R E G I S T R O D E C A S O S
POSITIVIDADE DE REAÇÕES PARA SÍFILIS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO EM UM CASO DE POLIRRADICULONEURITE
MARIA I R M I N A V A L E N T E *
A . S P I N A - F R A N Ç A *
Concentrações de anticorpos no L C R ocorrem como resultado de sua formação por elementos do sistema retículo-endotelial ( S R E ) na vigência de processos inflamatórios crônicos, como acontece na neurolues. A pre-sença de anticorpos específicos no L C R em tais condições costuma tradu-zir-se, em seu perfil protêico, por acentuado aumento do teor de y-glo-bulina 5
.
A presença de anticorpos no L C R também pode ser devida à sua pas-sagem através da barreira hêmato-encefálica. Várias condições podem de-terminar esta passagem de anticorpos do sangue para o L C R ; entre elas se acha a ocorrência de estase no espaço subaracnóideo, circunstância em que há, também, aumento da proteinorraquia total. Entretanto, as alterações do perfil protêico do L C R de estase não são do mesmo tipo que as referidas anteriormente: o perfil protêico7
afasta-se do que é encontrado no L C R normal, assumindo aspecto semelhante ao daquele do sôro sangüíneo (sôro). Dependendo da maior ou menor intensidade de tais alterações o perfil pro-têico é classificado como de "tipo sérico" ou de "tipo misto", sendo êste último intermediário entre aquêles descritos para o sôro e para o LCR em condições normais.
Quando a existência de anticorpos específicos no L C R é devida a me-canismos patológicos dêste último tipo, nem sempre traduz a existência de processo inflamatório do SNC; sua presença pode representar aspecto par-ticular referente às imunoproteínas, dentro do total das alterações provo-cadas pelos distúrbios do equilíbrio protêico entre o sangue e o L C R . O caso de polirradiculoneurite registrado a seguir ilustra êste tipo de distúr-bios do equilíbrio protêico entre o L C R e o sangue.
O B S E R V A Ç Ã O
J.L., b r a n c o , d e 36 a n o s de i d a d e , i n t e r n a d o n o H o s p i t a l das C l í n i c a s ( R e g . H C 659C87) e m 19-abril-1962. I n í c i o d a m o l é s t i a c ê r c a d e u m m ê s a n t e s c o m s e n s a ç õ e s p a r e s t é s i c a s n a s m ã o s e, u l t e r i o r m e n t e , n a f a c e , l í n g u a e r e g i ã o t o r á c i c a , s e g u i d a s de d é f i c i t m o t o r nos m e m b r o s i n f e r i o r e s . O d é f i c i t m o t o r p r o g r e d i u r a p i d a m e n t e e a s s u m i u c a r á t e r a s c e n d e n t e , c o m p r o m e t e n d o os m e m b r o s s u p e r i o r e s , d e t e r m i n a n d o d i s f a g i a e d i s t ú r b i o s r e s p i r a t ó r i o s q u e m o t i v a r a m a i n t e r n a ç ã o . N e s s a o c a s i ã o o p a -c i e n t e a p r e s e n t a v a d é f i -c i t m o t o r nos m e m b r o s i n f e r i o r e s e s u p e r i o r e s , h i p o t o n i a , a u s ê n c i a d o s r e f l e x o s p r o f u n d o s a p e n d i c u l a r e s e d o s r e f l e x o s s u p e r f i c i a i s , p a r a l i s i a f a c i a l p e r i f é r i c a à e s q u e r d a , d i p l o p i a , d i s f a g i a e d i s p n é i a . C ê r c a de 8 d i a s depois, n ô v o e x a m e n e u r o l ó g i c o m o s t r a v a r e g r e s s ã o d o p r o c e s s o : h a v i a m d e s a p a r e c i d o os d i s t ú r b i o s r e s p i r a t ó r i o s e t i n h a m m e l h o r a d o a d i s f a g i a e a p a r a l i s i a f a c i a l p e r i f é -r i c a ; d e s a p a -r e c e -r a t a m b é m a d i p l o p i a ; o d é f i c i t m o t o -r -r e g -r e d i -r a p a -r c i a l m e n t e nos m e m b r o s s u p e r i o r e s ; h i p o t o n i a m u s c u l a r i n a l t e r a d a ; r e f l e x o s p r o f u n d o s a p e n d i c u l a r e s a u s e n t e s e r e f l e x o s s u p e r f i c i a i s e s g o t á v e i s ; i n c o o r d e n a ç ã o d e t i p o s e n s i t i v o nos m e m b r o s s u p e r i o r e s ; a l t e r a ç õ e s da s e n s i b i l i d a d e p r o f u n d a ( a n a r t r e s t e s i a nos m e m b r o s i n f e r i o r e s a t é o n í v e l das a r t i c u l a ç õ e s c o x o f e m o r a i s , h i p o p a l e s t e s i a nos m e m b r o s i n -f e r i o r e s e nos s u p e r i o r e s ) . O p a c i e n t e -f o i m e d i c a d o c o m p e n i c i l i n a , c l o r a n -f e n i c o l , v i t a m i n a s e g l i c o c o r t i c ó i d e s ; f i s i o t e r a p i a .
