Características da marcha de mulheres com fibromialgia: um padrão prematuro de envelhecimento.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

original

Características

da

marcha

de

mulheres

com

fibromialgia:

um

padrão

prematuro

de

envelhecimento

Suelen

M. Góes

a,∗

,

Neiva

Leite

b

,

Ricardo

M. de

Souza

a

,

Diogo

Homann

a

,

Ana

C.V.

Osiecki

a

_,

_Joice

_M.F.

_Stefanello

a

_e

_André

_L.F.

_Rodacki

a

a_Setor_de_Ciências_Biológicas,_Centro_de_Estudos_do_{Comportamento}_Motor,_Universidade_Federal_do_Paraná,_Curitiba,_PR,_Brasil

b_Setor_de_Ciências_Biológicas,_Centro_de_Qualidade_de_Vida,_Universidade_Federal_do_Paraná,_Curitiba,_PR,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1deagostode2013 Aceitoem12denovembrode2013 On-lineem6dejulhode2014

Palavras-chave: Dorcrônica Envelhecimento Marcha

r

e

s

u

m

o

Introdução: Fibromialgiaéumacondiçãoqueenvolvedorcrônicageneralizada.Alémdisso, mulheres de meia idade com fibromialgia apresentam alterações no padrão de mar-cha,expondo-seprematuramenteaumpadrãodemarchasemelhanteaoencontradona populaçãoidosa.

Objetivo:Determinarosparâmetrosespaciais(lineareangular)damarchademulherescom fibromialgiaecompará-loscomidosassemessacondic¸ão.

Métodos:25mulheres(10nogrupocomfibromialgiae15nogrupodeidosas)sequalificaram comovoluntáriasparaparticipardoestudo.Aanálisecinemáticafoirealizadapormeiode umsistemaoptoeletrônico,easvariáveislineareseangularesforamdeterminadas. Resultados: Ambososgruposapresentaramsimilaridadesnavelocidadedamarcha, tama-nhodapassada,cadênciaeamplitudedemovimentodoquadril,joelhoetornozelo(p>0,05), excetoparaarotaçãodapelve,naqualogrupocomfibromialgiaapresentoumaiorrotação dequadril(p<0,05)quandocomparadoaogrupodeidosas.Alémdisso,houvecorrelação negativanogrupocomfibromialgiaentrerotaçãodoquadriledornoglúteo(r=–0,69;p< 0,05),eentreobliquidadedapelveedornaregiãodotrocantermaior(r=–0,69;p<0,05). Conclusão:Mulheresdemeiaidadecomfibromialgiaapresentaramumpadrãodemarcha similaraodeidosas,oqualé caracterizadoporamplitudedemovimento,tamanhoda passadaevelocidadedamarchareduzidos.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:su.goes@gmail.com(S.M.Góes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.11.003

(2)

Gait

characteristics

of

women

with

fibromyalgia:

a

premature

aging

pattern

Keywords: Chronicpain Elderly Gait

a

b

s

t

r

a

c

t

Background: Fibromyalgiaisaconditionwhichinvolveschronicpain.Middle-aged indivi-dualswithfibromyalgiaseemtoexhibitchangesingaitpattern,whichmayprematurely exposethemtoagaitpatternwhichresemblesthatfoundintheelderlypopulation. Objective: Todeterminethe3Dspatial(linearandangular)gaitparametersofmiddle-aged womenwithfibromyalgiaandcomparetoelderlywomenwithoutthiscondition.

Methods: 25women(10inthefibromyalgiagroupand15intheelderlygroup)volunteered toparticipateinthestudy.Kinematicswasperformedusinganoptoelectronicsystem,and linearandangularkinematicvariablesweredetermined.

Results: Therewasnodifferenceinwalkingspeed,stridelength,cadence,hip,kneeand ankle jointsrange ofmotionbetweengroups,except thepelvicrotation,in whichthe fibromyalgiagroupshowedgreaterrotation(P<0.05)comparedtotheelderlygroup.Also, therewasanegativecorrelationwithpelvicrotationandgluteuspain(r=–0.69;P<0.05),and betweenpelvicobliquityandgreatertrochanterpain(r=–0.69;P<0.05)inthefibromyalgia group.

