Efeitos positivos e deteriorativos em psicoterapia: um levantamento critico da evidencia empírica

(1)

FUNDAÇÃO GETOLIO VARGAS

INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS E PESQUISAS PSICOSSOCIAIS

CENTRO DE POS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

EFEITOS POSITIVOS E DETERIORATIVOS EM PSICOTERAPIA

- UM LEVANTAMENTO CRITICO DA EVIDENCIA EMPIRICA

TIISOP

P281e

B I B L i ú

FUN~FCÃO G:=' l..~ O VA GAS

MARIA CRISTINA PERES PASCHOAL

FGV/ISOP/CPGP

(2)

FUNDAÇÃO GETOLIOVARGAS

INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS E PESQUISAS PSICOSSOCIAIS

CENTRO DE POS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

EFEITOS POSITIVOS E DETERIORATIVOS EM PSICOTERAPIA

- UM LEVANTAMENTO CRITICO DA EVIDENCIA EMP!RICA

por

MARIA CRISTINA PERES PASCHOAL

Dissertação submetida como requisito parcial para obten-ção do grau de

MESTRE EM PSICOLOGIA

(3)

A G R A D E C I M E N TOS

Ã

Professora Ruth Nobre Scheeffer pelos

ensinamen-tos , incentivo:. e orientação.

Ao Professor Franco Lo Presti Seminério pelo apoio dado nos momentos difíceis.

Ao CPGP/ISOP/FGV pela bolsa de estudos concedida.

Aos funcionirios, diretores e professores do CPG~/

ISOP/FGV.

A Eloisa Costa de Andrade Souza pela pacienfe aju-da e orientação em todos os momentos.

A Débora Pinto Otoni pelo incentivo, datilografia e preparação final do trabalho.

A Ana Lucia Campos de Resende cuja dedicação permi tiu o acesso a obras necessirias e o xerox dos originais.

A Álvaro Luiz pela datilografia dos originais, pe-la. amizade, carinho e compreensao.

A meu filho e meus pais, por existirem.

Aos amigos, alunos e clientes por me ensinarem a

(4)

R E S U M O

Este trabalho teve por objetivo analisar a

evidên-cia empírica dos efeitos positivos e deteriorativos em

psico-terapia, sem cingir-se a nenhuma corrente psicoterápica, de

forma particular.

Autores das mais variadas. tendências, vêm, nos

úl-timos anos', se indagando 'até que ponto devem permanecer

in-questionados os resultados das psicoterapias. Uma das

preocu

-pações constantes dos pesquisadores nesta área, vem sendo a

de identificar e determinar empiricamente a presença de

efei-tos em psi coterapia.

Em sendo assim, uma questão foi levantada:

existi-ra, atualmente, evidência empírica que compTove:, de maneira

inequívoca, que a psicoterapia exerce sobre seus clientes,

e-feitos tanto para melhor quanto para pior?

Utilizando·,.;se a revisão de vários especialistas foi

realizado um estudo crítico, baseado na orientação. de STRUPP,

HADLEY.& GOMES-SCHNARTZ (19771. em que. ao invés de se tomar

cada trabalho separadamente. especificaTam-se vários tipos de

erros ou deficiências que comprometem a validade dos

resulta-dos. identificando as investigações que pertencem a cada c.ate

goria. Foram exploradas as implicações clínicas " teóricas e

'.

(5)

sociais dos estudos em questão.

Por se tratar de campo ainda incipiente, com pu

-blicações recentes e estudos por vezes inconclusivos, asque~

tões levantadas devem ser encaradas com as naturais reser

vas, ressaltando-se ainda que, em um único estudo

bibliográ-fico, seria pretensão inalcançável, incluir toda evid~ncia a

respeito do assúnto.

I

v

(6)

SUMMARY

The purpose of this work was to analyse the empir~

cal evidence of negative and posi tive outcomes in psychotherapy,

wi thout restricting to any psychotherapic current in particular.

In the last years, authors from,different

approa-ches, have been asking themselves just how long outcomes in

psychotherapy should remain inquestioriable. One of the major

concerns of researchers in this area was to identify an4 to

ascertain outcomes in psychotherapy.

Thus, one question was broughtforth: is there ,

nowadays, any empirical evidence that proves, in an unequivocal

way, that psychotherapy affects patients for better or for

worse?

The review by L.A}.JBERT, BERGIN & COLLINS was

éritically examined, but ratnertlian criticize each, study

separately, it was chosen to specify a number of types of

errors ~nd deficiencies whicli compromise the validi ty of the

data, identifying studies falling in each·category. ClinicaI,

theorical and social ilnplications of the mentioned studies

were investigated.

Because it is an incipient field, with fresh publi

(7)

·cations and studies sometimes inconclusive, the issues raised

should be regarded with caution. Moreover, it must be

emphasized that in a single study one can not claim to have

included alI evidence about the matter .

(8)

"Aeabei eom a p~ieanili~e. Vepoi~ de

havê-la p~atieado a~~iduamente dú~ante t~ê~

me~e~ intei~o~, ~into-me pio~ do que a p~ineZ

pio. Ainda não de~paehei o douto~, _ma~ minha

~e~olução ~ i~~evogivel. Ontem fi lhe .. mandel

dize~ que e~tava impo~~ibilitado de i~

ã

eon-~ulta e vou deixi-lo

ã

e~pe~a po~ mai~ un~ di

a~. Se e~tive~~ e butante ~ egu~o de pode~ ~i~

dele ~em me i~~ita~, ~e~ia at~ eapaz de vol

-ta~ a vê-lo."

(SVEVO, in A Cdn~eiê.neia de Zeno, 1980,

p. 371).

(9)

S U M Ã R I O

Agradecimentos--- iii

Resumo --- iv

Summary --- vi

CAPITULO 1:0 PROBLEMA --- 01

1 - Objetivo do Trabalho --- 04

CAPfTULO 11: REVISÃO DA LITERATURA --- 06

1 - Literatura Clínica --- 06

2 - Evidência Empírica ---~--- 10

2.1 - Introdução --- 10

2.2 - Problemas de Generalização --- 19

A - Definição de Psicoterapia --- 19

B - Seleção de Terapeutas --- 22

C - Seleção de Pacientes --- 24

2.3 - Problemas de Metodologia e Planejamento --- 27

A - Falta de Grupos de Controle Apropriados ---- 27

B - Mistura de Tratamentos --- 28

C Critérios para Avaliação dos Resultados ---- 29

D Recaída Versus Deterioração --- 35

CAPfTULO 111: ANÃLISE CR!TICA --- 37

1 - Conclusões a Respeito da Evidência Empírica Apresenta-da --- 37

2 - Situação atual da Pesquisa sobre Resultados em Psicote rapia --- 38

3 - Implicações e Recomendações --- 42

BIBLIOGRAFIA --- 47

(10)

CAPrTULO I

o

PROBLEMA

A psicoterapia e a arte e a ciêncía de aliviar

so-frimentos causados por conflitos e perturbações emocionais.

Praticada por profissionais submetidos a treinamento científi

co e crítico, alcançou, nos últimos anos, rápido desenvolvi

-mento e aceitação, parecendo evidenciar, desta forma, uma

al-ta eficácia.

Parece pois, uma contradição, aventar-se a possibi

lidade de que venha a ter efeitos deletérios sobre os

pacien-tes, ou seja, de que ao invés de alívio, aumente sua aflição

e angústia.

Autores das mais variadas tendências. vêm, 'nos

úl-timos anos, se indagando até que ponto devem permanecer

in-questionados os resultados das psi coterapias. EYSENCK (1952)

foi dos primeiros a se manifestar, quando afirmou que nao se

podia avaliar corretamente os efeitos da psicoterapia, pois

os estudos, até então ,realizados, careciam de rigorosos cuida

dos metodológicos. Nwna segunda avaliação (1960), concluiu que

a psicoterapia não era. em media, superior

ã

falta de

(11)

2

Determinar empiricamente a presença de efeitos em

psicoterapia tanto positivos quanto deteriorativos, vem sendo

desde então, uma das preocupações constantes dos pesquisado

-res nes ta área.

Um grupo da Universidade de Wisconsin, liderado

por ROGERS, conduziu o WISCONSIN PROJECT, ini,ciado em 1961

cujas conclusões sugerem que a ausência de determinadas cara~

terísticas no terapeuta, tais como empatia. autenticidade e

respeito, seria responsável pela piora constatada numa parte

dos pacientes esquizofr~nicos estudados. Desse projeto fazia

parte, entre outros. BERGIN que, em 1963 publicou seu conheci

do artigo "The effects of psychotherapy: negative resu1ts

revisited" onde realizou uma reinterpretação dos resultados

das pesquisas na área - aparentemente alguns terapeutas produ

zem mudanças negativas nos clientes, o que neutraliza o efeito

positivo dos terapeutas mais eficientes quando se compara o

grupo experimental com o grupo de controle; mais ainda. as di

ferenças entre os grupos são atenuadas pela atuação de

nao-profissionais (leigos) nos grupos de controle. Os problemas

de critério para avaliação dos resultados foram também

discu-tidos, por exigirem fulgamentos subjetivos.

Após a publicação dos resu1 tados do WISCONSIN

PRO-JECT (1967), houve uma demanda na pesquisa sobre os efeitos

nas psicoterapias. Grande parte desses trabalhos foi resumida

e avaliada por TRUAX e CARKHUFF (1967), levando-os a

(12)

plane-3

nejado para servir de ajuda e facilitação, pode ser para

me-lhor ou para pior •.. " Cp. 143).

Ainda em 1967, EYSENCK em resposta ao artigo de

BERGIN (1963) frisou que seria ele:

"a úl tima pessoa a afirmar que a psicoterapia não pudesse produzir efeitos negativos em pacientes neuróticos e psicóticos ... " (mas que não es

ta-va certo de que) "a evidência fosse tão forte

quanto deveria ser" (p. 152).

Ao que BERGIN (1970) retrucou demonstrando a existência de

evidência clara e abundante. tanto clínica quanto estatísti

-ca, da ocorrência de efeitos deteriorativos durante a psicot~

rapia.

Mais recentemente. RACHMAN (197l} sugeriu que a

psicoterapia nada proporcionava além de um certo alívio para

a "doença" enquanto esta seguia seu curso natural. E que, se

a psicoterapia não conduzia

à

"cura", podia ao menos, apres

-sã-la.

Nos trabalhos realizados na última década por

STRUPP, HADLEYe GOMES-SCWARTZ (1977) LAMBERT, BERGIN e

COLLINS (J977} foi enfatizada a possibilidade de ocorrência

de efeitos negativos em pacientes durante a psicoterapia, se~

do apresentada uma avaliação critica das investigações at~ en

tão realizadas.

Outros autores como FRANK .• HOEHN-SARIC, IMBER,

(13)

4

LIBERMAN e STONE (1978) consideraram que apesar da falta de

informação sólida, certos fatores como características de pe~

sonalidade do cliente, do terapeuta e mudanças na situação de

vida do cliente, seriam capazes de exercer uma influência nos

resultados das terapias.

1 - OBJETIVO DO TRABALHO

Efeitos negativos ou ausência de mudanças

relevan-tes em psicoterapia não devem permanecer em segredo. Para o

bem da própria profissão e da sociedade, faz-se necessário en

frentar os fatos.

A identificaçio clara e precisa dos fatores respon

sáveis por efeitos negativos ajudará a evitar danos por vezes

irreparáveis. O reconhecimento de tais efeitos implica, em

contra-partida, na admissão de fatores responsáveis por

efeitos positivos. cuja identificação beneficiará futuros 'c1ien

-teso

O presente estudo pretende analisar a evidência

empírica de várias cor~entes psicoterápicas, sem cingir-se a

nenhuma de maneira particular. Somente desta forma, a

lsen-ção na análise e crítica dos resultados será preservada.

(14)

5

levantamento crítico dos trabalhos realizadados até o

presen-te momento serviria, por um lado, para estimular a pesquisa

rigorosa e sistemática e, por outro, para testar a

viabilida-de viabilida-de planejamento e execução viabilida-de estudos nesta área.

Neste sentido foi levantada a seguinte questão:

EXistirá, atualmente, evidência empírica que com

-prove, de maneira inequívoca, que a psicoterapia exerce sobre

seus clientes, efeitos tanto para melhor quanto para pior?

(15)

6

CAP!TULO 11

REVISÃO DA LITERATURA

1 - LITERATURA CL!NICA

A idéia de que os distúrbios psíquicos ~J poderiam

ser deliberadamente modificados por influência de uma outra

pessoa. surgiu no final do século XVIII. com o advento da hi~

nose.

Foi FREUD quem deu ímpeto a um sistema racional de

psicoterapia. Acreditava ele que as desordens psiconeuróticas

tinham sua origem em vivências tr~umâticas, geralmente de

na-tureza sexual. nos seis primeiros ·anos de vida e que, se os

pacientes fossem capazes de se recordar e entender a importâ~

cia do material reprimido, eles se curariam.

Indivíduos neuróticos, temendo enfrentar vivências

dolorosas, defendem a permanência de seus sintomas

(resis~ên-, . .

-cia) e tentam envolver o terapeuta numa luta interpessoal a

fim de derrotar

ó

esforço terapêutico (transferência negati

(16)

7

de maneira hábil, a fim de atingir suas metas terapêuticas

Se nao o faz, tem-se então, um resultado deteriorativo.(STRUPP

et alii, p. 6).

No entanto, FREUD já alertava para o alcance

limi-tado da psicanálise quando afirmava:

"Todos sabem que o setor de aplicação da tera

-pia analítica é constituído pela neurose de

transferência - fobias. histerias. neuroses oh

sessivas - e aquelas anormalidades do caráter

que se desenvolveram em lugar dessas enfermida des. Tudo o mais, estados narcisistas e psicó=

ticos. está fora de alcance. Seria portanto ,

legítimo, se precaver dos fracassos, excluindo cuidadosamente tais casos. As estatísticas da análise melhorariam grandemente com tal precau

ção". CFREUD, 1933:952)

-Em outra passagem, reveladora por ~inal, fala do

problema dos efeitos negativos:

" ... Tudo is.to não ê muito apropriado para

dar-nos uma idéia da alta eficácia da psicanálise

como método terapêutico, mesmo que a maioria

de nossos fracassos se deva a fatores exterio-res. Partidários da psicanálise nos

aconselha-ram a opor uma estatística de êxitos ã coleção

de fracassos. mas não aceitei seu conselho [. .

J

~ois os~ca~os de aoen~a.neurótica eram~de ~atp

1ncompa~ve1s em uma serie de fatos. Alem d1sso,

o intervalo de tempo é mui to breve para que po~

samos afirmar que se tratam de curas duraveis

e, em muitos casos não nos é possível arriscar

afirmação alguma soore esse ponto ~.] Em

matéria de terapia, as pessoas agem de maneira

aI tamente irracional

G..3

•

A psicanálise ~. se

defrontou separadamente com um preconceito

ma-nifesto. Quando falávamos de cura de um caso

difícil, respondiam-nos que isto nada provava, pois o doente se teria curado de qualquer for-ma, se não tivesse sido submetido ao tratamen-to. E, quando uma jovem mulher. no seu quarto

ciélo de depressão e mania, foi submetida a

tratamento psicanalítico numa pausa

(17)

o início de um novo período de mania, todos os membros da família e o médico, expressaram sua convicção de que esta nova crise era consequên cia do tratamento tentado. Nada se pode fazercontra preconceitos . • . . " (FREUD, 1917:389 -390).

Já em 1910, FREUD reconheceu que o terapeuta pode

exercer uma influência adversa no curso e resultados da te-

_.

rapia, com a introdução do termo contra transferência:

"Tomamos conh.ecimento da 'contratrasnferência' que surge no médico por influência do paciente so-bre seus sentimentos inconscientes e nos incli namos a exigir, como regra geral, o reconheci=-mento pelo próprio médico da 'contratransferên cia' e sua superação. Uma vez que a prática PSl.

canalítica vem sendo exercida por

um

considerã

vel número de pessoas, trocando impressões en:'-tre si, observamos que nenhum psicanalista vai além do que lhe permitem seus próprios comple-xos e resistências, razão pela qual, todo prin cipiante deve iniciar sua atividade com uma au

to-análise e que esta se vá fazendo cada vez

mais profunda

à

medida que amplia sua experiên

cia no tratamento de enfermos. Aquele que não

consiga levar a cabo sua auto-analise, pode es tar certo' de não possuir também capacidade de tratar analiticamente um paciente". CFREUD 19l0:403-404}.

8

Desde então, muito se escreveu sobre a contratrans

ferência. Parece porém, h.aver um acordo de que as reaçoes de

contratransferência representam interferências potenciais se

nao atuais, no curso e resultado da terapia. Independentemen

te. de qualquer técnica usada. a personalidáde do terapeuta

pode ter pois. efeito adverso sobre o paciente.

Nos últimos anos. várias correntes psicoterápicas

(18)

-9

sos terapêuticos em termos de um fator unitário que a distin

gUe das demais e a torna presumivelmente superior. Na

verda-de. existem inúmeros fatores no processo terapêutico, respo~

sáveis pelo resultado de uma terapia. Como assma1aSTRUPP, ci

tado por MARMOR (1977) > "não existe e é duvidoso que exista

algum dia, uma única intervenção técnica análoga a um

parti-cular procedimento cirúrgico ou à ingestão de uma droga esp~

cífica" •

A vasta literatura sobre efeitós em psicoterapia

ocupou-se primordialmente, com descrições mais ou menos

pre-cisas das mudanças no paciente, atribuídas a operações rea1i

zadas pelo terapeuta ou com exposições elaboradas de teorias

e técnicas.

Entretanto. raramente se assumiu que a psicotera

-pia pode causar mal da mes.ma forma que bem e. que qualquer

tratamento traz, dentro de si, a potencialidade de um

resu1-tado negativo. * _

* _{Na verdade, a não ser que se aceite que a psicoterapia não}

(19)

10

2 - EVIDENCIA EMPrRICA

2.1 - INTRODUÇÃO

A pesquisa controlada em psicoterapia, procurando

abordar diretamente seus efeitos ê bastante limitada.

Começou em meados de 1960, com BERGIN (1963, 1966,

1971) formulando a hipótese da deterioração - as mudanças

tanto para melhor quanto para pior se apresentam com maior

variabilidade no grupo experimental do que no grupo de con

-trole .. BERGIN e seus companheiros compilaram uma série de es

tudos realizados sobre efeitos de psicoterapia tentando

com-provar 1) a maior variabilidade nas mudanças dos pacientes

tratados e 2) a presença de subgrupos entre os pacientes tr~

tados que apresentaram maiores dificuldades no ajustamento

de personalidade e no funcionamento social. Nas próprias

pa-lavras do autor:

"uma das implicações mais provocativas na série

de achados negativos aqui citados e naqueles

mencionados por EYSENCK é o fato de que os neu

róticos mudam de maneira positiva com"o tempo

sem os benefícios da psicoterapia G.::J O fato

de que as mudanças sejam. em média, similares a ambos os grupos, não nos deveria impedir de

no-tar o fato significativo de que a mudanças

o-correm! ~.~ O que estara ocorrendo nesses gru

pos de controle'? Por que essas pessoas mudam ?

O fato

é

que pouco sabemos do que acontece nes

·ses grupos. I! assumido taci tamente que, uma ve-z

que não recebem psicoterapia formalmente.

es-ses sujeitos são iguais aos do grupo experimen tal em qualquer outro aspecto. Mas sê-lo-ão re

almente? G.~ Parece que os grupos de contro~

(20)

quan-do as pessoas ficam seriamente perturbadas elas buscam apoio de clérigos. médicos, amigos,

pro-fessores, etc. com maior frequ~ncia do que de

profissionais de saúde mental. Talvez então, as mudanças nos grupos de controle possam ser atri

buídas a esse tipo de procura de auxílio G.~

Notou-se em inúmeras ocasiões que um resultado

negativo. isto

é,

nenhuma diferença de mudança

entre os indivíduos experimentais e controles •

poderia ser atribuído ao mútuo cancelamento de

efei tos de duas espécies diferentes de terapeu-tas - uma espécie que promove uma mudança posi-tiva e outra que promove uma mudança'negaposi-tiva • A evidência a respeito de guem exatamente pro

-duz a espécie de mudança nao está clara G.~

Terapeutas que.produzem resultados positivos são os que possuem certas qualidades de responder aos

outros mais do que um apurado treinamento na téc

nica; não seria leviano levantar-se a hipótese-de que as pessoas do grupo hipótese-de controle que apre sentaram mudanças pos-i tivas tivessem sido jus ta mente aquelas auxiliadas por leigos cujas carac terísticas' de personalidade coincidissem com as dos profissionais promotores de mudanças positi

vas " CBE~GIN. 1963: 246- 24 8) •

-11

Autores como BRAUCHT (1970) e MAY ()97l), contrá

-rios

à

hipótese de deterioração apontaram inúmeras falhas

me-todológicas nos resultados apresentados por BERGIN (1966)

co-mo comprovadores da sua hipótese.

Utilizando-se de quarenta e oito estudos. LAMBERT.

BERGIN e COLLINS 09JJ} sugeriram que as mudanças desadaptati:.

vas. ocorridas no período trans'corrido entre o início e o

fi-nal de terapia são induzidas pela própria experiência terapê.!:!

tica. particularmente por influência do terapeuta. No entanto

frisam que "é difícil encontrar estudos metodologicamente

pu-ros e definitivos em qualquer tópico ou modalidade de tera

(21)

12

Uma revisão crítica desses trabalhos foi realizada

por STRUPP, HADLEY e GOMES-SCWARTZ (1977), baseada no estudo

de LAMBERT, BERGIN e COLLINS (1977). Nela se conclui que a

maior parte das investigaç6es se apresenta desfigurada por

i-númeras falhas tanto na seleção das amostras quanto na metodo

logia. No entanto: "isto não sugere que efeitos negativos em

psicote rapi a não ocorram. mas que as in terpre :taç6es baseadas

nos achados reportados devem ser cuidadosamente encaradas. _"

(STRUPP et alii. 1977. p. 28).

Dos quarenta e oito es tudos reI atados por LAMBERT

et alíí. somente nove foram considerados capazes de fornecer

uma forte base empírica para acomprovação da deterioração em

psicoterapia, embora: "individualmente haja fraquezas em cada

um deles." (LAMBERT, p. 455}.

A tabela I. retirada da citada obra. Cp. 455) resu

me de maneira eficiente os nove trabalhos.

Os demais estudos foram resumidos n-a tabela 11. e;!

-traida do estudo de LAMBERT, BERGIN e COLLINS (1977, p. 460

(22)

Autores

POWERS & WITMER

ROGERS & DYMOND

BARRON & LEARY

MINK & I SAKSEN

TABELA I: Estudos demonstrando a mudança positiva e a deterioração como resultado de psicoterapia

Data População

1951 meninos pre-de1inquentes

1954

1955

1959

adultos jovens

pacientes neuroticos não-hospitalizados

estudantes secundarios

N

325

25

42

96

Tipo de terapia

aconselhamento de serviço social

centrada no cliente

ana1Itica ec1etica

centrada no cliente (48) diretiva (48)

Duração media da

terapia

6 anos

8 meses

4 meses

Criterios Relevantes

- bateria de testes - dados de de1inquência - avaliações de ajustamento - registro de casos

tecnica Q;

*

avaliações de comportame~ to

MMPI

teste de Personalidade Ca1ifornia

FAIRWEATHER et allii 1960 psicoticos crônicos; psicoticos recentes

72 ana1ítica-ec1etica 3-5 meses tecnica Q

CARTWRIGHT & VOGEL

TRUAX

VOLSKY, MAGOON, NORMAN & HOYT

CARKHUFF & TRUAX

1960

1963

1965

adultos jovens

esquizofrênicos hospi-talizados

universitários

psicoticos hospitalizados

22

16

80

74

centrada no cliente 33 sessões

centrada no cliente, 6 meses ec1etica, analítica 3 1/2 anos

ec1etica, diretiva 3 sessões

centrada no cliente (leigos) 24 sessões

tecnica Q; TAT

testes múltiplos e compor tamento na enfermaria

escalas de ansiedade, de-fensividade e de resolu-ção de problemas

avaliação de comportamen-to na enfermaria

(*) A tecnica Q de STEPHENSON e um metodo estatístico de avaliação, desenvolvido para o estudo de comportamentos (atitudes)ver-bais, de auto-descrição, preferências em psicologia clínica e personalidade. Sua metodologia se baseia na confiança em met~ dos comparativos de avaliação, mesmo entre classes absolutas. Consiste em ~edír a diversos juízes que ordenem afirmativas descritivas de um determinado comportamento (ou preferência, ou traço) em categorias que vão da mais característica ã menos característica.

(23)

AUTORES

ARONSON & WEINTRAUB

FEIFEL & EELLS

GARFIELD & BERGIN

HORWITZ

IMBER, FRANK, NASH, S Tom: &

BLIEDMAN

JONCKHEERE

KOEGLER & BRILL (breve)

LIEBERMAN, YALOM & MILES

LING, ZAUSMER & HOPE

RICKS

ROSENBAUM, FRIEDLANDER & ~

KAPLAN

ROSENTHAL

SAGER, RIESS & GUNDLACH

TABELA 11: Ocorrência adicional de deterioração em psicoterapia e

em grupos de controle

Data N

1968 127

1963 63

1971 38

1974 22

1968 34

1965 186

1967 162

no grupo tratado

2% a 8% dependendo do critério e do diagnóstico

8%

3% a 6%

45%

44%

5% em media, mas 44% entre psi~óticos

em psicanálise

3%

N no grupo de

sem grupo de controle

controle

1973 206(total) 9% a 19% dependendo do critério 175 (comp1e

sem grupo de controle(l)

taram)

-1952 115

1974 28

1956 210

1955 12

1964 103

18%

apresentou efeito deteriorativo de um terapeuta

1%

25%

2% a 14% na mesma ou pior, mas as ca-tegorias misturadas

(24)

AUTORES

STRUPP, WALLACH & WOGAN

STUART & LOTT

TRUAX, WARGO, FRANK, IMBER, BATTLE, HOEHN-SARIC, NASH &

STONE

UHLENHUTH & DUNCAN

WEBER, ELINSON & MOSS

BERLEMAN & STEINBURN (em fo11ow-up)

Di LORETO

FEICHNER, BROWN & OLIVIER

GOTTSCHALK, MAYERSON &

GOTTLIEB

HENRY & SHLIEN

KOEGLER & BRILL (analítica)

TABELA: 11 (continuação)

Data N

1964 44

1972 79

1966 40

1968 128

1965 55

1967 28

1971 60

1973 23

1967 34

1958 14

1967 27

no grupo tratado

0%

variabilidade dos resultados aumen tada, sendo atribuída ao terapeutã

5% nas avaliações globais 25% na escala de desconforto

26% embora não especificado quanto pior

variabilidade de criterio aumenta-da, mas sem evidência clara de de terioração

36%

ínfima deterioração, nao maior do que nos sujeitos de controle

17% todos com depressão primária

6%

declínio medio significativo no fo11ow-up para pacientes com tempo limi tado no TAT

4% N 33 40 23 14 26 116

no grupo de controle

sem grupo de contro1e(2)

0%

ínfima

0%

36% entre sujeitos não-equiva1en tes, desligados do estudo

-3% nos grupos de drogas e de p1acebo.

f-'

(25)

,'AUTORES

PAUL (individual)

PAUL (grupo)

ROGERS, GENDLIN, KIESLER &

T~UAX

SLOANE, STAPLES, CRISTOL,

YORKSTON & WHIPPLE

VARBLE & LANDFIELD

WARNE, CANTER (inexp.)

& WIZNIA (exp.)

WISPE & PARLOFF

AGRAS, CHAPIN & OLIVEAU

ENDICOTT & ENDICOTT

GIEL, KNOX & CARSTAIRS

JURJEV-ICH

TABELA: 11 (continuação)

Data 1967 1968 1967 1975 1969 1953 1965 1970 1963 1964 1968 N 13 12 9 8

no grupo tratado

desensitização

insight 0%

desensiti~ação 0%

insight 0%

0% N 14 18 10 11

10 desensitização em grupo 0%

24 30 30 36 30 30 55

evidência limitada de deterioração

psicoterapia 3%

terapia comportamental 0%

6%

1% significativamente pior 60% levemente pior

0% significativamente pior 7% levemente pior

24

30

35

30

variabilidade no critério aumenta- 55 da, mas sem evidência clara de de-terioração

sem grupo de tratamento 26

no grupo de controle

placebo de atençao 0%

sem qualquer tratamento 5%

placebo de atenção 0%

sem qualquer tratamento 0% a 10%

sem qualquer tratamento 36%

3%(3)

0%(4)

13% significativamente pior

53% levemente pior

(26)

TABELA: 11 (continúação)

AUTORES Data N no grupo tratado N no grupo de

KRINGLEN (fo110w-up) 1965 Sem grupo de tratamento 91 5% (5)

MASSERMAN & CARMICHAEL 1938 sem grupo de tratamento 32 5% - 14% (5)

SASLOW & PETERS 1956 sem grupo de tratamento 83 12%

SUBOTNIK 1972 sem grupo de tratamento 166 21% - 3'7%

/

(1) Para STRUPP et alii (1977) inclui grupo de controle (N=69) com 23% de deterioração.

(2) Para STRUPP et a1ii (1977) inclui grupo de controle (N=15) sem dados relativos ã deterioração.

(3) Sem indicação de resultados no grupo de controle. Para STRUPP et alii (1977), houve um aumento na variabilidade do grupo experimental em relação ao grupo de controle.

~

(4) Os efeitos deteriorativos no grupo de controle, na verdade não foram efetivamente estabelecidos. (STRUPP et a1ii, 1977 p. 201).

(5) Considerado por STRUPP et alii (1977), como pertencendo ã categoria de estudos com tratamentos misturados, sem grupo de controle, pois em alguns casos os pacientes recebiam terapia de "apoio" (p. 38).

controle

~

(27)

A respeito da tabela 11 comentam os autores que:

"a extensa amplitude de resul tados apresentados na tabela acima desafia uma interpretação precisa do

fenômeno

1::.3

Nossa visão é de que as medidas são

excessivamente grosseiras para tanto e assim deve

mos aceitá-las como simplesmente ambíguas ... ~

Cp.

461)

18

De maneira geral, as falhas mais freqUentemente en

contradas na pesquisa sobre efeitos da psicoterapia são de

duas variedades:

1) - Comprometendo a generalização, a seleção inapropriada de

terapeutas, pacientes e modalidades de tratamento;

2} - Comprometendo a interpretação dos resultados, a falta de

controle apropriado, a mistura de tratamentos e a ambi

-gUidade de cri térios para avaliação dos resul tados.

Sendo assim, numa pesquisa em que se utilizem estu

dantes nao graduados e sem experiência como terapeutas e estu

dantes dos primeiros anos da faculdade, como voluntários "pa_

cientes", para se testar a eficiência de um determinado tipo

de tratamento, os resul tados obtidos nao fornecerão necessa

-riamente informação sobre a eficácia desse tratamento-, sendo

praticado por terapeutas experientes com pacientes que

procu-I

rem auxílio por se sentirem perturbados. Da mesma forma, em

pesquisa com pacientes hospitalizados. recebendo drogas, tera

pia eletro-convulsiva. além de psicoterapia, torna-se difícil

(28)

unica-19

mente ou a uma interação dos vários tratamentos. Como inter

pretar as mudanças ocorridas em um grupo de pacientes trata

-dos por especialistas durante um longo período de tempo se

nao se as comparar com um grupo equivalente sem tratamento?

Utilizando-se a revisão de LAMBERT. BERGIN e

COL-LINS (1977) será realizado um estudo crítico. baseado na

ori-entação de STRUPP et alii (1977). em que ao invés de se tomar

cada trabalho separadamente, se especificará um número de

ti-pos de erros ou deficiências que comprometem a validade dos

resultados, identificando as investigações que pertencem a

cada categoria (yer em anexo, o quadro-resumo das principais

deficiências das pesquisasl.

2.2 - PROBLEMAS DE GENERALIZAÇÃO

A -"DEFINIÇÃO DE PSICOTERAPIA

Para que se verifique de que forma se manifestam

os efei tos de uma experiência psicoterápica. fazse necessá

-ria uma definição de psicoterapia, preferivelmente uma que a

distingUa de outras modalidades de auxílio. tais como servi

-ços sociais. grupos "de encontro" ou de treinamento de

sensibi-lidade. programas hospitalares. tratamento"S primari amente

so-máticos.

(29)

20

dicional. Segundo DEWALD (1964) psicoterapia pode ser

defini-da como:

"um processo psicológico que ocorre entre dois (ou mais) indivíduos no qual um deles (o

tera-peuta) por sua posiçio e treino, busca. siste~

maticamente, utilizar-se de conhecimento psico

lógico e intervenções, na tentativa de enten ~

der. influenciar e, em última análise. modifi-car a experiência psíquica, a função mental e o comportamento do outro (o paciente). Essa for

ma de interação distingUe-se de outro~

relaciQ.-namentos entre duas pessoas pela formalidade do

consentimento terapêutico (sej a explíci to ou

implícito). o treino específico, habilidade e

experiência do terapeuta e pelo fato de que o

paciente (voluntariamente ou por coerçio)

te-nha vindo ao terapeuta em. busca de auxílio pro

fissional." Cp. 51).

-Quando se utiliza uma definiçio como a citada

acima (ou outra qualquer equivalente), surge uacima primeira ques

-tão: dentre as inúmeras investigações analisadas, quais as

intervenções de tratamento que, legitimamente, poderiam ser

ch.amadas de psicoterapia7 No estudo de POWERS e WITMER (1951)

e no de BELERMAN e STEINRURN (196]1 os tratamentos envolviam

a prestação d:e serviços sociais. oferecendo graus diversos de

amizade e conforto. Em outro pTojeto (STUART

&

LOTT, 1972) a

"psicoterapia" compreendia serviço social e modificaçio de

comportamento. Em FEIGHNER. BROWN e OLIVIER (1973) foram

uti-lizadas técnicas de eletrosono. * .Os grupos de terapia de

LIERERMAN, YALOM e MILES (1973) eram compostos por sujeitos

I

que estavam envolvidos numa experiência acadêmica, ao final

da qual, seria atribuído um grau, o que torna os resul tados

dificilmente aplicáveis a verdadeiros grupos de terapia.

(30)

21

Em prejetes nes quais a psiceterapia, apesar de se

celecar dentre de uma definição. tradicienal, é apenas um des

aspectes de um pregrama de reabilitação. mais amplo., terna- se

impessível precisar de que ferma teria a terapia influenciado.

nes achades. Neste case citam-se es estudes de FAIRWEATHER et

alii (1960); KRINGLEN (1965}; LING, ZAUSMER e HOPE (1952)

MASSERMAN e CARMICHAEL (1938}.

Uma eutra faIna refere-se

ã

duração. de

terapêutico.. Ceme dizem STRUPP et alii (1977)

centacte

"parece razeável acredi tar que a experiência teràpêutica pessa ter um impacto. que preduza mu -danças relativamente duradeuras (sejam elas ne-ga ti vas eu pesi tivasl em cen traste cem mudanças transitórias de numer eu sentimentes. Se a quan

tidade de centacte terapêutico. é muito. limita ~

da, a relação. entre múdançascempertamentai.s eu de persenalidade que ecerrem cem e paciente e a natureza da intervenção. terapêutica se terna tê

"

nue " Cp. 301.

Ainda se bre e assunte. segundo. FRANK (1973)

no. entanto. permanece o.bscure se tais mudan

ças pedem ser atribuídas

ã

in:teraçãe

terapêuti-=-ca prepriamerite dita eu á petentes fateres nãeespecífices que resultam na expectativa de pa ciente de que e auxílio. está próximo. e, cense

-quentemente a fé é revi vi~.da e a meral, levan

ta-da" (p. 123).

Os estudes de GOTTSCHALK, MAYERSON e GOTTLIEB (1967)'

- (máxime de s eis sessões) de PAUL (1.966, 1967) - (5 heras)

de VOLSKY et alii (1965) - (de uma a dez sessões) não. pedem •

cem um centate terapeutá-paciente tão. limitado., testar de fe~

(31)

-22

responsável por uma exacerbação da condição do paciente.

Me-nos confiança se pode ter. quando se descobre que, em compar~

çao com os grupos de controle. há uma maior incidência de

mu-danças negativas nos grupos de controle do que nos grupos

ex-perimentais (GOTTSCHA1K et a1ii, 1967; PAUL. 1967~a).

Final i zando. ci tam-se experimentos,. cuj os

ingredi-entes de tratamento', são tão incompletamente especificados

que "psicoterapia" pode significar uma ampla variedade de

in-tervenções. lMINK & ISAKSEN, 1959; WARNE, CANTER & WIZNIA

1953) •

B - SELEÇÃO DE TERAPEUTAS

Basear-se, tão somente, nos achados de terapia rea

lizada por profissionais novatos não treinados ou

parcialmen-te treinados. não levará a generalizações a respei to de psic~

terapias empreend:L-das por profissionais de saúde mental, alta

mente qualificados e experimentados.

Como os novatos sao. sob todos os aspectos. mais

acessíveis do que terapeutas experientes, os primeiros ~oram

sempre mais utilizados em pesquisas sobre resultados de

tera-pia.

(32)

23

efeitos deteriorativos utilizaram-se, ora de terapeutas

inex-perientes, como em CARKHUFF e TRUAX (1965) e POWERS e WITMER

(1951) - para-profissionais; UHLENHUTH e DUNCAN (1968) - estu

dantes de medicina; DILORETO (1971); GARFIELD e BERGIN (19~1)

- estudantes de graduação em Psicologia; GOTTSCHALK et a1ii

(1967); IMBER et a1ii (J968); KOEGLER e BRILL (1967); ROSENBAUM

et alii (1956); ROSENTHAL (1955); TRUAX et a1~i (1966) -

psi-quiatras-residentes; ora os resultados de novatos e

experien-tes foram combinados, ao invés de analisados separadamente

como em FAIRWEATHER et alii (1960); FEIFE~ e EELLS (1963)

ROGERS e DYMOND (1954}; STUART e LOTT (1972). No único estudo

em que se tentou fazer a comparação entre os resul tados

(CARTWRIGHT & VOGEL 19601. o cri tério de experiência (mais de

seis clientes anteriormentel -era tão pouco rigoroso que os no

vatos de outros projetos (GARFIELD

&

BERGIN. 1971. por exem

-pIo) tinham tido mais contato com pacientes que· alguns dos te

rapeutas "experientes"desse

trana1ho.-Idealmente o pesquisador deveria colher informação

sohre a personalidade e comportamentos do terapeuta, assim co

mo dados sobre treinamento e experiência. No entanto. em mais

de um terço das pesquisas. sequer foram mencionadas variáveis

tão básicas como o número de terapeutas envolvidos na investi

gaçao (BARRON & LEARY. 1955; HORWITZ 1974; KOEGLER & BRILL

k

1967; ROSENBAUM et a1ii, 1956; ROSENTHAL, 1955; WEBER et alii

1965} ou seu treinamento e experiência (HENRY

&

SHLIEN. 1958;

JONCKHEERE. 1965; KRINGLEN, 1965; LING et a1ii.1952; MASSERMAN

(33)

24

TRUAX, 1963; VOLSKY et alii, 1965; WISPE

&

PARLOFF, 1965).

c -

SELEÇÃO DE PACIENTES

A seleção da amostra de pacientes deve ser

rigoro-samente cuidada de tal modo que o pesquisador,possa

generali-zar seus achados para uma população mais ampla de pacientes .

. Talvez. como ~izem LUBORSKY, SINGER e LUBORSKY

(1975), a mais óbvia condição para a seleção de uma amostra

adequada,

é

que os sujeitos sejam indivíduos genuinamente pe~

turbados em busca de alívio na psicoterapi a. O valor de

gene-ralização de uma pesquisa fica severamente limitado se os "p~

cientes" forem estudantes secundários, levados a aconselhamen

to sem que se saiba se queriam ou não receber tratamento

(NINK

&

ISAKSEN, 1959) ou se forem universitários recrutados

em sala de aulá (DILORETTO. 1971; PAUL 1966, 1967, 1968), ou

uni vers i tários que, em função de sua participação no programa

de pesquisa. obtiveram créditos acadêmicos-(LIEBERMAN. YALOM

& MILES 1973).

Nas pesquisas retrospectivas, com pacientes que

terminaram a psicoterapia alguns anos atrás, os pacientes que

J .

escolheram responder ao questionário podem diferir em impor

-tantes dimensões psicológicas dos que não participaram(FEIFEL

& EELLS. 1963; KRINGLEN 1965; IMBER et alii. 1968; SAGER

(34)

2S

& WOGAN, 1964). Mais ainda, com taxas de retorno de 53% (SAGER

et alii, 1964) é impossível fazer-se uma previsão dos resulta

dos que se obteriam com dados mais completos.

Quando a proporçao de pacientes que se desligam da

investigação é ínfima, tal fato não se constitui numa ameaça

à representatividade da amostra. No entanto, quando as taxas

são altas (29% - CARKHUFF ij TRAUX, 1965; 22% - CARTWRIGHT '&

VOGEL.1960; 26% - FAIRWEATHER et alii, 1960; até 64% em aI

gumas analises - POWERS & WITMER, 1951; 46 % ROGERS & DYMOND,

1954; 22-34% STUART G LOTT. 1972) surge 'a suspeita de que a

amostra seja tendenciosa. No caso dos pacientes representarem

uma pequena e especialmente selecionada amostra, em vez de uma

amostra aleatória da população (RICKS. 1974; ROSENTHAL. 1955),

mais dúvidas ainda podem ser levantadas quanto à representati

vidade. No entanto, como advertem STRUPP et alii (1977),

lia sugestão de que as amostras de pacientes sejam tendenciosas, não implica que efeitos genuinamen

te- negativos não tenham ocorr~do em alguma ,pro ~

porção nos pacientes. mas sim que sua frequencia não pode s'er adequadamente avaliada quando os da dos disponíveis provêm de um grupo de pacientes-potencialmente tendencioso retirado de uma

popu-lação mais ampla. Na verdade. na pesquisa ~m que

os sujei tos desligados ameaçaram a representati-vidade final da amostra. alguns desses indivídu-os podem pertencer ao grupo dindivídu-os que mudaram nega

tivamente ~.D (levando) G.~ a uma subestimã

ção dos efei tos negativos" Cp. 34-35).

Outra dificuldade enfrentada pelos pesquisadores na

area. é a interpretação de mudanças deteriorativas em

(35)

freqUen-26

temente marcada por uma evolução continuamente deteriorativa

(LANGFELDT, 1969), como determinar se as mudanças negativas fo

ram devidas

à

experiência terapêutica ou se a terapia foi ap~

nas insuficiente para impedir a marcha da deterioração? (CARK

HUFF

&

TRUAX, 1965; FAIRWEATHER et alii, 1960: MASSERMAN

&

CARMICHAEL, 1938; ROGERS et alii, 1967; TRUAX. 1963).

As conclusões de FAIRWEATHER et alii (1960) susten

tam a noção de que a terapia possa exacerbar a condição do p~

ciente (mudanças desadaptatívas em pacientes crônicos em tera

pia versus nenhuma mudança no grupo de controle equivalente).

No entanto, CARKHUFF e TRUAX (1965); ROGERS et alii (1967)

FEIFEL e SCHWARTZ (1953); SACKS e BERGER (1954) * apresentaram

frequências equivalentes ou superiores de mudanças negativas

no grupo de controle comparadas com o grupo de pacientes em

tratamento psicoterapico. sugerindo como dizem STRUPP et a1ii

que "em alguns casos a natureza da doença do paciente ser res

ponsável pelas mudanças negativas". (p. 36).

Outras' investigações combinaram os resultados de

neuróticos e psicóticos, tornando difícil distingUir os

efei-tos negativos das psicoterapias dos efeiefei-tos indicadores da

e-volução da doença (GOTTSCHALK et a1ii, 1967; KOEGLER

&

BRILL,

1967; ROSENBAUM et alii, 1956).

* _{os estudos de FEIFEL e SCHWARTZ (1953) e SACKS e BERGERa954)}

(36)

27

2.3 - PROBLEMAS DE METODOLOGIA E PLANEJAMENTO

A - FALTA DE GRUPOS DE CONTROLE APROPRIADOS

Na área pesquisada, mais do qu~ em qualquer outra,

nao existe método sem tendenciosidade e os planos experimen

-tais clássicQS seriam mais uma meta a se atingir do que uma

condição necessária. No entanto, os pesquisadores têm procur~

do comparar mudanças nos grupos de controle e experimentrupré

e pós-tratamento. "Verdadeiros" grupos de controle ( suj ei tos

sem tratamento) são virtualmente impossíveis de se conseguir.

Algumas estratégias de controle alternativas foram sugeridas

(FRANK, J.D. et alii. 1918) tais como: listas de espera;

su-jeitos que se desligaram do tratamento; susu-jeitos como seus

próprios controles. Cada uma delas apresenta sérios defeitos.

mas constituem-se na Gnica maneira que o pesquisador tem de

estabelecer comparações. se desejar ter um grau mínimo de cer

teza de que as mudanças observadas podem ser atribuídas

à

ex-periência terapêutica.

Contudo, na metade dos estudos sobre a deteriora

-çao provocada pelo terapeuta. nenhum grupo de controle foi in

c1uído (ARONSON &- WEINTRAUB, 1968; FEl FEL &- EELLS. 1963;

GAR-FIELD

&

B,ERGlN. 1971; HORWITZ. 1974; 1MBER et alii. 1968

JONCKHEERE. 1965; KOEGLER

&

BRlLL. 1967; KRlNGLEN. 1965; LING

et alii. 1952; MASSERMAN &- CARMlCHAEL. 1938; RICKS. 1974

ROSENBAUM et alii. 1956; ROSENTHAL. 1955; SAGER et a1ii. 1964;

(37)

28

1968; WEBER et a1ii, 1965) ou nao foram apresentados os dados

relativos a mudanças negativas no grupo de controle (STUART

&

LOTT, 1972; VARBLE

&

LANDFIELD, 1969). Em outros trabalhos

o grupo de controle não era composto por sujeitos equivalen

-tes aos do grupo experimental e aleatoriamente atribuídos ao

grupo, mas por universitários demograficamente similares aos

pacientes (ROGERS & DYMOND,' 1954; VARBLE & LANDFIELD, 1969) ,

estudantes escolhidos por amigos como candidatos/potenciais

aos grupos de encontro (LIEBERMAN et alii, 1973); pacientes

q1:le recusaram ou abandonaram o tratamento (GOTTSCHALK et alii.

1967, STUART

&

LOTT, 1972); psicólogos que nunca se submete

-ram a psicoterapia (WISPE & PARLOFF, 1965); meninos com per

-turbações menos sérias que as do grupo experimental (BERLEMAN

&

STEINBURN, 1967).

Embora úteis para o estudo da deterioração que

0-corre natura~mente, sujeitos que não receberam psicoterapia ,

não podem funcionar como controles de pacientes em outros

es-tudos como fizeram AGRAS et alii, 1972; SUBOTNIK, 1972

ENDICOTT e ENDICOTT, 1963; GIEL et alii, 1964i JURJEVICH

1968; SASLOW e PETERS. 1956.

B - MISTURA DE TRATAMENTOS

I

Quando se lida com pacientes que recebem uma varie

dade de tratamentos (TEC, drogas, psicoterapia) -os efeitos

se tornam cumulativos e não se consegue separar os efeitos de

I

1

(38)

29

cada tratamento, a nao ser que para cada um deles, se tivesse

um grupo de controle equivalente.

Muitas das investigações se utilizaram de pacien

-tes hospitalizados recebendo drogas psicoativas (FAIRWEATHER

et alii, 1960; GOTTSCHALK et alii, 1967; KRINGLEN, 1965; RO

-GERS et alii, 1967; ROSENBAUM et alii, 1956; .CARKHUFF & TRUAX,

1965; TRUAX,1963) ou sedativos CLING et a1ii, 1952;MASSERMAN

&

CARMlCHAEL, 1938; WARNR et alii 1953). Quando o critério p~

ra avaliação era constituído por avaliações globais, um

esta-do "pior" poderia refletir sintomas extra-piramidais tanto

.

-quanto efei tos negativos das psicoterapias.

Da mesma forma TEC e psicoterapia ou choque insuli

nico e psicoterapia são combinações cuj os efei tos não se

po-dem isolar(KRINGLEN, 1965; LING et alii, 1952; ROSENBAUM et

alií, 1956}.

c -

CRITJ=:RIOS PARA ÃVALIAÇAO DOS RESULTADOS

A mudança terapêutica nao

é

um processo unitário *

e como tal, as pesquisas sobre efeitos em psicoterapia devem

ter seus resultados avaliados a partir de perspectivas

mGlti-pIas.

* _{baixas correlações entre critérios para avaliação de resulta}

dos em inGmeros estudos, conduziram os pesquisadores a esta

(39)

..

30

No entanto. foram as classificações globais do

te-rapeuta. as primeiras tentativas de avaliação de resu1tados(e~

tado ou grau de mudança entre os períodos imediatamente antes

e após a terapia). Essas avaliações globais são suscetíveis de

varios erros de tendenciosidade (FISKE et a1ii. 1970). A

in-terpretação daquilo que se constitui num estado "pior" fica

prejudicada nas pesquisas que se utilizam desse tipo de ju1g~

mento (GIEL et a1ii. 1964; HORWITZ, 1974; JONCKHEERE. 1965

KOEGLER

&

BRILL. 1967; KRINGLEN. 1965; LING et a1ii, 1952

MASSERMAN & CARMICHAEL. 1938; ROSE,NTHAL, 1955; ROSENBAUM et

a1ii. 1956}. Outros combinaram ~m uma única categoria os que

pioraram e aqueles que não mudaram o que causa problemas

ain-da maiores d~ interpretação (CARTWRI GHT & VOGEL. 1960; ENDI

-COTT

&

ENDICOTT. 1963; FEIFEL

&

EELLS. 1963; IMBER et .a1ii

1968; ROGERS et a1ii. 1967; SAGER et a1ii, 1964; TRUAX et

a1ii. 1966). O fato de não apresentar melhoras, não indica que

o sujeito tenha sido prejudicado pela terapia. Da mesma forma,

mesmo que o sujeito se considere não beneficiado, isto não im

p1ica necessariamente em um efeito nocivo da terapia (~OEGLER

&

BRILL. 1967; STRUPP et a1ii. 1964).

Quando as categorias "sem modificações" e "pior "

sao analisadas separadamente. evidencia-se que a estatística

de deterioração pode ter sido artificialmente inflada com a

inclusão dos pacientes '''sem modificações" (dê 4% para 14% em

GIEL et a1ii. 1964; de 9% para 19% em JONCKHEERE. 1965; de 1%

(40)

31

No lugar dos julgamentos globais, muitos

pesquisa-dores se utilizaram de numerosos índices para resultados.

Al-guns lançaram mão de instrumentos padronizados cujas validade

e fidedignidade já haviam sido demonstradas, como índices de

psicopato10gia e mudanças do estado psiquiátrico, tais como o

MMPI (BARRON

&

LEARY. 1955; FAIRWEATHER et a1ii, 1960;

GAR-FIELD & BERGIN. 1971; ROGERS et a1ii, 1967; VOLSKY et a1ii

_.

1965) •

Como confiar nas avaliações feitas por um único

jui~? (avaliação de saúde mental pelo TAT - CARTWRIGHT &

VOGEL, 1960; ROGERS & DYMOND, 1954; complexidade afetiva

HENRY & SHLIEN. 1958; ajustamento terminal. "piorados com o

tratamento" - POWERS & WITMAN. 1951; variáveis do TAT - ROGERS

et a1ii, 1967). Alguns autores tentaram evidenciar a confiabi

1idade desses traha1hos pelo método da reavaliação pelo mesmo

juiz algum tempo mais tarde (ENDICOTT &ENDICOTT. 1963; HENRY

& SHLIEN. 1958; ROGERS

&

DYMOND, 1954; ROGERS et a1ii. 1967).

Segundo. TINSLEY e WEISS (1975) esse método não é apropriado:

não somente o juiz pode ser influenciado pela lembrança da

avaliação anterior. como tamhém não se consegue estabelecer a

extensão da rep1icabi1idade por outros juízes.

Quando os julgamentos se baseiam em dados de arqui

j

vos. tanto a qualidade quanto a quantidade da informação obti

da variam enormemente, tornando altamente questionáveis sua

fidedignidade e, conseqUentemente sua validade (LING et a1ii.

(41)

Se a teoria subjacente ao instrumento de medida de

resultados, for passível de contestação ou os resultados obti

dos não se correlacionarem de maneira positiva, com os de

instrumentos mais convencionais, a validade estará ameaçada.

Alguns exemplos colhidos em STRUPP, HADLEY e GOMES- SCHWARTZ

(1977), são apresentados: WISPE e PARLOFF (1965) estabelece

-ram que uma mudança construtiva na personalidade, estaria

re-lacionada com um aumento na publicação de trabalhos. Só para

citar-uma objeção, a diminuição desse tipo de trabalho num p!

ciente com uma necessidade compulsiva de realização, represe~

taria uma mudança positiva mais do que negativa.Em FAIRWEATHER

et alii (1960); ROGERS e DYMOND (1954); VARBLE e LANDFIELD

(1969), o crit~rio de integração de personalidade foi o grau

de correlação entre "ego" e "ego ideal". Parece razoável que

um ganho no auto-conhecimento e na auto-aceitação através da

terapia estaria ligado a um aumento na congruência entre a ma

neira como o sujeito se vê e a maneira como gostaria de ser.

No entanto, inúmeras variáveis poderiam ser responsáveis por

isso - maior abertura no reconhecimento de inadequações e fra

quezas pode reduzir a correlação do ego-ideal; ao contrário,

altas correlações podem refletir responsividade defensiva ou

pobreeontato com a realidade. Parece então, como atestam BUT

LER e HAIGH (1954. citados por STRUPP et alii. 1977) que nao

-existe uma relação direta entre o aumento da correlação

ego-ideal e o resultado terapêutico e que os sujeitos

dicotomiza-dos na categoria maior versus menor melhora não se

(42)

33

pância do ego-ideal era mais freqUente entre os sujeitos

con-siderados pelos juízes, como melhores do que entre aqueles

julgados piores ou sem modificações. Em HENRY e SHLIEN (1958)

a medida de complexidade afetiva derivada do TAT, baseia- se

na premissa de que uma melhora durante a psicoterapia estaria

relacionada com uma prontidão para descrever estados afetivos

ambíguos nas histórias do TAT, o que pode ser, criticado da

mesma forma.

Na maior parte dos estudos sobre terapia, a verifi

caça0 dos efeitos deterioràtivos baseava-se na frequência com

que os pacientes eram considerados como piores ou como apre

-sentando mudanças consideradas desadaptativas. Em um numero

pequeno de experimentos, o critério primordial para efeitos

negativos seria uma maior variância no escore de mudança

en-tre os sujeitos experimentais do que enen-tre os controles. Tal

critério baseia-se na premissa de que os pacientes mudam em

ambas as direções (para melhor e para pior) enquanto que os

controles evidenciam mudanças muito pequenas (BARRON

&

LEARY.

1955, como reinterpretado em CARTWRIGHT, 1956; CARKHUFF

&

TRUAX, 1965; FAIRWEATHER et alii, 1960; MINK & ISAKSEN, 1959;

POWERS

&

WITMER, 1951; ROGERS

&

DYMOND. 1954; VOLSKY et alii,

1965). Estudiosos da questão como GOTTMAN (1953), citado por

LAMBERT et alii (1977) criticaram a evidência d~

de, afirmando que existem inúmeras causas para a

variabilida-de das mudanças em psicoterapia. LAMBERT, BERGIN e COLLINS

(43)

" (1) a variabilidade aumentada no pós-teste, alertou-nos, a princípio, para a probabilida-de probabilida-de probabilida-deterioração, especialmente porque o au-mento estava associado tanto com escores de me

lhora quanto com escores de piora. Como sinal

de possíveis efeitos deletérios, ainda é rele-vante. (2) a variabilidade aumentada não é im-prescindível para o argumento da deterioração porque indivíduos isoladamente podem apresen -tar-se piores, a despeito da distribuição . de

escores do critério ter permanecido a mesma ,

aumentado ou diminuído. (3) um aumento na va -riabilidade pode ocorrer sem a presença da de-terioração quando. por exemplo," a distribuição pôs-teste abranger toda a distribuição pré-tes te mais alguns escores de melhora. (4) uma di= minuição na variabilidade pode sobrevir a efei

tos de deterioração quando a mudança é unifor= memente negativa. mas restrita em alcance (si-milarmente, uma diminuição da variabilidade po

de provir de efeitos positivos uniformes). Fi~

nalmente. (51 uma variabilidade diminuída

tam-bém pode ocorrer onde tanto os efeitos

negati-vos quanto os positinegati-vos estiverem presentes ,

quando, por exemplo, os clientes avaliados co-mo altamente depressivos no pré-teste sairem

com depressão diminuída enquanto os pouco

de-pressivos no pré-teste, sairem com a depressão

aumentada G . .!1 GOTTMAN, utilizando-se da

a-gressividade como critério, diz que tanto as

pessoas altamente agressivas como as não sufi-cientemente agressivas no início, podem 'se mo-ver em direção a uma posição média, reduzindo conseqUentemente a variabilidade quando a tera pia for eficaz". Cp. 462).

34

Finalizando. a direção da mudança adapta~iva ( ou

da desadaptativa) não é a mesma para todos os sujeitos. Um au

mento na ansiedade, por exemplo, não será necessariamente uma

piora, no caso de um indivíduo que nada produz por estar sem

(44)

3S

D -

RECA!DA

VERSUS DETERIORAÇÃO

Para demonstrar que a psicoterapia foi nociva ao

paciente, um dos critérios importantes é a presença de

mudan-ças negativas ou de "pior" funcionamento no período que se se

gue ao término da terapia. Se, ao final, o su)eito melhora ou

nao apresenta mudanças mas. algum tempo depois, numa avalia

-çao de follow-up. as mudanças negativas es ti verem presentes ,

deverão elas ser atribuídas à experiência psicoterápica? E

claro que a terapia só pode ser considerada eficaz se o

paci-ente conseguir manter seus efeitos benéficos após sua

conclu-sao. Por outro lado,

há

uma grande diferença entre a indução

da deterioração pelo terapeuta e a "recaída" que bem pode ser

devida a fatores ambientais.

O próprio FREUD j á levantara essa questão, quando

em 1937. no artigo "Análise Terminâvel e Interminável" dizia:

"todo analista tratou de uns poucos casos que ti

~eram um resultado satisfatório. Conseguiu fa ::

zer desaparecer transtornos neuróticos que não

reapareceram nem foram substituídos por outro.

E.~

E

verdade que, se o paciente que foi

cu-rado nunca apresenta outro transtorno que neces

site de psicanálise, não sabemos até que ponto

sua imunidade não é devida a um destino benéfi-co que o afastou de tormentos demasi adamente gra

ve s " .

Cp.

5 4 3 - 5 44 ) .

-Mudanças negativas ocorrendo somente entre o perí~

do pós-terapia a follow-up (BERLEMAN & STEINBURN, 1965; HENRY

(45)

36

terapia e declinando a seguir (ROGERS

&

DYMOND, 1954) nao se

podem atribuir

à

deterioração induzida pelo terapeuta, de for

ma inquestionável.

b impossível distingUir-se deterioração de recaída

nas investigações que apresentaram mudanças no período prê-te

rapia a fo11ow-up mais do que no período prê-pós terapia

(IM-BER et a1ií,· 1968; LING. ZAUSMER & 'ROPE, 1952; PAUL, 1967-a,

1968). Mais ainda, PAUL (1967-:-a)refere-se a mudanças negativas

no comportamento verbal ocorridas no período de fo11ow-up

(46)

37

CAP rTULO I I I

ANÁLISE CRrTICA E CONCLUSOES

1 - CONCLUSOES A RESPEITO DA EVIDENCIA EMPrRICA APRESENTADA

Das pesquisas abordadas, uma única está isenta de

falhas na seleçio de pacientes, terapeutas ou das modalidades

de tratamento, bem como de deficiências na metodologia e no

planejamento. Trata-se do projeto de SLOANE. STAPLES. CRISTOL,

YORKSTON e WHIPPLE (1975). Foi planejado para a comparaçao

de resultados entre terapia psicanalítica e terapia

comporta-mental, mais um grupo de espera que funcionou como controle .

Os pacientes neuróticos nio hospitalizados e atendidos por t~

rapeutas experientes' (sem diferença entre o tipo de terapia

-psicanalítica ou comportamental) apreséntaram baixas taxas de

mudanças negativas (3-6%). As conclusões sugerem que, indepeg

dentemente da técnica utilizada, te rapeu tas experientes

apre-sentam baixos índices de deterioraçio.

Apesar das inadequações do estudos restantes (yide

anexo), nio se pode negar a potencialidade para efeitos

nega-tivos (e, conseqUentemente. para posinega-tivos) em psicoterapia.

Como concluem STRUPP et alli Cl977)~

(47)

"A questão nao é saber se os efeitos negativos (e positivos) ocorrem, mas se a frequência ou os determinantes da mudança negativa (e posi-tiva) podem ser explicados pela literatura em

pírica disponível." Cp. 47).

38

Parece que, a esse respeito, clínicos e pesquisad~

res estão de acordo - a psicoterapia pode tanto exacerbarquan

to atenuar o sofrimento psíquico.

No momento, porém, os dados apenas sugerem

hipóte-ses sobre as causas dos efeitos positivos e negativos,

abrin-do um amplo leque de opções para a pesquisa futura. Permanece,

pois, uma necessidade urgente de pesquisa rigorosa e

sistemática, a despeito das dificuldades aparentemente intransponí

-veis na metodologia e conceituação.

2 - SITUAÇÃO ATUAL DA PESQUISA SOBRE RESULTADOS EM )

PSICOTERAPIA

Em termos gerais, qualquer resultado em terapia

uma função do paciente, do terapeuta e do relacionamento

-e

en-tre os dois. Não obstante. enquanto alguns pacientes pioram

ou melhoram a despeito do que faça o terapeuta, este, sendo

a pessoa de maior influêncih na relação, será

responsabilizado pelo resultaresponsabilizado. Por conseguinte, as variáveis responsabilizado terapeu

ta, como traços nocivos de personalidade, treinamento inade