rev bras ortop.2015;50(2):239–242
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Relato
de
Caso
Doenc¸a
de
Gorham:
caso
clínico
夽
Pedro
Sá
a,∗,
Pedro
Marques
a,
Carolina
Oliveira
a,
André
Sá
Rodrigues
b,
Nelson
Amorim
be
Rui
Pinto
baUnidadeLocaldeSaúdeAltoMinho,VianadoCastelo,Portugal
bCentroHospitalarSãoJoão,Porto,Portugal
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem25deabrilde2014 Aceitoem28deabrilde2014 On-lineem4demarçode2015
Palavras-chave:
Osteóliseessencial/patologia Osteóliseessencial/diagnóstico Doenc¸asraras/etiologia
r
e
s
u
m
o
Adoenc¸adeGorham,tambémconhecidaporosteólisemacic¸aidiopática,éumapatologia rara,caraterizadaporumaproliferac¸ãovascularqueresultanadestruic¸ãoereabsorc¸ãoda matrizóssea,deetiologiadesconhecida.Foidescritapelaprimeiravezem1838porJackson, masforamGorhameStout,em1955,quedefiniramadoenc¸acomoumaentidadeespecífica. Comumaapresentac¸ãoclinicavariável,geralmentetemumcomportamentoprogressivo.O tratamentopermanececontroverso,nãoháumtratamentopadrão.Essapatologiaapresenta geralmenteumprognósticofavorável.Éapresentadoumcasodedoenc¸adeGorhamcom envolvimentodoquadrilesquerdo,numdoentedosexomasculino,semantecedentesde relevo.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Gorham’s
disease:
clinical
case
Keywords:
Essentialosteolysis/pathology Essentialosteolysis/diagnosis Rarediseases/etiology
a
b
s
t
r
a
c
t
Gorham’sdisease,alsoknownasidiopathicmassiveosteolysis,isararepathological condi-tioncharacterizedbyvascularproliferationthatresultsindestructionandreabsorptionof thebonematrix,ofunknownetiology.ItwasfirstdescribedbyJacksonin1838,butitwas GorhamandStout,in1955,whodefinedthisdiseaseasaspecificentity.Ithasvariable cli-nicalpresentationandgenerallyhasprogressivebehavior.Controversycontinuesregarding thetreatmentandthereisnostandardtreatment.Thispathologicalconditiongenerally presentsafavorableprognosis.Here,acaseofGorham’sdiseasewithinvolvementofthe lefthipispresented,inamalepatientwithoutrelevantantecedents.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
夽
TrabalhodesenvolvidonoCentroHospitalarSãoJoão,Porto,Portugal. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:pmgs4@iol.pt(P.Sá).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.007
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rev bras ortop.2015;50(2):239–242Introduc¸ão
Adoenc¸adeGorhamapresenta-secomoumaosteólise idio-páticaprogressivadeumossoouossosadjacentesàvoltade umfoco,semrespeitarasfronteirasarticulares.
Podeafetarqualquerpartedoesqueleto.Os locaismais acometidossãoocrânio,oombroeapélvis.1
Aapresentac¸ãoclínicadependedolocalenvolvidoe decor-rem por vezes vários meses/anos até o diagnóstico. Em determinadoscasos,adoenc¸amanifesta-sedeformaaguda, comdorincapacitante.Aprimeiramanifestac¸ãosãoas fra-turasespontâneascomuns.Noutrospacientes,adoenc¸ade Gorhamapresentaumcursoinsidioso,comfraqueza muscu-larprogressiva.
Essadoenc¸a temumcaráterprogressivo namaioria dos pacientesepode,emdeterminadoscasos, serumprocesso autolimitado.Ocursonaturaldessapatologiageralmenteé benignoeapresentacomocomplicac¸õeseventualmentefatais osderramespericárdicosepleurais,quandoomediastinoé atingido.
Osexamesradiológicos,notadamenteraioX(RX), tomo-grafia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM), associadosabiópsiaóssea,sãoessenciaisnodiagnóstico dife-rencialdessapatologiarara.