Conclusion: Middle-agedwomenwithfibromyalgiashowedgaitpatternresemblancesto elderly,women,whichischaracterizedbyreducedlowerlimbROM,stridelengthand wal-kingspeed.

Introduc¸ão

Fibromialgia(FM) éumadoença incapacitantequeenvolve dor sistêmica crônica; sua patogênese e sua etiologia ainda nãoestão completamente esclarecidas.1,2 Funcional-mente, FMé umacondição frequentemente acompanhada por redução da capacidade de trabalho físico3,4 _e _por fadiga muscular.5 _Também _foram _informadas _dificuldades emmanteraconcentraçãodurantetarefascognitivas, quei-xas neurológicas (p.ex., rigidez matinal, dores eespasmos musculares) e comprometimento mecânico (p.ex., fadiga e fraqueza) em pacientes com FM.5,6 _Esses _sintomas _podem afetar a capacidade em realizar tarefas cotidianas sim-ples, causando um impacto negativo na qualidade de vida.7

Problemasdamarchaforamlistadoscomoqueixacomum entrepacientes com FM.8 _Com _efeito, _quando_comparados com um grupo de controle compatível, pacientes com FM exibemparâmetrosdemarchaalterados,caracterizadospor reduc¸õesda velocidadede marcha,frequênciadosciclos e comprimentodapassada,9–11_o_que_também_é_observado_em idosos.12,13

Odesconfortomuscular,conformepodeserobservadona FM,sefazacompanharpeladiminuic¸ãodaamplitudede movi-mentoeporfraquezamuscular,estandopositivamente cor-relacionadocommudanc¸asnamarcha.12–14 _{Exemplificando,} Paschalisetal.15_demonstraram_que_pacientes_com_dor persis-tente(induzidapordoresmuscularesretardadasemresposta aepisódiosintensosdeexercíciosexcêntricos)alteram diver-sosparâmetrosdamarchacomoumaformadeevitarmaior lesão e/ou desconforto muscular. Em geral, o desconforto

eadormuscularessãoacompanhadosporumadiminuic¸ãona amplitudedemovimentoepordebilidademuscular,queestão positivamente correlacionadoscomalterac¸õesda marchae talvezrelacionadosàincidênciadequedas.12,16–18

Assim, pacientes de meia-idade com FM estão cronica-mente expostos à dor e também demonstram diminuição da amplitude de movimento articular, podendo ainda apresentar-se com alterações no padrão de marcha, de maneiraparecidacomamarchadepessoasidosas. Pesquisa-doresverificaramquemulherescomFM(entre40e50anosde idade)exibemlentavelocidadedemarcha,9–11_que_é_descrita como omelhorpreditorde quedasnapopulaçãoidosa.19,20 Alémdisso,estudosdemonstraramelevadaincidênciade que-dascomunicadasporanoentremulheresdemeia-idadecom FM(40%-50%),17,21,22 _sendo_ainda_mais_alta_quando compa-rada comapopulaçãoidosa.23,24 _Além_disso, _indivíduos_de meia-idade comFMpodemficarprematuramenteexpostos aumpadrãodemarchaqueseparececomoobservadoem idosos.

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Métodos

Participantes

Vinteeumamulheresdemeia-idadesedentárias diagnosti-cadascomFM,emconformidadecomoscritériosdoAmerican CollegeofRheumatology(1990)emumservic¸ode reumatolo-gia,seofereceramcomovoluntáriasparaparticiparnoestudo. Vinteecincoidosas(commaisde65anosdeidade)comestilo devidasedentárioesemsintomasdeFMforamconvidadasna comunidadelocal,tendosidoalocadasnogrupodecontrole.

Foramaplicados algunscritérios para ambosos grupos: (a)presenc¸ade artrite,(b)artritereumatoide,(c)alterac¸ões nãocontroladasnatireoide,(d)IMC>39kg/m2_,_(e)_história_de fraturas,(f)cirurgiaarticular,ou(g)qualqueroutroproblema clíniconosseismesesanterioresaoiníciodesseestudoque pudesseminterferirnodesempenhodamarcha.Alémdisso, ogrupo dasidosas (IDO)nãoinformousintomas dolorosos quepudesseminterferiremsuasatividadescotidianasouna marchaduranteacoletadedados.

