Tendinopatia patelar: resultados tardios do tratamento cirúrgico.

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Artigo

Original

Tendinopatia

patelar:

resultados

tardios

do

tratamento

cirúrgico

夽

Marcos

Henrique

Frauendorf

Cenni

,

Thiago

Daniel

Macedo

Silva

,

Bruno

Fajardo

do

Nascimento

_,

_Rodrigo

_Cristiano

_de

_Andrade

_,

Lúcio

Flávio

Biondi

Pinheiro

Júnior

_e

_Oscar

_Pinheiro

_Nicolai

b_{HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem3dejulhode2014 Aceitoem2desetembrode2014

On-lineem18deagostode2015

Palavras-chave:

Tendãopatelar Tendinopatia/cirurgia Estudosretrospectivos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadostardiosdotratamentocirúrgiconatendinopatiapatelar(TP) comousodoescoreVisa(VictorianInstituteofSportTendonStudyGroup)eométodode Verheyden.

Métodos:Estudoretrospectivoqueavaliouosresultadospós-operatóriosde12pacientes, ou14joelhos,entrejulhode2002efevereirode2011.Foramincluídosospacientescom tendinopatiapatelarrefratáriosaotratamentoconservadorequenãoapresentavamoutras lesõescirúrgicasconcomitantes.Pacientesquenãoforamdevidamenteacompanhadosno períodopós-operatórioforamexcluídos.

Resultados:PelométododeVerheyden,novepacientesforamconsideradosmuitobons,dois bonseumruim.Emrelac¸ãoaoVisa,amédiafoide92,4pontos,comapenasdoispacientes abaixode70pontos(66e55pontos).

Conclusão:Otratamentocirúrgicodatendinopatiapatelar,quandocorretamenteindicado, tembonsresultadosemlongoprazo.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Patellar

tendinopathy:

late-stage

results

from

surgical

treatment

Keywords:

Patellartendon Tendinopathy/surgery Retrospectivestudies

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b

s

t

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a

c

t

Objective:Toevaluate thelate-stageresultsfromsurgicaltreatment ofpatellar tendino-pathy(PT),usingtheVisascore(VictorianInstituteofSportTendonStudyGroup)andthe Verheydenmethod.

Methods:Thiswasaretrospectivestudyinwhichthepostoperativeresultsfrom12patients (14knees)whowereoperatedbetweenJuly2002andFebruary2011wereevaluated.The

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:cenni@pib.com.br,cenni14@gmail.com(M.H.F.Cenni).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.004

patientsincludedinthestudypresentedpatellartendinopathythatwasrefractoryto con-servativetreatment,withoutanyotherconcomitantlesions.Patientswhowerenotproperly followedupduringthepostoperativeperiodwereexcluded.

Results: UsingtheVerheydenmethod,ninepatientswereconsideredtohaveverygood results,twohadgoodresultsandonehadpoorresults.InrelationtoVISA,themeanwas 92.4pointsandonlytwopatientshadscoreslessthan70points(66and55points).

Conclusion: Whensurgicaltreatmentforpatellartendinopathyiscorrectlyindicated,ithas goodlong-termresults.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Atendinopatiapatelar(TP)éumadesordemcomumnoatleta,

especialmente nas atividades que envolvem salto e

sobre-cargaexcêntricaemflexãodojoelho.1,2_{Descritainicialmente} comoJumper’sKnee(joelhodosaltador)porBlazinaetal.,3_tem aindasinonímiasrelacionadasàpráticaesportivado indiví-duo,como:high-jumper’sknee,volley-baller’sknee,cross-country knee.4

Acomete,geralmente,pessoasde20a40anos,prevalência

semelhanteentrehomensemulheres,émaisfrequenteno

poloinferiordapatela(70%),seguidodopolosuperior(25%)e porúltimodainserc¸ãodistaldotendão(5%).5

ATPapresenta-secomodoranteriordojoelhobem loca-lizada,relacionadacomatividadefísica.Geralmenteadoré deinícioinsidiosaegradual,relacionadacomoaumentoda quantidadeedaintensidadedetreinamento,oudeatividade quenecessitedemovimentosrepetitivosdojoelho.6

