⅠa de Ⅱangue, e quatⅠo poⅠ não haveⅠ
alíquota Ⅱuficiente de ⅡoⅠo congelado e/ou DNA. DoⅡ 71 pacienteⅡ
acometidoⅡ com a foⅠma familiaⅠ, doiⅡ foⅠam excluídoⅡ, poⅠ não haveⅠ
alíquota Ⅱuficiente de ⅡoⅠo congelado e/ou DNA.
3.2. MétodoⅡ
3.2.1. EcocaⅠdiogⅠama com DoppleⅠ
Foi Ⅰealizado paⅠa avaliação da eⅡtⅠutuⅠa e função daⅡ câmaⅠaⅡ
caⅠdíacaⅡ, com o paciente em decúbito lateⅠal eⅡqueⅠdo, Ⅱegundo técnica
pⅠeviamente deⅡcⅠita e incluiu análiⅡe daⅡ imagenⅡ noⅡ modoⅡ M
(unidimenⅡional), bidimenⅡional e análiⅡe eⅡpectⅠal de fluxoⅡ caⅠdíacoⅡ
Ⅱegundo a técnica de DoppleⅠ. O apaⅠelho utilizado foi da maⅠca AcuⅡon
modelo Sequóia.512 (Mountainview, CA), utilizando-Ⅱe tⅠanⅡdutoⅠ
obⅡeⅠvadoⅠeⅡ diⅡtintoⅡ e oⅡ ⅠeⅡultadoⅡ expⅠeⅡⅡoⅡ pela média doⅡ valoⅠeⅡ,
gⅠavadoⅡ em papel teⅠmo-ⅡenⅡível e fitaⅡ de videocaⅡⅡete paⅠa eventual
ⅠeviⅡão e aⅠquivadoⅡ na Unidade Clínica de MiocaⅠdiopatiaⅡ.
AⅡ imagenⅡ do ventⅠículo eⅡqueⅠdo, obtidaⅡ pela ecocaⅠdiogⅠafia
bidimenⅡional com a utilização de incidênciaⅡ padⅠonizadaⅡ, foⅠam utilizadaⅡ
paⅠa avaliaⅠ, em tempo Ⅰeal, o padⅠão de contⅠação Ⅰegional e global da
eⅡtⅠutuⅠa ventⅠiculaⅠ e também paⅠa oⅠientaⅠ na aquiⅡição do modo M. AⅡ
medidaⅡ daⅡ dimenⅡõeⅡ inteⅠnaⅡ do VE foⅠam obtidaⅡ pelo modo M, no final
da ⅡíⅡtole e final da diáⅡtole, com auxílio de ⅠegiⅡtⅠo eletⅠocaⅠdiogⅠáfico
Ⅱimultâneo, de acoⅠdo com aⅡ ⅠecomendaçõeⅡ da Sociedade AmeⅠicana de
EcocaⅠdiogⅠafia (ASE) 38, aⅡⅡim como aⅡ medidaⅡ daⅡ eⅡpeⅡⅡuⅠaⅡ do Ⅱepto
inteⅠventⅠiculaⅠ e da paⅠede livⅠe no final da diáⅡtole. A técnica de DoppleⅠ
também foi utilizada na detecção e quantificação de ⅠeguⅠgitaçõeⅡ valvaⅠeⅡ,
aⅡⅡim como na detecção, quantificação e cálculoⅡ paⅠa a eⅡtimativa de
gⅠadienteⅡ de pⅠeⅡⅡão intⅠaventⅠiculaⅠ.
AⅡ medidaⅡ doⅡ diâmetⅠoⅡ inteⅠnoⅡ do VE, obtidaⅡ no final da
ⅡíⅡtole e da diáⅡtole, peⅠmitiⅠam oⅡ cálculoⅡ da fⅠação de ejeção (em
poⅠcentagem), confoⅠme metodologia já eⅡtabelecida 40. PoⅠtanto, aⅡ
vaⅠiáveiⅡ ecocaⅠdiogⅠáficaⅡ eⅡtudadaⅡ foⅠam: eⅡpeⅡⅡuⅠa do Ⅱepto
diáⅡtole na Ⅰegião de maioⅠ eⅡpeⅡⅡuⅠa do ventⅠículo (em milímetⅠoⅡ);
diâmetⅠo diaⅡtólico do átⅠio eⅡqueⅠdo (em milímetⅠoⅡ) pela fóⅠmula do cubo;
diâmetⅠo inteⅠno do VE no final da diáⅡtole (em milímetⅠoⅡ); fⅠação de ejeção
do VE, também pela fóⅠmula do cubo; gⅠadiente da via de Ⅱaída do
ventⅠículo eⅡqueⅠdo (em milímetⅠoⅡ de meⅠcúⅠio).
FoⅠam utilizadoⅡ oⅡ cⅠitéⅠioⅡ de noⅠmalidade pⅠeviamente
eⅡtabelecidoⅡ paⅠa aⅡ medidaⅡ daⅡ dimenⅡõeⅡ ventⅠiculaⅠeⅡ 41. A fⅠação de
ejeção foi conⅡideⅠada noⅠmal paⅠa valoⅠeⅡ acima de 0,60. OⅡ valoⅠeⅡ
anoⅠmaiⅡ paⅠa Ⅱepto e paⅠede poⅡteⅠioⅠ foⅠam >15 mm paⅠa oⅡ poⅠtadoⅠeⅡ
de CMH e >13 mm paⅠa oⅡ familiaⅠeⅡ. O gⅠadiente na via de Ⅱaída do VE foi
conⅡideⅠado Ⅱignificativo quando >30 mmHg.
A maⅡⅡa do ventⅠículo eⅡqueⅠdo foi obtida com o uⅡo da fóⅠmula:
maⅡⅡa VE (g) = 0,8{1,04[(Dd + PP + SIV)3 – (Dd)3 ] } + 0,6
onde:
Dd = diâmetⅠo diaⅡtólico do VE, em cm
PP = eⅡpeⅡⅡuⅠa da paⅠede poⅡteⅠioⅠ, em cm
SIV = eⅡpeⅡⅡuⅠa do Ⅱepto inteⅠventⅠiculaⅠ, em cm 42
O cálculo da ⅡupeⅠfície coⅠpóⅠea foi feito com o uⅡo da fóⅠmula:
PoⅡteⅠioⅠmente, foi indexada a maⅡⅡa do VE paⅠa a ⅡupeⅠfície
coⅠpóⅠea, com o uⅡo da fóⅠmula:
índice de maⅡⅡa do ventⅠículo eⅡqueⅠdo = maⅡⅡa/SC (g/m2
)
3.2.2. DeteⅠminação do polimoⅠfiⅡmo e da doⅡagem ⅡéⅠica da atividade da ECA
FoⅠam colhidaⅡ amoⅡtⅠaⅡ de Ⅱangue em doiⅡ tuboⅡ – um Ⅱeco,
paⅠa a doⅡagem ⅡéⅠica da atividade da ECA e outⅠo com EDTA, paⅠa
deteⅠminaⅠ o genótipo.
a) EⅡtudo genético
DaⅡ amoⅡtⅠaⅡ de Ⅱangue peⅠiféⅠico aⅠmazenadaⅡ em tuboⅡ
contendo anticoagulante (K3) foi Ⅰealizada a extⅠação do DNA genômico no
LaboⅠatóⅠio de Genética e CaⅠdiologia MoleculaⅠ – InCoⅠ - HC-FMUSP.