Depoisde aplicadosos critérios de inclusão eexclusão, 10mulheresdemeia-idadecomfibromialgiaforamalocadas nogrupoFM,enquanto15idosassemFMcompuseramogrupo IDO.Otamanho daamostrafoi calculadoparacada grupo; paraambososgrupos,foiaceitávelumerromáximodecinco pontose␣=0,05.Utilizamosumdesviopadrãode10

unida-desparaogrupoIDO,edeoitounidadesparaogrupoFM. Portanto,15mulheresnogrupoIDOe10mulheresnogrupo FMforamconsideradascomotamanhosdeamostraválidos. Todasasmulheresqueconcordaramemparticiparnoestudo assinaramumformuláriodeconsentimentoinformado, pre-viamenteaprovadopelaComissãodeÉticadaUniversidade.

Aplicamos o International Physical Activity Questionnaire25 comoobjetivodeavaliaroníveldeatividadefísicae segui-mososcritériosdoAmericanCollegeofSportsMedicine26_para determinarumestilodevidasedentário(<150minutospor semana).

Avaliac¸ãodador

ParacaracterizarogrupoFM,asparticipantesresponderam auminquéritosobredorglobaledoremtrêsáreas especí-ficas(regiõesdepontossensíveis)comousodeumaescala visualanalógica(EVA)de10cm,naqualclassificaramoatual níveldedor,variandode0cm(ausênciadedor)até10cm(a piordorimaginável).Astrêsáreasdedorespecífica(joelho, trocantermaioreglúteomáximo)tambémforam avaliadas comEVA,poispodeminfluenciarnodesempenhodamarcha. Essasáreasespecíficasforamdenominadas:dornojoelho,dor notrocantermaioredornoglúteo.

Análisedamarcha

Aanálise da marchafoi feita emum trecho medindo seis metrosporumsistemacinemático3D(ViconMX13+,Vicon MotionSystemInc.,EUA)a100Hz.Asparticipantestiveram permissãoparacaminhardescalc¸asaolongodotrecho(três acinco tentativas),àguisadeaquecimentoetambémpara queficassemfamiliarizadascomoprotocolodoexperimento.

ASIS

GT

KNEE

MALL META CALC

Figura1–Marcosdocorpoeconvençõesdedeslocamento angular.Representaçãodosmarcosanatômicos,dos segmentosdocorpo,dasarticulaçõesedaconvenção movimento:ASIS-cristailíacaanterossuperior,GT-a protuberânciamaisproeminentedotrocântermaior, JOELHO-epicôndilofemorallateral,MALL-maléololateral, eMETA-aquintaarticulaçãodometatarso,CALC -calcâneo.

Após oaquecimento, cada participantepercorreuo trajeto 10vezes,semajuda,emsuavelocidadeconfortável.

Doze marcadores reflexivos foram presos aos membros inferiores direito e esquerdo, posicionados na crista ilíaca súpero-anterior,aprotuberância maissalientedotrocanter maior,noepicôndilofemorallateral,nomaléololateral,naV articulaçãometatarsianaenoscalcanhares.Afigura1ilustra os locaisde posicionamentodosmarcadores. Os marcado-resforamaplicadosnosdois ladosdocorpo;masapenaso ladodireitofoiutilizadoparaaanálise.Duranteacoletade dados, umavestedelycra foiusadapelasparticipantes na tentativademinimizarartefatosdemovimentocausadospela movimentaçãodosmarcadores.Combasenessespontosde referência, foi realizada uma reconstrução de movimento tridimensional.Esses procedimentosjáforamaplicadosem outrosestudos.13,27_O_ciclo_da_marcha_foi_determinado_como o intervalo entre dois apoios de calcanhar consecutivos. Oapoiodecalcanharfoivisualmentedefinidopeloinstante emqueomarcadorposicionadonocalcanharchegavaaochão. Calculamosoconjuntodasmédiasdetrêsciclosdemarcha corretosporparticipante,pararepresentarpadrões individu-ais.Consideramoscomoumciclodemarchacorretoaquele emquetodososmarcadoresestavamvisíveisduranteociclo damarchaeaparticipantenãoefetuounenhummovimento estranho(p.ex.,arrastarospés).Emseguida,osdados cinemá-ticosforamprocessadosparaquefossemobtidasestimativas das variáveislineares(velocidadedemarcha,comprimento da passada, cadência) e angulares (amplitude de movi-mentodasarticulaçõesdoquadril,joelhoetornozeloeseus valoresmáximoemínimo).

