Avaliação do pH na amostra isolada e na urina de 24h de pacientes litiásicos em uso de citrato de potássio

(1)

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

“JÚLIO DE

MESQUITA FILHO”

FACULDADE DE MEDICINA

Isabela Bertanholi Leme da Silva

Avaliação do pH na amostra isolada e na urina de

24h de pacientes litiásicos em uso de citrato de

potássio

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Bases Gerais da Cirurgia.

Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Kawano Coorientadora: Dra. Carmen Regina Pentean Ruiz Amaro

Botucatu

(2)

I sabela Bertanholi Lem e da Silva

Avaliação do pH na am ostra isolada e na urina de 24h

de pacientes lit iásicos em uso de citrat o de potássio

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Cam pus de Botucat u, para obtenção do título de Mestre em Bases Gerais da Cirurgia.

Orientador: Prof. Dr. Paulo Robert o Kawano

Coorientadora: Profa. Dra. Carm en Regina Pentean Ruiz Am aro

Botucatu

(3)

(4)

Isabela Bertanholi Leme da Silva

Avaliação do pH na am ost ra isolada e na urina de 24h de

pacientes litiásicos em uso de cit rato de pot ássio

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de m estre.

Orientador: Prof. Dr. Paulo Robert o Kawano

Com issão exam inadora

_________________________ Prof. Dr. Paulo Robert o Kawano Universidade Estadual Paulista

_________________________ Prof. Dr. Ham ilto Akihissa Yam am oto Universidade Estadual Paulista

_________________________ Prof. Dra. Claudia Rucco Penteado Detregiachi Universidade de Marília

(5)

Dedicatória

Aos m eus pais, Maria Emília e Paulo, m eus exem plos de vida, que m e m otivaram a seguir. Pessoas que sem pre acreditaram e investiram em

m im , não m edindo esforços para que eu chegasse até aqui.

Aos m eus padrinhos, Sandra e Marcos, m eus segundos pais, que sem pre estiveram presentes na m inha form ação pessoal.

Aos m eus t ios, Lita e Rogério, que estão sem pre presentes, exem plos de força e garra.

As m inhas prim as, Ana Flávia e Juliana, por m e darem a cert eza de que não estou sozinha nessa cam inhada.

E a toda m inha família, que m esm o não tão presentes são m eus

exem plos de vida.

Obrigada por fazerem part e da m inha vida.

(6)

Agradecimentos especiais

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

A Deus, por estar sem pre presente na m inha vida, m e proteger e ilum inar m eu cam inho. Agradeço- O por m e dar forças e m e acalm ar nos m om entos

difíceis.

Ao m eu orientador, Prof. Dr. Paulo Roberto Kawano, pela orientação segura e por ser exem plo de paciência e dedicação ao ensino e pesquisa.

E ainda, por m e ensinar valores m uito m aiores do que a ciência poderia explicar.

A m inha coorientadora, Dra. Carmen Regina Pentean Ruiz Amaro, pela paciência, atenção, dedicação e conhecim ento fundam ental

indispensável para conclusão deste trabalho.

(7)

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Aos m eus com panheiros, alunos da I niciação Cient ífica, Rafaela Manoel Florentina e Matheus Augusto Callegari, que m e aj udaram com as

análises, sem eles este trabalho não teria sido com pleto.

À enferm eira, Isabel Cristina Capela e a secretária da Lit rotripsia,

Daniela Capela, por toda a colaboração e os bons m om entos no Am bulatório de Met abolism o em Nefrologia.

À todos os pacientes que aceitaram part icipar deste trabalho. Aos funcionários da seção de pós graduação, do Program a de Bases Gerais da Cirurgia e as funcionárias do Depart am ento de Urologia, por

toda a atenção e colaboração.

À m inha colega de pós graduação, Natália Baraldi Cunha, pela am izade e pelas aj udas nos m om entos de angústias.

Às m inhas duas grandes fam ílias de Botucatu, ToaToa e Coxera, pela am izade e ótim os m om entos que com part ilharam com igo.

Às m inhas irm ãs de coração, Juliana Arruda Ramos, Karelin Alvisi Cavallari e Mayara Zanote, por estarem presentes nesta fase da m inha

vida, sem pre m e aj udando, m e acalm ando e m e suport ando nos m eus piores m om entos.

E ao m eu nam orado, Bruno Itinose Amaral, por m e apoiar, acreditar em m im e m e aj udar a m anter a calm a nos m om entos de ansiedade. Agradeço tam bém a todas as outras pessoas que não foram aqui citadas,

que de algum a m aneira m e aj udaram e torceram por m im .

(8)

Epígrafe

“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai -vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do

que parecia impossível”

(9)

Lista de Figuras

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Coleta de urina em am ostra isolada ( 50m l) 28

Figura 2 – I m ersão da t ira indicadora de pH na urina por dois m inutos 30

Figura 3 – Reação colorim étrica após dois m inutos 30

Figura 4 – Com paração com o padrão fornecido pelo fabricante 31

Figura 5 – Det erm inação do pH urinário utilizando- se o pHm etro de

(10)

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características da população estudada 34

Tabela 2 - Í ndice de m assa corporal em adultos ( 18 a 59 anos) 36

Tabela 3 - Í ndice de m assa corporal em idosos ( acim a de 60 anos) 36

Tabela 4 - Valores de pH na urina de 24h e am ostra isolada, segundo

(11)

Lista de Gráficos

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Principais diagnóst icos m et abólicos encontrados nos pacientes acom panhados no Am bulatório de Metabologia em Litíase da

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP 37

Gráfico 2 - Scat ter plot dos valores de pH obtidos a part ir da leit ura com tiras reagentes em urina de 24 horas ( pH Tira 24hs) e am ostra

isolada ( pH Tira isolado) 41

Gráfico 3 - Scat ter plot dos valores de pH obtidos a part ir da leit ura

pHm etro digital na urina de 24 horas ( pH Digital 24hs) e am ostra

isolada ( pH Digital isolado) 42

Gráfico 4 - Scat ter plot dos valores de pH na urina de 24 horas ( pH 24hs) e na am ostra isolada ( pH isolado) em pacientes hipercalciúricos,

segundo pHm etro digital 43

Gráfico 5 - Scat ter plot dos valores de pH na urina de 24 horas ( pH 24hs) e na am ostra isolada ( pH isolado) em pacientes hiperuricosúricos,

(12)

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

LTU Litíase do trato urinário

HCFMB Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucat u

PCa Fosfato de Cálcio

OxCa Oxalato de Cálcio

AcU Ácido úrico

24h Vinte e quatro horas

U24h Urina de vinte e quatro horas

UNESP Universidade Estadual Paulista

TCLE Term o de consentim ento livre e esclarecido

CEP Com itê de ét ica em Pesquisa

CONEP Com issão nacional de ét ica em pesquisa

g Gram a

ºC Graus Celsius

kg Kilogram a

m Metros

cm Centím etro

IMC Í ndice de m assa corporal

OMS Organização m undial da saúde

ITU I nfecção do trat o urinário

ECA Enzim a conversora da angiotensina

Cl Clearance

(13)

Resumo

RESUMO

SI LVA, I .B.L. Ação do pH na amostra isolada e na urina de 24h de pacientes litiásicos em uso de citrato de potássio. 2015. 62 f. Dissertação ( Mest rado) – Faculdade de Medicina de Botucat u, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2015.