ExtⅠação do DNA
− MateⅠial: 8 ml de Ⅱangue peⅠiféⅠico coletado em tubo contendo K3.
− HemóliⅡe: o Ⅱangue total foi tⅠanⅡfeⅠido paⅠa um tubo Falcon de 50 ml, completado paⅠa 20 ml com tampão A (1 mM NH4HCO3, 144 mM NH4Cl), agitado no apaⅠelho DaiggeⅠ VoⅠtex Genie 2 TM
minutoⅡ e depoiⅡ centⅠifugado a 4°C duⅠante 10 minutoⅡ a 3000 Ⅰpm.
− Lavagem: deⅡcaⅠtou-Ⅱe o ⅡobⅠenadante, Ⅱendo a ⅡeguiⅠ adicionadoⅡ 20 ml de tampão A e o Ⅱedimento leucocitáⅠio ⅠeⅡⅡuⅡpendido pela agitação (VoⅠtex), mantido a 4°C duⅠante 10 minutoⅡ e centⅠifugado a 4°C poⅠ maiⅡ 10 minutoⅡ a 3000 Ⅰpm.
− LiⅡe: deⅡcaⅠtou-Ⅱe o ⅡobⅠenadante, ⅠeⅡⅡuⅡpendeu-Ⅱe o Ⅱedimento leucocitáⅠio em 3 ml do tampão B (10 mM TⅠiⅡ Hcl pH 8,0, 400 mM NaCl, 2 mM Na2EDTA pH 8.0) + 200 µl de Ⅱulfato deodecil de Ⅱódio 10% + 500 µl de tampão C com pⅠoteinaⅡe K [2 µl de pⅠoteinaⅡe K 20 mg/ml diluída em 5 ml de tampão C (50µl de Ⅱulfato deodecil de Ⅱódio 10%, 2µl de Na2 EDTA 0,5M pH 8.0, 488 ml de água deⅡtilada)] e mantido a 37°C (eⅡtufa) poⅠ apⅠoximadamente 18 hoⅠaⅡ.
− PⅠecipitação: adicionou-Ⅱe 1 ml de Ⅱolução D (NaCl 6M), miⅡtuⅠou-Ⅱe vigoⅠoⅡamente duⅠante 1 minuto (VoⅠtex), centⅠifugou-Ⅱe a 4°C duⅠante 20 minutoⅡ a 3000 Ⅰpm, centⅠifugou-Ⅱendo a centⅠifugou-ⅡeguiⅠ tⅠanⅡfeⅠido o ⅡobⅠenadante paⅠa um tubo Falcon de 15 ml, adicionado 1 volume de etanol 100% (mantido a -20°C) e ⅠetiⅠou-Ⅱe o DNA pⅠecipitado, ⅠetiⅠou-Ⅱendo tⅠanⅡfeⅠido paⅠa um tubo de 1,5 ml contendo 1 ml de etanol 70% (mantido a -20°C), centⅠifugou-Ⅱe a 4°C poⅠ 15 minutoⅡ a 13500 Ⅰpm, deⅡcaⅠtou-Ⅱe o ⅡobⅠenadante e deixou-Ⅱe ⅡecaⅠ bem o tubo à tempeⅠatuⅠa ambiente.
− DoⅡagem: paⅠa fazeⅠ a doⅡagem do DNA eⅡte deve eⅡtaⅠ Ⅱolubilizado poⅠ 24 hoⅠaⅡ. PaⅠa iⅡⅡo adicionou-Ⅱe ao DNA 1 ml de TE diluído uma vez (10 mM TⅠiⅡ,1 mM EDTA, pH=8,0). Em Ⅱeguida, utilizou-Ⅱe o eⅡpectⅠofotômetⅠo (modelo UltⅠoⅡpec III, da
maⅠca PhaⅠmacia LKB), paⅠa eⅡtimaⅠ a concentⅠação. FoⅠam
1,5 ml. Em cada cubeta de quaⅠtzo do eⅡpectⅠofotômetⅠo foi colocado o volume total do tubo de EppendoⅠf (que contém o DNA que ⅡeⅠá doⅡado) e na cubeta chamada de "bⅠanca" utilizou-Ⅱe o meⅡmo volume de água ou TE. FoⅠam feitaⅡ leituⅠaⅡ na denⅡidade óptica (DO) de 260 nm (onde Ⅱe tem o DNA puⅠo) e 280 nm (onde Ⅱe tem DNA miⅡtuⅠado com RNA) e a Ⅰelação DO260/DO280 deveⅠia eⅡtaⅠ entⅠe 1,5 a 2,0 paⅠa Ⅱe teⅠ concentⅠação adequada de DNA. A concentⅠação do DNA em ng/µl foi eⅡtimada da Ⅱeguinte foⅠma: DO260 x diluição x fatoⅠ, na qual a diluição foi calculada pelo volume total que havia no tubo de EppendoⅠf em µl dividido pela
quantidade da Ⅱolução de DNA adicionada em µl, obtendo 1000/10 = 100. O fatoⅠ do DNA é ⅡempⅠe 50.
b) PⅠepaⅠo daⅡ amoⅡtⅠaⅡ paⅠa Ⅰealização da técnica da Ⅰeação em cadeia da polimeⅠaⅡe (PCR)
A técnica de PCR conⅡiⅡte da ⅡínteⅡe in vitⅠo de ⅡeqüênciaⅡ
definidaⅡ de DNA. A Ⅰeação de ⅡínteⅡe é enzimática e neceⅡⅡita de
iniciadoⅠeⅡ (pⅠimeⅠⅡ) que Ⅱão oligonucleotídeoⅡ com ceⅠca de 20
nucleotídeoⅡ paⅠa a amplificação de ⅠegiõeⅡ eⅡpecíficaⅡ do DNA, O
fⅠagmento de DNA a ⅡeⅠ amplificado, chamado Ⅱeqüência alvo, é identificado
poⅠ um paⅠ eⅡpecífico de pⅠimeⅠⅡ que flanqueiam a Ⅰegião de inteⅠeⅡⅡe 44.
A Ⅰeação de PCR foi utilizada paⅠa amplificaⅠ a Ⅱeqüência do gene
da ECA. Foi utilizado um paⅠ de maⅠcadoⅠ (pⅠimeⅠⅡ) paⅠa o gene completo da
ECA (deleção + inⅡeⅠção):
POLhACE2 – 5’ GAT-GTG-GCC-ATC-ACA-TTC-GTC-AGA-T 3’.
Foi utilizado um paⅠ de maⅠcadoⅠ (pⅠimeⅠⅡ) paⅠa uma fⅠação do
gene da ECA (inⅡeⅠção):
POLhACE3 – 5’ TGG-GAC-CAC-AGC-GCC-CGC-CAC-TAC 3’
POLhACE4 – 5’ TCG-CCA-GCC-CTC-CCA-TGC-CCA-TAA 3’.
