ASPECTOS NEUROLÓGICOS DA POLICITEMIA VERA
R O B E R T O M E L A R A G N O F I L H O * JOSÉ A N T O N I O L E V Y **
As repercussões neurológicas da policitemia vera são freqüentes, dando lugar a sintomas de ordem geral e focai.
Já Osler 2 2
(1903), ao descrever a nova entidade clínica — caracteri-zada por cianose, policitemia e aumento do baço — referia, entre os
sinto-mas principais, a cefaléia e a vertigem. Lucas 1 9
, ao fazer uma revisão dos 197 casos de policitemia descritos até 1912, assinalava que o sistema nervoso é afetado em grande número de casos, tendo sido encontrados variados sin-tomas neurológicos: "zumbidos, apreensão, nervosismo, excitabilidade, delírio, hipocondria, insônia, diminuição dos reflexos, atrofias musculares, parestesias, ataques coreiformes e epileptiformes, fibrilações musculares, tremor, parali-sias, hemiplegias, afaparali-sias, distúrbios da palavra, sensação de calor na cabeça,
perdas de consciência, sensação sincopai, etc.". Christian7
encontrou sinto-mas neurológicos em 8 de 10 casos estudados, sendo a cefaléia e a vertigem
as queixas mais freqüentes. Dameshek e Henstell8
, em 20 casos,
verifica-ram ser a multiplicidade de sintomas o fator mais constante. Pollock 2 3
des-creveu dois casos de coréia e policitemia, um próprio e um de Bordachzi, sendo de opinião que a sintomatologia desses dois casos era determinada por hemorragia ou trombose. Um caso de policitemia com crises de cefaléia do
tipo da enxaqueca oftálmica associada à diplopia foi relatado por W e b e r3 1
; a literatura registra outros três casos com cefaléia de tipo hemicrania em pacientes policitêmicos (Dameshek e H e n s t e l l8
) .
Brown e Giffin 1
consideram três tipos de sintomas na policitemia vera: os relacionados à distensão vascular e ao aumento da viscosidade sangüínea
(vertigem, cefaléia, hemorragias e alterações da côr da pele); os relaciona-dos a modificações orgânicas relaciona-dos vasos sangüíneos (distúrbios cerebrais, en-fartes e claudicação); os relacionados a distúrbios do metabolismo (perda de peso, polidipsia, exaustão e intolerância ao calor e ao frio). Chalgren e
Johnson5
consideram a cefaléia, vertigem, fadiga e fraqueza como os sinto-mas mais freqüentes da policitemia, sendo também comuns os distúrbios
vi-suais, as parestesias e as dores; estes mesmos autores 6
estudaram dois casos de neurite periférica generalizada secundários à policitemia vera e referem
T r a b a l h o da C l í n i c a N e u r o l ó g i c a da F a c . M e d . da U n i v . de S ã o P a u l o ( P r o f . A . T o l o s a ) .
* L i v r e - D o c e n t e .
que, embora estes casos sejam raros, os sintomas subjetivos de
adormecimen-tos e formigamenadormecimen-tos nas extremidades são comuns. Roger e O l m e r2 4
, em extenso capítulo sobre as "síndromes neuro-globúlicas", incluíram, na parte referente à sintomatologia: algias (sendo a cefaléia a mais freqüente), aste-nia com fatigabilidade intelectual, vertigens, complicações cerebrais motoras (geralmente hemiplegias) e psíquicas; estes autores consideram as manifes-tações medulares como excepcionais, o que explicam pela resistência do te-cido medular aos distúrbios circulatórios em virtude das numerosas
anasto-moses. Tinney e col.2 8
, em 163 casos de policitemia vera, encontraram sin-tomas relacionados ao sistema nervoso em 127 ( 7 8 % ) , sendo a cefaléia o sintoma mais comum, vindo logo a seguir a vertigem, a fraqueza e os dis-túrbios visuais. Os sintomas visuais estão entre os mais comuns; progres-sivo e gradual borramento e diminuição da visão podem ser os primeiros sin-tomas e, em virtude do aparecimento de escosin-tomas luminosos, freqüentemente
é feito o diagnóstico de enxaqueca 5
.
Os primeiros sintomas, ocorrem geralmente entre os 50 e os 60 anos
de idade, registrando-se poucos casos antes dos 30 anos 1
. Lawrence e col.1 7
referem não haver predominância de nacionalidade ou grupo racial; em 63 pacientes por eles estudados 57% eram homens.
Além de constituir a causa de muitos sintomas neurológicos, a policite-mia vera é considerada, por muitos autores, como de origem neurogênica,.
em virtude do seu aparecimento em vários casos de encefalite epidêmica2 6
. Assim, Ferraro e S h e r w o o d1 2
admitem que a encefalite letárgica, pela des-truição dos centros vegetativos, é diretamente responsável pela policitemia.
