Colecistite aguda acalculosa no lúpus eritematoso sistêmico: uma manifestação inicial rara.

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rev bras reumatol.2016;56(2):181–184

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Colecistite

aguda

acalculosa

no

lúpus

eritematoso

sistêmico:

uma

manifestac¸ão

inicial

rara

夽

Valdano

Manuel

a,∗

,

Gertrudes

Maria

Pedro

b

,

Lemuel

Bornelli

Cordeiro

a

e

Sandra

Maria

da

Rocha

Neto

de

Miranda

a

a_Gabinete_de_Ensino,_{Pós-graduac¸ão}_e_Pesquisa,_Clínica_Girassol,_Luanda,_Angola

b_Departamento_de_Medicina_Interna,_Clínica_Girassol,_Luanda,_Angola

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20dedezembro de2013

Aceitoem26demarçode2014

On-lineem15deagostode2014

Palavras-chave:

Lúpuseritematososistêmico Colecistiteagudaacalculosa Tomografiacomputadorizada doabdome

Manifestac¸ãoinicial

r

e

s

u

m

o

Acolecistiteagudaacalculosaéumamanifestaçãogastrointestinalraranolúpus eritema-tososistêmicoeaindamaisraracomomanifestaçãoinicial.Foramdescritosapenasdois casosatéomomento.Osautoresrelatamocasodeumamulhernegrade20anos,com qua-drodecolecistiteagudaacalculosareveladapelatomografiacomputadorizadadoabdome. Duranteahospitalização,apacientefoidiagnosticadacomlúpuseritematososistêmico. Houve remissãocompletados sintomasapóstratamentoconservadorcomantibióticos. Iniciou-setratamentocomcorticosteroidesnoambulatório.Emboraacolecistectomiaseja otratamentodeescolhaemcasosdecolecistiteagudaacalculosacomocomplicaçãodo lúpuseritematososistêmico,apacienterespondeubemaotratamentoconservador;logo,a cirurgianãofoinecessária.Estecasoéúnicoemrazãodomodocomoocorticosteroidefoi iniciadonoatendimentoambulatorial.Éimportantelembrarqueacolecistiteaguda acalcu-losapodeseramanifestaçãoinicialdolúpuseritematososistêmico,emborasuaocorrência sejarara.Deve-seconsiderararealizaçãodetratamentoconservador.Atomografia com-putadorizadadoabdomefoideterminanteparaquefossefeitaumamelhoravaliaçãoda colecistiteagudaacalculosa.

Acute

acalculous

cholecystitis

in

systemic

lupus

erythematosus:

a

rare

initial

manifestation

Keywords:

Systemiclupuserythematosus Acuteacalculouscholecystitis Abdominalcomputedtomography Initialmanifestation

a

b

s

t

r

a

c

t

Acute acalculous cholecystitisis a veryraregastrointestinal manifestation insystemic lupuserythematosusandbecomesrarerasaninitialmanifestation.Thereareonlytwo casesreported.Theauthorsreporta20-year-oldblackwomanthatpresentedacute acalcu-louscholecystitisrevealedbyabdominalcomputedtomography.Duringhospitalization,she wasdiagnosedsystemiclupuserythematosus.Conservativetreatmentwithantibioticswas

夽

EsteestudofoirealizadonaClínicaGirassol,Luanda,Angola.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:valdanympub@gmail.com(V.Manuel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.03.028

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performedwithcompleteremissionofthesymptoms.Corticosteroidwasstartedin ambula-tory.Cholecystectomyhasbeenthetreatmentofchoiceinacuteacalculouscholecystitisasa complicationofsystemiclupuserythematosus.Thepatientrespondedwelltoconservative treatment,andsurgerywasnotrequired.Thiscaseisuniqueinthewaythatcorticosteroid wasstartedinambulatorycare.Weshouldnotforgetthattheacuteacalculouscholecystitis canbetheinitialpresentationofsystemiclupuserythematosusalthoughitsoccurrenceis veryrare.Conservativetreatmentshouldbeconsidered.Abdominalcomputedtomography wasadeterminantexamforbetterassessmentofacuteacalculouscholecystitis.