Otendãoapresenta, nosestudoshistológicos, alterac¸ões degenerativaseinflamatóriasquepodemresultarem micror-rupturas,principalmentepróximoaopoloinferiordapatela.7 Aclassificac¸ãodeBlazina foiaprimeira usadanaTP3 _e dividiuadoremquatrograus:grauI–dorleveapósatividade física;grauII–dornoiníciodaatividadefísica,melhoriaapós oaquecimento,piorianofimdoexercício,semdiminuic¸ãodo rendimento;grauIII–dorduranteeapósaatividadefísica,com pioriaimportantedorendimentodoatleta;grauIV–ruptura parcialoutotaldotendão.Posteriormente,foimodificadapor Roelsetal.8

Entre as causas intrínsecas da TP ressaltamos a

defi-ciência no suprimento sanguíneo e a menor elasticidade

do segmento proximal do tendão,4 _{degenerac¸ão}

secundá-riaaoprocesso inflamatóriocrôniconostecidosadjacentes

ao tendão e impacto ósseo durante a flexão, devido ao

poloinferiordapatelaproeminente.9_{Osfatoresextrínsecos} estãorelacionados aoserrosno treinamento, àsatividades

físicas mal orientadas e outras sobrecargas em flexão no

cotidiano.

Odiagnóstico ébaseado nahistóriaenoexame clínico, complementadospeloexameradiográfico,aultrassonografia earessonânciamagnética.Aradiografiaevidenciaa morfolo-giadopoloinferiordapatelaepodemostrarcalcificac¸õesno tendão,enquantoaultrassonografiaearessonância magné-ticapodemmostraralterac¸õesestruturaiseinflamatóriasdo tendão,comoespessamento,degenerac¸ãoerupturas.10,11

O tratamento inicial é conservador, para o alívio da

dor e recuperac¸ão funcional. Inicia com repouso relativo, modificac¸ão de atividades e controle dos fatores predispo-nentes,associado aousode medicamentosefisioterapia,é efetivonamaioriadoscasos,mascomriscoderecidivas.12-15 Areabilitac¸ãofuncionalconsisteemmedidasanalgésicase anti-inflamatóriasassociadas àmecanoterapia comreforc¸o excêntricoealongamentosespecíficos.16-18

Outrasopc¸õesdetratamento,comoainjec¸ãode

corticos-teroides,tambémsãousadas,emboramuitosautores

apre-sentemopiniõesdivergentessobresuaeficáciaeseguranc¸a.19 Aaplicac¸ãodeplasmaricoemplaquetasvemganhandomais adeptos,porémapresentaresultadosaindainconclusivos.20,21

O tratamento cirúrgico é indicado em casos que

evo-luem com dor e limitac¸ão funcional persistente após um

período mínimo de seis meses de tratamento conservador

bemexecutado.22_{Apresenc¸adealterac¸õesestruturaisdo}

ten-dão e o impactocom o polo inferior da patela sãofatores

relacionadosàfalhadotratamentoconservador.23

O tratamento cirúrgico consiste em debridamento do

tecidodegeneradocomcorteslongitudinaisdotendãoe abra-sãodopoloinferiordapatela.Podeserfeitoconformeatécnica descritaporBlazinaetal.3_{(aberta)ouporviaartroscópica.}24,25 Oobjetivodestetrabalhoédemonstraroresultadotardiodo tratamentocirúrgico datendinitepatelarempacientesque evoluírammalcomotratamentoconservador.

Materiais

e

métodos

Estudoprospectivoqueavaliouosresultadospós-operatórios tardiosde12pacientes,ou14joelhos,operadosentrejulhode 2002efevereirode2011.

Foram submetidosao tratamentocirúrgico, pelomesmo

cirurgião,21pacientesdiagnosticadoscomtendinopatia

pate-lar resistentes ao tratamento inicial. Foram operados 20

homenseumamulher.

Todoseramatletasamadoresefaziamaomenosuma ati-vidadefísicaregular,comocorrida,tênis,futebolebasquete. Nahistóriaclínicaospacientesapresentavam relatodedor

crônica,semmelhoriacomotratamentoconservadorporum

períodomínimodeseismeses.Ojoelhodireitofoiacometido emsetepacientes,oesquerdoem12dozeefoibilateralem doiscasos.

Figura1–Radiografiaquemostrandoaalterac¸ãoda morfologiadapatela,comobicoemseupoloinferior (patelabicuda).

condropatiapatelar significante,umcom lesãodomenisco

medialeoutrocomtendinopatia doquadrícepsassociada). Doispacientesnãoretornaramàsreavaliac¸õestardias.Doze

pacientesforamdevidamenteacompanhadosesubmetidos

aoprotocolodeavaliac¸ão.