INTRODUÇÃO: A Litíase do Trat o Urinário ( LTU) é um a afecção altam ente prevalente na prát ica clínica diária, sendo conhecida há vários séculos. Sabe- se que, na m aioria dos pacientes, os cálculos recorrentes apresentam com posição sim ilar aos previam ente form ados, sugerindo que este processo sej a m ultifatorial e influenciado tam bém pelas características da urina. Neste sentido, a variação do pH urinário exerceria papel fundam ental na com posição do cálculo renal. Classicam ente, a urina 24h tem se constituído com o um a das m ais im port antes ferram entas auxiliares na invest igação e no trat am ento dos fatores envolvidos na etiologia da LTU. Entretanto, a colet a desse tipo de exam e apresenta grandes dificuldades prát icas. Pesquisas recentes sugerem que a determ inação do pH urinário obtido em am ostra isolada de urina poderia ser tão representativa quanto a dosagem realizada na urina de 24 horas. Diante do exposto, novos estudos são necessários para auxiliar na determ inação da m et odologia ideal de avaliação e m onitoram ento do pH urinário em pacientes port adores de lit íase renal.

(14)

Resumo

pacientes, port adores de litíase renal, acom panhados no am bulatório de m etabolism o em nefrolitíase do Hospital de Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Após análise das pr incipais características clínicas, todos os pacientes realizaram colet a de urina de 24 horas ( U24h) e, um a segunda am ostra foi obtida em j ej um ( Uj j ) , no dia da entrega do exam e. Duas m etodologias dist intas ( tira reagente e a leit ura com pHm etro digital) foram em pregadas para a determ inação dos valores de pH urinário. RESULTADOS: Dos 114 indivíduos avaliados, 44 ( 39% ) eram hom ens e 70 ( 61% ) m ulheres, com m édia de idade de 51,11 ± 12,93 anos. O índice de m assa corporal m édio ( I MC) foi de 28,71 ± 4,56 Kg/ m2_. Na U24h, a análise do pH por t ira reagente apresentou pH m édio de 6,07 ± 0,74; valor m uit o sem elhante aos 6,02 ± 0,82 obtidos na am ostra isolada. Da m esm a form a, considerando- se a leitura com o pHm etro digital de bancada, pH m édio foi de 5,8 ± 0,78 e 5,75 ± 0,83, para U24h e Uj j , respectivam ente. A análise estatíst ica m ostra um a boa correlação dos valores de pH urinário obtidos tanto a part ir da tira reagente quanto pelo pHm etro de bancada, para am bas as form as de colet a.

CONCLUSÃO: A avaliação do pH em am ostra isolada de urina m ostrou- se tão eficaz quanto o m étodo padrão ( U24h) no m onitoram ento de pacientes port adores de litíase renal em uso de citrato de potássio.

(15)

Abstract

ABSTRACT

SI LVA, I .B.L. Action of the pH in isolated sample and 24h urine of lithiasis patients in use of potassium citrate. 2015. 62 f. Thesis ( Master) – Facult y of Medicine of Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2015.

(16)

Abstract

evaluated, 44 ( 39% ) were m ale and 70 ( 61% ) fem ale; m ean age was 51.11 ± 12.93 years old and average body m ass index ( BMI ) was 28.71 ± 4.56 kg / m2_{. Mean U24- h pH for test paper was 6.07 ± 0.74 and 6.02 ±} 0.82 for Uf. Likewise, considering t he digital pHm eter m ethodology, m ean pH was 5.8 ± 0.78 and 5.75 ± 0.83, for U24- h and Uf, respectively. There was a good statistical correlation between urinary pH values obtained from pH test paper and pHm eter, for both types of urine sam ple ( U24- h and Uf) . CONCLUSION: The pH m easurem ent in fast ing urine sam ple was as effective as the st andard m ethod ( U24- h) in the evaluation of patients with nephrolit hiasis using potassium citrate.

(17)

Silva, IBL Sumário

SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO 16

2. OBJETI VO 22

3. PACI ENTES E MÉTODOS 23

3.1. LOCAL DO ESTUDO 23

3.2. POPULAÇÃO ESTUDADA 23

3.2.1. AVALI AÇÃO ANTROPOMÉTRI CA 24

3.2.2. CRI TÉRI OS DE I NCLUSÃO 25

3.2.3. CRI TÉRI OS DE EXCLUSÃO 26

3.3. COLETA DA URI NA 27

3.3.1. COLETA DE URI NA DE 24 HORAS (U24h) 27

3.3.2. COLETA DA URI NA EM AMOSTRA I SOLADA ( Uj j ) 27

3.4. METODOLOGI A DE ANÁLI SE DO pH 28

3.4.1. TI RA REAGENTE 29

3.4.2. PHMETRO DI GI TAL 31

3.5. ANÁLI SE ESTATÍ STI CA 32

4. RESULTADOS 34

4.1. CARACTERÍ STI CAS DOS PACI ENTES 34

4.1.1. Í NDI CE DE MASSA CORPORAL 35

4.1.2. DI AGNÓSTI CO METABÓLI CO 37

4.1.3. MEDI CAMENTOS UTI LI ZADOS 37

4.1.4. COMORBI DADES ASSOCI ADAS 38

4.2. CORRELAÇÃO ENTRE AS METODOLOGI AS DE ANÁLI SE DO PH 39 4.3. RELAÇÃO ENTRE PH NA URI NA DE 24 HORAS E NA AMOSTRA

I SOLADA 40

4.4. RELAÇÃO ENTRE DI AGNÓSTI CO METABÓLI CO E PH URI NÁRI O 42

5. DI SCUSSÃO 45

6. CONCLUSÃO 54

REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS 55

(18)

16

Silva, IBL Introdução

1. INTRODUÇÃO

A Lit íase do Trat o Urinário ( LTU) é um a afecção frequente na prát ica clínica diária, sendo conhecida no m undo todo há vários séculos. Esta patologia tem afligido o hom em desde a antiguidade, sendo o seu prim eiro registro docum entado pela observação de cálculos urinários em m úm ias egípcias cerca de 4 a 5 m il anos antes de Cristo ( TOSTES & CARDOSO, 2001) .

Com um a incidência global da ordem de 2 a 3 % , constit ui a terceira patologia m ais frequente do aparelho gênito urinário, sendo superada apenas pelas infecções urinárias e pelas doenças que acom et em a glândula prostática ( AMARO et al., 2005) . At inge hom ens e m ulheres em sua fase produt iva entre a terceira e quart a décadas, com m édia de idade de 45 anos. Classicam ente, predom ina no sexo m asculino em um a proporção que varia de 3: 2 a 2: 1 conform e a fonte considerada ( TOSTES & CARDOSO, 2001; LANCI NA MARTI N et al., 2002) . Estudos prévios realizados na população abrangida pelo Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP ( HCFMB) encontraram um a proporção de um hom em para 1,16 m ulheres ( AMARO et al., 2005) .