Com o intuito de investigar esta hipótese patogênica, Schulof e Matthies 2 &
lesaram várias áreas encefálicas de coelhos, verificando significativo aumento no número de hemácias circulantes exclusivamente naqueles casos em que as lesões foram feitas nas zonas em que se situam os centros vegetativos diencefálicos. Assim, pelo menos alguns casos de policitemia poderiam ser imputados a alterações dos centros vegetativos cerebrais.
De outra parte, têm sido relatados vários casos de hemangioblastoma da fossa posterior associados à policitemia; assim, W o o l s e y3 3
relatou a verifi-cação de hemangioblastoma do cerebelo em caso de policitemia no qual houve
remissão completa após a retirada do tumor. Carpenter, Schwartz e Walker 3
referem dois casos e W a l k e r3 0
um outro, de policitemia nos quais a conta-gem de hemácias voltou ao normal após a extirpação cirúrgica de heman-gioblastomas subtentoriais. Para W a l k e r3 0
, o tipo patológico de tumor pro-vavelmente não tem importância etiológica na policitemia, pois, em 14 ou-tros hemangioblastomas do cerebelo não havia qualquer evidência da mo-léstia hemática. Drew e G r a n t1 0
relatam um caso de policitemia com sin-tomas neurológicos, sendo encontrado, na operação, um hematoma crônico subdural, o qual foi removido com grande melhora dos sintomas; estes au-tores ficaram na dúvida se o hematoma teria sido causa ou efeito da poli-citemia. Oppenheimer 2 1
refere um caso de policitemia no qual um
medulo-blastoma cerebelar foi encontrado na autópsia; Meiner 2 0
glio-blastoma multiforme difuso da circunvolução pós-central direita e dos giros angular e supramarginal em paciente policitêmico.
Reunimos, no presente trabalho, os casos de policitemia vera (8) obser-vados no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo sobre um total de 147.749 doentes internados desde janeiro de 1944 até junho de 1955.
C A S O 1 — C. D., sexo masculino, branco, 50 anos, internado na 3" Clinica Médica ( P r o f . A l m e i d a P r a d o ) , em 20-9-1950 ( R e g . 176.408). H i s t ó r i a de 3 anos e meio, quei-xando-se o paciente de cefaléia, tonturas, dores abdominais, u r i n a a v e r m e l h a d a , dores l o m b a r e s e evacuações líquidas com s a n g u e v i v o . T e n s ã o a r t e r i a l 120x70; f a -cies pletórica, mucosas muito coradas, leve cianose dos lábios, congestão d a conjun-t i v a o c u l a r ; arconjun-térias periféricas endurecidas, a u m e n conjun-t o de c a l i b r e das veias visíveis nas porções superiores do a b d o m e ; b a ç o p a l p á v e l ; m u s c u l a t u r a hipotrófica. E x a m e somático do sistema nervoso, n o r m a l . F u n d o de olho n o r m a l . Exame hematologic o: 6.000.000 de hemácias p o r m m1
; h e m o g l o b i n a 109% = 17 g%; v a l o r g l o b u l a r 0,9; 9.800 leucócitos por m m3
. Hematócrito 60%. Tempo de coagulação 8 segundos; tempo de sangria 1 minuto e 30 segundos. Prova de Hanger fortemente positiva. Mielograma: a u m e n t o de eosinófilos, a n a p l a s i a granulocítica, hiperplasia e r i t r o b l á s -tica com a n a p l a s i a ; sinais de solicitação da série v e r m e l h a . Esplenograma: p e q u e n a q u a n t i d a d e de células granulociticas mielóides i m a t u r a s ; a u m e n t o de eosinófilos; não há focos de eritropoiese. Biópsia de fígado: tecido n o r m a l .
C A S O 2 — Q. P., sexo masculino, 66 anos, branco, internado n a 3* Clínica M é -dica ( P r o f . A l m e i d a P r a d o ) em 6-3-1948 ( R e g . 101.016). O paciente refere história de 2 anos, com eritrodermia, parestesias, dores nos pés e edemas, a l é m de cefaléia e zumbidos nos ouvidos. O e x a m e mostrou: facies intensamente corado; cianose; hi-pertermia e g r a n d e turgescência venosa na perna direita e, em menor g r a u , t a m b é m na perna esquerda; f í g a d o p a l p á v e l ; b a ç o n ã o percutível nem p a l p á v e l . O e x a m e neurológico n a d a revelou de a n o r m a l , a n ã o ser hipotonia g e n e r a l i z a d a . E x a m e oftalmoscópico: papilas hiperemiadas de contornos pouco nítidos; veias muito d i l a t a -das; artérias com reflexo luminoso central a u m e n t a d o e a l g u m a s cruzes de G u n n ; ausência de h e m o r r a g i a s ou de exsudatos. Exame hematológico: 6.500,000 hemácias por m m3
; h e m o g l o b i n a 21,9%; 30.000 leucócitos por m m3
. Mielograma: m e d u l a em hiperplasia g l o b a l , a u m e n t o da granulocitopoiese com m a t u r a ç ã o c o n s e r v a d a da eri-tropoiese; predominância de eritroblastos basófiloe e f i g u r a s de mitose freqüentes nesse série; megacariócitos a u m e n t a d o s com f r a n c a plaquetogénese. Eletrocardiogra-ma: onda Ρ de tipo p u l m o n a r ( s o b r e c a r g a d i r e i t a ) . Oscilometria dos membros infe-riores: redução dos índices oscilométricos em todos os níveis de a m b a s as pernas.