Odiagnósticodetendinopatiapatelarfoibasicamente clí-nico,fundamentadonaanamneseenoexamefísico.Oachado clínico principal foi a dor à palpac¸ão do polo inferior da patela.Outrosachadosdoexamefísicoforamahipotrofiae adiminuic¸ãodaforc¸amusculardoquadríceps.

Todosospacientesforamsubmetidosaexamesdeimagem (radiografiaseressonânciamagnética),comvistasaomelhor planejamentopré-operatório.Aindicac¸ão cirúrgica baseou--se,fundamentalmente,emalterac¸õesmorfológicasdopolo inferiorda patela,(patela bicuda,observadasno examede radiografia(fig.1),enadegenerac¸ãodotendãopatelar (ten-dinose)àressonânciamagnética(fig.2).

Entreospacientesincluídosnoestudo,dezforamoperados porviaartroscópica,comportaisanteromedialeanterolateral convencionaiseumportalcentralacessório,transtendinoso (fig.3).Emtodososcasosfoifeita umasinovectomialocal, ressecc¸ãoparcialdagorduradeHoffaeressecc¸ãoparcialdo poloinferiordapatelacomlâminadeshaverdeabrasãoe cor-tes longitudinaisda porc¸ãoproximaldo tendãoatravés do portalcentral.

Doispacientesforamsubmetidosàcirurgiapelatécnicade Blazina,atravésdeumaincisãolongitudinalinfrapatelar,na linhamediana,comaberturadoperitendãoeressecc¸ãodeum fragmentoósseodopoloinferiordapatelaedofragmento cen-traldegeneradodotendão,emformadeV,quenãointerferiu

Figura2–Ressonânciamagnéticadeumdospacientes, queevidenciaaáreadeimpactodotendãocomopolo inferiordapatela,comespessamento,edemaeruptura parcialdotendãopatelar.

comsuainserc¸ãodistal.3_{Aindicac¸ãopelatécnicaabertafoi} pelapresenc¸adecalcificac¸ãoemumpaciente(figs.4e5)e rupturaparcialdotendãopatelarnooutro.

Todosospacientesforamavaliadospelomesmo examina-dor.

Figura4–Imagemradiológicadacalcificac¸ãodotendão patelar.

Resultados

Oseguimentopós-operatóriovarioude2,3a10,9anos(média de6,8).Afaixaetáriaeraentre16e48(médiade29,7).

Naavaliac¸ãopós-operatóriaforamusadososescoresVisa (VictorianInstituteofSportTendonStudyGroup),26-28 especí-ficoparaessapatologia,eométododeVerheyden.29

Ométododeavaliac¸ãodeVerheydenetal.29_considera,na partesubjetiva,oretornodopacienteaoesportenomesmo níveldeatividade, suasatisfac¸ãocom acirurgiaeseelese

submeteria aoprocedimento novamente. Na parteobjetiva

observa-seapresenc¸adedoràpalpac¸ãonopoloinferiorda

patela,otestedeapreensão,aamplitudedemovimentose

apresenc¸adeatrofiamuscular,commensurac¸ãododiâmetro dacoxaa10e20cmdainterlinhamedial.Ospacienteseram entãoclassificadoscomo:

Figura5–Imagemdacalcificac¸ãodotendãopatelarapósa suaressecc¸ãoporviaaberta.

• Muitobom:quenãotinhamdoroulimitac¸ãodesuas

ativida-desdiáriaseesportivas,atrofiamuscularoudoràpalpac¸ão dopoloinferiorda patela,além deapresentarotestede

apreensãonegativo. Quandoperguntados, relatavamque

fariamacirurgianovamente;

• Bom: que apresentavamdorde leve amoderada durante

as atividades físicas, sem, porém, haver necessidade de interrompê-las,dorleveàpalpac¸ãodopoloinferioroudas facetasda patelaeatrofiamuscular menordoque2cm. Quandoperguntados,relatavamquefariamacirurgia nova-mente;

• Ruim:relatavamdordemoderadaaaltaintensidadeapós

longosperíodossentadoseduranteapráticadeesportes, limitac¸ãodasatividades,dornopoloinferiorounasfacetas dapatela,grandeatrofiadequadríceps(maiordoque2cm). Relatavamquenãofariamacirurgianovamente.