(19)

17

passados 20 anos do prim eiro episódio ( HEI LBERG & SCHOR, 2006) . Atualm ente, os cálculos urinários são responsáveis por 0,4 a 1 de cada 1000 adm issões hospitalares nos Estados Unidos ( HI ATT et al., 1996) .

Diversos são os fatores relacionados com a predisposição à LTU, tais com o raça, idade, sexo, condição socioeconôm ica, profissão, sedentarism o, aspectos higienodietét icos, geográficos, clim áticos, volum e de líquido ingerido e hereditariedade ( EKANE et al.,1997; PAK et al., 1997; HEI LBERG et al., 2001) . No entanto, m esm o com os recentes avanços da ciência, o exato m ecanism o de form ação dos cálculos renais ainda não foi com pletam ente elucidado. Devido à sua evolução crônica e m uitas vezes desfavorável, aliadas à alta recorrência e m orbidade, a LTU não deve ser considerada um a doença de bom prognóstico, tornando fundam ental a adoção de m edidas adequadas para seu correto trat am ent o e prevenção.

(20)

18

delicado processo envolvem a dim inuição do solvente ( decorrente da redução da ingest a hídrica), ou m esm o o aum ento das substâncias m acrom oleculares presentes na urina - consideradas prom otoras, com o o oxalato, cálcio, ácido úrico, potássio, sódio, am ônio, fosfat o e sulfato. Da m esm a form a, a redução dos agentes inibidores da cristalização, com o por exem plo, o m agnésio, o citrat o, os glicosam inoglicanos, o pirofosfato e as nefrocalcinas poderiam exercer papel igualm ente deletério neste processo ( HEI LBERG et al., 2001; TOSTES E CARDOSO, 2001) .

Entretanto, na opinião de m uitos autores, o desequilíbrio entre os fatores prom otores e inibidores da cristalização seria afetado ainda pelas propriedades físico- quím icas da urina, com o o pH urinário, por exem plo. Neste sentido, a sim ples variação do pH urinário exerceria papel fundam ental na com posição do cálculo renal ( MURAYAMA & TAGUCHI , 1993) .

(21)

19

existe m aior predisposição à precipitação de crist ais de ácido úrico ( CAPOLONGO et al., 2011) .

A form ação dos cristais de oxalato de cálcio ( OxCa) , aparentem ente, não está relacionada ao pH urinário, pois a solubilização desse sal é prat icam ente inalterada em valores de pH urinário fisiológicos. Contudo, os cristais de ácido úrico e de hidroxiapat ita podem interagir com o núcleo heterogêneo de OxCa. Assim sendo, um pH urinário inferior a 5,5 ou m aior que seis pode induzir a form ação de cálculos de ácido úrico ( AcU) ou fosfato de cálcio ( PCa) , respectivam ente. Estes, por sua vez, em condições favoráveis, atuariam com o agentes indutores no desenvolvim ento dos cálculos de OxCa ( GRASES et al., 2012) .

De acordo com alguns estudos, a curva do pH urinário é m ais baixa durante todo o dia nos pacientes com cálculo de ácido úrico. Já nos pacientes com cálculos de OxCa e PCa, o pH é m ais baixo pela m anhã, seguido de um a elevação durante o dia e tendência de dim inuição à noite. Os pacientes com cálculo de OxCa- PCa apresent am pH m édio significativam ente m aior durante todo o dia do que aqueles que som ente apresentam diagnóstico de cálculo de OxCa ( MURAYAMA et al., 2001) .

(22)

20

pela indução de resistência à insulina, que por sua vez reduziria o pH urinário e, consequentem ente, o coeficiente de solubilidade dos com ponentes da urina ( MAALOUF et al., 2004) .

Classicam ente, a análise da com posição e das propriedades físico- quím icas da urina de vinte e quat ro horas ( U24h) tem se const ituído com o um a das m ais im port antes ferram entas auxiliares na investigação e no trat am ento dos fatores envolvidos na etiologia da LTU. Entretanto, a colet a desse tipo de exam e apresenta grandes dificuldades prát icas, especialm ente em pacientes pediátricos. Além de predispor a erros, está associada a m aior incôm odo para o paciente, exigindo alto nível de com prom isso. De acordo com Hong e colaboradores, o com prom etim ento dos pacientes com a colet a da urina de 24h no prim eiro pedido é de 97% e cai significativam ente nos pedidos subsequentes ( 79% ) ( HONG et al., 2010) .

(23)

21

Pesquisas recentes sugerem que a determ inação do pH urinário obtido em am ostra isolada de urina colhida em j ej um poderia ser tão representativa quanto a dosagem realizada na urina de 24 horas em um a grande população, com um a correlação significat iva ( r2 = 0,49) ( CAPOLONGO et al., 2011) . De acordo com Grases e colaboradores, a am ostra de urina isolada colhida em j ej um apresentaria o pH basal m ais fidedigno que o obt ido na coleta de 24h, pois seria m inim am ente afetado pelos fatores dietéticos ( GRASES et al., 2012) .

Considerando- se t ais característ icas, a avaliação do pH em am ostra isolada poderia sim plificar a colet a, representando um claro benefício para o paciente. Este procedim ento reduziria o tem po de colet a, m inim izando os custos e transtornos com o transport e e arm azenam ento do volum e colet ado em 24h. Com o fator adicional, devido à sua prat icidade e reprodutibilidade, est e exam e poderia ser utilizado rotineiram ente na avaliação da efetividade do trat am ento clínico de pacientes form adores de cálculos. Poderia ainda orientar o aj uste da dose de alguns m edicam entos utilizados na prevenção da recidiva da LTU, com o o citrat o de potássio.

(24)

22

Silva, IBL Objetivo

2. OBJETIVO

(25)

23

Silva, IBL Pacientes e Métodos

3. PACIENTES E MÉTODOS

3.1. LOCAL DO ESTUDO

O presente estudo foi realizado no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu ( HCFMB) da UNESP.

3.2. POPULAÇÃO ESTUDADA

Foram avaliados prospectivam ente 114 pacientes port ador es de lit íase renal acom panhados no Am bulatório de Metabolism o em Nefrolitíase do HCFMB da UNESP, no período de abril de 2013 a agosto de 2014.

(26)

24

Após consult a inicial, realizada no am bulatório com a m édica nefrologista do respectivo set or, os pacientes eram encam inhados aos cuidados na equipe de nutrição para entrevista. Em consultório apropriado, os pacientes foram cuidadosam ente inqueridos acerca de sua patologia, tem po de trat am ento, dose e m edicação utilizadas, patologias associadas, antecedentes pessoais e fam iliares, gênero, idade, além da colet a dos dados clínicos com o peso e altura.

3.2.1. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Para determ inação da m assa corpórea foi utilizada balança digital da m arca Filizola® _{com capacidade m áxim a de 150kg e divisão de} 100g, previam ente aferida, cuj os resultados foram expressos em kilogram as ( Kg) , seguido de um a casa decim al. Para este procedim ento, os pacientes foram orientados a ficarem descalços, usando a m enor quant idade de roupas possível, de acordo com as norm as preconizadas por Jellife e colaboradores ( JELLI FE, 1996) .