C A S O 3 — O . G., sexo masculino, 48 anos, branco, brasileiro, internado na Clínica de Moléstias Infecciosas (Prof. J. A l v e s M e i r a ) em maio de 1952 ( R e g . 295.379). H á 12 anos o paciente v i n h a apresentando dores a b d o m i n a i s com d i a r r é i a e fezes pretas, peso no hemitórax esquerdo, sensação s u b j e t i v a de febre, tonturas, astenia, cefaléia e visão xantópsica. A cefaléia, localizada na r e g i ã o frontal, e r a de intensidade v a riável; as tonturas, de incidência d i á r i a , o b r i g a v a m por vezes a imobilização do p a -ciente, a fim de e v i t a r desequilibração e q u e d a . O paciente relaciona seus distúr-bios a u m t r a u m a t i s m o ( f u l g u r a ç ã o ) , a o q u a l se s e g u i r a hemiplegia esquerda. Exa-me clínico — Facies pletórica; tensão a r t e r i a l 135x85; e x a n t e m a e petéquias princi-palmente nos membros; estase j u g u l a r b i l a t e r a l ; esplenomegalia; ligeira hipotrofia da perna direita, p a r t i c u l a r m e n t e d a p a n t o r r i l h a , não sendo p a l p á v e i s as a r t é r i a s ti-bial posterior e pediosa nesse lado. E x a m e somático do sistema nervoso n e g a t i v o . E x a m e oftalmoscópico: papilas normais, veias túrgidas. Eletrencefalograma n o r m a l . Exame hematológico: 6.300.000 hemácias por mm"; h e m o g l o b i n a 15,7 g% = 98%; v a l o r g l o b u l a r 0,8; 9.100 leucócitos por m ma
; neutrofiüa com desvio à esquerda, eosi-nofilia, neutrófilos com g r a n u l a ç õ e s tóxicas; 450.000 p l a q u e t a s por m m3
nas fezes positiva. Mielograma: m e d u l a n o r m o c e l u l a r ; r e l a ç ã o G / E a p r o x i m a d a m e n t e 2:1; hyperplasia r e l a t i v a da série v e r m e l h a ; na série granulocitica, a u m e n t o de p r o mielócitos e metamielóeitos; n a série v e r m e l h a , hiperplasia eritroblástica com m a t u -ração conservada, megacariócitos normais em plaquetopoiese. Esplenograma: riqueza c e l u l a r a u m e n t a d a , g r a n d e n ú m e r o de células do tipo linfóide (90% do t o t a l ) , a l g u n s promielócitos neutrófilos, eosinófilos, a l g u m a s células reticulares e mastzellen, raros eritroblastos, caracteres de r e a ç ã o c e l u l a r linfóide com eosinofilia e leve solicitação da granulopoiese, a l g u n s megacariócitos, g r a n d e q u a n t i d a d e de plaquetas.
C A S O 4 — V . C , sexo masculino, 48 anos, branco, internado na 1* Clínica M é d i c a (Prof. U l h ô a C i n t r a ) em 15-1-1953 ( r e g . 314.448). O paciente v i n h a sentindo, h á 2 anos, cefaléias freqüentes, sobretudo à tarde; 4 meses a n t e s d a internação acordou com forte cefaléia e dificuldade p a r a f a l a r e p a r a deglutir alimentos sólidos; após 3 dias esses distúrbios m e l h o r a r a m , mas 3 meses depois se repetiram. A o ser interna-do, ainda existia d i s a r t r i a e sialorréia a b u n d a n t e . Exame clínico: g r a n d e congestão da face, do pescoço e das conjuntivas; a r t é r i a s de paredes espessadas; tensão a r t e rial 170x120; sopro sistólico nos focos aórtico e m i t r a l ; f í g a d o p a l p á v e l ; baço p a l p á -vel. O e x a m e somático do sistema nervoso n a d a revelou de a n o r m a l , a l é m da disar-tria. Exame oftalmológico: em O D b o r r a m e n t o dos bordos d a papila, sem alterações m a c u l a r e s ; em O E mesmo q u a d r o oftalmoscópico, a l é m de h e m o r r a g i a superficial no lado nasal inferior d a retina. Exame do. liqüido céfalo-raquidiano n o r m a l . Exame hematológico: 5.800.000 hemácias por m m3
; v a l o r g l o b u l a r 0,8; h e m o g l o b i n a 16 g% = 100%; 8.200 leucócitos por m m3
. Mielograma: m e d u l a n o r m o c e l u l a r , leve hiperplasia da série v e r m e l h a , leve a u m e n t o de linfócitos. Hematócrito 58%. Peso corporal 77,600 kg; a l t u r a 1,75 m. V o l e m i a : p l a s m a 4.703 m g ; g l ó b u l o s 6.494 ml; s a n g u e total 11.197 ml.