A r e g r e s s ã o d o q u a d r o n e u r o l ó g i c o c o n t i n u o u a se f a z e r d e m o d o p r o g r e s s i v o . D e s a p a r e c e r a m as a l t e r a ç õ e s l i g a d a s a o s n e r v o s c r a n i a n o s , r e g r e d i u o d é f i c i t m o t o r e d e s a p a r e c e r a m as a l t e r a ç õ e s da s e n s i b i l i d a d e e da c o o r d e n a ç ã o . P o r o c a s i ã o da a l t a ( 4 j u l h o 1 9 6 2 ) e r a m e v i d e n c i a d a s a i n d a h i p o t o n i a m u s c u l a r e a r r e f l e x i a p r o -funda a p e n d i c u l a r . A p ó s a a l t a , essas a l t e r a ç õ e s c o n t i n u a r a m a r e g r e d i r , t e n d o d e s a p a r e c i d o p o r c o m p l e t o e m d e z e m b r o - 1 9 6 2 .
Exames complementares — Hemograma ( 2 8 - a b r i l - 1 9 6 2 ) : 10.200 l e u c ó c i t o s p o r
m m3
[ n e u t r ó f i l o s 58% ( b a s t . 7 % , s e g m . 5 1 % ) ; e o s i n ó f i l o s 1 % ; b a s ó f i l o s 1 % ; l i n f ó c i t o s 3 4 % ; m o n ó c i t o s 6 % ; a l g u n s l i n f ó c i t o s a t í p i c o s ] . Proteinograma do sôro ( 4 -m a i o - 1 9 3 2 ) : p r o t e í n a s t o t a i s 7,2 g / 1 0 0 -m l ; f r a ç õ e s ( % ) : a l b u -m i n a 58,5 e g l o b u l i n a s : a1
5,0; a2 12,0; β 9,0; y 15,5 ( e l e t r o f o r e s e e m p a p e l ) . Reações para sífilis no soro:
e m 2-maio-1982, R . W a s s e r m a n n p o s i t i v a ( 1 / 6 4 ) , R . K a h n p o s i t i v a ( 1 / 8 ) , R . K l i n e p o s i t i v a ( 1 / 1 6 ) ; e m 26-junho-1962, R . W a s s e r m a n n p o s i t i v a ( 1 / 4 ) , R . K a h n p o s i t i v a ( 1 / 8 ) , R . K l i n e p o s i t i v a ( 1 / 4 ) . Eletrencefalograma ( 3 0 - a b r i l - 1 9 6 2 ) n o r m a l .
Eletrocardiograma ( 1 8 m a i o 1 9 6 2 ) n o r m a l . Eletromiograma ( 1 4 m a i o 1 9 6 2 ) : q u a d r o d e p r o
-cesso n e u r o l ó g i c o d e t i p o p e r i f é r i c o , c o m d e g e n e r a ç ã o de g r a n d e n ú m e r o d e f i b r a s n e r v o s a s ( m ú s c u l o q u a d r i c e p s d i r e i t o ) . Líquido cefalorraqueano: v e j a q u a d r o 1.