(27)

25

I MC = peso (kg) / altura2 _{( m )}

A classificação do estado nutricional foi realizada segundo os pontos de corte preconizados pela Organização Mundial de Saúde ( OMS) ( WHO, 1998) .

3.2.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos no estudo todos os pacientes acom panhados no referido am bulatório, que atendessem aos seguintes critérios:

 I dade igual ou superior a 18 anos. Tal critério visou incluir

apenas pacientes adultos com o obj etivo de hom ogeneizar a população est udada. Adicionalm ente, a exclusão de crianças propiciou m aior com prom etim ento do paciente com a pesquisa, m elhorando a qualidade das inform ações fornecidas, além de facilitar a colet a dos exam es de urina de 24 horas.

 Todos os pacientes incluídos neste prot ocolo foram previam ente

(28)

26

evento agudo, o paciente era encam inhado para acom panham ento am bulatorial com a nefrologista do serviço. Após a investigação laborat orial e conclusão do diagnóstico m etabólico, o trat am ento m edicam ent oso foi instituído, sendo incluídos no presente estudo apenas pacientes em uso de citrat o de potássio.

3.2.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram considerados fatores de exclusão para a presente análise:

 Pacientes port adores de infecção urinária ( I TU) recorrente,

definida com o m ais que três episódios por ano e confirm ados por urocult ura;

 Pacientes em uso crônico de antibióticot erapia por

diferentes indicações, com o profilaxia de cateteres, profilaxia de I TU recorrente, et c.

 Pacientes com alteração da função renal, avaliada pelo

clearance ( Cl) de creatinina, sendo considerado com o

(29)

27

3.3. COLETA DA URINA

3.3.1. COLETA DE URINA DE 24 HORAS (U24h)

A padronização da colet a da urina de 24 horas foi feita orientando- se individualm ente cada paciente a arm azenar todo o volum e da diurese presente em um período de vinte e quatro horas. Para tal, os pacientes deveriam eleger o dia de sua preferência para a colet a, procurando m anter a ingesta diária de líquidos o m ais próxim a possível de sua rotina habit ual. A colet a deveria ter início sem pre pela m anhã, desprezando- se a prim eira urina e colet ando as próxim as m icções até o m esm o horário do dia seguinte. Os pacientes foram instruídos a acondicionar todo o volum e colet ado em recipient es apropriados, previam ente fornecidos pelo serviço, m antendo- as estocadas sob refrigeração a 4C até o m om ento da entrega no laborat ório.

3.3.2. COLETA DA URINA EM AMOSTRA ISOLADA (Ujj)

(30)

28

No dia da colet a, os pacientes foram recepcionados nas dependências do am bulatório, em sala apropriada e com banheiro privat ivo, onde eram orientados a colet ar cerca de 50 m l de urina em frasco plástico específico para este fim , previam ente fornecido pelo pesquisador. A obtenção da am ostra de urina isolada só foi realizada após o pesquisador certificar- se de que os pacientes haviam seguido rigorosam ente as orientações previam ente estabelecidas. As am ostras que não obedeciam a m etodologia proposta foram descart adas.

3.4. METODOLOGIA DE ANÁLISE DO pH

Os exam es de pH urinário foram realizados no laborat ório de análises clínicas do HCFMB da UNESP, conform e rotina j á estabelecida no Am bulatório de Met abolism o em Nefrolitíase.

(31)

29

Obj etivando um a m aior acurácia na leitura das am ostras colet adas foram em pregadas duas m etodologias distintas para determ inação do pH urinário: análise clássica por tira reagente e a leitura com pHm etro digital.

3.4.1. TIRA REAGENTE

Para determ inação do pH urinário foram utilizadas tiras de papel indicador de pH da m arca Merck®. Estas ut ilizam um sistem a indicador duplo de verm elho de m etila e azul de brom otim ol para identificar faixas de pH entre cinco e nove; produzindo alteração no espectro de coloração de acordo com a alcalinidade ou acidez da urina.

(32)

30

Figura 2 –I m ersão da t ira indicadora de pH na urina por dois m inut os

A seguir, a coloração obtida foi com parada com o padrão existente no quadro de cores padronizado no frasco, correlacionando- se o resultado com o valor do pH ( Figura 3 e 4) ( STRASI NGER & DI LORENZO, 2009; FI SCHBACH, 2005) .

(33)

31

3.4.2. PHMETRO DIGITAL

A segunda aferição do pH urinário foi obtida utilizando- se o pHm etro de bancada digital phs- 3b da m arca Phtek®_{( Figura 5) .}

Diariam ente, antes de cada leitura, o pHm etro foi calibrado com as soluções tam pões padrão fornecidas pelo fabricante, dentro da faixa desej ada ( 4- 7 ou 7- 10) ; sem pre com eçando com o pH 7. Para tal, o eletrodo era im erso na solução padrão 7, tom ando- se o cuidado de recobrir com pletam ente sua extrem idade, até a com pleta leitura e confirm ação de arm azenam ento do resultado padrão. Após lim peza do eletrodo com água deionizada e rem oção do excesso de um idade com papel absorvível, procedia- se a leitura do segundo tam pão, repetindo- se o m esm o procedim ento anterior. Finalm ente, após a segunda lim peza com água deionizada, o aparelho estava pronto para as leituras do pH urinário.

(34)

32

Para cada leitura, o eletrodo foi im erso diretam ente na am ostra de urina aguardando- se o tem po de estabilização do aparelho e o registro final dos valores, cuj os resultados foram expressos em núm eros absolutos com duas casas decim ais.

Figura 5 – Det erm inação do pH urinário utilizando- se o pHm et ro de bancada

3.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

(35)

33

Para contrastes entre as diferentes tipos de colet a e as m etodologias em pregadas para análise de pH foi ut ilizado o teste t

pareado. As variáveis referentes à idade e volum e urinário utilizaram o teste t, e para as variáveis referentes ao I MC ut ilizou- se o teste ANOVA,

seguido pelo m étodo de Tukey. Todas essas variáveis foram expressas em m édia em desvio- padrão. Utilizou- se software SAS para as análises

anteriorm ente descritas.

O software SPSS versão 20 foi utilizado para cálculo das análises

de correlação obj etivando- se avaliar a presença de associação entre os diferentes parâm et ros estudados. Para as variáveis param ét ricas foi utilizado o Teste de correlação de Pearson, enquanto que a correlação de Spearm an foi reservada ao estudo das variáveis não param étricas.

Para indicação de significância entre as com parações nas t abelas foram utilizadas letras m inúsculas nos contrastes entre os grupos. Proporções de um a m esm a letra m inúscula num a categoria de resposta referenciada não diferem na com paração dos grupos ( p> 0,05) .

(36)

34

Silva, IBL Resultados

4. RESULTADOS

4.1. CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES

Os principais dados colet ados a part ir do perfil da população estudada estão sum arizados na Tabela 01.

Dos 114 indivíduos avaliados, 44 ( 39% ) eram hom ens e 70 ( 61% ) m ulheres, com m édia de idade de 51,11 ± 12,93 anos; sendo 52,91 ± 12,77 anos para os hom ens e 49,96 ± 13 anos entre as m ulheres ( p= 0,2391) .

