ESCALONAMENTO COMPARATI VO DE DI FERENTES DORES NOCI CEPTI VAS E
NEUROPÁTI CAS POR MEI O DE MÉTODOS PSI COFÍ SI COS VARI ADOS
Pr iscilla Hor t ense1 Fát im a Apar ecida Em m Faleir os Sousa2
O ob j et i v o g er al f oi escal on ar os d i f er en t es t i p os d e d or ex i st en t es, com p ar at i v am en t e en t r e si , sen d o inv est igados por m eio de difer ent es m ét odos psicofísicos. Os m ét odos psicofísicos ut ilizados for am o m ét odo d e est im ação d e m agn it u d es e o d e est im ação d e cat egor ias. Par t icip ar am 3 0 p acien t es am b u lat or iais d e dif er en t es clín icas, 3 0 m édicos e 3 0 en f er m eir os. Os r esu lt ados m ost r ar am qu e a dor n o cân cer , dor por infart o do m iocárdio, a dor por cólica renal, dor por queim adura e a dor no part o foram consideradas os t ipos d e d or d e m aior in t en sid ad e, in d ep en d en t e d o m ét od o p sicof ísico u t ilizad o ou d a am ost r a est u d ad a. As or d en ações d e p osições d a in t en sid ad e d os d if er en t es t ip os d e d or , com p ar an d o os d if er en t es m ét od os psicofísicos ut ilizados, r esult ar am em nív eis de concor dância significat iv a com v alor es de Kendal pr óx im os de 1 , 0 0 . Hou v e div er gên cias n a per cepção das in t en sidades de algu n s t ipos de dor , essas div er gên cias f or am obser v adas pr in cipalm en t e en t r e pr ofission ais e pacien t es.
DESCRI TORES: m edição da dor ; psicofísica
DEVELOPI NG A COMPARATI VE SCALE OF DI FFERENT NOCI CEPTI VE AND NEUROPATHI C
PAI N THROUGH TW O PSYCHOPHYSI CAL METHODS
The gener al aim of t his st udy w as t o cr eat e a com par at iv e scale of differ ent t y pes of pain t hr ough differ ent psy chophy sical m et hods and differ ent sam ples. The psy chophy sical m et hods used w er e m agnit ude est im at ion and cat egory est im at ion. The part icipant s w ere 30 pat ient s from different out pat ient clinics, 30 physicians and 30 nurses. The result s were: 1) cancer pain, m yocardial infarct ion pain, renal colic, burn- inj ury pain, and labor pain w er e consider ed m or e int ense, r egar dless of t he psy chophy sical m et hod used or sam ple st udied; 2) The ranking of different pain int ensit ies, com paring t he different psychophysical m et hods used, result ed in significant agreem ent levels wit h Kendal values close t o 1.00; 3) There were divergences in t he percept ion of t he int ensit ies of som e t y pes of pain. These div er gences w er e especially obser v ed bet w een pr ofessionals and pat ient s.
DESCRI PTORS: pain m easu r em en t ; psy ch oph y sics
ESCALONAMI ENTO COMPARATI VO DE DI FERENTES DOLORES NOCI CEPTI VOS Y
NEUROPÁTI COS POR MEDI O DE MÉTODOS PSI COFÍ SI COS VARI ADOS
El obj et iv o gener al fue escalonar los difer ent es t ipos de dolor ex ist ent es, com par ándolos ent r e ellos, siendo invest igados por m edio de diferent es m ét odos psicofísicos. Los m ét odos psicofísicos ut ilizados fueron el m ét odo de est im ación de m agnit udes y el de est im ación de cat egor ías. Par t icipar on 30 pacient es de am bulat or io de difer ent es clínicas, 30 m édicos y 30 enfer m er os. Los r esult ados m ost r ar on que el dolor causado por : cáncer , in f ar t o d el m iocar d io, cólico r en al, q u em ad u r a y p ar t o, f u er on con sid er ad os los t ip os d e d olor d e m ay or int ensidad, independient em ent e del m ét odo psicofísico ut ilizado o de la m uest ra est udiada. El orden de posiciones d e in t en sid ad d e los d if er en t es t ip os d e d olor , com p ar an d o los d if er en t es m ét od os p sicof ísicos u t ilizad os, r esult ar on en niv eles de concor dancia significat iv a con v alor es de Kendal pr óx im os de 1, 00. Se encont r ar on d iv er g en cias en la p er cep ción d e las in t en sid ad es d e alg u n os t ip os d e d olor , est as d iv er g en cias f u er on obser v adas pr in cipalm en t e en t r e pr ofesion ales y pacien t es.
DESCRI PTORES: dim ensión del dolor ; psicofísica
1Dout or em Enferm agem , Professor do Cent ro Universit ário de Araraquara, Brasil, e- m ail: prihrt @yahoo.com .br; 2Professor Associado da Escola de
I NTRODUÇÃO
O
pr ofissional da saúde t em com o funçãoprim ordial o alívio da dor e do sofrim ento, para isso, deve livrar- se de crenças, preconceit os, experiências individuais ant eriores; deve ent ender o pacient e com dor em sua t ot alidade, com o um ser único e com car act er íst icas pr ópr ias.