(4)

Tabela1–Variáveisdaanálisedamarchaentregruposdefibromialgiaedeidosas

FM IDOSAS ValorP

Média DP Média DP

Idade(anos) 50,2 2,35 68,1 2,45 <0,001a

Altura(m) 1,54 0,07 1,58 0,08 0,195

Massa(kg) 77,35 8,87 74,66 8,32 0,448

IMC(kg/m2₎ _32,62 _3,37 _31,23 _4,57 _0,177

Atividadefísica(min/semana) 160,6 131,2 125,5 111,9 0,231

Comprimentodapassada(m) 0,96 0,16 1,03 0,14 0,241

Velocidadedemarcha(m/s-1₎ _0,93 _0,15 _0,96 _0,16 _0,677

Cadência(passo/min) 58,19 2,84 55,36 4,87 0,112

ADMtotaldotornozelo(◦₎ _25,37 _3,94 _23,27 _3,62 _0,182

ADMtotaldojoelho(◦₎ _54,35 _4,09 _49,93 _3,30 _0,107

ADM1dojoelho(◦₎ _6,94 _4,11 _6,75 _3,03 _0,135

ADM2dojoelho(◦₎ _9,23 _4,57 _6,99 _3,22 _0,164

ADMtotaldoquadril(◦₎ _26,45 _6,55 _24,41 _3,14 _0,306

ADMtotaldarotac¸ãopélvica(◦₎ _14,3 _9,59 _5,08 _1,53 _0,001a

ADMtotaldeobliquidadepélvica(◦₎ _4,71 _1,59 _6,29 _2,86 _0,125

Resultadosdaanáliseunicaudaldotestedevariância.

IMC,índicedemassacorporal;ADM,amplitudedemovimento;(◦_),_graus. a _P_<0,05.

doimpulso(emqueosdedosdopédeixamochão).ADM1e ADM2permitemdeterminarsediferentesestratégiasforam aplicadasnarespostaàcarga(paraaabsorçãodeforçasde impacto)eàfasedeimpulsodomovimento(paraageração de forças propulsivas). Amplitude de movimento da articulação foi definida como a distância entre os deslo-camentosmáximosemextensãoeemflexão.Rotaçãopélvica foidefinidacomoosmovimentospélvicosnoplano transver-salemtornodeumeixoderotaçãoverticalfixonocentroda articulaçãodoquadril.Obliquidadepélvicafoidefinidacomo a elevação e o abaixamento da pelve ocorrentes no plano frontaleemtornodeumeixoderotaçãohorizontal.

Análiseestatística

Foi efetuada umaanálise estatística descritiva. O testede Shapiro-Wilkconfirmouanormalidadedosdados,enquanto otestedeLeveneconfirmouahomogeneidadedosdados.As diferençasnasvariáveisespaciaisdamarchaforam compara-dasporANOVAunilateralmédia,comosgruposcomofatores fixos.Ocoeficiente decorrelaçãodeSpearmanfoi aplicado paraidentificararelaçãoentreparâmetrosdamarchaenível dedornogrupoFM.Osprocedimentosestatísticosforam rea-lizadoscomousodoprogramadecomputadorSTATISTICA 7.0®_e_o_nível_de_{significância}_foi_determinado_em_p_<_0,05.

Resultados

AdorgeralmédianogrupoFMfoi8,70(2,00);dornojoelho, 6,43(3,54);dornotrocantermaior,6,23 (3,77);edorno glú-teo,7,29(3.54)comousodaescalavisualanalógica.Osdois grupostiveramresultadossimilaresparaIMCenívelde ati-vidadefísica.Nãohouvediferençasnavelocidadedamarcha, nocomprimentodapassada,nacadência,enaamplitudede movimentodasarticulaçõesdoquadril,dojoelhoedo torno-zeloentreosgrupos,excetonocasodarotaçãopélvica,em

queogrupoFMdemonstroumaiorrotac¸ão(p<0,05),quando comparadocomogrupoIDO(tabela1).Oconjuntodemédias dedeslocamentosdasarticulac¸õesdotornozelo,dojoelhoe doquadrildosgruposFMeIDOestáapresentadonafigura2.

