Arq Neuropsiquiat r 2001;59(4):901-904
ABORDAGEM NEUROENDOSCOPICA TRANSNASAL
TRANSEPTAL PARA A REGIÃO SELAR
Est udo de 30 casos
Jackson Gondim
1, Israel Pinheiro
2RESUM O - Uma abordagem neurocirúrgica endoscópica t ransept al t ransesfenoidal foi realizada em 30 casos de pat ologias diversas da região selar. O uso do endoscópio permit e boa inspeção e diferenciação ent re t umor e t ecido normal, result ando em microdissecção do t umor, com preservação funcional da hipófise. A visão angular do endoscópio, auxilia na ret irada das projeções t umorais para e supra selar. O uso da via t ransept al t ransesfenoidal endoscópica, evit a as complicações da via sublabial, como luxação dent ária, perfuração de sept o nasal, sinequias e formação de crost as. Os inconvenient es do uso do endoscópio são a diminuição da profundidade de campo, necessidade de const ant e cont role do mesmo, e exige experiência com as t écnicas endoscópicas.
PALAVRAS-CHAVE: endoscopia, hipófise, seio esfenoidal, sela t úrcica.
Neuroendoscopic endonasal transseptal approach to the sellar region: study of 30 cases
ABSTRACT - An endoscopic endonasal t ranssphenoidal approach t o t he sella w as performed in 30 pat ient s. The use of endoscope allow ed close inspection and differentiation betw een tumor tissue and glandular remains, result ing in micro dissect ion of t he t umor w it h maximum preservat ion of pit uit ary funct ion. The angled view of t he endoscope helps gross t ot al removal of t he t umor t issue, from t he supra and para sellar ext ension. The endonasal t ranssept al endoscopic approach helps from dent al problems, and low ers incidence of sept al perforat ion, synechia, and crust format ion. How ever t he endoscopic approach has draw backs. It s decreases the depth of field, needs constant manual control of the endoscope, and requires experience w ith the endoscope t echnique.
KEY WORDS: endoscopy, pit uit ary gland, sphenoid sinus, sella t urcica.
1Neurocirurgião, Hospit al Geral de Fort aleza, Ceará, Brasil (HGF), M est rando em Neurocirurgia na Escola Paulist a de M edicina ,
Universi-dade Federal de São Paulo SP, Brasil; 2Ot orrinolaringologist a, HGT.
Recebido 20 Out ubro 2000, recebido na forma final 23 Julho 2001. Aceit o 2 Agost o 2001.
Dr. Jackson Gondim - Rua Dr. Pedro Sampaio 50 - 60181-560 Fort aleza CE – Brasil. E-mail: jagondim@secrel.com.br
A abordagem neurocirúrgica t ransesfenoidal da hipófise, seja por incisão sub labial ou sept al, foi du-rant e muit os anos o t rat ament o de escolha para os adenomas hipofisários1,2. Com a int rodução recent e
do endoscópio na cirurgia dos seios da face, e a exce-lent e visualização das est rut uras nasais com t écni-cas at raumát iécni-cas, criou-se uma nova possibilidade para o neurocirurgião3-7. A combinação do abordo
neurocirúrgico com a t écnica ot orrinolaringológica, result ou na via endonasal t ransept al t ransesfenoidal neuroendoscópica da sela t úrcica, evit ando a ext en-siva e t raumát ica dissecção da região buco nasal. Est a t écnica ut ilizando o endoscópio nasal rígido, possibilit a uma excelent e visualização, habilit ando o cirurgião a realizar uma precisa e met iculosa dis-secção e ret irada t umoral, e ao mesmo t empo, pre-servar a anat omia funcional do nariz.
A finalidade dest e art igo, é most rar o result ado de 30 pacient es com pat ologias diversas da região selar operados por est a t écnica.
M ÉTODO
Durant e o período compreendido ent re maio de 1998 e junho de 2000, 30 pacient es com pat ologias variadas da região selar, foram operados no Hospit al Geral de For-t aleza, uFor-t ilizando esFor-t a For-t écnica (Tabela 1).
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é elevado em 15 graus, com rot ação lat eral direit a da ca-beça e hiperext ensão suave. Uma dose de ant ibiót ico 1g de oxacilina ou vancomicina é realizada, como ant ibiot ico-t erapia profiláico-t ica na enico-t ubação. A face e a cavidade na-sal são preparadas com solução ant i-sépt ica. A mucosa nasal é infilt rada com lidocaina a 1% e adrenalina a 1/ 100.000.
O mat erial ut ilizado é um endoscópio rígido de 18cm de t amanho com diâmet ro ext erno de 4mm e oculares de 0°, 30° 45º e 70° graus.