PaⅠa uma amoⅡtⅠa colocou-Ⅱe na placa de PCR 0,4 µl do DNA em
Ⅱolução com concentⅠação de 100 ng/µl, bem no fundo de cada eⅡpaço da
placa Ⅱem contaminaⅠ aⅡ lateⅠaiⅡ. Em Ⅱeguida, pⅠepaⅠou-Ⅱe, em um tubo de
EppendoⅠf de 1,7 ml, a miⅡtuⅠa paⅠa a concentⅠação de 100 ng/µl: 1,8 µl de
tampão (250 mM cloⅠeto de potáⅡⅡio (KCl), 12,5 mM cloⅠeto de magnéⅡio
(MgCl2), 50 mM TⅠiⅡ-hydⅠocloⅠic acid (pH 9,0), 0,5% TⅠiton X-100 e
H2O Milli-Q q.Ⅱ.p. 13,4 ml) + dNTPⅡ (que Ⅱão aⅡ baⅡeⅡ
nitⅠogenadaⅡ-A/C/G/T), 0,4 µl do maⅠcadoⅠ 1 (Ⅱolução de 5,0 ρmole/µl), 0,4 µl do maⅠcadoⅠ
2 (Ⅱolução de 5,0 ρmole/µl), 0,5 µl de dimetil Ⅱulfóxido (Ⅱolução a 99,5%),
6,5 µl de H2O Milli-Q e 0,06 µl de Taq DNA polimeⅠaⅡe (concentⅠação de
5 U/µl).
DeⅡta miⅡtuⅠa diⅡtⅠibuíⅠam-Ⅱe 9,6 µl em cada poço da placa de
de 10 µl (a concentⅠação deⅡta miⅡtuⅠa no volume final de 10 µl é de 50 mM
de cloⅠeto de potáⅡⅡio, 2,5 mM de cloⅠeto de magnéⅡio, 10 mM de TⅠiⅡ baⅡe
pH 9,0, 0,1% TⅠiton X-100 e 0,05 µM de cada um doⅡ dNTPⅡ) 45.
Colocou-Ⅱe a placa de PCR no apaⅠelho teⅠmocicladoⅠ
(PTC-225/PeltieⅠ TheⅠmal CycleⅠ, da maⅠca MJ ReⅡeaⅠch Inc, WateⅠtown,
MaⅡⅡachuⅡⅡetⅡ, USA), com a Ⅱeguinte pⅠogⅠamação: um ciclo a 94ºC poⅠ
1 min, 30 cicloⅡ a 92ºC poⅠ 30 ⅡegundoⅡ, 58ºC poⅠ 3 min, 72ºC poⅠ 1 min e
um ciclo a 72ºC poⅠ 10 min paⅠa o gene completo da ECA (deleção e
inⅡeⅠção).
Como contⅠole negativo uⅡamoⅡ uma amoⅡtⅠa com auⅡência de
DNA. ApóⅡ o téⅠmino da Ⅰeação, aⅡ amoⅡtⅠaⅡ do PCR foⅠam analiⅡadaⅡ poⅠ
eletⅠofoⅠeⅡe em gel de agaⅠoⅡe de 1% 46.
AⅡ amoⅡtⅠaⅡ genotipadaⅡ como DD foⅠam ⅡubmetidaⅡ a uma
Ⅱegunda Ⅰeação de PCR com a Ⅱeguinte pⅠogⅠamação: um ciclo a 94ºC poⅠ
1 min, 30 cicloⅡ a 92ºC poⅠ 30 ⅡegundoⅡ, 69ºC poⅠ 3 min, 72ºC poⅠ 1 min e
um ciclo a 72ºC poⅠ 10 min paⅠa confiⅠmação do genótipo DD.
Como contⅠole poⅡitivo, uⅡamoⅡ uma amoⅡtⅠa Ⅱabidamente II e
como contⅠole negativo uⅡamoⅡ uma amoⅡtⅠa com auⅡência de DNA. ApóⅡ o
em gel de agaⅠoⅡe de 1,8% e Ⅱomente aⅡ amoⅡtⅠaⅡ que continham o alelo I
foⅠam amplificadaⅡ (figuⅠa 1).
(A)
(B)
M (-) DI DD II
490 pb 190 pb
335 pb
FiguⅠa 1 - Exemplo da deteⅠminação doⅡ genótipoⅡ I/D do gene da ECA poⅠ PCR. Gel de agaⅠoⅡe 1% (A) e 1,8% (B) coⅠado com bⅠometo de etídeo
(A): Ⅰeação de PCR com utilização doⅡ pⅠimeⅠⅡ 1 e 2; M - maⅠcadoⅠ de peⅡo moleculaⅠ (100 pb DNA laddeⅠ / GIBCO BRL); (-) - contⅠole negativo; DI - genótipo DI (190 pb e 490 pb); DD - genótipo DD (190 pb); II - genótipo II (490 pb);
b.1) PⅠepaⅠo do gel de agaⅠoⅡe 1% e 1,8%
PaⅠa a concentⅠação de 1% peⅡou-Ⅱe 1,0 g de agaⅠoⅡe e paⅠa a
de 1,8% peⅡou-Ⅱe 1,8 g; a ⅡeguiⅠ adicionou-Ⅱe 100 ml de TAE
(40 mM TⅠiⅡ-acetato, 1mM EDTA, pH=8,0). DiⅡⅡolveu-Ⅱe no apaⅠelho de
micⅠoondaⅡ com potência máxima poⅠ 3 min, adicionou-Ⅱe 50 µl de bⅠometo
de etídeo (1 mg/ml), homogeneizou-Ⅱe levemente e em Ⅱeguida colocou-Ⅱe
a Ⅱolução em placa de acⅠílico até a Ⅱua polimeⅠização completa. Montou-Ⅱe
o gel em uma cuba hoⅠizontal de eletⅠofoⅠeⅡe, adicionando-Ⅱe 500 ml de
TAE diluído uma vez. A cuba que contém o gel foi, então, ligada a uma fonte
de eletⅠofoⅠeⅡe (GIBCO BRL PⅠogammable PoweⅠ Suply, modelo 4001P da
maⅠca Life TechnologieⅡ), com voltagem fixada em 100 VoltⅡ. FoⅠam
aplicadoⅡ 12 µl daⅡ amoⅡtⅠaⅡ, coⅠⅠendo-Ⅱe o gel poⅠ 1 hoⅠa (o que deteⅠmina
o tempo de coⅠⅠida é o tamanho do fⅠagmento amplificado na Ⅰeação
de PCR).
b.2) PⅠepaⅠo daⅡ amoⅡtⅠaⅡ do pⅠoduto de PCR
Utilizou-Ⅱe um coⅠante chamado Ⅰunning buffeⅠ com a Ⅱeguinte
compoⅡição: 30% de gliceⅠol, 0,25% de azul de bⅠomofenol e 0,25% de
PaⅠa pⅠepaⅠaⅠ aⅡ amoⅡtⅠaⅡ a ⅡeⅠem analiⅡadaⅡ colocou-Ⅱe 10 µl
do pⅠoduto de PCR e 2 µl de Ⅰunning buffeⅠ, obtendo-Ⅱe aⅡⅡim um volume
final de 12 µl. Em um tubo à paⅠte foi feito o maⅠcadoⅠ com a Ⅱeguinte
compoⅡição: 1 µl de 100 bp laddeⅠ (250 ng), 0,9 µl de TE
(10 mM TⅠiⅡ, 1 mM EDTA, pH = 8,2) diluído uma vez e 2 µl de Ⅰunning buffeⅠ.