Ocorreucorrelaçãonegativaentrerotaçãopélvicaedorno glúteo(r=–0,69;p<0,05),eentreobliquidadepélvicaedor notrocantermaior(r=–0,69;p<0,05)nogrupoFM.Nenhuma outracorrelaçãosignificativafoidetectadaentrepontos sen-síveiseparâmetroscinemáticos(p>0,05).

Discussão

Fibromialgia éumacondic¸ãocrônica caracterizadapordor e fraqueza musculares disseminadas,1 _que _podem _causar mudanc¸asnamarcha,assemelhando-seaumpadrãode mar-chadeidoso.Oprincipalachadodoestudofoiquemulheres comFMapresentaramumpadrãoqueseparececomaquele geralmenteobservadoemidosos.

Avelocidadedemarchafoipropostacomoumdos melho-respreditorescinemáticosparaaocorrênciadequedas.12,19,20 Foi proposto que uma reduc¸ão na velocidade de marcha da ordem de 0,1m.s–1 _representa _um _decremento _de _10% na capacidade de realizar atividades cotidianas úteis.28 _A análise cinemática demonstrou que as mulheres com FM neste estudoexibiram lentavelocidade demarcha, similar (0,93 m.s–1₎_a _outros_estudos_que _avaliaram _mulheres_com FM(de0,9a1,1m.s–1₎_e_que_fizeram_{comparac¸ões}_com_um grupodecontrole.9,10

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100 80

60 40 20

100 80 60 40 20

0 0 20 40 60 80 100

100 80 60 40 20 0 40

0 20 40 60

100 80 60 40 20 0

20 40 60

100 80 60 40 20 0 90 100 110

100 80 60 40 20 0 80 85 90 50

60 70 80 90

50 60 70 80 90 100

100 80 60 40 20 0 50

40 60 70 80

Ângulo do tor

noz

elo (

º)

Grupo FM Grupo IDO

Percentual do ciclo da marcha Percentual do ciclo da marcha

Ângulo do joelho (

º)

Ângulo do quadr

il (

º)

Percentual do ciclo da marcha

Ângulo de rotação pélvica (

º)

Percentual do Ciclo da Marcha

Ângulo do joelho (

º)

Ângulo do quadr

il (

º)

Ângulo de rotação pélvica (

º)

Ângulo do tor

noz

elo (

º)

Figura2–Conjuntodemédiasdedeslocamentosdasarticulac¸õesdotornozelo,dojoelhoedoquadrilerotac¸ãopélvica dosgruposdefibromialgia(FM)edeidosas(IDO).

foicomparávelentreosgrupos,reforc¸andoaideiadequeo padrãodemarchaemindivíduoscomFMsofredeteriorac¸ão prematuraemsuasvidas, quandocomparadoa indivíduos saudáveiscomidadesequivalentes.9

Assim, não deve surpreender a publicac¸ão de relatos demonstrandoqueonúmerodequedasentrepacientescom FM é maior do que em idosos.17,21,22,29 _Pode-se _especular

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significativasnaamplitudedemovimentodojoelhoem res-postaàdormuscularinduzida.Curiosamente,acomparac¸ão entreosgruposIDOeFMrevelouumaamplitudede movi-mento dojoelho comparável;mas, nas mulheresde meia-idadecomFM,comumpadrãomuitodiferentedosvaloresde dadosnormativosdeindivíduossaudáveiscomidades equiva-lentes.Exemplificando,indivíduosnormaisapresentamuma amplitudedemovimentodesde20◦ _(ADM1)_até₁₅◦ _(ADM2), enquantoogrupoFMexibiuumaamplitude65,3%(ADM1)e 38,5%(ADM2)menordoqueogruposaudável.30