Introduc¸ão

Olúpuseritematososistêmico(LES)éumadoenc¸aautoimune encontradapredominantementenosexofeminino1–3_em_que

quasetodososórgãospodemestarenvolvidoscomumaampla gamademanifestaçõesclínicas.Amanifestação gastrointes-tinalgeralmenteéleve,masoenvolvimentodavesículabiliar éumeventoincomum.Acolecistiteagudaacalculosa(CAA)é muitoraracomocomplicaçãodoLES,etorna-seaindamais raracomomanifestaçãoinicial.1–9 _Foram_relatados_diversos

casos de CAAcomo complicac¸ãodo LES;não obstante, há relato de apenas dois casos em que a CAA ocorreu como manifestac¸ãoinicial.5,9

Relato

de

caso

Pacientedogênerofeminino,negrade20anos,comhistórico depoliartralgiamigratória,foiadmitidacomfebre,náuseae vômito,dorabdominalagudanoquadrantesuperiordireito ereferidaperdadeapetite.Oexamefísicoevidenciouestado febril(38,6◦_C_),_taquicardia₍₁₀₂_batimentos_por_minuto),

mem-branasmucosassubictéricasedesidratadas.Constatou-sedor abdominalnoquadrantesuperiordireitocomhepatomegalia de8cmabaixodorebordocostal.Aascultacardíacarevelou soproprotossistólicodegrauII/VIemtodososfocoscardíacos. Dadoslaboratoriaisiniciaisrevelaramhemoglobina7,6g/dL, leucócitos3.300/L,albumina2,2g/dL,alanina aminotransfe-rase86U/L,aspartatoaminotransferase 127U/L,bilirrubina total1,8mg/dL;lactato desidrogenase 1.719U/L epesquisa deplasmodiumnegativa.Aultrassonografiadoabdome confir-mouahepatomegaliaerevelouesplenomegalia,vesículabiliar ligeiramentedistendida,semespessamento desuaparede. Duranteahospitalização,apacienteevoluiucomdor retroes-ternal,ortopneia,sensaçãodesaciedade,aumentodadorno quadrantesuperiordireito,náusea,vômito,diarreiaefebre. A ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular ausente emambas as bases pulmonares.A ausculta cardíaca con-tinuava igualà da admissão. O abdome estava distendido, com uma hepatomegalia de 8cm abaixo do rebordo cos-tal. Constatou-se presença de sinal de onda líquida e de

Murphy.Osmembrosinferioresapresentaramedema perima-leolar.Osprincipaisachadoslaboratoriaissãomostradosna

tabela1.Atelerradiografiadotóraxmostrouderramepleural bilateraldepequenovolume.Aecocardiografiarevelou der-rame pericárdico de1,5cm. Atomografiacomputadorizada

doabdomerevelouespessamentoparietalsemevidênciade cálculonemedemanoentornodavesículabiliar(fig.1)e con-firmouapresenc¸adeesplenomegalia,hepatomegaliaeascite. Combasenosachadosdosexamesfísico,laboratoriaisede imagem,estabeleceu-se odiagnósticodelúpuseritematoso sistêmicoemfaseinicialdesencadeadopelacolecistiteaguda

Tabela1–Achadoslaboratoriaisduranteaadmissão

Exame Resultados ValoresdeReferência

Pesquisade Plasmodium

Negativa Negativa

Hemoglobina 6,9g/dL 11,5-15,5 Leucócitos 3,2×109/L 04-11 Plaquetas 342×109/L 150-400 Totalde

Proteínas

5,2mg/dL 6,5-8,1

Proteinúria-24h 174mg/dia <50 Albumina 2,3mg/dL 3,5-5,0

ALT 80U/L <0

AST 112U/L <0

LDH 1.557U/L 230-460

Fosfatase alcalina

155U/L 32-92

GGT 256U/L <0

Creatinina 0,4mg/dL 0,6-1,3

Ureia 4mg/dL 0,8-26

Amilase 28U/L 36-128

Anti-HBs 0,44S/CO <,90 Anti-HCV 0,8S/CO <,9 Toxoplasmose 0,2S/CO <,8

FANa ₆_IU/mL _>,1_positivo

Anti-dsDNAa ₈₀_IU/mL _>₀_positivo

C3a _45,2_mg/dL _79-152

C4a _7,1_mg/dL _16-38

Anticardiolipina IgMa

7,9UMPL/mL 0,0-7,0

Anti-␤2 glicoproteína1 IgMa

12,1UMPL/mL 0,0-5,0

Anti-␤2 glicoproteína1 IgGa

5,5UGPL/mL 0,0-5,0

Anticorpo músculolisoa

1:80 <:20

ALT,alaninaaminotransferase;AST,aspartatoaminotransferase; LDH,lactatodesidrogenase;GGT,gama-glutamiltransferase;ANA, anticorpoantinuclear.

a _Exame_realizado_no_Servic¸o_de_Apoio_ao_Laboratório_de_Patologia

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Figura1–Atomografiacomputadorizadadoabdome revelouespessamentodaparededavesículabiliar,com presenc¸adeedemaesemcálculosnosentornos(seta).

acalculosa.Apacienteinicioutratamentocomceftriaxonae metronidazol,furosemidaealbumina.Em10dias, apresen-tavaremissãocompletadossintomas.Iniciou-setratamento comcorticosteroidesnoambulatóriodereumatologia; logo, não foi necessária intervenc¸ãocirúrgica. De acordocom o feedback dos reumatologistas, apaciente aparentavaestar bemenãoapresentavasintomasatéquatromesesapósaalta.