Não existe apenas a com preensão da dor de alguém , m as a com pr eensão de alguém , do que a pessoa per cebe e sent e e de com o lida com o que sent e( 1).
A dor possui dois com ponent es: “ a sensação original e a reação à sensação” , ou sej a, a respost a à se n sa çã o d o l o r o sa d e p e n d e d e u m a sé r i e d e aspectos intrínsecos e extrínsecos ao indivíduo. Desse m od o, a m en su r ação d a sen sação d olor osa é d e car át er com plexo( 2).
A história da m ensuração da dor foi analisada e ident ificou- se t rês ram os de at ividade, sendo eles: psicofísica, os quest ionár ios m ult idim ensionais, que ut ilizam descr it or es padr onizados, e as escalas de intensidade( 3). Os autores desse estudo relataram que
t al preocupação hist órica vem da necessidade de se est abelecer m edidas confiáv eis, v álidas e sensív eis para se estabelecer a eficácia de analgésicos e outras t er apias.
No ram o da psicofísica, alguns estudos sobre a p e r ce p çã o d a d o r u t i l i za m a i n d u çã o d e d o r exper im ent al em difer ent es am ost r as com o int uit o d e r e a l i za r co m p a r a çõ e s e n t r e a s “ r e a çõ e s à s se n sa çõ e s” . Ao i n d u zi r a d o r e x p e r i m e n t a l , a psicofísica define o lim iar e a tolerância à dor, fazendo com par ações ent r e gr upos ét nicos, ent r e gêner os, ent re diferent es idades e diferent es hábit os de vida, dent re out ras variáveis( 4- 5).
Par a o est udo da dor clínica, r esult ant e de est a d o s p a t o l ó g i co s, t a m b ém se p o d e u t i l i za r a m et odologia psicofísica. A lei psicofísica é conhecida com o Lei de St ev ens ou Lei de Pot ência. Essa Lei r elacion a a m agn it u de psicológica e a in t en sidade física do estím ulo e pode ser descrita por um a função de potência, a qual relaciona o estím ulo e a resposta subj et iva em um a curva( 6- 7).
Essa função descreve um a situação onde um aum ent o geom ét r ico na escala de m agnit ude física cor r espon de a u m au m en t o geom ét r ico n a escala subj etiva ou psicológica, com o expoente refletindo a t axa relat iva de aum ent o ao longo das duas escalas, portanto, reflete o princípio de que razões iguais entre o s e st ím u l o s p r o d u ze m r a zõ e s i g u a i s e n t r e a s r espost as( 7).
No m ét o d o d e est i m a çã o d e m a g n i t u d e, elabor ado pela Psicof ísica Moder n a de St ev en s, o suj eit o seleciona e usa um a am plit ude de núm er os que representa sua am plitude subj etiva. Ao contrário, n o m é t o d o d e e st i m a çã o d e ca t e g o r i a s, o experim ent ador escolhe arbit rariam ent e a am plit ude de cat egorias( 6- 7).
Esse m ét odo t em caract eríst icas im port ant es co m o e st r a t é g i a d e m e n su r a çã o p a r a co n ce i t o s subj etivos com o a dor. Algum as dessas características são: a produção de escalas em nível de razão aum enta a sensibilidade da m ensuração; as escalas produzidas e os j ulgam entos dados são replicáveis, estáveis com r e g i st r o s d e t e st e e r e t e st e e co e f i ci e n t e s d e f i d e d i g n i d a d e p r ó x i m o s a 0 , 9 0 8 ; o m é t o d o é econôm ico, um a vez que quase não há perda de dados e os dados podem ser colet ados individualm ent e ou em grupo( 6- 8).
Nest e t rabalho, será ut ilizada a m et odologia psicofísica com o int uit o de se conhecer um pouco m ai s esse f en ô m en o su b j et i v o e p er cep t u al . Os diferent es t ipos de dor, com parados ent re si e ent re diferentes am ostras ( profissionais e pacientes) , foram : l o m b a l g i a , ce f a l e i a , d o r e s a r t i cu l a r e s, d o r p o r q u e i m a d u r a , d o r p o r n e u r o p a t i a p e r i f é r i ca , d o r relacionada a m ovim ent os repet it ivos, dor na AI DS, dor pós- operat ória, dor no câncer, dor no part o, dor p or d esor d em n a ar t icu lação t em p or om an d ib u lar ( ATM) , dor por herpes- zóst er, neuralgia do t rigêm io, fibr om ialgia, dor por infar t o do m iocár dio, dor por cólica r enal, dor por úlcer a gást r ica, dor por cólica biliar, dor por cólica m enst rual e dor de dent e.
OBJETI VO
Esca l o n a r o s d i f e r e n t e s t i p o s d e d o r ex ist en t es, com par at iv am en t e en t r e si, sen do qu e esses f or am in v est ig ad os p or m eio d e d if er en t es m ét odos psicofísicos.