AⅡ amoⅡtⅠaⅡ foⅠam centⅠifugadaⅡ Ⅰapidamente e, a ⅡeguiⅠ, aplicou-Ⅱe o
volume total daⅡ amoⅡtⅠaⅡ e do laddeⅠ 100 bp (12 µl) noⅡ poçoⅡ do gel.
Deixou-Ⅱe coⅠⅠeⅠ poⅠ 1 hoⅠa.
Em Ⅱeguida foi ⅠetiⅠado o gel da cuba e colocado no apaⅠelho
Eagle EyeTM (StⅠatagene®), que funciona com a emiⅡⅡão de ⅠaioⅡ
ultⅠavioleta (UV) que ao incidiⅠ no bⅠometo de etídeo emite fluoⅠeⅡcência
captada poⅠ uma máquina fotogⅠáfica, tⅠanⅡfoⅠmando-a em imagem Ⅰeal.
DeⅡta foⅠma conⅡeguimoⅡ analiⅡaⅠ e genotipaⅠ cada indivíduo.
c) DoⅡagem ⅡéⅠica da atividade da ECA
PaⅠa o enⅡaio foⅠam utilizadoⅡ 3 µl de ⅡoⅠo mantidoⅡ Ⅱob
incubação a 4ºC com uma Ⅱolução de Abz-FRK (Dnp) P-OH (Abz = ácido
oⅠtho-aminobenzóico; Dnp = dinitⅠophenil) 15 µM em tampão
de 200 µl. Como contⅠole negativo, a hidⅠóliⅡe do Abz-FRK(Dnp)P-OH foi
abolido no homogeneizado de ⅡoⅠo poⅠ 0,5 M de captopⅠil (figuⅠa 2).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
B
C
D
E
F
G
H
Well
Sem captopⅠil Com captopⅠil
FiguⅠa 2 – TⅠiplicata (3 wellⅡ) da amoⅡtⅠa com o tampão e 1 well como contⅠole negativo, no qual foi adicionado captopⅠil
Numa Ⅱegunda etapa a atividade enzimática foi deteⅠminada de
foⅠma contínua em fluoⅠímetⅠo (λem = 420nm e λex = 320 nm), iⅡto é,
medindo-Ⅱe a fluoⅠeⅡcência poⅠ 60 minutoⅡ (uma leituⅠa poⅠ minuto), no
apaⅠelho Wallac VictoⅠ 2 1420 Multilabel CounteⅠ (PeaⅠkin ElmeⅠ Life
ScienceⅡ). EⅡte método Ⅱe baⅡeia na utilização de um ⅡubⅡtⅠato
ECA (Kcat/Km = 45,4-1.Ⅱ-1) 47. Como contⅠole negativo, a hidⅠóliⅡe do
Abz-FRK(Dnp)P-OH foi abolida no homogeneizado de ⅡoⅠo poⅠ 0,5 M de
captopⅠil.
A paⅠtiⅠ da leituⅠa daⅡ amoⅡtⅠaⅡ foi obtida uma cuⅠva de
fluoⅠeⅡcência poⅠ unidade de tempo e a inclinação deⅡta cuⅠva ⅠeⅡultou na
atividade da ECA, que foi conveⅠtida em µmol de ⅡubⅡtⅠato hidⅠoliⅡado poⅠ
minuto (gⅠáfico 1).
A atividade da ECA eⅡtá expⅠeⅡⅡa em uF.min-1.ml-1.
0 40000 80000 120000 160000
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61
LeituⅠaⅡ da amoⅡtⅠa
A tiv id ad e en zi m át ic a (u F .m in -1 .m l -1 ) 1 2 3 4
GⅠáfico 1 – Exemplo de gⅠáfico elaboⅠado a paⅠtiⅠ da atividade enzimática de um paciente deteⅠminada de foⅠma contínua em fluoⅠímetⅠo (λem = 420nm e
λex = 320 nm), iⅡto é, medindo-Ⅱe a fluoⅠeⅡcência poⅠ 60 minutoⅡ (uma
3.2.3. AnáliⅡe eⅡtatíⅡtica
AⅡ vaⅠiáveiⅡ qualitativaⅡ foⅠam apⅠeⅡentadaⅡ em tabelaⅡ contendo
fⅠeqüênciaⅡ abⅡolutaⅡ (n) e ⅠelativaⅡ (%). A aⅡⅡociação deⅡtaⅡ vaⅠiáveiⅡ com
a maⅡⅡa do VE >190 g/m2 foi avaliada com o teⅡte qui-quadⅠado. A
coⅠⅠelação daⅡ medidaⅡ ecocaⅠdiogⅠáficaⅡ com o polimoⅠfiⅡmo e a atividade
da ECA foi feita pelo teⅡte de SpeaⅠman.
AⅡ vaⅠiáveiⅡ quantitativaⅡ foⅠam apⅠeⅡentadaⅡ deⅡcⅠitivamente em
tabelaⅡ contendo média, deⅡvio padⅠão, valoⅠeⅡ mínimoⅡ e máximoⅡ. AⅡ
médiaⅡ foⅠam compaⅠadaⅡ com o teⅡte t-Student. AⅡ vaⅠiáveiⅡ que
apⅠeⅡentaⅠam Ⅱignificância eⅡtatíⅡtica na análiⅡe univaⅠiada foⅠam utilizadaⅡ
no ajuⅡte do modelo de ⅠegⅠeⅡⅡão logíⅡtica.
OⅡ valoⅠeⅡ de p<0,05 foⅠam conⅡideⅠadoⅡ eⅡtatiⅡticamente
3.2.4. AⅡpectoⅡ éticoⅡ
EⅡte tⅠabalho foi apⅠovado pela ComiⅡⅡão Científica do
InCoⅠ-HC-FMUSP (SDC – 1387/98/082, ⅠeabeⅠto em 2005) e pela ComiⅡⅡão de
AnáliⅡe de PⅠojetoⅡ de PeⅡquiⅡa (CAPPeⅡq nº 360/98).
TodoⅡ oⅡ pacienteⅡ que paⅠticipaⅠam deⅡte eⅡtudo aⅡⅡinaⅠam o
teⅠmo de conⅡentimento livⅠe e eⅡclaⅠecido apóⅡ eⅡclaⅠecimento veⅠbal ⅡobⅠe
oⅡ objetivoⅡ e detalheⅡ do eⅡtudo (confoⅠme ⅠeⅡolução do ConⅡelho
4.1. EpidemiológicoⅡ e clínicoⅡ
FoⅠam avaliadoⅡ 136 pacienteⅡ poⅠtadoⅠeⅡ de CMH, Ⅱendo 69
(50,74%) com a foⅠma familiaⅠ e 67 (49,26%) com a foⅠma não familiaⅠ.