C O M E N T Á R I O S
Os caso apresentado reúne os caracteres clínicos e evolutivos caracte-rísticos das polirradiculoneurites, processos de tipo agudo acompanhados de alterações sensitivo-motoras de tipo periférico e de distribuição predomi-nante radicular, que evoluem de modo benigno. O caráter ascendente dos distúrbios motores, o acometimento respiratório e de outros nervos crania-nos além do facial são elementos que levariam a pensar em comprometi-mento medular e do tronco cerebral; entretanto, a involução completa da sintomatologia, com retorno à normalidade das funções sensitivo-motoras depõe contra essa hipótese. O exame eletromiográfico confirmou o diagnós-tico de polirradiculoneurite.
pro-têico entre o sangue e o LCR, provavelmente devidas à dificuldade no re-torno de moléculas protêicas do L C R para o sangue 1
>7
. A favor dessa pa-togenia de hiperproteinorraquia alinham-se dados referentes ao caso regis-trado, pois a taxa de proteínas totais do LCR tendia a diminuir quando as colheitas de L C R eram feitas com pequenos intervalos de tempo. Esse aspecto pode ser analisado verificando-se a queda progressiva da concentra-ção protêica observada do primeiro até o quarto exame de L C R ; decorridos 5 dias após este último e sem que outra colheita tivesse sido feita nesse período, a taxa de proteínas no L C R elevou-se novamente.
polirradiculoneurite 7
; é preciso mencionar, entretanto, que o estudo do per-fil eletroforético do L C R deste caso foi iniciado após a fase aguda, quando a sintomatologia já estava em regressão.
A sífilis tem sido apontada como agente etiológico da polirradiculoneu-rite em certos casos. Entretanto, a documentação laboratorial apresentada no registro de casos desse tipo nem sempre foi c o n c l u s i v a8 9
; outras vezes o papel desempenhado pela sífilis na determinação da polirradiculoneurite foi admitido sob reserva 2
. N o caso que estudamos, a positividade das rea-ções imunológicas para sífilis no L C R seria elemento favorável à etiologia luética. Os sucessivos exames de LCR, entretanto, sugerem que a presença das imunoproteínas específicas no L C R foi secundária à estase protêica no canal raqueano, pois houve paralelismo entre o decréscimo da taxa de pro-teínas totais e a diminuição, até o desaparecimento, do título das reações para sífilis. Embora o paciente tivesse sido medicado com penicilina, essas reações se tornaram negativas cerca de um mês após a internação, o que é difícil de explicar a não ser admitindo a passagem de anticorpos do sangue para o LCR. Na neurolues a diminuição de anticorpos no L C R é lenta e depende da cessação da atividade específica dos elementos do SRE; esta atividade faz com que o perfil protêico se caracterize por acentuado au-mento do teor de y-globulinas, o qual se mantém por muito tempo depois de cessada a atividade produtora de imunoproteínas específicas4
.
Os dados apresentados vêm mostrar que, no caso estudado, a presença de imunoproteínas específicas para sífilis no L C R representa um aspecto particular das alterações gerais do equilíbrio protêico entre LCR e sangue encontráveis na polirradiculoneurite e não elemento que permita atribuir à sífilis a etiologia do processo neurológico.
R E S U M O
Registro de caso de paciente com polirradiculoneurite, forma ascenden-te, com comprometimento de nervos cranianos e distúrbios respiratórios. Houve remissão progressiva da sintomatologia, com desaparecimento com-pleto das alterações neurológicas cêrca de 7 meses depois do início da doença.
O quadro liquórico ( L C R lombar) se caracterizava por dissociação pro-teíno-citológica e positividade de reações imunológicas para sífilis cujo título diminuiu progressivamente, à medida em que decrescia a hiperproteinorra-quia. O perfil protêico do L C R era de tipo misto, com aumento de albu-mina, normalizando-se à medida em que decrescia a proteinorraquia.
S U M M A R Y
Positivity of immunologic tests for syphilis in the cerebrospinal fluid in a case of polyradiculoneuritis.
Report of a case of polyradiculoneuritis with positivity of immunologic tests for syphilis in the CSF in a 36 years old man. Sensitive disturbances first appeared soon followed by ascending impairment of the motricity. One month later there occurred respiratory changes, diplopia, disphagia and involvement of the left facial nerve.
Diplopia and respiratory disturbances disappeared one week later. Pro-gressive remission of the remaining symptoms occurred later. T w o months later, the neurologic examination showed only absence of the deep reflexes of the extremities, muscular hypotony and some degree of paresthesic sen-sations. Voluntary movements and muscle power were normal. Objetive disturbances of sensibility had disappeared. Nine months after the onset of the disease the neurologic examination was normal.