C A S O 5 — I . Α. , 61 anos, sexo masculino, branco, polonês, internado n a 2« Clínica C i r ú r g i c a ( P r o f . E d m u n d o Vasconcelos) em 23-12-1944 ( r e g . 5.784). H i s t ó r i a de 10 anos, iniciando-se com eritema no rosto, p r o g r e s s i v a m e n t e acentuado. U m a n o antes da internação, o paciente principiou a a p r e s e n t a r epistaxes freqüentes, queixando-se de cefaléia de r e g u l a r intensidade, sempre com pequena d u r a ç ã o , a l é m de irritabilidade nervosa, astenia e, r a r a m e n t e , dores nos m e m b r o s . Exame clinico: facies a v e r -m e l h a d a , -mucosas de côr v e r -m e l h o - a r r o x e a d o ; espleno-megalia. Exa-me oftal-moscó- oftalmoscó-pico: papilas hiperemiadas, artérias sem alterações, veias d i l a t a d a s e tortuosas, com reflexo n o r m a l a l a r g a d o . Biópsia do fígado: normal. Exame hematológico: 7.200.000 hemácias por m m3
; h e m o g l o b i n a 22 g% = 140%; v a l o r g l o b u l a r 0,9; 7.080 leucócitos por m m3
; desvio p a r a a esquerda. Pressão venosa ( s a f e n a e x t e r n a ) , 10 cm de á g u a . Velocidade circulatória: tempo b r a ç o - l í n g u a 18 seg ( d a l i c h o l ) ; tempo b r a ç o - p u l m ã o 8 seg ( é t e r ) . Volemia: v o l u m e total de s a n g u e 6.177 ml ou 107 ml por quilo de peso ( n o r m a l 6 5 ) ; v o l u m e total de p l a s m a 388 ml ou 67 ml por quilo de peso ( n o r -mal 3 5 ) ; massa total de eritrócitos 2.213 ml ou 38 ml por quilo de peso ( n o r m a l 3 0 ) . Contagem de plaquetas: 355.000 por m m3
( F o n i o ) . Mielograma: n a série b r a n c a , hi-perplasia g l o b a l com desvio p a r a as f o r m a s mais i m a t u r a s ; na série v e r m e l h a , in-tensa hiperplasia g l o b a l e r e l a t i v a ; os elementos eritroblásticos representam 45%, isto é, cerca d a metade das células da m e d u l a ( n o r m a l m e n t e representam apenas 1 / 3 ) , p r e d o m i n a n d o os eritroblastos ortocromáticos, isto é, h á m a t u r a ç ã o completa e per-feita com g r a n d e cito-emissão e até retenção destes elementos no p a r ê n q u i m a mie-lóide, megacariócitos presentes, normais e raros. Esplenograma: mielopoiese no baço, hiperplasia de elementos mielóides, solicitação das séries b r a n c a e v e r m e l h a .
vê-zes e sob forma de icto não apoplético, disartria e disfagia transitórias, acompanhadas de exacerbação da cefaléia.
Destes 5 casos em que o exame neurológico não revelou sinais focais, o exame cftalmoscópico foi normal em um, não foi feito em outro; este exame mostrou nítidas alterações em três casos. Estes distúrbios consistiam, essen-cialmente, em congestão venosa retiniana. N o único destes 5 casos em que foi realizado (caso 3 ) , o eletrencefalograma se revelou normal.
C A S O 6 — A . T . , sexo feminino, 41 anos, internada no Serviço de N u t r i ç ã o (Prof. A. U l h ô a C i n t r a ) em 5-2-1945 ( r e g . 6.506). História de 20 anos, iniciando-se com astenia, h e m o r r a g i a s freqüentes g e n g i v a i s e retais, tonturas e cefaléia. Três meses antes d a internação, sofreu p r o n u n c i a d a h e m o r r a g i a uterina a que se seguiu hemi-paresia esquerda, a qual regrediu totalmente. Exame clínico: tensão a r t e r i a l 110x50; mãos e rosto cianosados; esplenomegalia. Exame neurológico n o r m a l . Fundos o c u l a -res sem alterações. Exame hematológico: 6.400.000 h e m á c i a s por mm-1
; 8.640 leucó-citos por mm-1
; h e m o g l o b i n a 16 g% = 100%; v a l o r g l o b u l a r 0,7. Volume de sangue circulante aumentado, tanto em r e l a ç ã o ao p l a s m a (66,5 ml por quilo de peso) como ao s a n g u e total (103 ml por quilo de peso) e aos eritrócitos (37 ml por quilo de p e s o ) .