Novepacientesforamclassificadoscomomuitobons,dois

comobonseumcomoruim.Emrelac¸ãoaoVisa,11

pacien-tesapresentaramresultadossuperioresa66pontos,variac¸ão

de 66a100(médiade92,4), eumpaciente com55pontos,

o mesmoquefoiclassificadocomo ruimpeloprotocolo de

Verheiden(tabela1).

Nenhumpacientefoireoperado.

Discussão

Nogrupoestudado,todosospacienteseramatletas

amado-resquefaziamaomenosumaatividadefísicaregular,como corrida,tênis,futebolebasquete.Obasqueteerapraticadopor setepacientes,incidênciaexplicadapelaparticipac¸ãodo cirur-giãoemumaassociac¸ãodeveteranosdesseesporte.Blazina etal.3_{observaramemváriosoutrostiposdeesporte,taiscomo} futebolamericanoevoleibol.Stanishetal.30_{observaramque}

asmaiorescargasimpostasaoligamentoocorremdurantea

desacelerac¸ão(sobrecargaexcêntrica),taiscomomovimentos queocorremnosaltoenosesportes.

Amaiorocorrênciaemhomens(91,6%)nãofoicondizente

com a literatura, quemostra umadistribuic¸ãohomogênea

entreosgêneros.

O tratamento da TP é geralmente conservador e a

introduc¸ãodosexercíciosexcêntricosparaoquadrícepsreduz significativamenteonúmerodepacientesquenecessitamde cirurgia.17,18_{Osbonsresultadosdotratamentoconservador,} namaioriadospacientes,explicamopequenonúmerode tra-balhospublicadosnaliteraturasobreotratamentocirúrgico dessapatologiaeonúmeroreduzidodecasosoperados,12,13 fato que justifica a pequena casuística do nosso trabalho. Panni et al.31 _{relatam nove pacientes operados, Griffiths e} Selesnick,32_{sete,Andradeetal.,}33 _{seiseRomeoeLarson,}34 apenasdoiscasos.

Amédiadeidadedospacientesdotrabalhofoide29,7anos eestádeacordocomoobservadonaliteratura,geralmente entre20e40.33

O acompanhamento pós-operatório dos pacientes foi

longo,oqueaumentaaconfiabilidadedoresultadocirúrgico tardio(mínimodedoisanosemédiomaiordoqueseisanos).

O tratamento cirúrgico geralmente traz bons

Tabela1–Relac¸ãodospacientes,idade,seguimentoeresultadospelosdoismétodosdeavaliac¸ão

Paciente Idade (anos)

Tempode seguimento

(meses)

Ocorrência Viacirúrgica Visaescore Verheydenescore

1 28 131 Unilateral Artroscópica 100 Muitobom 2 32 117 Unilateral Artroscópica 97 Muitobom 3 41 110 Unilateral Artroscópica 98 Muitobom 4 18 103 Unilateral Artroscópica 89 Muitobom 5 23 101 Unilateral Artroscópica 82 Bom 6 16 47 Unilateral Artroscópica 94 Muitobom 7 18 106 Bilateral Artroscópica 66 Bom 8 48 82 Bilateral Art/Blazina 55 Ruim 9 41 64 Unilateral Artroscópica 97 Muitobom 10 18 48 Unilateral Artroscópica 98 Muitobom 11 35 54 Unilateral Blazina 98 Muitobom 12 37 28 Unilateral Artroscópica 98 Muitobom

Entretanto,váriostrabalhosmostramque,apesardos resul-tadossatisfatórios,amaioriadospacientesreduzdeforma significativaoníveldasatividadesfísicas.Édifícilprecisarse essefatosedeveaoresultadocirúrgico ouaoutrosfatores nãocorrelacionados.6,8_Andradeetal.33_{mostraramque,com} excec¸ãodeapenasum,todososoutrospacientesretornaram aoesportenomesmoníveldeatividadeanterioràpatologia.

Atécnicacirúrgicaartroscópicafoiaescolhidanamaioria doscasosporconsiderarmosserummétodopoucoinvasivoe comretornomaisrápidoàsatividadesdocotidianoe esporti-vas,assimcomoobservadoporLorbachetal.25

O escoreVisa26-28 _{foi escolhido devido à sua}

especifici-dade para a avaliac¸ão de pacientes com TP. A escolha do

métododeavaliac¸ãopropostoporVerheydenetal.29_deu-se porconsiderarmosoquemelhoravaliaopacientesubjetivae objetivamente.Os91,67%demuitobonsebonsresultados(11 pacientes)estãodeacordocomaliteratura,quedemonstra altosíndicesdebonsresultadoscomotratamentocirúrgico. Pannietal.31_{relatam100%deresultadosexcelentesebons,} Colemanetal.,35_{96%debenefícioemrelac¸ãoà} sintomatolo-gia,Verheydenetal.,29_{87%deresultadosmuitobonsebons,} GriffithseSelesnick,32_{86%deexcelentesresultados,Fritschye} Wallensten,36_{81%depacientescuradoseBenazzoetal.,}37_76% debonsresultados.Nonossoestudo,houveumacorrelac¸ão diretaentreosdoismeiosdeavaliac¸ãousados,comomenor índiceobservadonoVisacorrespondendoaopaciente

consi-deradoruimpelométododeVerheyden.

Conclusão

O tratamento cirúrgico da tendinite patelar através da via artroscópicaouabertamostrou,emnossaexperiência,assim comonaliteratura,resultadostardiossatisfatórios,quelevam aoalíviodadorepossibilitamoretornodospacientesàs ati-vidadesesportivas. Nãoobservamos,naevoluc¸ão,recidivas ounecessidadedereoperac¸ão.Entretanto,acirurgiasódeve serindicadaapósafalhadelongoperíododeadequado

trata-mentoconservador.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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1.ZwerverJ.Patellartendinopaty(jumper’sknee):acommon anddifficult-to-treatsportsinhjury.NedTijdschrGeneeskd. 2008;152(33):1831–7.

2.CohenM,FerretiM,MarcondesFB,AmaroJT,EjnismanB. Tendinopatiapatelar.RevBrasOrtop.2008;43(8):309–18.

3.BlazinaME,KerlanRK,JobeFW,CarterVS,CarlsonGJ. Jumper’sknee.OrthopClinNorthAm.1973;4(3):665–78.

4.PlaplerPG,CamanhoGL,SaldivaPHN.Avaliac¸ãonumérica dasondulac¸õesdasfibrascolágenasemligamentopatelar humano(tendãopatelar).RevBrasOrtop.2001;36(8):317–21.

5.ReesJD,HoughtonJ,SrikanthanA,WestA.Thelocationof pathologyinpatellartendinopathy.BrJSportsMed. 2013;47(9):e2.

6.ZwerverJ,BredewegSW,vandenAkker-ScheekI.Prevalence ofJumper’skneeamongnoneliteathletesfromdifferent sports:across-sectionalsurvey.AmJSportsMed. 2011;39(9):1984–8.

7.RathE,SchwarzkopfR,RichmondJC.Clinicalsignsand anatomicalcorrelationofpatellartendinitis.IndianJOrthop. 2010;44(4):435–7.

8.RoelsJ,MartensM,MulierJC,BurssensA.Patellartendinitis (jumper’sknee).AmJSportsMed.1978:Nov–Dec,6(6):362-8.

9.TiemessenIJ,KuijerPP,HulshofCT,Frings-DresenMH.Risk factorsfordevelopingjumper’skneeinsportandoccupation: areview.BMCResNotes.2009;2:127.

10.VanSchieHT,DockingSI,DaffyJ,PraetSE,RosengartenS, CookJL.Ultrasoundtissuecharacterization,aninnovative techniqueforinjury-preventionandmonitoringof tendinopathy.BrJSportsMed.2013;47(9):e2.

11.IwamotoJ,TakedaT,SatoY,MatsumotoH.Radiographic abnormalitiesoftheinferiorpoleofthepatellainjuvenile athletes.KeioJMed.2009;58(1):50–3.

12.Rodriguez-MerchanEC.Thetreatmentofpatellar tendinopathy.JOrthopTraumatol.2013;14(2):77–81.

13.DuthonVB,BorlozS,ZiltenerJL.Treatmentoptionsfor patellartendinopathy.RevMedSuisse.2012;8(349):1486–9.

14.GaidaJE,CookJ.Treatmentoptionsforpatellartendinopathy: criticalreview.CurrSportsMedRep.2011;10(5):255–70.

15.LarssonME,KällI,Nilsson-HelanderK.Treatmentofpatellar tendinopathy–asystematicreviewofrandomizedcontrolled trials.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.

2012;20(8):1632–46.

17.MurtaughB.MIhmJ.Eccentrictrainingforthetreatmentof tendinopathiesCurrSportsMedRep.2013;12(3):175–82.

18.BasasGarcíaA,LorenzoA,Gómez-RuanoMA,FernándezJaén T,AlvarezReyG.Eccentricexercisescombinedwithelectrical stimulationinthetreatmentofjumper’sknee:astudyonsix highleveljumpingathletes.BrJSportsMed.2013;47(9):e2.

19.KongsgaardM,KovanenV,AagaardP,DoessingS,HansenP, LaursenAH,etal.Corticosteroidinjections,eccentricdecline squattrainingandheavyslowresistancetraininginpatellar tendinopathy.ScandJMedSciSports.2009;19(6):790–802.

20.GosensT,DenOudstenBL,FievezE,Van’tSpijkerP,FievezA. Painandactivitylevelsbeforeandafterplatelet-richplasma injectiontreatmentofpatellartendinopathy:aprospective cohortstudyandtheinfluenceofprevioustreatments.Int Orthop.2012;36(9):1941–6.

21.HarmonK,DreznerJ,RaoA.Plateletrichplasmaforchronic tendinopathy.BrJSportsMed.2013;47(9):e2.

22.CucuruloT,LouisML,ThaunatM,FranceschiJP.Surgical treatmentofpatellartendinopathyinathletes.A

retrospectivemulticentricstudy.OrthopTraumatolSurgRes. 2009;958Suppl1:S78–84.

23.SarimoJ,SarinJ,OravaS,HeikkiläJ,RantanenJ,PaavolaM, etal.Distalpatellartendinosis:anunusualformofjumper’s knee.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2007;15(1):54–7.

24.KaedingCC,PedrozaAD,PowersBC.Surgicaltreatmentof chronicpatellartendinosis:asystematicreview.ClinOrthop RelatRes.2007;455:102–6.

25.LorbachO,DiamantopoulosA,PaesslerHH.Arthroscopic resectionofthelowerpatellarpoleinpatientswithchronic patellartendinosis.Arthroscopy.2008;24(2):167–73.

26.VisentiniPJ,KhanKM,CookJL,KissZS,HarcourtPR,WarkJD. TheVisascore:anindexofseverityofsymptomsinpatients withjumper’sknee(patellartendinosis).JSciMedSport. 1998;1(1):22–8.

27.Hernandez-SanchezS,HidalgoMD,GomezA.Responsiveness oftheVISA-Pscaleforpatellartendinopathyinathletes.BrJ SportsMed.2014;48(6):453–7.

28.WageckBB,DeNoronhaM,LopesAD,DaCunhaRA, TakahashiRH,CostaLO.Cross-culturaladaptationand measurementpropertiesoftheBrazilianportugueseversion oftheVictorianInstituteofSportAssessment-Patella(Visa-P) scale.JOrthopSportsPhysTher.2013;43(3):163–71.

29.VerheydenF,GeensG,NelenG.Jumper’sknee:resultsof surgicaltreatment.ActaOrthopBelg.1997;63(2): 102–5.

30.StanishWD,RubinovichRM,CurwinS.Eccentricexercisein chronictendinitis.ClinOrthopRelatRes.1986;(208):65–8.

31.PanniAS,TartaroneM,MaffulliN.Patellartendinopathyin athletes.Outcomeofnonoperativeandoperative

management.AmJSportsMed.2000;28(3):392–7.

32.GriffithsGP,SelesnickFH.Operativetreatmentand arthroscopicfindingsinchronicpatellartendinitis. Arthroscopy.1998;14(8):836–9.

33.AndradeMAP,NogueiraSRS,HeluyGD.Tendinitepatelar: resultadodotratamentocirúrgico.RevBrasOrtop. 2003;38(4):186–92.

34.RomeoAA,LarsonRV.Arthroscopictreatmentofinfrapatellar tendonitis.Arthroscopy.1999;15(3):341–5.

35.ColemanBD,KhanKM,KissZS,BartlettJ,YoungDA,WarkJD. Openandarthroscopicpatellartenotomyforchronicpatellar tendinopathy.Aretrospectiveoutcomestudy.AmJSports Med.2000;28(2):183–90.

36.FritschyD,WallenstenR.Surgicaltreatmentofpatellar tendinitis.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 1993;1(2):131–3.