A narina direit a é sempre ut ilizada e a cirurgia pode ser realizada por apenas uma cavidade nasal,
excepcio-nalmente, utilizamos radioscopia para reparo posicional se-lar. Sob cont role visual, a mucosa nasal é incisionada 2 a 3 mm post erior ao bordo ant erior da cart ilagem nasal. A dissecção é realizada em plano subperiost al bilat eral pos-t eriormenpos-t e e inferiormenpos-t e, apos-t é realizar a desarpos-t iculação da cart ilagem nasal da crist a maxilar e lamina perpendi-cular do etmóide e vômer, mas preservando sua ligação su-perior (Fig 1). Nos casos onde exist e um desvio import an-t e do sepan-t o nasal, uma sepan-t oplasan-t ia pode ser realizada. A lamina perpendicular do et móide e vômer são frat urados e ressecados at é a parede ant erior do esfenóide. A cart ila-gem nasal é basculada lat eralment e e o espect ro nasal é colocado em frent e ao esfenóide de cada lado do rost rum. Sob cont role endoscópico, a parede ant erior do seio esfe-noidal é abert a o necessário para uma boa visualização da sela, mas ficando sempre mediano e inferior para evi-t ar o seio cavernoso e as arevi-t érias caróevi-t idas. Duranevi-t e a aber-t ura do esfenóide é imporaber-t anaber-t e deixar uma espícula óssea do vômer para marcar a linha média. A mucosa do seio esfenoidal não é ret irada mas apenas afast ada da região onde a sela será abert a, com a finalidade de preservar as est rut uras mucociliares e as imunoglobulinas A, da secre-ção nasal8. Habit ualment e em t orno de 30% dos casos,
alguns sept os múlt iplos dent ro do seio esfenoidal dificul-t am a visão da sela, mas esdificul-t es podem ser redificul-t irados9.
Den-t ro da cavidade esfenoidal, o endoscópio é fixado, libe-rando as duas mãos do cirurgião e um sist ema de lava-gem das lent es do endoscópio é posicionado. Uma vez localizada a sela t úrcica, o assoalho selar é ret irado, a dura mat er coagulada e abert a em cruz e a ressecção do t umor realizada. Ao fim da cirurgia, a abert ura na sela é fechado com fragment os de cart ilagem do sept o nasal, e caso haja saída de liquor, ut ilizamos músculo com t ecido adiposo
Tabela 1. Relação das pat ologias operadas pela via t ransnasal t ransept al.
Pat ologia N° de Pacient es
Acromegalia 10
Adenoma não produt or 7
Físt ula de LCR 3
Craniofaringeoma 2
Cushing 2
Prolat inoma 2
M ucocele esfenoidal 2
Hemorragia int ra t umoral 1
Cist o de Rat hke 1
Tot al 30
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ret irado da parede abdominal. Dois t ampões nasais são colocados e ret irados em 24 a 48 horas e o pacient e deixa o hospit al em média no t erceiro dia pós operat ório.
RESULTADOS
A experiência obt ida usando a via sub labial, fa-cilit ou a ut ilização dest a nova t écnica cirurgica. Ape-sar dest a série cont er pat ologias variadas da região esfenoido-hipofisária, o procediment o cirúrgico at é o assoalho selar é sempre o mesmo. Nos pacient es com acromegalia, apesar da maior profundidade de campo, a cirurgia t orna-se mais fácil pela largura das narinas e a maior espessura da mucosa nasal, facili-t ando o seu descolamenfacili-t o da carfacili-t ilagem sepfacili-t al. Nos adenomas não produt ores, geralment e de maior t a-manho a ressecção t ot al nem sempre foi possível(3 casos em 7). Nos pacient es com craniofaringioma e síndome de Cushing, a remoção cirurgia foi feit a sem problemas. Nos t rês pacient es com fist ula liquórica espont ânea, a oclusão at ravés dest a via, pôde ser feit a sem dificuldades. Uma pacient e apresent ou re-cidiva um ano após a cirurgia, t endo sido novamen-t e operada esnovamen-t ando assinnovamen-t ománovamen-t ica há um ano. Duas pacient es com microprolact inoma, preferiram o t ra-t amenra-t o cirúrgico ao ra-t rara-t amenra-t o clínico, com res-secção t ot al dos t umores. Nos dois casos de muco-cele esfenoidal, a simples abertura do seio esfenoidal, e marsupialização da mucocele, represent ou o t ra-tamento. No paciente com hemorragia intra tumoral, a descompressão cirúrgica foi curat iva, assim como no cist o de Rat hke.