A paciente teve a l t a em fevereiro de 1945, v o l t a n d o a o a m b u l a t ó r i o ulterior-mente, em 1947, com q u e i x a de cefaléias intensas e freqüentes. E m setembro d e 1948 sofreu um icto a que se seguiu h e m i p l e g i a direita e distúrbios da l i n g u a g e m . Foi então e n c a m i n h a d a à Clínica N e u r o l ó g i c a , onde o e x a m e r e v e l o u : tensão a r t e -rial 230x140; discreta hemiparesia direita, sendo o déficit mais a c e n t u a d o na m ã o ; coordenação m u s c u l a r n o r m a l ; reflexos simétricos; sinal de Rossolimo à direita; sen-sibilidade n o r m a l ; reflexos pupilares normais.
Neste caso houve, ao lado dos sintomas nervosos gerais, nítida lesão is-quêmica do território superficial da artéria cerebral média esquerda, cujos sintomas remitiram parcialmente. É interessante assinalar, neste caso, a normalidade do exame oftalmoscópico.
C A S O 7 — F. Κ . M . , sexo feminino, 56 anos, b r a n c a , i n t e r n a d a no Serviço de N e u -r o l o g i a em 2-8-1954 ( -r e g . 382.233). H á 6 anos a paciente v i n h a tendo sensação de calor no rosto e vertigens rotatórias r e l a c i o n a d a s com a m o v i m e n t a ç ã o da cabeça. U m mês antes d a internação teve dor l o m b a r que se i r r a d i a v a p a r a o a b d o m e e p a r a os m e m b r o s inferiores d u r a n d o a l g u m a s horas, após as quais os m e m b r o s in-feriores f i c a r a m p a r a l i s a d o s ; no mesmo dia teve retenção de u r i n a . E m seus ante-cedentes a paciente refere que 19 anos antes tivera intensa crise de cefaléia, sendo nessa ocasião t r a t a d a por meio de v á r i a s s a n g r i a s . Exame clínico: tensão arterial 120x80; pequenas sufusões h e m o r r á g i c a s n a pele, provocáveis por t r a u m a t i s m o s mí-nimos; hépato e esplenomegalia. Exame neurológico: p a r a p l e g i a c r u r a l completa, mo-tora e sensitiva, com a b o l i ç ã o de todas as f o r m a s de sensibilidade a b a i x o de T,,, com f a i x a de hiperestesia a esse nível; a r r e f l e x i a superficial e p r o f u n d a nos m e m b r o s in-feriores; reflexos profundos presentes e n o r m a i s nos m e m b r o s superiores, abolição dos reflexos cutâneo-abdominais; hipotrofia m u s c u l a r nos músculos quadriceps e adutores das coxas, assim como nos músculos das mãos; força m u s c u l a r n u l a nos membros inferiores; diminuída nos m e m b r o s superiores, principalmente nas mãos; t a x i a normal nos m e m b r o s superiores; ausência de q u a l q u e r sinal cerebelar; nervos cranianos nor-mais. F u n d o de o l h o n o r m a l . Exames complementares — Exame do liqüido céfalo-raquidiano: punção l o m b a r ; pressão inicial 18 cm de á g u a ( m a n ô m e t r o de C l a u d e ) ; boa p e r m e a b i l i d a d e às p r o v a s de Stookey; liquor lípido e discretamente xantocrômico; 4 células por m m3
30 dias depois resultou inteiramente n o r m a l . Radiografias da coluna tóraco-lombar: processo de ósteo-artrite. Radiografias do tórax: discreto a u m e n t o da á r e a de pro-jeção frontal do c o r a ç ã o com predominância do ventrículo esquerdo. Radiografias do crânio: processo de osteocondensação difusa g e n e r a l i z a d a com a l a r g a m e n t o do te-cido diplóico. Perimielogrufia: retenção parcial e d u r a d o u r a do contraste na a l t u r a de T . - T , , sob a f o r m a de fita i r r e g u l a r . Exame elétrico dos membros inferiores: síndrome de degenerescência a b s o l u t a no território m u s c u l a r do nervo ciático popli-teo externo bilateralmente; síndrome de degenerescência completa no território de a m b o s os nervos ciáticos e do nervo ciático popliteo interno à esquerda; síndrome de degenerescência parcial no território do nervo ciático popliteo interno à direita; hipoexcitabilidade f a r á d i c a e g a l v â n i c a no território do nervo crural bilateralmente. Pesquisa de sangue nas fezes fortemente positiva. Exame hematológico: 6.200.000 hemácias por m m3
; h e m o g l o b i n a 17,5 g% = 109%; 21.000 leucócitos por m m3
. He-matócrito 65%. Tempo de coagulaçõo 11 minutos; tempo de sangria 3 minutos. Mielograma: a n a p l a s i a granulocitica, a u m e n t o de eosinófilos; hiperplasia r e l a t i v a da série v e r m e l h a com m a t u r a ç ã o conservada; megacariócitos presentes, normais. Vo-lemia (20 m i n ) : p l a s m a 2.591 ml; g l ó b u l o s 5.411 ml; s a n g u e total 7.002 ml.