Discussão

Odiagnósticoetratamentodasdoresabdominaisésempre desafiadorempacientescomLES,jáquepodemsercausadas pela própria doenc¸a, por outras comorbidades ou pelos efeitos de medicamentos.1–3 _Há _relatos _de _envolvimento

dossistemasgastrointestinalehepatobiliaremqueavesícula biliarfoipoupada.1–9 _A_deposic¸ão_de_complexos_imunes_nas

paredes dos vasossanguíneos resulta emvasculite aguda. Esteseventos,porsuavez,resultamemisquemiaefibroseno órgão-alvo.4–9 _Eventos _{tromboebólicos} _são _mais

frequente-menteobservadosempacientescomLES,sendoqueesterisco aumenta quando o anticorpo anticardiolipina é positivo,10

comonocasodaanticardiolipinaIgM,anti-␤2glicoproteína1 positiva,emboraemumtítulobaixo.Apacientenãopreenchia os critérios para diagnóstico de síndromeantifosfolípide.10

Histologicamente,asíndromeantifosfolípideécaracterizada pormúltiplostrombosnosvasosdavesículabiliar,sem evi-dênciadevasculite.5_Raramente_há_envolvimento_da_vesícula

biliarempacientescomLES.1–9 _Relataram-se_diversos_casos

deCAAcomocomplicaçãodoLES,masapenasdoiscasosde CAA como manifestação inicial do LES– um em paciente pediátrico, outroem adulto.5,9 _Os _critérios _de _{classificação}

maisutilizadosparaodiagnósticodoLESsãoaqueles propos-tospeloAmericanCollegeofRheumatologyepeloSystemic LupusInternational CollaboratingClinics, queexigem qua-troou maisitens parao diagnóstico de LES(manifestac¸ão

cutânea, manifestac¸ão articular, serosite, distúrbio renal, distúrbiohematológico,alterac¸õesimunológicas).11,12 _Neste

caso,opacienteapresentoudoresnasarticulaçõesperiféricas, derramepleuralepericárdico,proteinúria,anemiahemolítica, leucopenia,FANpositivo,anti-dsDNApositivo,anti-␤2 glico-proteína1positiva,Smpositivoecomplementobaixo.Quando hásuspeitadequeoenvolvimentodavesículabiliarsejaa causadasdoresabdominaisnestespacientes,recomenda-se a realização de uma ultrassonografia e tomografia com-putadorizada do abdome para uma melhor avaliação da CAA.13 _Neste _caso,_a _{ultrassonografia}_do _abdome_realizada

naadmissãofoiinconclusiva.Atomografiacomputadorizada do abdome foi essencial para revelar o espessamento da parededavesículabiliar,comedemaemseuentornoesem apresenc¸adecálculos.Trata-sedeachadosimportantespara odiagnósticodecasosdeCAAquenãoforamevidenciados naultrassonografiarealizadanaadmissão.Nãoforam cons-tatadosoutrosfatoresderiscoparacolecistite.Nestecaso,a CAApodeocorreremrazãodosmúltiplostrombospresentes nosvasosdavesículabiliar.8_O_tratamento_da_CAA_tem_sido

controverso. Há quatro relatos de caso de pacientes com CAAcomLESquenãoforamsubmetidosàcolecistectomiae queresponderambemaotratamentoconservadorcomaltas dosesdecorticosteroides.4,5,7,9_Neste_caso,_em_decorrência_da

melhoradossintomascomantibióticos,iniciou-setratamento com corticosteroides no acompanhamentoambulatorial. A cirurgianãofoirealizada,justificandoaausênciadedescrição histológica.Emgeralsugere-sealtasdosesde corticosteroi-descomotratamentodeprimeiralinhaparapacientescom umaboacondiçãogeral,semoutrosfatoresderiscoparaa colecistite,semcomplicaçõesdesaúdegravesneminfecções.7

Conclusões

Apesarderara,nãosedeveesquecerqueacolecistiteaguda acalculosa,alémdeserumacomplicação,podeapresentar-se comoamanifestaçãoinicialdoLES.Deve-seconsiderarum tratamento conservador. Neste caso, iniciou-se tratamento com corticosteroides depois da liberação da paciente, tor-nandoestecasosingular.Aconselha-searealizaçãodeuma tomografiacomputadorizadaparaumamelhoravaliaçãoda CAA.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

GostaríamosdeagradeceraDr.HumbertoMoraiseDra.Bruna Davidpelassugestões.

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