O índice de m assa corporal m édio ( I MC) foi de 28,71 ± 4,56 Kg/ m2_{. Entretanto, quando subdivididos segundo o gênero, observou- se} que as m ulheres eram ligeiram ente m ais obesas com 29,87 ± 5,14 Kg/ m2, contra 27 ± 2,82 Kg/ m2 para os hom ens (p < 0,0003) .

Tabela 1 - Caract eríst icas da população est udada

Homens (44) Mulheres (70) P

Idade (anos)* 52,91 ± 12,77 49,96 ± 13 p = 0,2391

IMC (kg/mm2)* 27 ± 2,82 29,87 ± 5,14 p < 0,0003

Volume de diurese (ml)* 1920 ± 681,49 1773 ± 680,25 p = 0,2659

(37)

35

O volum e total de diurese obtido a part ir da colet a de urina de 24 horas foi m uito sem elhante entre hom ens e m ulheres, totalizando 1920 ± 681,49 m l e 1773 ± 680,25 m l, respectivam ente ( p = 0,2659) .

4.1.1. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

(38)

36

Tabela 2 - Í ndice de m assa corporal em adult os ( 18 a 59 anos)

Classificação Adultos

Baixo peso 0

Eutrofia 16 ( 19% )

Sobrepeso 42 ( 49% )

Obesidade grau I 16 ( 19% )

Obesidade grau II 10 ( 12% )

Obesidade grau III 1 ( 1% )

TOTAL 85 ( 100% )

Os 29 pacientes restantes foram considerados idosos. A tabela três m ostra a distribuição do índice de m assa corporal em indivíduos com m ais de 60 anos. Apenas um paciente ( 3% ) encontrava- se com baixo peso; 12 idosos foram considerados eutróficos ( 41% ) e a m aioria, 16 pacientes ( 56% ) , encontravam - se na faixa de sobrepeso.

Tabela 3 - Í ndice de m assa corporal em idosos ( acim a de 60 anos)

Classificação Idosos

Baixo peso 1 ( 3% )

Eutrofia 12 ( 41% )

Sobrepeso 16 ( 56% )

(39)

37

4.1.2. DIAGNÓSTICO METABÓLICO

As alterações m etabólicas m ais frequentem ente diagnost icadas nesta população foram a hipercalciúria, presente em 45 pacientes ( 41% ) , seguida pela hiperuricosúria, diagnosticada em 43 indivíduos ( 39% ) .

A hipocitrat úria foi o terceiro diagnóstico m ais prevalente, totalizando 34 casos ( 31% ) ; seguida de hipom agnesúria em 32 ( 29% ) pacientes. A hipernatriúria foi diagnosticada em 5 casos ( 5% ) e a hiperoxalúria em 4 indivíduos ( 4% ) . É im port ante ressaltar que um m esm o paciente pode ter apresentado m ais que um diagnóstico m etabólico. (Gráfico 01) .

4.1.3. MEDICAMENTOS UTILIZADOS

Dentre os m edicam entos relatados pelos pacientes no m om ento da avaliação, a hidroclorotiazida era utilizada por 40% dos entrevistados ( 45 indivíduos) , seguida pelo alopurinol em 39 pacientes ( 34% ) e pelos

Gráfico 1 - Principais diagnóst icos m et abólicos encont rados nos pacient es

(40)

38

inibidores da enzim a conversora da angiotensina ( ECA - captopril e m aleato de enalapril) em 13 indivíduos. Cerca de 11 pacientes ( 9% ) relataram fazer uso continuo de losart ana para controle da pressão art erial.

Os beta- bloqueadores com o atenolol e propanolol eram utilizados rotineiram ente por cerca de 10% dos pacientes ( 12 dos casos) , enquanto que as estat inas ( sinvastatina) foram relatadas por 8% deles ( 10 casos) .

Outros m edicam ent os m enos ut ilizados, presentes em apenas 5% das avaliações realizadas, foram a m etform ina, indapam ida, levot iroxina, om eprazol, nifedipina, m oduretic, clonazepan ( Rivot ril®_{) ,} furosem ida e dinitrato de isossorbida ( I sordil®) .

4.1.4. COMORBIDADES ASSOCIADAS

(41)

39

4.2. CORRELAÇÃO ENTRE AS METODOLOGIAS DE ANÁLISE DO PH

As leituras dos valores de pH urinário apresentaram diferença estatisticam ente significativa quando considerados os diferentes m étodos de análise em pregados, ou sej a, tira reagente ou pHm etro digital de bancada ( Tabela 04) .

A m édia do pH na urina de 24 horas, obtida a part ir do uso de tira reagente, foi de 6,07 ± 0,74, enquanto que, na leitura do pHm etro, o valor m édio foi de 5,8 ± 0,78 (p < 0,0001) .

Com port am ento sem elhante foi observado na leit ura do pH das am ostras de urina isoladas, onde o valor m édio obser vado com a tira reagente foi de 6,02 ± 0,82 , contra 5,75 ± 0,83 obtido pelo m étodo digital (p < 0,0001) .

Tabela 4 - Valores de pH na urina de 24h e am ost ra isolada, segundo diferent es

m ét odos de análise

Variável Urina de 24 h Amostra isolada

Tira Reagent e pHam et ro Tira Reagent e pHam et ro

pH 6,07 ± 0,74 Aa* * 5,8 ± 0,78 Bb 6,02 ± 0,82 Aa 5,75 ± 0,83 Bb

* Valores expressos em m édia e desvio- padrão.

(42)

40

4.3. RELAÇÃO ENTRE PH NA URINA DE 24 HORAS E NA

AMOSTRA ISOLADA

A análise com parativa do pH entre as diferentes form as de colet a, sej a pelo período de 24 horas sej a na am ostra de urina isolada, não apresentou diferença estatisticam ente significativa, um a vez considerado o m esm o m étodo de avaliação do pH (Tabela 04) .

Sendo assim , na urina colhida em 24 horas, a análise clássica do pH por tira reagente apresentou pH m édio de 6,07 ± 0,74, valor m uito sem elhante aos 6,02 ± 0,82 (p> 0,05) obtidos na am ostra isolada.

Da m esm a form a, considerando- se a leitura com o pHm etro digital de bancada, pH m édio na urina de 24 horas foi de 5,8 ± 0,78, valor m uito próxim o dos 5,75 ± 0,83 aferidos na am ostra isolada.

(43)

41

Gráfico 2 - Scat t er plot dos valores de pH obt idos a part ir da leit ura com t iras reagent es

(44)

42

Gráfico 3 - Scat t er plot dos valores de pH obt idos a part ir da leit ura pHm et ro digit al na

urina de 24 horas ( pH Digit al 24hs) e am ost ra isolada ( pH Digit al isolado)

4.4. RELAÇÃO ENTRE DIAGNÓSTICO METABÓLICO E PH

URINÁRIO

(45)

43

Gráfico 4 - Scat t er plot dos valores de pH na urina de 24 horas ( pH 24hs) e na am ost ra

(46)

44

Gráfico 5 - Scat t er plot dos valores de pH na urina de 24 horas ( pH 24hs) e na am ost ra

(47)

45

Silva, IBL Discussão

5. DISCUSSÃO

A litíase do trat o urinário ( LTU) é um a doença altam ente prevalente em todo o m undo, acom et endo principalm ente indivíduos j ovens. Em bora os dados epidem iológicos sobre a litíase urinária sej am escassos no Brasil, acredita- se que cerca de 11% da população possa apresentar algum problem a relacionado à esta patologia ao longo de sua vida ( WORCESTER & COE, 2011) . Estim a- se que as internações relacionadas à LTU sej am responsáveis por um gasto anual de aproxim adam ente R$ 29,2 m ilhões, apresentando um elevado im pacto na saúde pública brasileira ( KORKES et al., 2011) .