MENSURAÇÃO DA DOR
Com paração ent re os m ét odos psicofísicos escalares d e e st i m a çã o d e m a g n i t u d e e e st i m a çã o d e cat egor ias
Obj et iv os
- com parar o escalonam ent o dos diferent es t ipos de dor ent re as diferent es am ost ras;
- com parar a escala derivada de j ulgam ent os ordinais ( est im at iv as de cat egor ias) com a escala der iv ada dos j ulgam entos de razão ( estim ativas de m agnitudes) nas t rês am ost ras est udadas;
- verificar se as ordenações das int ensidades de dor der iv adas dos dois m ét odos são sim ilar es ent r e si nas am ost r as est udadas.
Mét odo
Par t icipan t es: part iciparam dest e est udo 30 pacient es am bulat or iais de difer ent es clínicas e 60 profissionais da área da saúde, sendo 30 m édicos e 30 enferm eiros, at uant es no Hospit al das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pret o.
Mat erial: caneta e blocos de papel contendo, na prim eira página, inst ruções específicas para cada t ipo de m ét odo psicofísico e, nas páginas seguint es, u m a l i st a d e 2 0 d i f er en t es t i p o s d e d o r e su a s r espect iv as definições.
Pr o c e d i m e n t o : o s m é t o d o s p si co f ísi co s u t i l i za d o s f o r a m e st i m a çã o d e m a g n i t u d e s e est im ação de cat egor ias.
Com o m étodo de estim ação de m agnitudes, a t ar efa dos par t icipant es consist iu em at r ibuir um núm ero para cada tipo de dor que fosse proporcional à i n t e n si d a d e d e d o r q u e e sse t i p o p o ssu i , co m p a r a n d o - o co m o e st ím u l o p a d r ã o q u e f o i lom balgia, com o valor num érico de 100. Por exem plo, se o part icipant e considerasse que um dado t ipo de dor possu ísse du as v ezes m ais in t en sidade qu e a lom balgia, esse deveria atribuir a ele um núm ero duas v e ze s m a i o r, o u se j a , 2 0 0 . Se o p a r t i ci p a n t e consider asse que um t ipo de dor possuísse m et ade da intensidade da lom balgia, ele deveria atribuir para esse tipo de dor um núm ero que fosse a m etade, ou se j a , 5 0 . Os p a r t i ci p a n t e s e st a b e l e ce r a m 2 0 est im at ivas, sendo um a para cada diferent e t ipo de dor.
No segundo m étodo, a tarefa dos suj eitos foi assinalar um escore, que variava de 1 a 7, para cada difer ent e t ipo de dor em função da int ensidade de dor percebida. O suj eit o foi inst ruído a assinalar, ao t i p o d e d o r co m m á x i m a i n t e n si d a d e , o e sco r e m á x i m o d e 7 e , a o t i p o d e d o r co m m ín i m a intensidade, o escore m ínim o de 1. Os outros escores interm ediários de 2 a 6, deveriam ser utilizados para indicar gr aus int er m ediár ios de int ensidade de dor que os participantes percebessem . Os diferentes tipos de dor foram apresent ados em um a ordem aleat ória para cada suj eito. Cada suj eito estabeleceu um escore para cada t ipo de dor.
Par a as est im at iv as de m agn it u des f or am calculadas as m édias geom étricas e os desvios padrão das m édias geom ét ricas para cada t ipo de dor; para as est im at iv as de cat egor ias, for am calcu ladas as m édias arit m ét icas e os desvios padrão das m édias aritm éticas tam bém para cada tipo de dor. Adicionado a isso, foram calculados o t est e não- param ét rico de Kr u sk al - Wal l i s e o t est e d e Man n - Wh i t n ey, p ar a co m p a r a çã o d a s i n t e n si d a d e s d e d o r, e n t r e a s am ost ras; e, para com parar a concordância ent re os m ét odos ut ilizados, foi calculado o Kendall ( W) .
RESULTADOS
Os result ados apresent ados nas Tabelas 1 e 2 cor r espon dem ao escalon am en t o dos dif er en t es tipos de dor, em ordem crescente de posição, ou sej a, do tipo de dor considerado de m aior intensidade para o t i p o co n si d e r a d o d e m e n o r i n t e n si d a d e . O escalonam ent o est á apr esent ado de acor do com as t r ês a m o st r a s est u d a d a s: o g r u p o d e p a ci en t es am b u lat or iais, o g r u p o d e m éd icos e o g r u p o d e enferm eiros. Os escalonam entos foram realizados por m eio de dois m ét odos de m edida: est im at iv as de m agnit udes ( Tabela 1) e est im at ivas de cat egor ias ( Tabela 2) .
Para o grupo de pacient es am bulat oriais, os tipos de dor de m aior intensidade, tanto na estim ação de m agnit udes quant o na est im ação de cat egor ias, foram dor no câncer, dor por cólica r enal, dor por infar t o agudo do m iocár dio e dor na AI DS; par a o grupo de m édicos e enferm eiros, os t ipos de dor de m aior int ensidade foram equivalent es ent re si, sendo eles dor no câncer, dor por cólica renal, dor no parto, dor por infar t o do m iocár dio e dor por queim adur a ( Tabelas 1 e 2) .