DISCUSSÃO
A primeira remoção de um t umor hipofisário com sucesso foi realizada por Scholoffer em 19079,
usan-do via supero lat eral naso et moidal ext ra craniana t ransesf enoidal. Hirsch em 1909 ut ilizou um a via inferolateral, mas foi Cushing11 que introduziu em 1910
a via oronasal rinosept al mediana, ut ilizando est e mét odo por 20 anos e realizando mais de 270 cirur-gias. No ent ant o, em 1929, Cushing passou a ut ili-zar a via craniana, pela dificuldade de ret irada t ot al dos t umores. Dot t , em Edimburg, realizou a cirurgia preconizada por Cushing em 120 pacient es10. Guiot ,
em Paris, aprendeu a t écnica cirúrgica com Dot t e popularizou a cirurgia nos anos 60 na Europa, com a ut ilização do cont role fluoroscópico12. Em 1962,
Hardy10 difundiu a via t ransesfenoidal, int roduzindo
o procediment o no Canadá, com cont role radioló-gico int ra operat ório e o microscópio cirúrradioló-gico, além do conceito de ressecção seletiva preservando a glân-dula hipofisária normal13. A part ir dest a época a
mi-crocirurgia t ransesfenoidal t ornou-se a t écnica de
escolha para a maioria das cirurgias da região selar. Em 1975, M cCurdy realizou cirurgia por via t ran-sept al t ransesfenoidal mas com uma abordagem ex-t erna14. Tucker, em 1982, usou a mesma via mas ut
i-lizando uma incisão sub labial15. Em 1985, Kennedy16
empregou pela primeira vez t écnicas endoscópicas na cirurgia dos seios nasais, iniciando o conceit o de cirurgia minimament e invasiva em relação a anat o-mia e função dest as est rut uras. M as, foi Jho quem difundiu a via endonasal transeptal endoscópica para a região selar6,7. Est a t écnica elim ina a f ase sub
mucosa na incisão sub labial, e o procediment o ini-cia-se prat icament e na abert ura do seio esfenoidal, uma vez que a dissecção subcondral bilat eral prat i-cament e elimina os riscos de perfuração do sept o e da mucosa nasal. As conchas nasais não são resse-cadas e nem alargamos os óst ios do esfenóide. Est a t écnica t raz uma via mais diret a para a sela t úrcica, elimina a cont aminação com a flora oral, o sangren-t o insangren-t ra operasangren-t ório é menor, além de preservar a fisi-ologia respirat ória no pós operat ório e a f unção m ucociliar. Por out ro lado, dim inui a quant idade necessária de dissecção nasal, e consequent ement e minimiza a possibilidade de alt erações facial ext er-na. Elimina a necessidade de fluoroscopia no seio esfenoidal, uma vez que o endoscópio localiza mui-t o bem a posição do cirurgião a cada insmui-t anmui-t e, mui-t em uma iluminação superior e uma visualização melhor que ao microscópio, e muit o import ant e, possibilit a uma visão angular. A via sept al não apresent a com-plicações dent árias como anest esias e luxações. A visualização do endoscópio dent ro da cavidade se-lar permit e a diferenciação ent re t ecido t umoral e hipófise normal assim como, ut ilizando as oculares de 30, 45, e 70 graus, localizar rest os t umorais den-t ro da cavidade para e supra selar, que não são vi su al i zad o s co m o m i cr o scó p i o . Os t u m o r es recidivados podem ser operados por esta técnica com maior facilidade do que com a via sub labial habi-t ual, com a dissecção sendo mais simples e rápida18.
A realização da via endoscópica t ransept al endo-nasal necessit a do cirurgião um conheciment o pré-vio das t écnicas de neurocirurgia t ransesfenoidal17,19
e de neuroendoscopia6,7. Durant e a cirurgia há
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O mat erial cirúrgico ut ilizado na via t ransnasal t ran-sept al, não é o mesmo que na cirurgia com o micros-cópio. Na endoscopia o mat erial deve ser angulado lat eralment e ou ret o.
As desvant agens na ut ilização da neuroendosco-pia na cirurgia hipofisária são, a diminuição da no-ção de profundidade do campo, a necessidade de um const ant e cont role do endoscópio, e um t reina-ment o prévio nas t écnicas endoscópicas.
CONCLUSÃO
A int rodução das t écnicas endoscópicas, nos pa-cient es com pat ologias da região selar, veio t razer uma nova opção no t rat ament o das lesões dest a re-gião. A realização dest e procediment o necessit a do cirurgião, um conheciment o da anat omia das fos-sas nasais, e seios da face, assim como, um treina-m ent o nas t écnicas neuroendoscópicas, alétreina-m do desenvolviment o de uma boa coordenação mãos-vídeo. A t écnica t ransnasal t ransept al endoscópica na cirurgia da hipófise, pode ser uma nova alt erna-tiva importante, uma vez que a visão angular do en-doscópio facilit a a remoção t ot al de t umores ant eri-ormente inacessíveis, como nas regiões supra e latero selares, além de permit ir a preservação da int egri-dade física e funcional da hipófise e fossas nasais.
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