(48)

46

propensas a desenvolver cálculos do que hom ens obesos ( NOWFAR et al., 2011) .

Grande part e do ônus sócio econôm ico causado pela lit íase decorre do fato de que esta patologia acom et e indivíduos em sua fase m ais produtiva, ent re a terceira e a quart a décadas de vida ( TOSTES & CARDOSO, 2001) , com m édia de idade entre 39,0 e 52,9 anos ( CROPPI et al., 2012; SI LVA et al., 2011; PERES et al., 2011) . Esta faixa etária foi m uito sem elhantes à por nós observada no presente estudo, onde a m édia de idade entre os indivíduos avaliados foi de 51,11 anos.

(49)

47

antes do estudo, um a vez que os m esm os nos foram previam ente referenciados pelos serviços m édicos das cidades de origem .

Figurando entre os principais diagnósticos m etabólicos, a hipercalciúria apresenta etiologia m ultifatorial, sendo responsável por m ais de 50% dos distúrbios observados em adultos, e em cerca de 53 a 75% das crianças ( LEVY et al., 1995) . Em nosso estudo, o aum ento do cálcio urinário foi a alteração m etabólica m ais frequentem ente observada, estando presente em 41% dos pacientes, seguida pela hiperuricosúria, diagnosticada em 39% dos casos. Esta proporção foi sim ilar aos resultados obt idos por Del Valle e Ortiz, onde a hipercalciúria tam bém foi a alteração m etabólica predom inante, seguida pela hiperuricosúria ( DEL VALLE et al., 1999; MI JÁN ORTI Z et al., 1991) . O aum ento da excreção urinária de ácido úrico pode resultar do consum o excessivo das purinas ou de sua elevada produção endógena. Da m esm a form a, um a baixa ingesta hídrica, associada à redução do pH urinário a valores abaixo de 5,5, podem favorecer a precipitação do ácido úrico ( LOW & STOLLER, 1997) .

(50)

48

A hipocitratúria é encontrada em cerca de 30% dos pacientes lit iásicos ( PAK, 1991) e, em bora m uitos estudos sugiram um a prevalência altam ente variável, pode at ingir 62% quando associada à outras patologias ( AYUSSO & SCHOR, 2001) . Os efeitos do citrat o na prevenção da lit íase ocorrem devido à dissolução e inibição da cristalização de sais de cálcio e ácido úrico ( HALLSON et al., 1983) . A citrat úria não é diretam ente influenciada pela ingestão de citrat o alim entar, m as por alterações sistêm icas do equilíbrio ácido- básico produzidas pela dieta. Dietas ricas em proteínas e exercício físico intenso podem resultar na dim inuição do citrato urinário ( REBELO, 1995) . Em nosso estudo a hipocitrat úria aparece com o terceiro diagnóstico m etabólico m ais frequente ( 31% ) , diferentem ente do observado por outros autores, onde este foi o principal dist úrbio encontrado ( SPI VACOW et al, 2006) . Em um estudo previam ente realizado por nosso grupo envolvendo 182 pacientes form adores de cálculos, a hipocit rat úria foi o segundo distúrbio m etabólico m ais prevalente, sendo diagnosticado em 37,3% dos casos ( AMARO et al, 2005) .

(51)

49

presente em 80,7% dos casos ( SI LVA et al., 2011) . Esse achado pode ser explicado pelo fato de que nossos pacientes, j á haviam sido orientados a dim inuir a ingesta de sal em consultas nutricionais feitas anteriorm ente. Adicionalm ente, a ingesta diária de sal na dieta é fortem ente influenciada pelos hábitos alim entares de um a determ inada população, estando suj eita às interferências sócio- culturais e dos costum es locais daquela com unidade.

A hiperoxalúria prim ária é um dist úrbio relativam ent e raro decorrente de m utações no gene AGXT29 ( hiperoxalúria prim ária t ipo 1) e m utações no gene GRHPR30 ( hiperoxalúria prim ária t ipo 2) ( JOHNSON et al., 2002) , sendo encontrada em aproxim adam ente 1% dos indivíduos subm etidos a investigação m etabólica ( DEL VALLE et al, 1999) . A hiperoxalúria secundária pode resultar do aum ento da síntese endógena de oxalato, que depende da ingesta de ascorbato e/ ou do aum ento na absorção intestinal de oxalato ( CHAI et al., 2004) . A oxalúria secundária do tipo entérica pode ocorrer em caso de elevado consum o de substancias ricas em oxalato, com o a erva m ate no chim arrão, m uito com um nas regiões sul do pais. Em nosso estudo, a hiperoxalúria foi diagnosticada em apenas 5% dos casos. Entretanto, part icularm ente neste caso, a baixa prevalência por nós observada se deveu ao fato de que a dosagem rotineira do oxalat o urinário foi descontinuada em nosso serviço, ainda

durante a execução do estudo, devido à dificuldade de obtenção do “kit.

(52)

50

dificuldade de im port ação do produto. Tal fato com prom eteu o estudo da associação entre a hiperoxaluria e hipercalciúria por nós pretendida para esta população. De acordo com alguns autores, pequenas elevações do oxalato urinário seriam m ais deletérias do que aum entos sem elhantes do cálcio, no processo da supersaturação urinária e form ação do cálculo urinário por oxalato de cálcio ( ROBERTSON & HUGHES, 1993) .

A hipom agnesúria foi diagnost icada em 29% dos pacientes incluídos no nosso estudo. Classicam ente, a baixa excreção urinária de m agnésio tem sido considerada com o um im port ante fator de risco para a form ação de cálculos a base de cálcio. A suplem entação do m agnésio tem se m ostrado efet iva na redução ou prevenção da recorrência de litíase urinária de cálcio ( ASPLI N et al., 2000) . Em um estudo conduzido anteriorm ente na m esm a população a hipom agnesúria foi observada em 21% dos casos ( AMARO et al., 2005) .

(53)

51

reagente diferem significativam ente entre si, sendo algum as das diferenças observadas, clinicam ente relevantes ( KWONG et al., 2013) . Tal fato sugere que, em bora possa ser utilizada com relativa segurança na determ inação rotineira do pH urinário, a análise clássica por tira reagente não é suficientem ente sensível para avaliação do pH da urina em pacientes port adores de litíase renal ( GRASES et al., 2014).