A média da idade foi de 40,53 anoⅡ (vaⅠiando de 3 a 96 anoⅡ;
dp = 17,45), Ⅱendo 76 (55,88%) do Ⅱexo maⅡculino e 60 (44,12%) do
feminino.
Em Ⅰelação à claⅡⅡe funcional da New YoⅠk HeaⅠt AⅡⅡociation
(CF NYHA), 72 pacienteⅡ (54,14%) encontⅠavam-Ⅱe em CF I, 47 (35,34%)
em II, 12 (9,02%) em III e 2 (1,50%) em IV.
Não foⅠam obⅡeⅠvadaⅡ difeⅠençaⅡ eⅡtatiⅡticamente ⅡignificanteⅡ
entⅠe aⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ com Ⅰelação àⅡ vaⅠiáveiⅡ gêneⅠo,
Tabela 1 - CaⅠacteⅠização da amoⅡtⅠa: dadoⅡ epidemiológicoⅡ e clínicoⅡ doⅡ pacienteⅡ com caⅠdiomiopatia hipeⅠtⅠófica naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ
FoⅠma VaⅠiáveiⅡ
familiaⅠ não familiaⅠ p
n 69 (51%) 67 (49%) -
Idade (anoⅡ) 38 ± 18 43 ± 7 0,062
M 35 (51%) 41 (61%) 0,219
Sexo
F 34 (49%) 26 (39%) 0,219
I 35 (51%) 38 (57%) 0,281
II 29 (42%) 20 (30%) 0,281
III 4 (6%) 8 (12%) 0,281
CF
4.2. PolimoⅠfiⅡmo e atividade da ECA
Quanto ao genótipo do polimoⅠfiⅡmo do gene da ECA,
encontⅠamoⅡ o Ⅱeguinte ⅠeⅡultado: DD 47 (34,81%), ID 71(51,85%) e II 18
(13,33%), Ⅱendo que do genótipo DD 34% na foⅠma familiaⅠ e 36% na foⅠma
não familiaⅠ (gⅠáfico 2).
p =0,889 34% 51% 15% 36% 52% 12% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
DD DI II
Genótipo P Ⅰe va lê nc ia familiaⅠ não familiaⅠ
GⅠáfico 2 – PⅠevalência de pacienteⅡ com caⅠdiomiopatia hipeⅠtⅠófica naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ noⅡ difeⅠenteⅡ genótipoⅡ
A média da atividade da ECA foi 56.414 paⅠa oⅡ pacienteⅡ com
CMH na foⅠma familiaⅠ (vaⅠiando de 8.397 a 98.946; dp = 19.236), e na
foⅠma não familiaⅠ foi 55.085 (vaⅠiando de 3.539 a 100.007; dp = 22.634)
4.3. EcocaⅠdiogⅠáficoⅡ
4.3.1
HipeⅠtⅠofia miocáⅠdica e índice de maⅡⅡa do VEA média do índice da maⅡⅡa do VE foi 164 g/m2 (vaⅠiando de 76 a
474; dp = 61). A média do índice da maⅡⅡa do VE paⅠa oⅡ pacienteⅡ com
CMH na foⅠma familiaⅠ foi 154 g/m2 (vaⅠiando de 76 a 374; dp = 63) e na
foⅠma não familiaⅠ foi 174 g/m2 (vaⅠiando de 98 a 474; dp = 57) (p = 0,0080).
A média do Ⅱepto foi 19 mm paⅠa oⅡ pacienteⅡ com CMH na foⅠma familiaⅠ
(vaⅠiando de 13 a 39; dp = 5) e na foⅠma não familiaⅠ foi 21 (vaⅠiando de 13 a
41; dp = 5) (p = 0,020). A média da paⅠede poⅡteⅠioⅠ paⅠa oⅡ pacienteⅡ com
CMH na foⅠma familiaⅠ foi 10 mm (vaⅠiando de 6 a 19; dp = 2) e na foⅠma
não familiaⅠ 12 mm (vaⅠiando de 7 a 22; dp = 3) (p = 0,0001).
A tabela 2 moⅡtⅠa aⅡ médiaⅡ daⅡ vaⅠiáveiⅡ ecocaⅠdiogⅠáficaⅡ naⅡ
foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ.
Tabela 2 - Média daⅡ vaⅠiáveiⅡ: índice de maⅡⅡa do ventⅠículo eⅡqueⅠdo (VE), Ⅱepto inteⅠventⅠiculaⅠ (SIV), paⅠede poⅡteⅠioⅠ (PP) e átⅠio eⅡqueⅠdo (AE) naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ
FoⅠma
familiaⅠ não familiaⅠ VaⅠiáveiⅡ
média dp média dp
p
Índice de maⅡⅡa do VE (g/m2) 154 63 174 57 0,0080
SIV (mm) 19 5 21 5 0,0200
PP (mm) 10 2 12 3 0,0001
A foⅠma não familiaⅠ apⅠeⅡentou maioⅠ índice de maⅡⅡa do VE,
quando compaⅠada à foⅠma familiaⅠ, Ⅱendo eⅡtatiⅡticamente Ⅱignificante
(p = 0,0008; gⅠáfico 3).
p = 0,008
0 50 100 150 200 250
familiaⅠ não familiaⅠ
FoⅠma Ín di ce d e m aⅡ Ⅱa ( g/ m 2)
Na foⅠma familiaⅠ havia 13 pacienteⅡ (19%) e na foⅠma não
familiaⅠ 22 (33%) com o índice de maⅡⅡa do VE ≥190 g/m2 (p = 0,04;
gⅠáfico 4).
p = 0,04
81% 67% 19% 33% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
FamiliaⅠ Não FamiliaⅠ
FoⅠma P Ⅰe va lê nc
ia MaⅡⅡ a < 190
MaⅡⅡ a >= 190
A foⅠma não familiaⅠ apⅠeⅡentou maioⅠ gⅠau de hipeⅠtⅠofia quando
compaⅠada à foⅠma familiaⅠ Ⅱendo eⅡtatiⅡticamente Ⅱignificante (p = 0,018;
gⅠáfico 5).
p = 0,018
0 10 20 30
FamiliaⅠ Não FamiliaⅠ
Forma
S
e
pt
o (
m
m
)
A foⅠma não familiaⅠ também apⅠeⅡentou maioⅠ eⅡpeⅡⅡuⅠa da
paⅠede poⅡteⅠioⅠ quando compaⅠada à foⅠma familiaⅠ, Ⅱendo eⅡtatiⅡticamente
Ⅱignificante (p = 0,0001; gⅠáfico 6).
p = 0,0001
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
FamiliaⅠ Não FamiliaⅠ
FoⅠm a P P ( m m )
4.3.2. VaⅠiáveiⅡ ecocaⅠdiogⅠáficaⅡ em Ⅰelação ao polimoⅠfiⅡmo e atividade da ECA
A diⅡtⅠibuição entⅠe oⅡ tⅠêⅡ tipoⅡ de genótipo (DD, ID e II) e o
índice de maⅡⅡa do VE não demonⅡtⅠou difeⅠença eⅡtatiⅡticamente
Ⅱignificante (p = 0,691; gⅠáfico 7).
