Agenesia do cerebelo associada a microcefalia e agiria: relato de um caso autopsiado em recém-nascido e revisão da literatura.

AGENESIA DO CEREBELO ASSOCIADA A

MICROCEFALIA E AGIRIA

R E L A T O D E U M CASO A U T O P S I A D O E M R E C É M - N A S C I D O E R E V I S Ã O DA L I T E R A T U R A

JOSÉ EYMARD HOMEM PITTELLA * ANA MARGARIDA MIGUEL FERREIRA NOGUEIRA *

R E S U M O — É a p r e s e n t a d o u m caso a u t o p s i a d o d e a g e n e s i a do c e r e b e l o a s s o c i a d a a m i c r o c e - ¬ falia, a g i r i a e d e f o r m i d a d e s d a s e x t r e m i d a d e s e p a v i l h õ e s a u r i c u l a r e s , a s s o c i a ç ã o e s t a a t é e n t ã o n ã o r e l a t a d a n a l i t e r a t u r a . E s t e é o s é t i m o caso d e a g e n e s i a c e r e b e l a r r e g i s t r a d o na l i t e r a t u r a . C o m p a r a - s e e s t e caso com os o u t r o s p r e v i a m e n t e p u b l i c a d o s e c o m e n t a m - s e os p o s s í v e i s f a t o r e s etiológicos envolvidos b e m como a é p o c a d o a p a r e c i m e n t o d a s m a l f o r m a ç õ e s encefálicas p r e s e n t e s .

Cerebellar agenesis associated w i t h microcephaly and a g y r i a : report of a case in a newborn and review of t h e literature.

SUMMARY — A p o s t m o r t e m e x a m i n e d c a s e of c e r e b e l l a r a g e n e s i s a s s o c i a t e d w i t h m i c r o c e -p h a l y , a g y r i a a n d d e f o r m i t i e s of t h e e x t r e m i t i e s a n d of t h e e x t e r n a l e a r in a n e w b o r n is p r e s e n t e d . S u c h a n a s s o c i a t i o n h a s n o t y e t b e e n r e p o r t e d in t h e l i t e r a t u r e . T h i s is t h e s e v e n t h case of c e r e b e l l a r a g e n e s i s ever r e g i s t e r e d in t h e l i t e r a t u r e . T h i s case is c o m p a r e d w i t h o t h e r p r e v i o u s l y p u b l i s h e d c a s e s a n d t h e p o s s i b l e etiological f a c t o r s involved a s well a s t h e p e r i o d d u r i n g w h i c h t h e c e r e b r a l m a l f o r m a t i o n s a p p e a r e d in t h e p r e s e n t case a r e c o m m e n t e d u p o n .

Agenesia do cerebelo é malformação rara. É difícil precisar o número exato de casos já publicados pelos seguintes motivos: 1) em vários relatos não há descrição histológica; 2 ) mesmo quando o cerebelo não é identificado macroscopicamente a microscopia revela, na maioria das vezes, nódulos de tecido cerebelar; 3 ) na maior parte dos casos registrados como tal não se trata de agenesia, mas sim de hipo-plasia de grau variável, às vezes grave 2,3,5,8-10,16,19,123,27,32,36,41,43-45,47,50,51,54. Excluídos estes restam apenas 6 casos relatados de agenesia do cerebelo 15,17,26,30,37,38,. Outra malformação rara do sistema nervovo central ( S N C ) , embora encontrada mais freqüen-temente que a agenesia do cerebelo, é a microcefalia. Esta condição, que pode estar associada ou não com malformações em outros órgãos 4

<>, é considerada como resultado final de distúrbios genéticos e fatores ambientais (como irradiação, exposição pré-natal a medicamentos ou substâncias químicas, infecções intra-uterinas). No primeiro prupo enquadram-se as anomalias cromossômicas, entre elas as trissomias 13 - 15 e 18 29,46,53. Entre as causas ambientais as mais comuns são as infecções intra-uterinas como a toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola e herpesvírus 26. Morfologicamente distin-guem-se vários grupos ou tipos conforme a redução do volume cerebral seja global e

* L a b o r a t ó r i o d e N e u r o p a t o l o g i a , D e p a r t a m e n t o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a e M e d i c i n a L e g a l , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s ( U F M G ) .

proporcional ou não

, o u levando-se em conta o padrão girai e a presença de outras

malformações encefálicas associadas

Recentemente observamos um caso autopsiado de agenesia do cerebelo em

recém-nascido portador de microcefalia e agiria e deformidades das extremidades e

pavilhões auriculares, associação esta até então não relatada na literatura.