Curiosamente, no presente estudo não ocorreram diferenças entre grupos no que tange à articulação do joelho, mas na articulação doquadril e na pelve. A pelve reveloumaiorrotaçãonasmulherescomFM,emcomparação com as idosas. Outros estudos enfatizaram a importância doquadril e da pelve no desempenhoda marcha.13,31 _Um incremento na rotação da pelve faz com que o segmento debalançodamarchaavanceumpoucomaisparaafrente, aumentando com isso o comprimentoda passada.13,32 _Em consequência, amaior rotação pélvicaobservada em indi-víduos com fibromialgia pode ser considerada como uma estratégiaparaaumentarocomprimentodapassada,como ummecanismo compensatório para a manutenção de um padrão.OsachadosdePierrynowskietal.33_corroboram_esses argumentos,poisessesautoresdemonstraramumaredução napotênciadotornozeloacompanhadaporumaumentona potênciadoquadrilnafasedeimpulsoemmulherescomFM. Aampliaçãodarotaçãopélvicaéachadointrigante,pois observamosumacorrelaçãonegativa entreaamplitude de movimento(rotação eobliquidadepélvicas)eaintensidade dador(dornoglúteoenotrocantermaior)nogrupoFM.Caso existaumarelaçãoentreamplitudedemovimentoe inten-sidadedador, aarticulaçãodoquadril devesermobilizada emmenorextensãoemmulherescomFM,emcomparação comidosas,enãoooposto.Tambémpodeserpossível que indivíduoscomFMlancemmãodeaçõesmaispronunciadas emtornodoquadril,apesardodesconfortocausadoporsua condiçãodedorcrônica.

Portanto,talvezossintomasclínicosnãoreflitam comple-tamenteasestratégiascompensatóriasrealizadaspara que sejaalcanc¸adodeterminadodesfecho.Conformefoiproposto porPierrynowskietal.,33_isso_pode_ser_considerado_como_uma estratégiadosistemaneuromuscular,queseapoiamaisnos músculos proximais,doque nosmúsculos distais,durante amarcha. Éprovável que estratégiasaplicadas na área do tornozelosejamimportantesparaareduc¸ãodoimpactode movimentoslimitadospelador.

O presente estudo sofre de diversas limitações: (a) o pequeno tamanho da amostra, o que diminui a possibili-dade de generalizar seus achados; (b) a inexistência de umgrupo de controle saudável, apesar de afinalidade do estudotersidoverificarsemulherescomFMapresentavam, ounão, um padrãode marchaprematuro assemelhado ao observado em idosos, além da literatura ter demonstrado quemulherescomFMapresentamumpadrãodiferente,em comparaçãocomogrupodecontrole;9,10_(c)_a_não_avaliação_da dornogrupodasidosas,compossívelinterferênciaemseus parâmetrosdamarcha,emboraessasparticipantesnão tives-seminformadoapresençadeumadorquepudesseinfluenciar seupadrãodemarcha;finalmente,(d)oIMCdosdoisgruposfoi

relativamente elevado, refletindo sobrepeso/obesidade. Assim,o padrãodemarchatambém podetersofrido certa influência da massa corpórea, embora os grupos fossem equivalentesemrelac¸ãoaoIMC.

Conclusão

Emconclusão,opadrãodemarchademulheresdemeia-idade comfibromialgiafoiconsideradocomparávelaopadrão apre-sentadoporidosas.Esseachadotrazapreocupaçãodeque tais mulheresfiquemprematuramenteexpostasaosefeitos adversos da síndrome,que incluiredução da mobilidadee aumento doriscode quedas.Preocupatambémo fatoque mulheresdemeia-idadecomFMjáapresentamumpadrão similaraodas idosas,quesabidamentedemonstrammaior propensão para quedas,emcomparação com mulheresde meia-idade.Nofinalda vida,oriscodequedas em pacien-tescomfibromialgiapodeseraindamaior,causandotalvez umintenso impactona qualidadede vida. Hánecessidade deestudoscomamostrasmaisrobustas,paraqueseja pos-síveldeterminar seprogramasregularesdeatividade física são efetivosem termos da modificaçãodos parâmetrosde marchaempacientescomfibromialgia.Tambémsefaz neces-sáriaumaanálisedopadrãodemarchaeda incidênciade quedasemidosascomfibromialgia,pormeiodeabordagens longitudinais.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Os autoresdesejam agradecera ajudafinanceiradaCAPES (CoordenaçãodeAperfeiçoamentodePessoaldeNível Supe-rior), umaagênciadoGovernoBrasileiro quepossibilitou o treinamentoeapreparaçãoderecursoshumanos;agradecem também àsparticipantes eàequipede pesquisaenvolvida nesteestudo.

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