Estudos prelim inares sugerem que o pH urinário dim inui significativam ente com o aum ento do peso corporal, sendo essa relação independente do gênero, m as part icularm ente influenciada pela idade e pela creatinina urinária ( MAALOUF et al., 2004) . Em pacientes obesos, a resistência à insulina alteraria a produção e/ ou excreção de am ônia, afetando assim o pH urinário final ( ABATE et al., 2004) . Entretanto, em nosso estudo, a correlação entre o pH urinário e as diferentes classificações do I MC ( baixo peso, eutrofia e sobrepeso/ obesidade) não apresentou diferença estatisticam ente significativa. Tal fato pode ser facilm ente explicado pelo trat am ento m edicam entoso com citrat o de potássio ut ilizado por todos os nossos pacientes, visto que esse m edicam ento aum enta significat ivam ente o pH urinário ( PREMI NGER et al., 1985) .

(54)

52

preventivas contra a form ação do cálculo urinário ( SËRI C et al., 2009) . Em nosso estudo, não observam os um a diferença significativa entre o pH urinário obt ido a part ir da urina de 24h e o da am ostra de urina isolada, segundo o m esm o m étodo de análise ( p = 0,4968 para a o pHm etro e p = 0,5214 para a tira reagente) , com um a boa correlação ent re as diferentes m odalidades de coleta urinária ( p < 0,0001) . Nossos resultados diferem dos observados por Capolongo e colaboradores que sugerem não ser adequado se basear no pH urinário de am ostra isolada para subst ituir o de 24h devido a um a significativa variação observada pelo autor entre as duas am ostras por ele analisadas ( CAPOLONGO et al., 2011) .

Outro dado interessante por nós observado foi o fato de que não encontram os diferença estat ist icam ent e relevante quando correlacionam os o pH urinário obt ido a part ir da am ostra isolada com o da urina de 24h entre os pacientes diagnosticados com hipercalciúria e hiperuricosúria, sendo encontrada um a boa correlação ( p < 0,000) entre os resultados, tam bém nestes subgrupos de pacientes. Estes dados tam bém diferem dos previam ente apresentados na literat ura onde, em bora o pH da urina colhida em j ej um e o da urina de 24h ( p = 0,18) tenha sido igual em pacientes hiperuriscosúricos, o m esm o não ocorreu entre os hipercalciúricos em pacientes hiperuricosúricos ( p = 0,031) ( CAPOLONGO et al., 2011) .

(55)

53

celular concom itant e com a secreção ácida ( CAPOLONGO et al., 2011) . Além disso, de acordo com esta teoria, a urina seria m ais alcalina de m anhã do que a noite, fenôm eno este relacionado à variação dos padrões respiratórios durante o sono, chamado de “maré alcalina matinal”

( LEATHES et AL, 1919) . Este com port am ento sugerido pelo autor não foi observado em nossos pacientes, onde o pH da urina de j ej um m ostrou- se concordante com o da urina de 24h, tanto na análise clássica por tira reagente (6,02 vs. 6,07) quanto com pHm etro digital (5,8 vs. 5,75) .

(56)

54

Silva, IBL Conclusão

6. CONCLUSÃO

(57)

55

Silva, IBL Referências

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abate N, Chandala M, Cabo- Chan AV, Moe OW, Sakhaee K. The m etabolic syndrom e and uric acid nephrolithiasis: Novel features of renal m anifestation of insulin resistance. Kidney I nt 65: 386- 392, 2004.

Am aro CR, Goldberg J, Am aro JL, Padovani CR. Metabolic assessm ent in patient s wit h urinary lithiasis. I nt Braz J Urol. 2005 Jan; 31( 1) : 29- 33. Asplin JR, Murray JF, Coe FL: Nephrolithiasis. I n: Brenner BM ( ed.) , The

kidne, Brenner & Rector’s. Philadelphia, WB Saunders. 2000; pp.

1774-819.

Ayusso LL, Schor N. Avaliação de pacientes com litíase renal em região de clim a quente. J Bras Nefrol. 2001; 23: 205- 12.

Borghi L, Meschi T, Am ato F, Brigant i A, Novarini A, Giannini A. Urinary volum e, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year random ized prospective study. J Urol. 1996 Mar; 155( 3) : 839- 43. Capolongo G, Sakhaee K, Pak CY, Maalouf NM. Fast ing versus 24- h urine in t he evaluat ion of nephrolithiasis. Urol Res. 2011 Oct; 39( 5) : 367- 72. Chai W, Liebm an M, Kynast - Gales S, Massey L. Oxalate absorption and endogenous oxalat e synthesis from ascorbate in calcium oxalate stone form ers and non- st one form ers. Am J Kidney Dis 2004; 44( 6) : 1060- 9. Cirillo M, Mellone M, De Santo NG. Can overnight urine replace 24- hour urine collect ion to m easure urinary calcium in epidem iologic st udies? Miner Electrolyte Metab. 1993; 19( 6) : 385- 8.

Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pat hogenesis and treatm ent of kidney stones. N Engl J Med. 1992 Oct 15; 327( 16) : 1141- 52.

Coelho STNS. Físico- quím ica da litogênese. I n: Schor N, Heilberg I P. Calculose Renal - Fisiopatologia, diagnóstico e trat am ento. São Paulo: Sarvier, 1995. P.6- 12.

Croppi E, Ferraro PM, Taddei L, Gam baro G; GEA Firenze Study Group. Prevalence of renal stones in an I talian urban population: a general practice- based study. Urol Res. 2012 Oct; 40( 5) : 517- 22.

(58)

56

Ekane S, Wildschutz T, Sim on J, Schulm an CC. Urinary lithiasis: epidem iology and physiopat hology. Act a Urol Belg. 1997 Oct; 65( 3) : 1- 8. Fabris A, Lupo A, Bernich P, Abaterusso C, Marchionna N, Nouvenne A, Gam baro G. Long- term treatm ent with potassium citrat e and renal stones in m edullary sponge kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1663- 1668. Fischbach F. Manual de Enferm agem : Exam es laborat oriais e Diagnósticos. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

Gökçe C, Gökçe O, Baydinç C, I lhan N, Alaşehirli E, Ozküçük F, Taşçi M, Atilkeler MK, Celebi H, Arslan N. Use of random urine sam ples to estim ate total urinary calcium and phosphate excretion. Arch I ntern Med. 1991 Aug; 151( 8) : 1587- 8.

Grases F, Costa- Bauzá A, Gom ila I , Ram is M, García- Raj a A, Prieto RM. Urinary pH and renal lithiasis. Urol Res. 2012 Feb; 40( 1) : 41- 6.

Grases F, Rodriguez A, Berga F, Costa- Bauza A, Priet o RM, Burdallo I , Cadarso A, Jim enez- Jorquera C, Baldi A, Garganta R. A new device for sim ple and accurat e urinary pH test ing by the Stone- form er patient. Springerplus. 2014 Apr 28; 3: 209.

Hallson PC, Rose GA, Sulaim an S. Raising urinary citrat e lowers calcium oxalate and calcium phosphate crystal form ation in whole urine. Urol I nt . 1983; 38: 179- 81.

Heilberg I P, Schor N, Agreste SA. Nefrologia Clínica: Papel da constituição físico- quím ica da água potável na litogênese renal. J Bras Nefrol. 2001; 23( 1) : 45- 48.