O tratamento médico da doenc¸a de Gorham inclui radioterapia, fármacos antiosteoclásticos (bifosfanatos) e a interferona␣-2b.Asopc¸õescirúrgicasincluemaressecc¸ãoda
lesãoeopreenchimentocomenxertoautólogo/heterólogoou reconstruc¸ãodaarticulac¸ãocomrecursoaartroplastias.
Relato
do
caso
Doentecom48anos,sexomasculino,etniabranca, antece-dentes de consumode drogas endovenosas,observado em consulta externa de ortopedia por coxalgia esquerda, com cinco anosde evoluc¸ão, com perda progressivado arcode movimentoecapacidadedemarchaenecessidadedeapoio externoparadeambular.Semhistóriapréviadetraumatismo. Ao exame objetivo apresentou dor à palpac¸ão da regiãotrocantérica esquerda, bemcomo durante a rotac¸ão interna/externapassiva.Verificou-se,duranteosmovimentos ativos,limitac¸ãodaflexão(30◦)daancaesquerda,bemcomo rotac¸ãointerna(10◦-15◦)erotac¸ãoexterna(15◦-20◦). Apresen-touumHarrisHipScorede36,65.
FezRXemcargadabacia(fig.1),noqualseverificou apa-rentenecroseósseadacabec¸aedocolofemoralàesquerda. O TC da anca esquerda (figs. 2 A e B) revelou reabsorc¸ão óssea completa da cabec¸a e do colo femoral à esquerda. ARMNdaancaesquerda(fig.3)revelou,também,reabsorc¸ão ósseacompletadofêmurproximal,bemcomoapresenc¸ade uma«massa»vascularno espac¸oarticular,cominvasãoda
fossaeda paredesuperiordoacetábuloesquerdoeda asa doilíacoipsilateral.Aindafezcintilografiaósseaquerevelou destruic¸ãodaarticulac¸ãocoxo-femoralesquerda,comfixac¸ão tardiadoradiofármaco.
Foifeita umabiópsiadirigidapor TCnaancaesquerda. Oresultado anatomopatológico foi compatívelcom doenc¸a
Figura1–RXdabaciaemcarga(incidênciaAP).
deGorhamerevelouapresenc¸adevasosdepequenocalibre dispersos.
Opacienteencontra-seemvigilâncianaconsultaexterna deortopediaefoipropostaartroplastiatotaldaancaesquerda.
Discussão
A doenc¸a de Gorham, também conhecida como síndrome de Gorham-Stout, é uma doenc¸a idiopática rara, que se caracteriza porumaextensa perda de matrizóssea, queé substituídaportecidofibróticoecanaisvasculares/linfáticos proliferativos.Existemaproximadamente200casos reporta-dosnaliteratura.2Foidescritopelaprimeiravezem1838por Jackson3,4umcasodeumadulto,sexomasculino,emquese verificou reabsorc¸ãoósseacompletadoúmero aolongode 11anos.Em1955,GorhameStout5definiramessapatologia comoumaentidadeespecífica,apóspublicac¸ãoderevisãode 24casosdadoenc¸a,edescreveramque«adoenc¸adeGorham
geralmenteestáassociadaaumaangiomatosedevasos san-guíneoselinfáticos».
Amaioriadoscasosocorreemcrianc¸asouemadultoscom menos de40 anos. Aproximadamente 60%dos casos ocor-rememdoentesdosexomasculinoenãohápredisposic¸ão genéticaaparente.6Oombro7,8eapélvis9sãooslocaismais afetados poressa síndrome, emborapossa afetarqualquer osso.10 Quando atinge ascostelas, a escápulaou acoluna torácica,podelevaraoaparecimentodoquilotóraxpor inva-são direta de linfangiectasias na cavidade pleural ou via ductotorácico.11Nessescasos,énecessáriofazerdrenagem cirúrgica. Caso contrário, apresenta uma taxa de morbili-dade/mortalidadeelevada.11Contudo,geralmenteapresenta umaevoluc¸ãobenigna.
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Spin: –3
A
B
Tilt: 0Figura2–A,TCdabacia(corteaxial);B,TCdabacia(cortecoronal).