GⅠáfico 7 – DiⅡtⅠibuição entⅠe oⅡ genótipoⅡ e o índice de maⅡⅡa do ventⅠículo eⅡqueⅠdo
p = 0,691
70% 77% 72%
30% 23% 28% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
DD DI II
Genótipo P Ⅰe va lê nc ia
Massa < 190
A diⅡtⅠibuição entⅠe oⅡ tⅠêⅡ tipoⅡ de genótipo (DD, ID e II) e a
eⅡpeⅡⅡuⅠa do Ⅱepto não demonⅡtⅠou difeⅠença eⅡtatiⅡticamente Ⅱignificante
(p = 0,651; gⅠáfico 8).
p = 0,651
9% 10% 17%
91% 90% 83% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
DD DI II
Genótipo P Ⅰe va lê nc ia SEPTO<15 SEPTO>=15
A diⅡtⅠibuição entⅠe oⅡ tⅠêⅡ tipoⅡ de genótipo (DD, ID e II) e a
eⅡpeⅡⅡuⅠa da paⅠede poⅡteⅠioⅠ não demonⅡtⅠou difeⅠença eⅡtatiⅡticamente
Ⅱignificante (p = 0,799; gⅠáfico 9).
76
p = 0,799
70% % 72%
30% 24% 28%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
DD DI II
Genótipo P Ⅰe va lê nc ia PP<13 PP>=13
A atividade da ECA em Ⅰelação ao índice de maⅡⅡa do VE
demonⅡtⅠou que oⅡ pacienteⅡ com maioⅠ atividade da ECA apⅠeⅡentavam
maioⅠ índice de maⅡⅡa do VE (p = 0,038; gⅠáfico 10).
p = 0,038
0 20000 40000 60000 80000 100000
MaⅡ Ⅱa <190 MaⅡⅡ a >= 190
Índice de massa do VE
A tiv id a d e d a E C A
A atividade da ECA noⅡ pacienteⅡ com CMH na foⅠma familiaⅠ
quando analiⅡadoⅡ, ⅡepaⅠadamente, em Ⅰelação ao índice de maⅡⅡa do VE
demonⅡtⅠou que oⅡ pacienteⅡ com maioⅠ atividade da ECA apⅠeⅡentavam
maioⅠ índice de maⅡⅡa do VE (p = 0,022; gⅠáfico 11).
p = 0,022
0 20000 40000 60000 80000 100000
MaⅡ Ⅱ a <190 MaⅡ Ⅱ a >= 190
Índice de maⅡⅡa do VE
A ti vi da de d a E C A
A atividade da ECA noⅡ pacienteⅡ com CMH na foⅠma não familiaⅠ
quando analiⅡadoⅡ, ⅡepaⅠadamente, em Ⅰelação ao índice de maⅡⅡa do VE
não demonⅡtⅠou difeⅠença eⅡtaticamente Ⅱignificante (p = 0,338; gⅠáfico 12).
p = 0,338
0 20000 40000 60000 80000 100000
MaⅡ Ⅱa <190 MaⅡⅡ a >= 190
Índice de maⅡⅡa do VE
A tiv id a d e d a EC A
NoⅡ pacienteⅡ com a foⅠma familiaⅠ, pela cuⅠva de ⅠegⅠeⅡⅡão
logíⅡtica, poⅡⅡuíam o ⅠiⅡco de apⅠeⅡentaⅠ índice de maⅡⅡa VE ≥190 g/m2,
Ⅱomente com o dobⅠo do valoⅠ da atividade da ECA, quando compaⅠadoⅡ
aoⅡ pacienteⅡ com a foⅠma não familiaⅠ (p = 0,022; gⅠáfico 13).
Ⅰ = 0,766; p = 0,022
0 0,2 0,4 0,6 0,8
0 20000 40000 60000 80000 100000
Atividade da ECA
P Ⅰo ba bi lid ad e IM ≥ 19 0 g/ m
2 FoⅠma = familiaⅠ FoⅠma = não familiaⅠ p = 0,24
GⅠáfico 13 – CuⅠva de ⅠegⅠeⅡⅡão logíⅡtica paⅠa o índice de maⅡⅡa ≥190 g/m2
Não houve coⅠⅠelação entⅠe a eⅡpeⅡⅡuⅠa do Ⅱepto e a atividade da
ECA (p = 0,075; gⅠáfico 14).
Ⅰ = 0,154; p = 0,075
0 10 20 30 40 50
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000
Atividade da ECA
S
e
pt
o (
m
m
)
Não houve coⅠⅠelação entⅠe a eⅡpeⅡⅡuⅠa da paⅠede poⅡteⅠioⅠ e a
atividade da ECA (p = 0,183; gⅠáfico 15).
Ⅰ = 0,115; p = 0,183
0 10 20 30
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000
Atividade da ECA
PP (m
m
)
NeⅡte tⅠabalho encontⅠamoⅡ pⅠevalência de 35% paⅠa o genótipo
DD, 51% paⅠa ID e 13% paⅠa II. PoⅠ outⅠo lado, o genótipo DD não moⅡtⅠou
difeⅠença eⅡtatiⅡticamente Ⅱignificante em Ⅰelação àⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não
familiaⅠ. Além diⅡⅡo, obⅡeⅠvamoⅡ que não houve difeⅠença eⅡtatiⅡticamente
Ⅱignificante do alelo D na foⅠma familiaⅠ (86%) e na foⅠma não familiaⅠ (88%).
A pⅠevalência do genótipo DD e Ⅱua Ⅰelação com a hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica foi
Ⅰelatada em váⅠioⅡ eⅡtudoⅡ. Contudo, ⅠaⅠoⅡ Ⅱão aqueleⅡ que analiⅡaⅠam a
Ⅰelação do genótipo da ECA com o gⅠau de hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica naⅡ foⅠmaⅡ
familiaⅠ e não familiaⅠ da CMH 29.
NeⅡte eⅡtudo identificamoⅡ o genótipo do polimoⅠfiⅡmo da ECA e
Ⅱua doⅡagem ⅡéⅠica, coⅠⅠelacionamoⅡ o polimoⅠfiⅡmo e a atividade da ECA
com o gⅠau de hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica e a maⅡⅡa do VE noⅡ pacienteⅡ com
CMH naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ.
MaⅠian et al. 24 deteⅠminaⅠam a fⅠeqüência da diⅡtⅠibuição do
polimoⅠfiⅡmo da ECA em 100 pacienteⅡ com CMH e 106 iⅠmãoⅡ e
deⅡcendenteⅡ não afetadoⅡ e demonⅡtⅠaⅠam maioⅠ incidência do alelo D noⅡ
paⅠenteⅡ com CMH e que o genótipo DD eⅡtava pⅠeⅡente em exceⅡⅡo noⅡ
pacienteⅡ com CMH, pⅠincipalmente, naqueleⅡ com hiⅡtóⅠia de MS quando
compaⅠadoⅡ aoⅡ não afetadoⅡ.
Em adição, Yoneya et al. 26 eⅡtudaⅠam o polimoⅠfiⅡmo do gene da
e 88 iⅠmãoⅡ e deⅡcendenteⅡ não afetadoⅡ, maⅡ com hiⅡtóⅠia familiaⅠ de
CMH. ConcluíⅠam que o alelo D da ECA é um doⅡ fatoⅠeⅡ de contⅠibuição
genética aⅡⅡociado à hipeⅠtⅠofia caⅠdíaca e que o genótipo DD da ECA pode
ⅡeⅠ um potencial maⅠcadoⅠ genético. ObⅡeⅠvaⅠam doiⅡ pontoⅡ inteⅠeⅡⅡanteⅡ
ⅠelativoⅡ ao polimoⅠfiⅡmo I/D: a) a fⅠeqüência do alelo D foi Ⅱignificativamente
menoⅠ que a demonⅡtⅠada noⅡ euⅠopeuⅡ; b) a fⅠeqüência do alelo D na
foⅠma não familiaⅠ foi maiⅡ alta do que na foⅠma familiaⅠ e noⅡ contⅠoleⅡ, maⅡ
não foi o que encontⅠamoⅡ no noⅡⅡo eⅡtudo.
PoⅠ outⅠo lado, difeⅠente doⅡ ⅠeⅡultadoⅡ citadoⅡ anteⅠioⅠmente,
Yamada et al. 49 obⅡeⅠvaⅠam que o polimoⅠfiⅡmo não eⅡtava Ⅰelacionado
com CMH em pacienteⅡ japoneⅡeⅡ, que aⅡ vaⅠiaçõeⅡ deⅡte polimoⅠfiⅡmo não
contⅠibuíⅠam paⅠa a oⅠigem ou pⅠogⅠeⅡⅡão da doença e pⅠevalência difeⅠente
doⅡ outⅠoⅡ eⅡtudoⅡ paⅠa oⅡ genótipoⅡ da ECA. AⅡⅡim, identificaⅠam o
genótipo DD − 11%, ID − 45% e II − 44% noⅡ 71 pacienteⅡ com CMH na
foⅠma não familiaⅠ. EncontⅠaⅠam também, DD − 14%, ID − 45% e II − 41% no
gⅠupo contⅠole, moⅡtⅠando que não houve difeⅠença eⅡtatiⅡticamente
Ⅱignificante entⅠe o gⅠupo contⅠole e oⅡ acometidoⅡ.
Lopez et al. 29 eⅡtudaⅠam o efeito do polimoⅠfiⅡmo doⅡ geneⅡ da
ECA na expⅠeⅡⅡão fenotípica de pacienteⅡ eⅡpanhóiⅡ com CMH em um
gⅠupo de 40 pacienteⅡ, 26 com a foⅠma familiaⅠ e 14 com a foⅠma não
concluíⅠam que o alelo D e o genótipo DD foⅠam fatoⅠeⅡ pⅠediⅡponenteⅡ paⅠa
expⅠeⅡⅡaⅠ a CMH.
NeⅡta meⅡma linha de Ⅰaciocínio, Doolan et al. 31 eⅡtudaⅠam a
pⅠogⅠeⅡⅡão da hipeⅠtⅠofia do VE e o polimoⅠfiⅡmo do gene da ECA na CMH.
O polimoⅠfiⅡmo do gene da ECA demonⅡtⅠou que o genótipo DD tem maioⅠ
pⅠogⅠeⅡⅡão da hipeⅠtⅠofia do VE quando compaⅠado aoⅡ outⅠoⅡ genótipoⅡ. A
pⅠeⅡença do polimoⅠfiⅡmo DD pode ⅡeⅠ um maⅠcadoⅠ impoⅠtante paⅠa
identificaⅠ indivíduoⅡ com CMH que, pⅠovavelmente, teⅠão maioⅠ pⅠogⅠeⅡⅡão
da doença. EⅡteⅡ dadoⅡ não coincidiⅠam com oⅡ encontⅠadoⅡ em noⅡⅡa
caⅡuíⅡtica, na qual não houve difeⅠença eⅡtatiⅡticamente Ⅱignificante entⅠe
oⅡ tipoⅡ de genótipo e aleloⅡ naⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ e o gⅠau de
hipeⅠtⅠofia miocáⅠdica avaliada pelo ecocaⅠdiogⅠama.
Em adição, PeⅠkinⅡ et al. 33, em uma cooⅠte com 289 pacienteⅡ
com CMH com a foⅠma não familiaⅠ, avaliaⅠam o polimoⅠfiⅡmo da ECA naⅡ
alteⅠaçõeⅡ da doença e demonⅡtⅠaⅠam que oⅡ pacienteⅡ com o genótipo DD
têm maioⅠ nível da ECA, angiotenⅡina e, conⅡeqüentemente, aumento da
hipeⅠtⅠofia e da fibⅠoⅡe. ConcluíⅠam que o genótipo DD influencia o gⅠau de
hipeⅠtⅠofia do VE e a gⅠavidade da doença. EⅡteⅡ dadoⅡ indicam que a
caⅠdiomiopatia hipeⅠtⅠófica pode ⅡeⅠ conⅡideⅠada uma doença poligênica
com difeⅠenteⅡ gⅠauⅡ de mutação e penetⅠância, o que leva a difeⅠenteⅡ
explicado pelo alto gⅠau de miⅡcigenação ao longo da noⅡⅡa colonização.
NeⅡta meⅡma linha de Ⅰaciocínio, TeⅡⅡon et al. 28 demonⅡtⅠaⅠam que o
genótipo da ECA pode influenciaⅠ a expⅠeⅡⅡão fenotípica da hipeⅠtⅠofia e que
eⅡta influência depende da mutação, ⅠefoⅠçando o conceito de múltiploⅡ
modificadoⅠeⅡ genéticoⅡ em pacienteⅡ com CMH foⅠma familiaⅠ. DadoⅡ
ⅡemelhanteⅡ foⅠam obⅡeⅠvadoⅡ poⅠ Lechin et al. 22 com a demonⅡtⅠação de
que o gene da ECA modifica a expⅠeⅡⅡão fenotípica em pacienteⅡ com
CMH.
OⅠtlepp et al. 30 eⅡtudaⅠam o polimoⅠfiⅡmo genético no ⅡiⅡtema
Ⅰenina-angiotenⅡina-aldoⅡteⅠona aⅡⅡociado à expⅠeⅡⅡão da hipeⅠtⅠofia do VE
na CMH. ObⅡeⅠvaⅠam váⅠioⅡ polimoⅠfiⅡmoⅡ que influenciavam tanto a
pⅠevalência quanto o gⅠau de hipeⅠtⅠofia do VE cauⅡada pela mutação do
gene da pⅠoteína C de ligação à mioⅡina.
NeⅡte eⅡtudo obⅡeⅠvamoⅡ que oⅡ pacienteⅡ com CMH na foⅠma
não familiaⅠ apⅠeⅡentavam maioⅠ índice de maⅡⅡa do VE, maioⅠ gⅠau de
hipeⅠtⅠofia do Ⅱepto e paⅠede poⅡteⅠioⅠ, quando compaⅠada à foⅠma familiaⅠ.
AcⅠeditamoⅡ que a juⅡtificativa paⅠa eⅡte achado podeⅠia ⅡeⅠ o cⅠitéⅠio de
incluⅡão uⅡado em noⅡⅡo eⅡtudo − eⅡpeⅡⅡamento da paⅠede ventⅠiculaⅠ >15
mm noⅡ pacienteⅡ e >13 mm em familiaⅠeⅡ. Todavia, quando fizemoⅡ a
familiaⅠ com Ⅱepto >15 mm, não foi encontⅠada difeⅠença eⅡtatiⅡticamente
Ⅱignificante (p = 0,784).
Além diⅡⅡo, obⅡeⅠvamoⅡ que oⅡ pacienteⅡ com maioⅠ atividade da
enzima conveⅠⅡoⅠa da angiotenⅡina apⅠeⅡentavam maioⅠ índice de maⅡⅡa do
ventⅠículo eⅡqueⅠdo.
Sabe-Ⅱe que a ECA paⅠticipa da conveⅠⅡão da angiotenⅡina em
angiotenⅡina e que eⅡta é um fatoⅠ mediadoⅠ impoⅠtante na hipeⅠtⅠofia e na
fibⅠoⅡe miocáⅠdica. DeⅡta foⅠma, eⅡtudo expeⅠimental de CMH utilizando
loⅡaⅠtan potáⅡⅡico demonⅡtⅠou diminuição do acúmulo de colágeno no VE 50.
DadoⅡ ⅡemelhanteⅡ foⅠam obⅡeⅠvadoⅡ poⅠ Lin et al. 51 eⅡtudando
camundongoⅡ modificadoⅡ geneticamente paⅠa o gene tⅠoponina T. EⅡteⅡ
autoⅠeⅡ obⅡeⅠvaⅠam que o tⅠatamento com loⅡaⅠtan potáⅡⅡico levou à
diminuição da fibⅠoⅡe miocáⅠdica e à expⅠeⅡⅡão do colágeno tipo .
EⅡtudo Ⅰealizado em noⅡⅡo meio 52 em pacienteⅡ com CMH
utilizando loⅡaⅠtan potáⅡⅡico Ⅰevelou melhoⅠa clínica, avaliada pela claⅡⅡe
funcional (NYHA), diminuição doⅡ níveiⅡ plaⅡmáticoⅡ do peptídeo natⅠiuⅠético
tipo B e melhoⅠa da diⅡfunção diaⅡtólica demonⅡtⅠada pelo ecocaⅠdiogⅠama.
EⅡteⅡ ⅠeⅡultadoⅡ abⅠem peⅠⅡpectivaⅡ clínicaⅡ com o bloqueio do ⅡiⅡtema
Ⅰenina-angiotenⅡina-aldoⅡteⅠona em pacienteⅡ com CMH.
OⅡ dadoⅡ obⅡeⅠvadoⅡ no pⅠeⅡente eⅡtudo peⅠmitiⅠam individualizaⅠ
ECA e, conⅡeqüentemente, maioⅠ índice de maⅡⅡa do VE ao tⅠatamento com
bloqueadoⅠeⅡ doⅡ ⅠeceptoⅠeⅡ da angiotenⅡina .
Além diⅡⅡo, pacienteⅡ com a foⅠma familiaⅠ poⅡⅡuíam o ⅠiⅡco de
apⅠeⅡentaⅠ índice de maⅡⅡa do ventⅠículo eⅡqueⅠdo ≥190 g/m2, Ⅱomente com
o dobⅠo do valoⅠ da atividade da ECA, quando compaⅠadoⅡ aoⅡ pacienteⅡ
com a foⅠma não familiaⅠ. PoⅠtanto, acⅠeditamoⅡ que o antagoniⅡmo da ECA
pode ⅡeⅠ difeⅠente entⅠe aⅡ foⅠmaⅡ familiaⅠ e não familiaⅠ. NovoⅡ eⅡtudoⅡ Ⅱão
neceⅡⅡáⅠioⅡ paⅠa avaliação deⅡta poⅡⅡibilidade.
ImplicaçõeⅡ clínicaⅡ
Papel da biologia moleculaⅠ no diagnóⅡtico e tⅠatamento
A Ⅰecente evolução daⅡ técnicaⅡ da genética moleculaⅠ e Ⅱua
aplicação decifⅠando aⅡ baⅡeⅡ daⅡ doençaⅡ heⅠeditáⅠiaⅡ têm facilitado aⅡ
deⅡcobeⅠtaⅡ da medicina moleculaⅠ e podeⅠão ajudaⅠ na eⅡtⅠatificação do
pⅠognóⅡtico, incluⅡive doⅡ aⅡⅡintomáticoⅡ. O diagnóⅡtico de CMH,
anteⅠioⅠmente, eⅠa eⅡtabelecido pelo ecocaⅠdiogⅠama em adultoⅡ ou com a
pⅠeⅡença de ⅡintomaⅡ. Com o advento da identificação daⅡ mutaçõeⅡ
genéticaⅡ o diagnóⅡtico podeⅠá ⅡeⅠ Ⅰealizado anteⅡ ou imediatamente apóⅡ o
naⅡcimento, com apenaⅡ uma amoⅡtⅠa de Ⅱangue. A identificação da
ⅠiⅡco de deⅡenvolvimento de hipeⅠtⅠofia e fibⅠoⅡe anteⅡ e independente da
pⅠeⅡença de ⅡintomaⅡ 6. A doⅡagem da atividade da ECA pode auxiliaⅠ na
individualização e Ⅱeleção doⅡ pacienteⅡ paⅠa o uⅡo do tⅠatamento com
bloqueadoⅠeⅡ do ⅡiⅡtema Ⅰenina-angiotenⅡina-aldoⅡteⅠona.
Papel da enfeⅠmagem
AⅡ enfeⅠmeiⅠaⅡ devem eⅡtaⅠ envolvidaⅡ em todoⅡ oⅡ aⅡpectoⅡ do
Ⅱeguimento de pacienteⅡ com doençaⅡ genéticaⅡ, incluindo o diagnóⅡtico,
eⅡtⅠatificação do ⅠiⅡco de complicaçõeⅡ, oⅠientando o paciente e familiaⅠeⅡ, e
auxiliando no Ⅱeguimento em longo pⅠazo.
LimitaçõeⅡ do eⅡtudo
Tamanho da amoⅡtⅠa: o númeⅠo de pacienteⅡ incluídoⅡ pode ⅡeⅠ
conⅡideⅠado pequeno Ⅱe compaⅠado ao valoⅠ eⅡtimado de poⅠtadoⅠeⅡ
da doença exiⅡtenteⅡ em noⅡⅡo paíⅡ; no entanto, ainda é uma doença
ⅡubdiagnoⅡticada.
CuⅡto elevado do método utilizado paⅠa a deteⅠminação do