F P X , recém-nascido do sexo feminino, de cor branca, com 39 h o r a s de vida, proveniente do Hospital das Clínicas da UFMG, em Belo Horizonte. Os pais eram sadios, a máe não exercia atividade fora do lar, tinha 34 anos, com 6 gestações anteriores, a termo, sem abortos, todos os filhos estando vivos e sadios. Não havia h i s t ó r i a de uso de medicamentos d u r a n t e a gravidez. A criança nasceu de p a r t o normal, hospitalar, em a p r e s e n t a ç ã o pélvica. Transferida ao berçário em péssimas condições, gemente, com taquidispnéia e cianose gene-ralizada. A p a r t i r das 10 h o r a s de vida a p r e s e n t o u 4 p a r a d a s r e s p i r a t ó r i a s intercaladas que r e s p o n d e r a m à s m a n o b r a s de ressuscitação. Às 39 horas de vida houve nova p a r a d a c á r d i o - r e s p i r a t ó r i a e óbito. O exame físico r e v e l a r a recém-nascido medindo 35 cm e pesando °950 g, hipoativo, com microcefalia, p e r í m e t r o cefálico de 30 cm (Fig. 1), cianose generaliza-da, taquidispnéia intensa, t a q u i c a r d i a e todos os reflexos deprimidos. Os pavilhões auricula-res eram g r a n d e s e com p a d r ã o a n o r m a l das d o b r a s . As mãos possuíam dedos longos e finos, com c o n t r a t u r a em flexão das falanges e implantação b a i x a dos polegares. Os pés eram deformados, com face p l a n t a r convexa e calcanhares p r o t r u s o s (pés em «cadeira de balanço»), (Fig. 1). Não se fez o cariótipo d a criança,

A autópsia m o s t r o u sinais de hipoxia p e r i n a t a l intensa, com aspiração maciça de liqüido amniótico. Não se evidenciaram alterações significativas dos órgãos cervicais, torácicos « abdominais. O encéfalo era proporcionalmente pequeno e pesou apenas 30 g (Fig. 2). Os hemisférios cerebrais eram simétricos, s e p a r a d o s n o r m a l m e n t e pela fissura inter-hemisférica. A superfície cortical cerebral apresentava-se relativamente rugosa, com giros e sulcos não individualizados, exceto pela presença dos sulcos hipocampal, calcarino e outros a p e n a s esbo-çados, próximos à b o r d a superior e face medial dos hemisférios cerebrais e face médio-basal dos lobos temporais. A s u b s t â n c i a b r a n c a dos hemisférios cerebrais mostrava-se delgada e havia dilatação dos ventrículos laterais e I I I ventrículo. O septo pelúcido separava os

exibia despopulação n e u r o n a l completa e a s t r o c i t o s e fibrilar. A substância b r a n c a dos hemis-férios cerebrais, e m b o r a de espessura reduzida, m o s t r a v a - s e r e l a t i v a m e n t e p r e s e r v a d a exceto em relação às á r e a s corticais despopuladas, onde notava-se astrocitose fibrilar. Não se evi-denciaram heterotopias. A m a t r i z g e r m i n a t i v a s u b e p e n d i m á r i a formava faixa d e l g a d a e descontínua, bem como ninhos celulares sob o epêndima, por vezes estendendo-se em torno de vasos sanguíneos e n a s u b s t â n c i a b r a n c a adjacentes. H a v i a p e r d a parcial do epêndima em a l g u n s locais com formação de t ú b u l o s pequenos revestidos por epitelio ependimário no tecido nervoso subjacente. Os núcleos d a base e a cápsula i n t e r n a não foram identificados. O tálamo e o mesencéfalo não m o s t r a r a m alterações morfológicas evidentes exceto pela r e d u -ção de t a m a n h o e presença d e astrocitose fibrilar na base do mesencéfalo. A ponte era b a s t a n t e r e d u z i d a de t a m a n h o , sendo c o n s t i t u í d a em su a m a i o r p a r t e pelo tegmento. A base d a ponte mostravase delgada, sem os núcleos pontinos, as fibras t r a n s v e r s a i s e os p e d ú n -culos cerebelares médios, notando-se a p e n a s astrocitose fibrilar. O bulbo e r a t a m b é m muito pequeno, sem os núcleos olivar inferior e a r q u e a d o s bem como os p i r â m i d e s . A m e m b r a n a que revestia o teto do IV ventrículo e r a formada por tecido conjuntivo fibroso frouxo rica-m e n t e vascularizado, erica-m continuidade corica-m plexo coróide d e aspecto norrica-mal.