CSF changes (table 1) were characterized by protein-cytologic dissocia-tion and by the positivity of immunologic tests for syphilis. The protein pattern of the CSF was of the "mixed type" and the relative concentration of the albumin fraction was increased (paper electroforesis). Immunologic tests for syphilis were positive in blood serum also. Repeated spinal taps showed progressive reduction of the CSF protein concentration. The changes in the protein pattern tend to disappear with the decrease of the total pro-tein concentration. T w o months after the onset of the disease, the distur-bances in the protein pattern were no longer present. The titers of the immunologic tests for syphilis in the CSF decreased rapidly. This fall ac-companied the decrease in the total protein concentration. One month after the first CSF examination the immunologic tests for syphilis in the CSF were negative.
Data concerning to the positivity of the immunologic tests for syphilis in the CSF were discussed. The changes were correlated to the alterations in the protein balance between blood and the CSF occuring in polyradiculo-neurites rather than to neurosyphilis. Some data are in agreement with this idea. First, the decrease in the total amount of CSF proteins was accompanied by the decrease in the titer of antibodies. Also, the changes found in the protein pattern of the CSF were not similar to the findings in neurosyphilis. A marked increase in the y-globulin fraction is the main change in neurosyphilis. This was not found even when the total protein content of the CSF was moderately increased.
R E F E R Ê N C I A S
1. A U S T I N , J. , H . — R e c u r r e n t p o l y n e u r o p a t h i e s a n d t h e i r c o r t i c o s t e r o i d t r e a t -m e n t . B r a i n 81:157-192, 1958. 2. B A R R A Q U E R - F E R R É , L . ; B A R R A Q U E R - B O R D A S , L . ; M U N T A N E R - M A R Q U E S , M . — P o l y r a d i c u l o n é v r i t e a i g u ë p o s t é r i e u r e , a t a x i q u e p r o b a b l e m e n t s y p h i l i t i q u e . L i v r e J u b i l a i r e du D r . L u d o v a n B o g a e r t . E d . A c t a M e d i c a B e l g i c a , B r u x e l a s , 1962, p á g s . 115-117. 3. F R I C K , E . ; S C H E I D - S E Y D E L , L . — U n t e r s u c h u n g e n m i t J1 3 1 M a r k i e r t e m G a m m a G l o b u l i n z u r F r a g e d e r A b s t a m
-m u n g d e r L i q u o r e i w e i s s k ö r p e r . K l i n . W e h n s c h r . , 36:857-863 ( s e t e -m b r o ) 1958. 4. K N A P P , A . — Über d i e P a p i e r e l e k t r o p h o r e s e des L i q u o r c e r e b r o s p i n a l is. A r c h . f. K l i n . u. e x p e r i m e n t . D e r m a t . , 201:446-477, 1955. 5. M A T I A R , H . ; S C H M I D T , C. — D e r E r h ö h u n g d e r G a m m a - g l o b u l i n e i m L i q u o r . D e u t s c h e Z t s c h r . f. N e r v e n h . , 178: 300312 ( o u t u b r o ) 1958. 6. S P I N A F R A N C A , A . — P o l i n e u r i t e s e p o l i r r a d i c u l o n e u -rites. D i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o . , R e v . d e M e d i c i n a 35:236-248 ( n o v e m b r o ) 1951. 7. S P I N A F R A N Ç A , A . ; S A R A I V A , S. — A l t e r a ç õ e s d o p r o t e i n o g r a m a d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o na p o l i r r a d i c u l o n e u r i t e . A r q . N e u r o P s i q u i a t . , 19:287294 ( d e z e m b r o ) 1961. 8. T R A B A U D , M . J. — S y n d r o m e de G u i l l a i n e t B a r r é o u p o l y r a d i c u l o -n é v r i t e a v e c d i s s o c i a t i o -n a l b u m i -n o - c y t o l o g i q u e a u c o u r s d'u-ne s y p h i l i s i g -n o r é e . R e v . N e u r o l o g i q u e , 51:808-811 ( m a i o ) 1929. 9. T R A B A U D , M . J. — Un n o u v e a u cas d e s y n d r o m e d e G u i l l a i n e t B a r r é d ' o r i g i n e s p é c i f i q u e . R e v . N e u r o l o g i q u e 52:592-594 ( n o v e m b r o ) 1929.
Clínica Neurológica — Hospital das Clinicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo —
