RESUMO
A obesidade em crianças é preocupante devido ao risco aumentado de sua persistência na idade adulta, e pelos riscos de doenças a ela relacionadas. Neste trabalho descrevemos a prevalência de obesi-dade em uma amostra representativa de alunos de escolas públicas e particulares de Salvador, Bahia. Foram estudados 387 alunos, com idade entre 5 e 10 anos, sendo 55% do sexo masculino, e 66% alunos de escolas públicas, selecionados através de amostragem por conglo-merados. A obesidade foi definida a partir do índice de massa corporal (IMC) igual ou maior que o percentil 95 para idade e sexo de acordo com a recomendação de Himes (1994), utilizando as tabelas de Anjos (1998). Para análise estatística, aplicou-se o teste de igualdade de proporções. Nas escolas particulares, observou-se uma maior prevalên-cia de obesidade (30%) em relação às escolas públicas (8%) (p< 0,001). As freqüências de obesidade em relação ao sexo e grupo racial entre escolas públicas e particulares foram semelhantes. Observou-se maior percentual de obesos na faixa de idade entre 7 e 9 anos nas escolas particulares e entre 9 e 10 anos nas escolas públicas. Para a população estudada, a análise das proporções aponta na direção de uma associação direta entre obesidade e nível sócio-econômico. (Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47/2:151-157)
Descritores:Obesidade; Escolares; Escolas públicas; Escolas particulares; Índice de massa corporal; Obesidade infanto-juvenil
ABSTRACT
Prevalence of Obesity in School Children from Salvador, Bahia.
Concerns about childhood obesity are justified both by its increasing per-manent prevalence in the adult age as well as its potential risk regarding several diseases. In the present work we report the prevalence of obesity within a representative sample of students in public and private schools from Salvador, Bahia, northeastern Brazil. We have studied 387 students randomly selected in two stages, 55% of those were male aged 5 to 10 years and 66% were public schools students. Obesity was defined based on the body mass index (BMI) as ≥the 95th percentile regarding age and sex according to Himes (1994) and Anjos (1998). The test for similar pro-portions was applied for statistical analysis. In private schools a larger prevalence of obesity (30%) was observed as opposed to that in public schools (8%) (p< 0.001). Frequencies of obesity related to sex and race within public and private schools were similar. A greater percentage of obesity was observed in students aged 7 and 9 in private schools and 9 and 10 in public schools. We conclude that there is a direct relation regarding obesity and the social-economic level of the involved popula-tion. (Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47/2:151-157)
Keywords: Obesity; School children; Body mass index; Private school; Public school
Lei la S.C. de Souza Leão
Lei la Mari a B. A raújo
Li a T.L. Pi menta de Moraes
A ndréi a Mara A ssi s
Escola de N utrição e Instituto de Matem ática da U niversidade Federal da Bahia (U FBA ), Salvador, BA .
A
O BESID AD E, D EFIN ID A SEGU N D O a O rganização Mundial de Saúde em 1998 como “D oença na qual o excesso de gordura corporal se acumulou a tal ponto que a saúde pode ser afetada”, demonstra a preocupação desta entidade com as possíveis conseqüências do acúmulo de tecido adiposo no organismo (1).Estudos epidemiológicos revelam que a obesi-dade, além de ser conceituada como doença, é fator de risco importante para diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (1).
O interesse na prevenção da obesidade infantil se justifica pelo aumento de sua prevalência com per-manência na vida adulta, pela potencialidade enquan-to faenquan-tor de risco para as doenças crônico-degenerativas e mais recentemente pelo aparecimento de doenças como o diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes obe-sos, antes predominante em adultos. Além disso, fre-qüentes intervenções em crianças, principalmente antes dos 10 anos de idade ou na adolescência, reduzem mais a severidade da doença do que as mes-mas intervenções na idade adulta, por que mudanças na dieta e na atividade física podem ser influenciadas
pelos pais e poucas modificações no balanço calórico são necessárias para causar alterações substanciais no grau de obesidade (2,3).
A identificação da obesidade infanto-juvenil através de estudos transversais em escolares tem se tor-nado uma prática comum tanto em nível internacional quanto nacional (tabela 1) (4-14). A grande variação nos resultados encontrados pode ser atribuída aos diferentes critérios utilizados para o diagnóstico da obesidade infanto-juvenil. O presente estudo tem o propósito de descrever a prevalência de obesidade em alunos de escolas públicas e particulares, comparando a influência das variáveis sexo, idade, nível sócio-econômico, atividade física e consumo de alimentos na frequência de obesidade obtida nas duas redes esco-lares.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O presente trabalho é um estudo de delineamento transversal em alunos entre 5 e 10 anos de idade matriculados em escolas da rede pública e particular da cidade de Salvador, Bahia, selecionados aleatoriamente para compor uma amostra representativa desta popula-ção na referida cidade.
AUTOR
Ivanovic D. 1990, Chile
Nuutinen EM 1991, Finlândia
Parodi ML 1993, Chile
Taddei 1993, Brasil
Wolfe WS 1993, New York
Veiga GV 1997, Niterói-RJ
Johnson-Down 1997, Canadá
Scapucin L 1998, Paraná
Moura
1999, Campinas
Pereira 1999, RJ
Zephier 1999 Minneápolis
LOCAL
Escolas
Sem dados
Escolas
Domicílio
Sem dados
Escolas
Escolas
Escolas
Escolas
Domicílio
Escolas
FAIXA ETÁRIA
5 a 22 anos
1 a 17 anos
5 a 15 anos
5 a 10 anos
6 a 11 anos
7 a 17 anos
9 a 12 anos
6 a 11 anos
7 a 10 anos
6 a 11 anos
5 a 17 anos
n
4.509
3.596
2.249
15.508
1.797
2.766
498
1.087
535
491
12.559
CRITÉRIO UTILIZADO
Obesidade P/E > 120%
Obesidade IMC/Idade ≥90th P
Obesidade P/E > 120%
Obesidade P/E ≥ 97th P
Sobrepeso IMC > 90th P
Obesidade IMC/Idade ≥95th P
Obesidade
Obesidade P/E ≥120%
Obesidade P/E ≥+ 2DP
Obesidade IMC/Idade ≥95th P
Obesidade IMC/Idade ≥95th P
RESULTADOS
9% M - 17% F
4,8% M - 3,3% F
Escola ≠NSE: 12,6% Escola ØNSE: 9%
4,8%M - 5,0%F
14%
17,2%
20,4% particulares 11,7% públicas
8,1%
26,4% M - 30,3% F
22% M - 18% F
Para cálculo do tamanho da amostra utilizou-se um banco de dados fornecido pela Secretaria de Edu-cação do Estado da Bahia (SU D / D ESED / GEIN F), no qual havia informações sobre o número de matrícu-las efetuadas em 1998 nas escomatrícu-las situadas em Sal-vador. Como interessavam para o estudo apenas cri-anças com idade entre 5 e 10 anos, foram eliminadas do universo aquelas escolas que não tinham alunos matriculados em escolas do tipo infantil e fundamen-tal. D entro das escolas que forneciam o ensino infantil e fundamental, onde são matriculadas crianças de 3 a 14 anos, foi elaborada uma estimativa do total de crianças com idade entre 5 e 10 anos a partir dos dados do Censo D emográfico de 1991 realizado pelo Insti-tuto Brasileiro de Geografia e Estatística para a cidade de Salvador. Portanto, o número de crianças estimado com idade entre 5 e 10 anos matriculados nas escolas de Salvador foi de 294.744 ou 50,4% do total de crian-ças entre 3 e 14 anos, concluindo um total de 1.364 escolas entre públicas e privadas.
N um estudo piloto, um dos autores avaliou a prevalência de obesidade em uma escola pública e em uma escola privada, ambas localizadas em Salvador, e estimou-se a prevalência de obesidade na escola públi-ca de 0% e na privada de 13%. Como a prevalência de obesidade na escola pública foi estimada em zero, para cálculo do tamanho da amostra decidiu-se por utilizar uma estimativa mais conservadora, ou seja, aquela que define a variabilidade máxima dos dados: prevalência = 50%. Com base nas informações das amostras pilotos, nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e Secretaria de Educação acima referidos, os alunos foram separados em duas populações: alunos de escolas públicas e alunos de escolas privadas. A amostra foi escolhida aleatoriamente de acordo com a técnica de amostragem por conglomerado em dois estágios, sendo selecionadas no primeiro estágio as escolas e no segundo os alunos. Após o levantamento dos dados amostrais foi verificada a precisão da amostra para cada proporção estimada. Embora a técnica de amostragem proposta, em geral, seja menos eficiente que a amostragem aleatória simples ou a amostragem estratificada, foi a mais indicada para este trabalho pois a população encontra-se naturalmente agrupada em escolas, e além disto permitiu reduzir os custos do levantamento.
Assim, foram determinadas 37 escolas e 398 alunos, sendo 25 escolas públicas com 266 alunos e 12 escolas particulares com 132 alunos. Entretanto, uma das 25 escolas públicas apresentou alunos com nível sócio-econômico semelhante à maioria dos alunos selecionados das escolas particulares. Embora pública,
trata-se de uma escola para filhos de militares e, após informações mais detalhadas sobre a forma de admis-são dos estudantes, optou-se por excluí-la da amostra por estar distorcendo as informações para o conjunto das escolas públicas. Portanto, o total de alunos entrevistados foi reduzido a 387, com 255 alunos em 24 escolas públicas e 132 alunos em 12 escolas parti-culares. Esta amostra de 387 alunos era composta por 55% de alunos do sexo masculino, 83,2% foram clas-sificados como pardos e 66% freqüentavam as escolas públicas.
Após um intenso trabalho de esclarecimento sobre o trabalho a ser realizado junto à direção das escolas e aos pais das crianças selecionadas, a coleta de dados foi realizada no período entre julho e setembro de 1999, com a participação de dois entrevistadores que trabalharam com o objetivo de obter medidas antropométricas mais fidedignas.
Além de informações sobre idade, sexo e clas-sificação quanto aos grupos raciais branco, pardo ou preto pelo IBGE, o protocolo constava de inquérito sobre fatores de associação com a obesidade:
1) ati vi dade fí si ca, estimada a partir da definição dada pelos pais dos alunos e classificada em: a) sedentário: realiza muito pouco exercício, por exemplo: anda ou corre menos de 1km por dia; quan-do não está na escola, ele gasta a maioria de seu tempo livre sentado, assistindo televisão ou lendo; b) mode-radamente ativo: realiza algum exercício, por exemplo: anda ou corre de 1 a 2km por dia, quando não está na escola, ele gasta a maioria de seu tempo em jogos ativos do que em leitura ou assistindo televisão; e c) ativo: está envolvido em exercícios programados de 2 a 3 vezes por semana. Por exemplo: futebol, karatê, balé, natação, voleibol, capoeira, dança, anda ou corre 2km ou mais por dia (15);
2) ní vel sóci o-econômi cocom base no Critério de Classificação Econômica Brasil, proposto em 1997, pela Associação Brasileira de Antropologia (ABA) e Associação N acional de Empresas de Pesquisas (AN EP), baseado no banco de dados do Levantamento Sócio-Econômico (LSE) de 1993 do IBO PE. Este critério é construído a partir da posse de bens e utensílios domésticos e escolaridade do chefe da família;
paração dos resultados isolados, a freqüência de obesi-dade foi maior para alunos das escolas particulares do que para os das escolas públicas (tabela 2). Aplicando o teste de proporções, esta diferença apresentou eleva-da significância estatística (p< 0,0001).
Nas escolas particulares, observamos uma tendên-cia de maior freqüêntendên-cia de alunos obesos do sexo femi-nino enquanto nas escolas públicas foi de alunos do sexo masculino. A distribuição da freqüência de obesidade apresentou-se maior entre alunos de 9 e 10 anos nas escolas públicas e nas idades 7 e 9 anos nas particulares (tabela 3). O grupo racial de pardos apresentou a maior freqüência de obesidade em ambas as escolas.
Q uanto à avaliação sócio-econômica, constata-mos que nas escolas públicas 61,6% dos obesos apresentavam baixo nível sócio-econômico enquanto que, nas particulares, 53,4% tinham alto nível (tabela 3). Através do teste de proporções dos percentuais entre escolas públicas e particulares, observou-se uma diferença significativa, tanto para o baixo nível quanto o de alto nível, p< 0,004 e 0,001 respectivamente, mostrando associação direta entre obesidade e nível sócio-econômico.
4) avali ação antropométri ca, onde os materiais utilizados para as medidas de peso e estatura foram a balança eletrônica Filizola e o estadiômetro Leiscester de 0 a 2 metros com haste própria. O s alunos foram pesados através de medição única, em pé na balança, descalços e com os uniformes, os quais foram pesados anteriormente e descontados do peso de cada aluno. Para a medida de estatura, foram realizadas medidas duplas, com variação 0,5cm, com os alunos descalços, na plataforma do estadiômetro, de costas para a haste, com os pés unidos e em posição ereta. As medidas foram realizadas por dois dos autores desta pesquisa, os quais foram treinados por um professor de avaliação nutricional, sendo posteriormente realizada a padronização das medidas resultando em boa precisão e baixa exatidão.