Pode- se r essalt ar qu e a dor n o cân cer foi consider ada pelas t r ês am ost r as com o sendo um a das dores m ais int ensas nos dois m ét odos ut ilizados ( estim ação de m agnitudes e estim ação de categorias) , se n d o co n si d e r a d a a m a i s i n t e n sa n o g r u p o d e pacient es am bulat oriais e no grupo de enferm eiros e com o a seg u n d a d or m ais in t en sa n o g r u p o d os m édicos.
O teste não- param étrico de Kruskal-Wallis foi ex ecu t ad o p ar a cad a t ip o d e d or, com p ar an d o as a m o st r a s e st u d a d a s e m ca d a u m d o s m é t o d o s u t ilizados. Qu an do a dif er en ça en t r e as am ost r as m o st r o u - se e st a t i st i ca m e n t e si g n i f i ca t i v a , co m p< 0,05, ex ecut ou- se o t est e de Mann- Whit ney aos par es, com par ando os escor es das dor es ent r e as am ost ras ( pacient es- m édicos; pacient es- enferm eiros; m édicos- enferm eiros) . As Tabelas 1 e 2 m ost ram os valores de p para cada tipo de dor. Em seguida, estão ap r esen t ad os os t i p os d e d or q u e ap r esen t ar am escores com diferenças est at ist icam ent e significat ivas ent re as am ost ras est udadas.
Tab ela 1 - Méd ia g eom ét r ica d as est im at iv as d e m agnit udes ( EM) para os diferent es t ipos de dor em or dem de posicionam ent o ( OP) , segundo pacient es am bulat or iais, m édicos e enfer m eir os HCFMRP/ USP, 2007
Tab ela 2 - Méd ia g eom ét r ica d as est im at iv as d e cat egor ias ( EC) par a os difer ent es t ipos de dor em or dem de posicionam ent o ( OP) , segundo pacient es am bulat or iais, m édicos e enfer m eir os HCFMRP/ USP, 2007
1- Dor na AI DS - diferenças estatisticam ente significativas entre pacientes e m édicos, entre pacientes e enferm eiros e entre m édicos e enferm eiros, p< 0,017.
2- Fibrom ialgia – diferenças est atist icam ent e significat ivas ent re pacient es e m édicos e entre m édicos e enferm eiros, p< 0,017.
3- Dores articulares – diferenças estatisticamente significativas entre pacientes e m édicos e entre m édicos e enferm eiros, p< 0,017.
4- Lom balgia – diferenças estatisticam ente significativas entre pacientes e m édicos, p< 0,017.
5- Dor por m ovim entos repetitivos - diferenças estatisticam ente significativas entre m édicos e enferm eiros, p< 0,017.
r o d e d s o p i
T aPmabciuelnattoers-i P O M E s i a s o c i d é M P
O EM
s o ri e m r e f n E P O M E p r e c n â c o n r o
D 384.25 1 314.61 2 310.50 1 0.5964
l a n e r a c il ó c r o p r o
D 332.67 2 317.31 1 218.26 3 0.0767
S D I A a n r o
D 303.60 3 118.42 14 133.11 13 0.00011
o n o tr a f n i r o p r o D o i d r á c o i
m 295.26 4 260.28 4 238.29 2 0.22812
r a il i b a c il ó c r o p r o
D 259.88 5 162.04 9 151.37 8 0.01843
a i g l a i m o r b i
F 230.58 6 86.44 19 142.33 10 <0.0014
a it a p o r u e n r o p r o D a c ir é fi r e
p 209.75 7 123.27 13 154.24 7 0.01345
o tr a p o n r o
D 208.22 8 297.69 3 181.73 5 0.0577
o i m ê g ir t o n a i g l a r u e
N 203.23 9 197.22 6 169.73 6 0.3351
a r u d a m i e u q e d r o
D 184.86 10 198.65 5 211.75 4 0.9170
e t n e d e d r o
D 184.46 11 146.55 12 119.43 16 0.0849
a c ir t s á g a r e c l ú r o p r o
D 184.38 12 166.01 8 141.26 11 0.1135
a ir ó t a r e p o -s ó p r o
D 173.38 13 159.83 10 141.14 12 0.3194
r e t s o z -s e p r e H r o p r o
D 148.41 14 190.00 7 151.13 9 0.3834
a c il ó c r o p r o D l a u rt s n e
m 133.09 15 110.20 16 82.57 20 0.0562
a i e l a f e
C 132.79 16 157.52 11 124.32 15 0.3899
a n m e d r o s e d r o p r o D M T
A 109.50 17 114.80 15 116.70 17 0.9066
a i g l a b m o
L 100 18 100 17 100 19 1.000
s o t n e m i v o m r o p r o D s o v it it e p e
r 96.03 19 83.15 20 115.76 18 0.2331
s e r a l u c it r a s e r o
D 85.37 20 94.86 18 127.89 14 0.02366
1- Dor na AI DS – diferenças estatisticam ente significativas entre pacientes e m édicos e entre pacientes e enferm eiros, p< 0,017.
2- Dor por infart o do m iocárdio – diferenças est at ist icam ent e significat ivas entre pacientes e enferm eiros, p< 0,017.
3- Dor por cólica biliar - diferenças estatisticam ente significativas entre pacientes e enferm eiros, p< 0,017.
4- Fibrom ialgia – diferenças est at ist icam ent e significat ivas ent re pacient es e m édicos, p< 0,017.
5- Dor por neuropatia periférica – diferenças estatisticam ente significativas entre pacientes e m édicos, p< 0,017.
6- Dores articulares - diferenças encontradas estatisticam ente significativas entre pacientes e enferm eiros.
r o d e d s o p i
T amPbauclieantotreiasis P O C E s o c i d é M P
O EC EnfermeirosECOP p
r e c n â c o n r o
D 6.20 1 6.13 2 6.33 1 0.6203
o tr a f n i r o p r o D o i d r á c o i m o
n 6.10 2 5.57 4 6.03 2 0.1124
S D I A a n r o
D 5.83 3 3.80 15 4.77 9 <0.0011
r o p r o D a r u d a m i e u
q 5.83 4 5.13 5 5.60 4 0.3673
l a n e r a c il ó
C 5.63 5 6.17 1 5.70 3 0.1881
a i g l a i m o r b i
F 5.37 6 3.33 19 4.77 8 <0.0012
o d a i g l a r u e N o i m ê g ir
t 5.27 7 5.10 6 4.60 11 0.2171
o tr a p o n r o
D 5.20 8 5.93 3 5.17 5 0.1332
a c il ó c r o p r o D r a il i
b 4.90 9 4.40 12 4.70 10 0.3506
-s ó p r o D a ir ó t a r e p
o 4.87 10 4.67 8 4.93 6 0.4530
e t n e d e d r o
D 4.83 11 4 14 4.07 17 0.0533
r o p r o D a it a p o r u e n a c ir é fi r e
p 4.83 12 4 11 4.77 7 0.0598
r o p r o D r e t s ó z -s e p r e
h 4.57 13 4.50 10 4.47 13 0.9248
s e r o D s e r a l u c it r
a 4.37 14 3.67 17 4.57 12 0.00303
a r e c l ú r o p r o D a c ir t s á
g 4.33 15 4.80 7 4.40 14 0.9171
a i e l a f e
C 4.27 16 4.67 9 4.20 15 0.9608
a i g l a b m o
L 4.13 17 3.47 18 4.10 16 0.03234
r o p r o D a n m e d r o s e d M T
A 4.07 18 4.27 13 3.93 18 0.7705
a c il ó c r o p r o D l a u rt s n e
m 4. 19 3.77 16 3.33 20 0.2584
r o p r o D s o t n e m i v o m s o v it it e p e
r 3.77 20 3.13 20 3.87 19 0.0271
Ob ser v a- se q u e, em am b o s o s m ét o d o s, houv e div er gências im por t ant es ent r e as am ost r as est udadas, dest acando as diferenças ent re pacient es e p r o f i ssi o n a i s ( p a ci e n t e m é d i co s, p a ci e n t e s-enferm eiros) . Esses dados sugerem que profissionais e p a ci e n t e s p e r ce b e m e sse s t i p o s d e d o r e s d e m a n e i r a d i f e r e n t e . Ob se r v a - se q u e o s v a l o r e s num éricos, em am bos os m étodos, são subestim ados pela am ost ra de profissionais em relação à am ost ra de pacien t es, apr esen t an do v alor es qu ase sem pr e m en or es.
Destaca- se a dor na AI DS, a qual apresentou m aior n ú m er o de div er gên cias en t r e as am ost r as, sendo para o m ét odo de est im ação de m agnit udes, difer enças ent r e pacient es e m édicos e pacient es e en f er m ei r o s; e p a r a o m ét o d o d e est i m a çã o d e cat egor ias, dif er en ças en t r e pacien t es e m édicos, pacient es e enferm eiros e m édicos e enferm eiros.
A dor no câncer foi considerada com o a dor m ais int ensa na m aior ia das am ost r as est udadas e para os diferent es m ét odos psicofísicos ut ilizados. A dor no câncer é um sint om a frequent e nos pacient es com essa d oen ça, ap r esen t a- se com in t en sid ad e significat iv a, m anifest a- se em m ais de um local do corpo, é diária e, quando não é contínua, perm anece por várias horas por dia. A dor ocorre em indivíduos com câncer por m eio de diversos desconfort os, t ais “ co m o l e sõ e s cu t â n e a s, o d o r e s d e sa g r a d á v e i s, anorexia, caquexia, falt a de sono, fadiga, ansiedade, d e p r e ssã o , v i v ê n ci a d e se n t i r - se m u t i l a d o e d e sf i g u r a d o , l u t o a n t e ci p a t ó r i o , d i f i cu l d a d e s econôm icas, angúst ia espirit ual”( 9).
Um est udo( 10) com parou os diferent es t ipos
de dor utilizando a Escala Analógica Visual ( VAS) para a int ensidade da dor ( dim ensão sensit iva) e para o g r a u d e d e sp r a ze r ( d i m e n sã o a f e t i v a ) q u e t a i s est ím u l o s p r o v o cam . Par t i ci p ar am d o est u d o 8 7 pacientes com lom balgia, 20 pacientes com dores nos o m b r o s e p esco ço , 3 8 p a ci en t es co m d i sf u n çã o m iofascial na região tem porom andibular, 19 pacientes com causalgia, 17 pacient es com dor relacionada ao cân cer e 2 3 m u lh er es em t r ab alh o d e p ar t o. Os r esu lt ad os m ost r ar am q u e p acien t es com d or n o câncer e pacient es com dor cr ônica não oncológica t i v er am al t as t ax as d e d o r n a d i m en são af et i v a ( desprazer que ela provoca) , enquant o que pacient es n o t r a b a l h o d e p a r t o e co m d o r i n d u zi d a e x p e r i m e n t a l m e n t e t i v e r a m t a x a s m a i o r e s n a dim ensão sensit iv a. Esses achados suger em que a per cepção da dor est á r elacionada ao pr ocesso de
am eaça à vida, o qual aum enta a experiência de dor qu an do com par ado ao pr ocesso de n ão am eaça à vida ( trabalho de parto e dor experim ental induzida) . Tam b ém p er ceb er am q u e, d u r an t e o t r ab alh o d e p ar t o, as m u lh er es q u e f ocar am su a at en ção n o nascim ent o de seu filho t iveram m enores índices na dim ensão afet iv a do que as m ulher es que focar am su a at en ção sim p lesm en t e n a d or d o p ar t o. I sso suger e que a int er pr et ação do pr ocesso causal da dor in flu en cia em su a per cepção e qu e o gr au de am eaça à v ida e à qualidade de v ida aum ent am a dim ensão afet iva da dor clínica.
No pr esent e est udo, r essalt a- se que a dor por infarto do m iocárdio se encontra na posição entre as cinco dores de m aior intensidade. No entanto, em nenhum a das am ost ras esse t ipo de dor est eve em posição de m aior int ensidade em r elação à dor no câncer. “ Quem t eve um a t rom bose coronária há pelo m enos t ant a pr obabilidade de m or r er de out r a em pouco t em po quant o para quem est á com câncer há p r o b a b i l i d a d e d e m o r r e r e m p o u co t e m p o d e câncer”( 11). Tal autor ressalta que as m etáforas ligadas
ao câncer im plicam processos ligados a um a sentença de m orte, a um a “ m aldição” , um a doença considerada com o um “ dest ruidor invencível”( 11).
Com par ação int er essant e ent r e o câncer e as doenças cardiovasculares corrobora os result ados dest e t rabalho: “ de t odas as doenças, o câncer é a que possui o m aior im pacto psicológico. Não som ente dev ido à im inent e m or t e que é o dest ino de t odos n ó s, m a s p o r su a a p r o x i m a çã o p r o g r e ssi v a e d o l o r o sa , a cr e sci d a se m p r e d a p o ssi b i l i d a d e d e m utilação natural ou pós- terapêutica. O risco de m orte sú b i t a d e d o e n ça s ca r d i o v a scu l a r e s é m e n o s assustador. É a percepção da incurabilidade do câncer, assim com o o t em or de que a sua t erapêut ica sej a radical, j unt am ent e com as im agens das alt erações corpóreas, causadas pelo t rat am ent o do câncer, que ocasionam t error”( 12).
Ainda, observando as Tabelas 1 e 2, pode- se perceber que, para o grupo de pacientes am bulatoriais, a d o r n a AI D S o cu p a a 3 ª p o si çã o , t a n t o p a r a est im ação de m agnit udes com o par a est im ação de cat egorias. É int eressant e not ar a preocupação com esse t ip o d e d or d em on st r ad a p or essa am ost r a ( pacient es am bulat or iais) .
de enfer m eir os. Esse t ipo de dor obt eve difer enças est at i st i cam en t e si g n i f i cat i v as en t r e p aci en t es e m édicos e ent re pacient es e enferm eiros, no m ét odo d e e st i m a çã o d e m a g n i t u d e s; j á n o m é t o d o d e e st i m a çã o d e ca t e g o r i a s, o b t e v e d i f e r e n ça s estatisticam ente significativas entre todas as am ostras ( pacient es- m édicos; pacient es- enferm eiros; m édicos-en f er m ei r o s) , d em o n st r a n d o a s d i v er g ên ci a s d e pensam ent o ent re pacient es e profissionais.
Observou- se que há m aior preocupação com a dor no câncer em relação à dor na AI DS, j á que o indivíduo com câncer, de acordo com o estigm a criado p ar a essas d oen ças, “ n ão er a m er eced or ” d e t al sof r im en t o, e é, por t an t o, dign o de piedade e de a t e n çã o ; e o i n d i v íd u o co m AI D S p o r t e r t i d o “ com port am ent os que pudessem levar à doença” não é digno de t ais sent im ent os.
Em estudo recente( 13), encontrou- se que 67% de u m a am ost r a, r epr esen t at iv a da popu lação de adult os com HI V, r elat aram dor durant e as quat r o sem anas anteriores à entrevista, ressaltam que a dor relacionada ao HI V é derivada de efeit os diret os do v ír u s ao sist em a n er v oso cen t r al e p er if ér ico, d a su p r essão i m u n e, d o s t r at am en t o s e d as v ár i as desordens associadas à presença do vírus.
A d o r n a AI D S t e m o u t r o s a sp e ct o s i m p o r t a n t e s p a r a se r e m l e m b r a d o s co m o o p r e co n ce i t o r e l a ci o n a d o à sín d r o m e , o d esf i g u r a m en t o , o s d i st ú r b i o s n a a u t o est i m a , a rej eição dos fam iliares e am igos, o afast am ent o das at ividades de t rabalho e lazer. A dor no câncer e a dor na AI DS possuem aspect os parecidos.
Não se pode esquecer, no entanto, do aspecto social da per cepção da dor. Desse m odo, pode- se depr eender, da análise dos r esult ados encont rados nesse est udo, que o significado dado ao fenôm eno d o l o r o so é t a m b é m i n f l u e n ci a d o p e l a p r ó p r i a sociedade, ou sej a, é influenciado pelo estigm a criado para a doença que o provoca.
A dor no part o t am bém ocupa as prim eiras posições, 3ª e 5ª posição, considerando o grupo de m édicos e enfer m eir os, r espect iv am ent e; no gr upo de pacient es am bulat oriais, ocupa a 8ª posição. Um est u d o an t r o p o l ó g i co f o i r eal i zad o , p o r m ei o d o m étodo etnográfico, m ediante observação participante e en t r ev ist a sem iest r u t u r ad a, com o ob j et iv o d e exam inar o trabalho de parto em m aternidade pública de um a capit al br asileir a, com base na per spect iv a de m ulher es j ov ens e adolescent es. Os r esult ados m ost r ar am que as m ulher es descr ev em o t r abalho
de part o dom inado pelo m edo, solidão e dor. “ E isso confirm a, aliás, as histórias sobre a dor no parto que as j ov en s ou v ir am f or a do h ospit al, sej a de seu s parentes e am igos, sej a da m ídia em geral” . Ressaltam a ausência do acom panhant e durant e o t rabalho de part o por m ot ivos inst it ucionais, o qual possibilit aria m aior segurança e m elhor enfrent am ent o da dor. Os aut or es consider ar am que os significados cult ur ais são inseparáveis das sensações físicas( 14).
O e st u d o su p r a ci t a d o p o d e a j u d a r n a argum ent ação dos result ados aqui apont ados. Apesar de a dor no parto estar ligada ao nascim ento e não a u m pr ocesso de doen ça ou de am eaça à v ida, foi co n si d e r a d a co m o u m a d a s d o r e s d e m a i o r int ensidade. Não se pode esquecer que a abordagem dada ao processo de trabalho de parto no nosso país é pr ecár ia e ger a sent im ent os de m edo, solidão e ab an d on o, r esu lt an d o em u m m om en t o d e m aior t ensão e com aum ent o da percepção dolorosa.
Pode- se perceber que as dores consideradas de m enor intensidade, tais com o dor por m ovim entos repet it ivos, dores art iculares e lom balgia, são dores co m a l t a p r e v a l ê n ci a n a p o p u l a çã o , co m m a i o r frequência no dia- a- dia e que causam consequências com o incapacidades física e social( 15- 17). No ent ant o,
n ão se car act er izam com o am eaça à v ida e est ão r elacion ad as ao t r ab alh o, ao g ên er o, à id ad e, ao est resse, ao sedent arism o, ent re out ras.
Ne st e e st u d o , t a m b é m f o i ca l cu l a d o o coeficient e de concordância de Kendall ( W) para as duas escalas j untas. O coeficiente de Kendall assum e valores que variam de - 1 a 1, sendo que os valores negat ivos indicam relação inversam ent e proporcional ent re as variáveis, ou sej a, à m edida que os valores d e u m a v ar i áv el au m en t am o s v al o r es d a o u t r a variável dim inuem . Valores posit ivos indicam relação diret am ent e proporcional ent re as variáveis, ou sej a, à m edida que os valores de um a variável aum ent am os valores de um a outra variável tam bém aum entam . Valor es p r óx im os a zer o, n eg at iv os ou p osit iv os, indicam independência ent re as variáveis, ou sej a, o com p or t am en t o d e u m a v ar iáv el n ão in f lu en cia a out r a.
in d ica q u e as or d en ações d e in t en sid ad e d e d or obt idas das est im at ivas result ant es dos dois m ét odos são co n co r d an t es p ar a o s t r ês g r u p o s e q u e as est im at iv as são est at ist icam ent e significant es com p< 0,001.
Ex ist em algu m as dif er en ças f u n dam en t ais nos escalonam entos obtidos. No m étodo de estim ação de m agnit udes é possível est abelecer as ordenações, as difer enças e, pr incipalm ent e, as r azões ent r e os graus de intensidade de dor. No m étodo de estim ação d e cat eg o r i as, é p o ssív el est ab el ecer ap en as as ordenações e as diferenças ent re as int ensidades de dor. Já no m ét odo de est im ação de post os, pode- se obter apenas um a ordenação das intensidades de dor. Al g u n s a u t o r e s( 1 8 ), e m e st u d o a n t e r i o r,
ressaltaram que, com o uso das escalas de categorias, há dois problem as centrais. Prim eiro, com o o núm ero de categorias com as quais os estím ulos são j ulgados é fixo, o m ét odo int roduz sérios vieses. Por isso, as escalas de cat egor ias são especialm en t e sen sív eis aos efeit os de cont ext o, t ais com o a am plit ude das cat egorias e a frequência dos est ím ulos. No caso da m ensuração da dor, um a m aior font e de er r o t em sido o const rangim ent o causado ao exam inando pela im posição de um a âncora ( lim it e superior) no fim do cont ínuo de dor, ist o é, da escala de m ensuração da dor. Segundo, as escalas de categorias não perm item af ir m ações sob r e a r azão d e d if er en ças en t r e as m edidas de dor obt idas; é significat ivo afirm ar que um a m edida é m aior do que um a out ra ou subt rair um a da out r a, m as não é possível deduzir quant as vezes um a m edida é m aior ou m enor que um a outra. Nos m étodos de estim ação de categorias não é possível conhecer as razões ent re as int ensidades de dor, ou sej a, não é possível saber, por exem plo, quanto a dor no câncer é considerada m aior ou m enor d o q u e a d o r p o r q u ei m a d u r a . Po d e- se a f i r m a r, obser v ando a Tabela 1, que a dor por cólica r enal ( EM= 317,31) é consider ada pelo gr upo de m édicos cerca de duas vezes m ais int ensa do que a dor pós-op er at ór ia ( EM= 1 5 9 , 8 3 ) ; en q u an t o q u e a d or n o cân cer ( EM= 3 1 0 , 5 0 ) é con sider ada pelo gr u po de enferm eiros cerca de duas vezes m ais intensa do que a dor por neuropat ia periférica ( EM= 154,24) .
Essas com parações tam bém podem ser feitas ent re os grupos, por exem plo, pode- se dizer que a
dor na AI DS é pouco m ais intensa que o dobro ( 2,5) , par a pacient es am bulat or iais ( EM= 3 0 3 , 6 0 ) do que par a m édicos ( EM= 118,42) ; e cer ca de duas vezes m a i s i n t e n sa p a r a p a ci e n t e s a m b u l a t o r i a i s ( EM= 303,60) do que para enferm eiros ( EM= 133,11) ; e, ainda, apr esent a int ensidade de dor apr ox im ada e n t r e e n f e r m e i r o s ( EM= 1 3 3 , 1 1 ) e m é d i co s ( EM= 118,42) . Vár ias out r as com par ações, ent r e as am ost r as e int er am ost r as podem ser r ealizadas, j á q u e a escal a d e r azão p r o p o r ci o n a esse t i p o d e com par ação.
CONCLUSÕES
1) A dor no câncer, a dor por infarto do m iocárdio, a dor por cólica renal, a dor por queim adura e a dor no par t o for am consider ados os t ipos de dor de m aior in t en sid ad e, in d ep en d en t e d o m ét od o p sicof ísico ut ilizado ou da am ost r a est udada, além da dor na AI D S, a p o n t a d a p e l a a m o st r a d e p a ci e n t e s am bulat oriais, ent re as dores de m aior int ensidade. 2 ) A d o r p o r d e so r d e m n a a r t i cu l a çã o t em por om andibular, as dor es ar t icular es, a dor por novim ent os repet it ivos, a dor por cólica m enst rual e a lom balgia for am consider ados os t ipos de dor de m e n o r i n t e n si d a d e , i n d e p e n d e n t e d o m é t o d o psicofísico ut ilizado ou da am ost ra est udada. 3 ) As or den ações de posições da in t en sidade dos difer en t es t ipos de dor, com paran do os difer en t es m ét odos psicofísicos ut ilizados, result aram em níveis de concordância significat iva.
4 ) Tal est u d o p ossib ilit ou ap r of u n d ar r ef lex ões a r espeit o da per cepção do fenôm eno dolor oso e do seu sign if icado par a a n ossa cu lt u r a, com par an do profissionais e pacient es, por m eio de m ét odo válido e con fiáv el. Hou v e div er gên cias n a per cepção das i n t e n si d a d e s d e a l g u n s t i p o s d e d o r, e e ssa s divergências foram observadas principalm ent e ent re p r o f i ssi o n a i s e p a ci e n t e s ( m é d i co s- p a ci e n t e s, enfer m eir os- pacient es) .
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