COMENTÁRIOS

O caso ora relatado de agenesia do cerebelo» como três dos seis descritos na

literatura

'

'

, acometeu recém-nascido que sobreviveu 39 horas. Dos três restantes,

dois eram natimortos 15,26

um afetou criança de 4 meses, o de maior sobrevida na

literatura

Além da agenesia do cerebelo o presente caso mostrou hipoplasia do

tronco encefálico, com agenesia das estruturas originadas da placa alar do

romben-céfalo

ausência dos núcleos da base da ponte, das fibras pontocerebelares, dos

pedúnculos cerebelares médios dos núcleos olivar inferior e arqueados. Dos 6 casos

de agenesia do cerebelo previamente relatados, em dois o tronco encefálico era

ma-croscopicamente normal

em um havia hipoplasia da ponte

3

0 ,

em dois a ponte

estava ausente 15.37 e um caso não foi estudado detalhadamente 1

. Aliás, hipoplasia

acentuada ou agenesia da ponte podem também ser identificadas em casos de hipoplasia

grave, quase total, do cerebelo

Cinco dos seis casos de agenesia do cerebelo registrados na literatura exibiam

outras malformações envolvendo o SNC, como hidrocefalia

espinha bífida

,

meningoencefalocele occipital

o, grande cisto aracnoidal cerebral

e agenesia do corpo

caloso e septo pelúcido 26. Microcefalia e agiria foram encontradas apenas no caso

em estudo. Microcefalia é observada praticamente em todos os casos da síndrome de

lissencefalia caracterizada, entre outros achados, por agiria, feições faciais

caracterís-ticas e alterações cromossômicas freqüentes

Apesar de agenesia do

cerebelo não ter sido relatada nos vários tipos da síndrome de lissencefalia, a variante

cérebro-cerebelar 12 se aproxima bastante do presente caso, diferindo quase que apenas

pela presença do cerebelo (embora hipoplásico naquela variante).

Malformações graves em outros órgãos foram notadas somente num dos 6 casos

de agenesia do cerebelo publicados na literatura

<>, mas em nenhum deles há descrição

de deformidades das extremidades e pavilhões auriculares. Alterações semelhantes

envolvendo as extremidades e os pavilhões auriculares bem como microcefalia e

ano-malias cerebelares diversas foram relatadas com certa freqüência em casos de

tris-somia 1 3 - 1 5 e 18

Embora agenesia do cerebelo não tenha sido identificada

entre as anomalias cerebelares encontradas em casos de trissomias e não tenha sido

realizado o cariótipo na paciente em estudo, o espectro de malformações presentes no

caso ora estudado sugere a possibilidade da atuação de anomalias cromossômicas como

fatores etiológicos como já assinalado para a síndrome de lissencefalia. Outra

possi-bilidade é a de que as alterações das extremidades e pavilhões auriculares não sejam

defeitos primários mas representem deformidades relacionadas com a postura fetal

intra-uterina.

e trato olfatório, o corpo caloso, o fórnix, os corpos mamilares e os núcleos da base,

formam-se entre o início do segundo e ao longo do terceiro mês fetal, os núcleos da

base sendo as primeiras a se constituirem — início do segundo mês — e o bulbo e

trato olfatório as últimas — entre o terceiro e quarto mês

A falta praticamente

total dos giros cerebrais é compatível também a essa cronologia. No final do segundo

mês de vida fetal surge a matriz germinativa subependimária e, a partir de

prolife-ração e migprolife-ração celular, inicia-se a formação do córtex cerebral

. É possível,

por-tanto, que neste período — por volta do segundo mês fetal — tenha havido hipoplasia

grave ou destruição precoce da matriz germinativa, levando a redução importante da

produção de neurônios destinados ao córtex cerebral, conforme proposto para os casos

de microcefalia familiar

Finalmente, a perda neuronal de grau variável em

algu-mas regiões corticais e completa no hipocampo, acompanhada de astrocitose fibrilar

indica, nestes locais, processo decorrente de isquemia e/ou hipoxemia cerebral em

período mais tardio da gestação, embora a falta de informes clínicos não permita

maiores conclusões.

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