Este caso apresentava sintomatologia medular e radicular, cuja causa não nos foi possível elucidar. A xantocromia liquórica permite considerar a pos-sibilidade de depender a paraplegia motora e sensitiva de uma malformação vascular acompanhada de aracnoidite revelada pela perimielografia; seria esta uma correspondência intra-raquidiana dos hemangiomas por vezes encontra-da na fossa posterior na vigência de policitemias. Toencontra-davia, trata-se de mera hipótese que não foi comprovada por falta de elementos que justificassem uma exploração neurocirúrgica.
C A S O 8 — Ν . H . , sexo masculino, 49 anos, branco, brasileiro, internado no Ser-viço de H e m a t o l o g i a ( D r . Michel J a m r a ) , em j u l h o de 1954 ( r e g . 383.615). O pa-ciente sofrerá, em 1950, um icto precedido de cefaléia muito pronunciada, escureci-mento da visão, estado vertiginoso; a perda de sentidos p e r d u r o u por 12 dias; ao v o l t a r à consciência notou dificuldade em m o v i m e n t a r os m e m b r o s no hemicorpo esquerdo e adormecimento no hemicorpo direito; a p r e s e n t a v a , t a m b é m , distúrbios da p a l a v r a , d i s f a g i a com r e f l u x o dos alimentos pelo nariz e diplopia; q u a n d o g i r a v a a cabeça r a p i d a m e n t e tinha tonturas com desequilíbrio e queda. N e s s a ocasião foi e x a m i n a d o por neurologista que verificou a existência de "distúrbios motores à esquerda, hipoestesia superficial à direita, distúrbios motores oculares e f a r i n g o l a r í n -geos com sinal da cortina à esquerda, n i s t a g m o horizonto-rotatório e hipotonia do músculo trapézio esquerdo"; o liqüido c é f a l o - r a q u i d i a n o resultou inteiramente norm a l . E norm j a n e i r o de 1954 o paciente principiou a q u e i x a r s e de f r a q u e z a g e n e r a l i z a -d a e teve crises -de nervosismo com choros imotiva-dos. A l g u n s meses após passou a sentir dores no hipocôndrio esquerdo. Exame físico: espleno e h e p a t o m e g a l i a ; ten-são arterial 130x80. Exame neurológico: a u m e n t o da base de sustentação d u r a n t e a m a r c h a , com nítido desvio p a r a a esquerda; força m u s c u l a r conservada; n e g a t i v i -d a -d e -das m a n o b r a s -deficitárias; coor-denação m u s c u l a r n o r m a l ; ausência -de -dis-dia-do- disdiado-coccinesia; hiperpassividade dos m e m b r o s no hemicorpo esquerdo; reflexos profundos e superficiais normais; ausência de q u a l q u e r sinal de comprometimento p i r a m i d a l ; hipoestesia térmica e dolorosa no hemicorpo direito, com exceção da face; sensibili-dade táctil e sensibilisensibili-dades p r o f u n d a s normais; síndrome de C l a u d e B e r n a r d - H o r n e r à esquerda; v é u do p á l a t o desviado p a r a a direita; fundos oculares normais. Ele-trencefalograma n o r m a l . Exame hematológico: 5.500.000 hemácias por m m3
; hemo-g l o b i n a 16 hemo-g% = 100%; v a l o r hemo-g l o b u l a r 0,9; 9.000 leucócitos por m m3
; 598.000 p l a q u e -tas por m m3
Os dados anamnésticos, acrescidos dos achados do exame neurológico permitem afirmar que o icto apresentado pelo paciente em 1950 correspon-deu a trombose da artéria cerebelar posterior inferior esquerda (artéria da fosseta lateral do bulbo), produzindo-se a síndrome de Wallemberg, cuja sin-tomatologia foi progressivamente regredindo. Contudo, ainda persistiam si-nais de comprometimento do núcleo ambíguo (desvio da úvula e sinal da cortina para a direita); a síndrome de Claude Bernard-Horner, assim como o desvio da marcha para a esquerda e a hiperpassividade desse lado, atesta-vam a participação do corpo restiforme no processo; a hemi-hipoestesia tér-mica e dolorosa no hemicorpo direito, com exceção da face, indicava lesão do feixe espino-talâmico lateral. Na literatura que compulsamos não encon-tramos registro de caso algum de síndrome de Wallemberg no decurso da policitemia vera. Ainda neste caso é digna de registro a normalidade do exame do fundo de olho.