Histologicamenteverifica-seapresenc¸adevasoscomparede fina,quepodemsercapilares,sinusoidaisoucavernosos.Em estágiostardios,existeumadestruic¸ãoprogressivadoosso, comaparecimentodetecidofibróticoeosteólisemacic¸a.13
Anaturezaexatadoprocessopatológiconãoéconhecida. GorhameStout5preconizavamqueahiperemia,asalterac¸ões locaisde pHeasforc¸asmecânicaseramresponsáveis pela absorc¸ãoósseaeexcluíamopapel dososteoclastos. Devlin et al.13 sugeriram que a osteólise presente na doenc¸a de Gorhamdeve-seaumaatividadeaumentadados osteoclas-tos,mediadaporníveisaumentadosdeinterleucina-6(IL-6). Molleretal.14publicaramseiscasosdedoenc¸adeGorham,em queosresultadoshistopatológicosevidenciamumaumento donúmerodeosteoclastos.Hirayamaetal.15sugeriramque oaumentodeosteoclastossedeveaumamaiorsensibilidade dosprecursoresafatoreshumorais,oquepromoveaformac¸ão deosteoclastoseareabsorc¸ãoóssea.
As manifestac¸ões clínicas são variáveis e dependem do local atingido. Alguns pacientes apresentam um início súbito de dor e edemada extremidade afetada, enquanto outrosapresentamuminícioinsidiosodedor,limitac¸ãodos movimentoseperda progressivadeforc¸amuscular.Apesar das deformidades ósseasseveras, complicac¸ões graves são raras.Pode ocorrer paraplegia quandohá envolvimentode vértebras.16Quandoháacometimentodotórax/mediastino, pode-sedesenvolverumderramepleural,comconsequente insuficiênciarespiratória,cujodesfechopodeserfatal.17
Asanáliseslaboratoriaisderotinanãosãoúteisno diag-nósticoda doenc¸adeGorham.Podeapenasestarelevadaa
Figura3–RMNdabacia(cortecoronal).
fosfatasealcalinasérica.Osexamesradiológicos,comooRX, o TC eaRMN, são úteisno diagnóstico. Aaparênciamais dramática da osteólisemacic¸a verifica-se no RX. Resnick18 descreveuosachadosradiológicosdadoenc¸adeGorham.No estágio inicial da lesão, aparecem focos radioluscentes na regiãosubcortical/intermedular,semelhantementeà osteopo-rose. Progressivamente verifica-se dissoluc¸ão/fragmentac¸ão e desaparecimentoda porc¸ão ósseaafetada. Orestante do tecidoósseofica«pontiagudo»eéacompanhadodeatrofiados
tecidosmoles.Adoenc¸apode-seestenderaossoscontíguose nãorespeitarasuperfíciearticularcomo«barreira».A
cintilo-grafiademonstraumaumentodavascularidadenosestágios precoceseumaáreadehipocaptac¸ãocorrespondenteaolocal deausênciadetecidoósseoemestágiosmaistardios.19
Odiagnósticoda doenc¸adeGorhamsópodeser estabe-lecido após a exclusão de outras causas mais comuns de osteólise,como infec¸ão,câncer (primáriooumetastático)e doenc¸asendocrinológicaseinflamatórias.Contribuiparaisso abiópsia(aberta,ecoguiada,guiadaporTC),queestabeleceo diagnósticodefinitivo.
Por causa da sua raridade, não existe um tratamento padrão para essa patologia.O tratamento médico inclui a radioterapia,20 bifosfanatos21 e interferona ␣-2b.22 A
radi-oterapia em doses moderadas (40-45Gy em duas frac¸ões) apresentabons resultadosclínicos,comumabaixataxa de complicac¸ões.21Otratamentocirúrgico,talvezamodalidade principal,incluiaressecc¸ãodalesãoereconstruc¸ãoósseacom enxertoósseoouartroplastia.Oquilotóraxéacomplicac¸ão mais grave,quando adoenc¸a de Gorhamatinge o tóraxe épotencialmenteameac¸adorada vida.Paraessassituac¸ões estão reservadosprocedimentos cirúrgicoscomo pleurecto-mia,pleurodeseederivac¸ãoparaoductotorácico.23,24Nesses casos, aradioterapiaficareservadapara pacientesquenão toleremprocedimentosinvasivos.
Conclusão
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rev bras ortop.2015;50(2):239–242Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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