Foram considerados obesos os alunos que apre-sentaram o índice de massa corporal (IMC) por idade igual ou maior do que o percentil 95, segundo as recomendações para ponto de corte para obesidade de H imes & D ietz (16), utilizando a distribuição de IMC para a população brasileira de Anjos e cols. (17).
Análise estatística
O s dados foram analisados com auxílio do Epi-Info, versão 6.0, sendo estimada a distribuição da prevalên-cia de obesidade quanto ao sexo, idade, atividade físi-ca e nível sócio-econômico. Foi aplifísi-cado o Epitable para cálculo de diferenças entre as proporções. U tili-zou-se uma planilha de dados em Excel para realizar as estimativas de proporção e de sua variabilidade de acordo com as formulações para uma amostragem por conglomerado em dois estágios. Foi utilizado o teste de comparação de proporções entre os resultados de prevalência dos dois grupos escolares (públicas e par-ticulares) e o grau de confiança admitido foi de 95%.
RESULTADOS
A prevalência global de obesidade na amostra estuda-da (escolas públicas e particulares) foi 15,8%. N a
com-Tabela 2.Prevalência de obesidade segundo o tipo das escolas.
Alunos em escolas particulares
Alunos em escolas públicas
Alunos em escolas particulares e públicas
n = número total de obesos N = número total de alunos
n
40
21
61
PREVALÊNCIA DE OBESIDADE N 132 255 387 % 30,0 8,2 15,8 Sexo Masculino Feminino Idade (anos) 5 6 7 8 9 10 Grupo Racial Branco Pardo Preto Nível Sócio-econômico Alto Médio Baixo Atividade Física Sedentário Moderadamente Ativo Ativo VARIÁVEL
Tabela 3. Distribuição dos obesos segundo as variáveis demográficas, sócio-econômicas e atividade física.
PREVALÊNCIA DE OBESIDADE Escolas
Públicas
N = 21
Escolas Particulares
N = 40
N a avaliação do nível de atividade física dos alunos obesos realizada pelos pais, tanto nas escolas públicas como nas particulares, observou-se maior pro-porção de crianças sedentárias (57,3% e 55,3% respec-tivamente, ver tabela 3). Entretanto foi observada diferença entre as escolas na proporção de crianças sedentárias.
N a aplicação do questionário de freqüência alimentar, observou-se nos obesos de ambas as escolas, um alto consumo de leite, carnes, pão, margarina e balas e baixo consumo de folhosos, caracterizando portanto um consumo alimentar com alta densidade energética.
DISCUSSÃO
A comparação das prevalências das duas redes de esco-las encontradas neste estudo com as de outros estudos torna-se complexa, tendo em vista a diversidade das metodologias aplicadas, tais como índices e pontos de corte para definição de obesidade. N ota-se, entretan-to, uma maior utilização do IMC por idade nos estu-dos mais recentes, tanto no Brasil como em outros países (4,5,11,14). Mais recentemente, a utilização do IMC por idade foi recomendada no International Obesity Task Force para descrever a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes em todo o mundo e analisar as tendências seculares (18) por diversos motivos: a) o IMC acompanha a evolução de sobrepeso e obesidade desde a infância até a idade adulta, permitindo uma análise da tendência de seus valores; b) pela tendência das crianças em manterem o mesmo IMC à medida que crescem; c) pela facilidade e rapidez de mensurar peso e altura; d) pela baixa requisição de equipamentos; e) pela alta correlação com medidas de densidade corporal em crianças e adolescentes. Portanto, o IMC por idade tem se mostrado um índice confiável para identificação de obesidade infantil em nível populacional.
Segundo Dietz (19), o Brasil está entre os quatro países junto à Dinamarca, Itália e Bahrain que apresen-tam uma rápida elevação da prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, quando avaliados pelo IMC, mesmo em populações mais carentes.
A prevalência global de obesidade encontrada nesta amostra é semelhante aos resultados encontrados em Johnson-Down e Veiga e cols. (4,11), os quais tam-bém utilizaram os mesmos critérios antropométricos.
Na análise sobre a tendência secular da obesidade segundo estratos sociais no Nordeste e Sudeste do Brasil, Monteiro e Conde (20) caracterizam um aumento uni-forme da obesidade em adultos nas duas regiões até
1989. Em 1997, a freqüência de obesidade foi maior principalmente nas classes intermediárias e altas da região Nordeste, enquanto no Sudeste a elevação do número de obesos foi maior nas classes menos favorecidas, e menor nas classes intermediárias e altas. Esses resultados demonstram a influência do nível sócio-econômico na expressão da obesidade em nível populacional.
A distribuição do problema na população infan-til brasileira, segundo o nível sócio-econômico no Sul e Sudeste, apresenta-se diferente dos resultados encon-trados para a população adulta descritos por Monteiro e Conde (20). Resultados apresentados por Veiga e cols. (11), Scapucin (12), Moura (13) e Pereira (14) apontam maiores percentuais de obesos em escolas com nível sócio-econômico mais elevado para a mesma faixa etária da amostra do presente estudo. N o N ordeste, a literatura não apresenta estudos de prevalência de obesidade infantil em diferentes níveis de escolas. Pode-se observar, entretanto, que no presente estudo, a obesidade na população infantil ocorre de forma semelhante à descrita por Monteiro e Conde (20) nos adultos do N ordeste.
As razões para uma maior prevalência de obesidade em crianças de nível sócio-econômico mais alto poderiam estar associadas ao fácil acesso ao consu-mo de alimentos ricos em calorias vazias ou por diminuição da atividade física. O questionário de freqüência alimentar aplicado demonstrou que, além do alto consumo de leite, carnes, pão e margarina e baixo consumo de folhosos encontrado em ambas as redes de escolas, somente nos obesos das escolas particulares observou-se alta ingestão de doces e balas, considerados alimentos pobres em nutrientes e ricos em calorias. Vale ressaltar, porém, a importância de estudos que determinem a quantidade destes alimen-tos ingeridos em maior freqüência para uma melhor associação da obesidade infanto-juvenil com inadequa-dos hábitos alimentares.
sedentarismo pode estar relacionado com a obesidade em todas as faixas etárias.
A maior freqüência de alunos obesos do sexo feminino nas escolas públicas tem sido mencionada por outros autores nacionais e internacionais (8,10,11,14,23), concordando com o fato de que meninas apresentam uma maior quantidade de tecido adiposo do que meninos (24,25). Entretanto, no presente estudo, as escolas particulares tenderam a apresentar mais obesos do sexo masculino coincidindo com resultados de outros estudos internacionais (4,5,9). Considerando que, nas escolas públicas, grande parte das obesas apresentavam idades entre 9 e 10 anos, sendo este um período de intenso anabolismo e propício para o desenvolvimento da obesidade, pode-se compreender essa maior prevalência para as meninas nas escolas públicas. Já nas escolas particula-res, onde as estimativas percentuais apontam um maior número de obesos do sexo masculino, procura-se tam-bém relaciona-las com a idade, neste caso de 7 e 9 anos, períodos estes também considerados críticos para o aparecimento da obesidade, independente do sexo.
A partir de uma análise descritiva, nossos resultados apontam que a prevalência de obesidade no grupo de escolares é relevante, especialmente nos indivíduos de nível sócio-econômico mais elevado para a faixa etária entre 5 e 10 anos.
Sendo a obesidade uma doença crônica, requer atenção permanente em relação aos hábitos alimenta-res e à atividade física. D eve-se lembrar, entretanto, a multicausalidade desta doença. A hereditariedade e fatores biológicos, como sexo e idade, também devem ser considerados. O conjunto destes fatores não pode ser eliminado, mas controlados através da modificação dos hábitos alimentares e de atividade física da criança e familiares. O possível envolvimento da obesidade com fatores de associação (demográficos, sócio-econômicos, dietéticos e atividade física) sugere a apli-cação de métodos padronizados para estudos popula-cionais com o objetivo de avaliar sua relação com esta doença. D esta forma, a obesidade poderá ser melhor compreendida e intervenções mais específicas poderão ser realizadas neste grupo de risco.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Report of a WHO Consulta-tion on Obesity. Preventing and managing the global epidemic.WHO, Geneve, 1998.
2. Davis K, Christoffel KK. Obesity in preschool and school age children: treatment early and often is best. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1257-61.
3. Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adoles-cents: description, epidemiology, and demographics.
Pediatrics 1998;101:497-504.
4. Johnson-Down L, O’Loughlin, Koski KG, Gray-Donald K. High prevalence of obesity in low income and multieth-nic schoolchildren: A diet and physical activity assess-ment. J Nutr 1997;127:2310-5.
5. Zephier E, Himes JH, Story M. Prevalence of overweight and obesity in American Indian school children and adolescents in the Aberdeen area: A population study.
Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23,suppl 2:S28-S30. 6. Parodi ML, Lopes ME, Capurro MT. Prevalencia de
obesi-dad en escolares de enseñanza básica. Chil Pediatr 1993;64(3):179-83.
7. Wolf AM, Gortmaker SL, Cheung L, Gray HM, Herzog DB, Colditz GA. Activity, inactivity and obesity: racial, ethnic, and age differences among schoolgirls. Am J Public Health 1993;83:1625-7.
8. Ivanovic D, Olivares M, Ivanovic R. Estado Nutricional de Escolares Segundo Sexo y Edad. Region Metropolitana, Chile. Med Chile 1990;118:916-24.
9. Nuutinen EM, Turtinen J, Pokka T, Kuusela V, Dahlstrom S, Viikari J, et al. Obesity in children, adolescents and young adults. Ann Med 1991;23:41-6.
10. Taddei JAAC. Epidemiologia da obesidade na infância.
Pediatria Moderna 1993;29:111-5.
11. Veiga GV. Prevalência e fatores determinantes de obesidade em crianças e adolescentes de dois níveis sócio-econômicos. Proc. 520.596/95-1. Relatório final de projeto de pesquisa, CNPq 1997. Niterói-RJ. 92p. 12. Scapucin L, Dellê LAB, Volochtchuk OM, Yamamoto IH,
Graf H. Prevalência de obesidade em uma população de 1087 escolares de instituições de ensino públicas e privadas de Curitiba. Arq Bras Endocrinol Metab 1998;42(5):S216.
13. Moura EC, Pádua J, Mellin A, Santos AM, Ibanez P, Cordeiro H. Avaliação antropométrica da obesidade em escolares. Arq Bras Endocrinol Metab 1999;43(supl2):S133.
14. Pereira RA, Marins VMR, Sichieri R. Obesidade em cri-anças de 6 a 11 anos no município do Rio de Janeiro.
Arq Bras Endocrinol Metab 1999;43(supl2).
15. Murphy JK, Alpert BS, Christman JV, Willey ES. Physical fit-ness in children: a survey method based on parental report. Am J Public Health 1988;78(6):708-10.
16. Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adoles-cent preventive services recommendations from an Expert Committee. Am J Clin Nutr 1994;59:307-16. 17. Anjos LA, Veiga GV, Castro IRR. Distribuição dos valores
do índice de massa corporal da população brasileira até 25 anos. Panam Salud Publica 1998;3(3):164-73. 18. Bellizzi MC, Dietz WH. Workshop on childhood obesity:
summary of the discussion. Am J Clin Nutr 1999;70:173S-5S. 19. Dietz WH. Prevalence of obesity in children. In: Bray G, Bouchard C, James WPT, editors. Handbook of obesity. 1st ed. New York: Marcel Decker; 1998.p.93-102. 20. Monteiro CA, Conde WL. Time trends in overweight
and more developed regions of Brazil. In Guy-grand B, Ailhaud G, editors. Progress in obesity research.1st ed: London: John Libbey & Co; 1999.p.685-91.
21. Guillaume M, Lapidus L, Lambert A. Obesity and nutri-tion in children. The Belgian Child Study IV. Eur J Clin Nutr 1998;52:323-8.
22. Luepker RV. How physically active are American chil-dren and what can we do about it? Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23/suppl 2:S12-S17.
23. Figueroa-Colon R, Franklin FA, Lee JY, Aldridge R, Alexander L. Prevalence of Obesity with Increased Blood Pressure in Elementary School-Aged Children.
South Med J 1997;90(8):806-13.
24. Arslanian AS. Nutritional disorders: Integration of energy metabolism and its disorders in childhood. In: Pediatric endocrinology. 1st ed. Philadelphia: Saunders Co; 1996.
25. Garn SM, Clark DC. Trends in fatness and the origins of obesity. Pediatrics 1976;57:443-56.
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