C O M E N T Á R I O S
A incidência de sintomatologia neurológica na policitemia vera é, como
vemos, de verificação muito freqüente; segundo Chalgren e Johnson5
, 75% dos casos apresentam distúrbios no domínio do sistema nervoso. Êsses dis-túrbios podem se manifestar com sintomas focais ou sob aspectos os mais diversos — cefaléia, tonturas, sonolência, parestesias, distúrbios mentais — de modo que, com freqüência, o clínico conduz o diagnóstico para uma sim-ples neurose. Êstes sintomas gerais, sobretudo a cefaléia, acompanham a grande maioria dos casos, mesmo aquêles que apresentam sintomas focais. Tôdas as observações de policitemia vera registradas neste trabalho acompa-nhavam-se de fenômenos nervosos gerais, sobretudo cefaléia; dêstes casos, 5 não apresentavam sintomas neurológicos focais.
Segundo K e t y1 5
vação da resistência cérebrovascular e, conseqüentemente, queda do fluxo sangüíneo cerebral. Kety 1 5
observou, na policitemia, fluxo sangüíneo cere-bral de 22 mil/min/100 g de cérebro (normal: 54 ml/min/100 g de cérebro), sendo êste o valor mais baixo verificado em qualquer paciente vivo. N o en-tanto, em virtude de alta concentração de oxi-hemoglobina, no encéfalo dos
pacientes com policitemia são mantidas trocas normais de O2 e CO2, apesar
da pronunciada redução do fluxo sangüíneo.
Êstes dois fatôres — diminuição da velocidade sangüínea e elevação da hemoconcentração — que procuram manter constante o consumo cerebral de oxigênio, favorecem a formação de tromboses vasculares. Por outro lado, o equilíbrio da circulação encefálica torna-se, nessas condições, muito instável, sofrendo repercussões devidas às freqüentes oscilações da tensão arterial; disso resultam sintomas neurológicos gerais de anóxia, de intensidade va-riável.
Chalgren 4
, Chalgren e Johnson5
, Loman e Dameshek 1 8
, Roger e Osler 2 4 atribuem à grande pletora vascular, à estase circulatória e à hipoxia tissular a sintomatologia nervosa não focal verificada na vigência da policitemia vera. Para Christian 7
os sintomas nervosos menos marcados devem ser devidos a distúrbios circulatórios temporários; em um caso anátomo-clínico, êste autor encontrou áreas de amolecimento cerebral sem lesão vascular. Winkelman e Burns 3 2
registraram um caso de policitemia vera, com confusão mental e cefaléia, no qual a morte ocorrera por insuficiência cardíaca; o exame ne¬ croscópico evidenciou aumento do encéfalo com congestão e dilatação vas-cular generalizada e edema perivasvas-cular; no córtex, embora a disposição ar-quitetural fôsse normal, as células ganglionares apresentavam, em determi-nadas áreas, lesões degenerativas, sobretudo do tipo isquêmico; de modo geral, havia aumento da macroglia. Devemos salientar, todavia, que êste caso de Winkelman e Burns apresentava, juntamente com a policitemia, insufi-ciência cardíaca que foi a causa da morte; assim, é presumível que a estase cerebral devida à falência do miocárdio se tenha superposto à congestão provocada pela policitemia, agravando e talvez modificando o quadro anáto¬ mo-patológico.
O exame de fundo de ôlho costuma demonstrar a participação dos vasos
oculares nos distúrbios vasculares da policitemia vera. Para Duke-Elder 1 1
querda, outro (caso 8) de trombose na artéria cerebelar posterior inferior esquerda; no caso 7 a sintomatologia era exclusivamente medular. Não en-contramos, na bibliografia que compulsamos, qualquer registro de caso se-melhante a êste último, correspondente a lesões medulares na vigência de
policitemia, embora Roger e Olmer 2 4
façam referências à possibilidade desta sede lesional, considerando-a excepcional.
Outro aspecto que merece realce é a relação entre arteriosclerose e
po-licitemia. Dameshek9
acredita que a arteriosclerose é mais comum em pa-cientes policitêmicos do que em outros indivíduos do mesmo grupo etário.
Segundo Fettermann e Spitler1 3
, a policitemia vera é usualmente acompa-nhada por acentuada arteriosclerose, com fibrose e espessamento das arte-ríolas e capilares. Assim, as alterações arterioscleróticas somam-se ao au-mento da viscosidade sangüínea e à redução da velocidade circulatória para favorecer o aparecimento de tromboses cerebrais.