Heilberg I P, Schor N. Renal Stone Disease: Causes, evaluation and m edical treatm ent. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006 Aug; 50( 4) : 823- 31. Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, Quesenberry CPJr, Ducann D, Citron JT. Random ized controlled trial of a low anim al protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am erican J Epidem iol. 1996 Jul; 144( 1) : 25- 33.

Hong YH, Dublin N, Razack AH, Mohd MA, Husain R. Twent y - four hour and spot urine m etabolic evaluations: correlations versus agreem ents. Urology. 2010 Jun; 75( 6) : 1294- 8.

(59)

57

Jelliffe DB. The assessm ent of the nutrit ional stat us of com m unit y. Geneva: WHO; 1966.

Johnson AS, Rum sky G, Creegen D, Hulton AS. Prim ary hyperoxaluria tyoe 2 in children Pediatr Nephrol 2002; 17: 597- 601.

Korkes F, Silva I I JL, Heilberg I P. Custo do trat am ento hospitalar da litíase urinária para o Sist em a Único de Saúde Brasileiro / Costs for in hospital treatm ent of urinary lithiasis in the Brazilian public healt h system . Eisten ( São Paulo) ; 9( 4) , 2011.

Kwong T, Robinson C, Spencer D, Wisem an OJ, Karet - Frankl FE. Accuracy of urine pH testing in a regional m et abolic renal clinic: is the dipstick accurat e enough? Urolithiasis 2013 41(2) : 129–132.

Lancina Mart in JA, Rodriguez- Rivera GJ, Novas Castro S, Rodriguez Gom ez I , Fernandez Rosado E, Alvarez Castelo L, et al. Metabolic risk factors in calcium urolit hiasis according to gender and age of the patient s. Act as Urol Esp. 2002 Feb; 26( 2) : 111- 20.

Levy FL, Adam s- Huet B, Pak CYC. Am bulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a 1980 protocol. Am J Med 1995; 98: 50- 8. Low RK, Stoller ML. Uric acid related nephrolithiasis. Urol Clin Nort h Am 1997; 24: 135- 49.

Maalouf NM, Sakhaee K, Parks JH, Coe FL, Adam s- Huet B, Pak CYC. Associat ion of urinary pH with body weight in nephrolit hiasis. Kidney I nt. 2004 Apr; 65( 4) : 1422- 5.

Mij án Ortiz JL, Muñoz Torres M, Puebla Ceverino M, García Victor F, Céspedes Mas S, Zuluaga Góm ez A, Escobar Jim énez F. Metabolic changes in the patient with recurring lithiasis. Our cases. Arch Esp Urol. 1991 Jan- Feb; 44( 1) : 55- 7.

Murayam a T, Sakai N, Yam ada T, Takano T. Role of the diurnal variation of urinary pH and urinary calcium in urolithiasis: a study in outpatients. I nt J of Urol. 2001 Oct; 8( 10) : 525- 32.

Murayam a T, Taguchi H. The role of t he diurnal variation of urinary pH in determ ining stone com positions. J Urol. 1993 Nov; 150( 5 Pt 1) : 1437- 9. Nordin BE. Assessm ent of calcium excretion from the urinary calcium / creatinine ratio. Lancet . 1959; 2: 368- 371.

(60)

58

Pak CY, Sakhaee K, Crowt her C, Brinkley L. Evidence j ust ifying a high fluid intake in treatm ent of nephrolithiasis. Ann I ntern Med. 1980 Jul; 93( 1) : 36- 9.

Pak CY, Sakhaee K, Peterson RD, Poindexter JR, Frawley WH. Biochem ical profile of idiopathic uric acid nephrolit hiasis. Kidney I nt . 2001; 60: 757– 761.

Pak CY. Physicochem ical basis for form ation of renal st ones of calcium phosphate origin: calculation of the degree of saturat ion of urine with respect to brushite. J Clin I nvest . 1969; 48: 1914–1922.

Pak CYC. Etiology and treatm ent of urolithiasis. Am J Kidney Dis 1991; 18: 624- 37.

Pak CY, Resnick MI , Prem inger GM. Ethnic and geographic diversity of stone disease. Urology. 1997 Oct ; 50( 4) : 504- 7.

Peres LA, de Alm eida LP, Bolson LB, Brites Mde F, David JM, Tazim a L. I nvestigation of nephrolithiasis in the West of Paraná. J Bras Nefrol. 2011 Apr- Jun; 33( 2) : 160- 5.

Prem inger GM, Sakhaee K, Skurla C, Pak CY. Prevention of recurrent calcium stone form ation with potassium citrat e therapy in pat ients wit h distal renal tubular acidosis. J Urol 1985 Jul 134( 1) : 20- 3.

Rebelo MAP. Hipocitrat uria. I n: Schor N, Heilberg I P ( eds.) . Calculose Renal, Fisiopatologia, Diagnóstico, Trat am ento. São Paulo, Sarvier. 1995; p. 105.

Robert son WG, Hughes H. I m port ance of m ild hyperoxaluria in the pathogenesis of urolithiasis- new evidence from studies in the Arabian peninsula. Scanning Microsc. 1993; 7: 391- 402.

Roudakova K, Monga M. The envolving epidem iology of stone disease. I ndian J Urol. 2014 Jan- Mar; 30 (1) : 44- 48.

Sakhaee K. Nephrolithiasis as a syst em ic disorder. Curr Opin Nephrol Hypert ens. 2008 May; 17( 3) : 304–9.

Sërić V, Dutour-Sikirić M, Mihaljević I, Tucak-Zorić S, Bilić-Curcić I, Babić

-Ivancić V. Metabolic and physicochem ical urolithiasis param et ers in the

first m orning urine. Coll Antropol. 2009 Dec; 33 Suppl 2: 85- 92.

(61)

59

Som anathan N, Farell T, Galim bert A. A com parison between 24- hour and 2- hour urine collection for the determ inat ion of proteinuria. J Obstet Gynaecol. 2003; 23: 378- 380.

Spivacow FR, del Valle EE, Zancheta JR. Renal lit hiasis. Biochem ical changes in the follow- up. Medicina ( B Aires) . 2006; 66( 3) : 201- 5.

Stoller ML, Chi T, Eisner BH, Sham i G, Gentle DL. Changes in urinary stone risk factors in hypocitrat uric calcium oxalate stone form ers treated with dietary sodium supplem entat ion. J Urol. 2009; 181( 3) : 1140- 4.

Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Urinálise e Fluídos Corporais. 5.ed. São Paulo: Editora LMP; 2009.

Strope SA, Wolf JS Jr, Hollenbeck BK. Changes in gender distribut ion of urinary stone disease. Urology 2010; 75: 543- 6, 546.e1.

Tostes V, Cardoso LR. Recentes avanços em litíase urinária. J Bras Nefrol. 2001 Set; 23( 3) : 166- 73.

Vezzoli G, Terranegra A, Arcidiacono T, Gam baro G, Milanesi L, Mosca E, Soldat i I . Calcium kidney stones are associated with a haplotype of the calcium - sensing receptor gene regulatory region. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 2245- 2252.

Worcester EM, Coe FL. Clinical practice. Calcium kidney stones. N Engl J Med.2011; 363( 10) : 954- 63.

(62)

60

Silva, IBL Anexo

(63)

61

Silva, IBL Apêndice

(64)

62