Os acidentes vasculares cerebrais são geralmente secundários à trombose, favorecida pela diminuição da velocidade sangüínea, pela arteriosclerose e pela hemoconcentração; na maior parte das vêzes êles determinam
hemiple-gias, afasias e hemianestesias4
. Entretanto, segundo V i d e b a e k2 9
não só as tromboses, mas também as hemorragias são freqüentes na policitemia vera. Lawrence, Berlin e Huff 1 7
, em 263 casos de policitemia, verificaram a
pre-sença de trombose cerebral em 10% dos pacientes; Burns e Arrowsmith2
encontraram 5 casos de trombose cerebral em 68 policitêmicos; Shapiro e Peyton 2 7
relataram um caso de hemiplegia direita por trombose da carótida
em paciente com policitemia vera; Osler 2 2
refere hemorragia da artéria
me-níngea média ocorrida em um caso de policitemia. Segundo F o s t e r1 4
, as tromboses venosas retinianas que aparecem nos estados mais avançados da moléstia, chegando a afetar a veia central, podem estender-se aos seios ve¬ nosos durais.
Ao lado dessas lesões focais, ocasionadas por alterações exclusivamente vasculares trombóticas ou hemorrágicas, poderemos encontrar, nos casos em que a policitemia vera é acompanhada por tumor cerebral, angiomatoso ou não, a sintomatologia própria dessas neoplasias; assim, poderá uma síndrome de hipertensão intracraniana associar-se à sintomatologia focai peculiar à sede do tumor.
R E S U M O
Neste trabalho são apresentados os 8 casos de policitemia vera interna-dos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo desde sua fundação, em 1944, até junho de 1955, sôbre um total de 147.749 pacientes.
consistindo em cefaléia, tonturas e astenia; em apenas um dêsses 5 casos há referências anamnésticas a hemiparesia transitória esquerda. Em 3 dês-ses 5 casos foi registrada congestão venosa retiniana; em um o fundo de ôlho foi normal; no último êste exame não foi feito.
Nos 3 pacientes restantes, ao lado de idênticos sintomas subjetivos, ha-via sinais neurológicos focais. N o primeiro (caso 6 ) , haha-via sinais de oclusão da artéria cerebral média esquerda; no segundo (caso 7 ) , havia paraplegia motora e sensitiva por lesão medular; o último (caso 8 ) , apresentava os elementos constitutivos da síndrome de Wallemberg, por oclusão da artéria cerebelar póstero-inferior esquerda. Na bibliografia consultada, os autores não encontraram referência a casos semelhantes aos de suas duas últimas observações.
Referindo as hipóteses patogênicas que procuram relacionar a policite-mia vera à lesões diencefálicas ou à presença de hemangioblastomas intra-cranianos, os autores admitem que a ocorrência de distúrbios neurológicos na vigência da policitemia vera deve ser atribuída a diversos fatôres, des-tacando-se o aumento da viscosidade sangüínea, com aumento de resistência cérebro-vascular e diminuição do fluxo e velocidade do sangue no encéfalo, e a arteriosclerose, cujo desenvolvimento parece ser favorecido pela condição policitêmica.
Os autores aventam a hipótese de que a paraplegia sensitivo-motora re-gistrada em um de seus casos (caso 7) seja devida a um angioma intra-raquidiano, análogo aos tumores vasculares intracranianos que, com certa fre-qüência, se associam à policitemia vera.
S U M M A R Y
Neurological symptoms of Polycythemia Vera.
This paper reports 8 cases of Polycythemia Vera registered in the "Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo" since 1944 till June-1955, on a total of 147,749 patients.
In all cases there were symptoms and/or signs imputable to lesions of the nervous system. In 5 of the patients the symptoms were of a subjective kind (headache, dizzyness and asthenia); in only one of these 5 cases there were anamnestic references to a transient left hemiparesis. In 3 of them the authors registered a marked retinal venous congestion; in another, the "fundus oculi" was normal; in the last case no ophtalmoscopic examination was made.
(case 8) the Wallemberg syndrome was manifest, indicating the occlusion of the left posterior inferior cerebelar artery.
Referring the pathogenic hypothesis which seek connections between the Polycythemia Vera and the diencephalic lesions or the existence of intra-cranial hemangioblastomas, the authors think that the neurologic phenomena occurring with Polycythemia Vera must be explained by various factors, especially the increased blood viscosity which increases the cerebro-vascular resistance, the lessening of the flow and speed of the blood in the brain, and the arteriosclerosis, the development of which seems to be favoured by polycythemia conditions.
The authors cast forth the hypothesis that the paraplegia found in one of their patients (case 7) must be due to an intraraquidian angioma similar to the vascular tumors which are frequently associated with Polycythemia Vera.
B I B L I O G R A F I A
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Clínica Neurológica. Hospital das Clínicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo —·
