SANDRA MARA MEIRELES ADOLPH
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
NAS MÃOS DE PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE:
ESTUDO CONTROLADO RANDOMIZADO DUPLO-CEGO.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Doutor em Ciências.
SANDRA MARA MEIRELES ADOLPH
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
NAS MÃOS DE PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE:
ESTUDO CONTROLADO RANDOMIZADO DUPLO-CEGO.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Programa: Pós-graduação em Reumatologia
Coordenador: Prof. Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade Orientador: Prof. Dr. Jamil Natour
Co-orientador: Prof. Dr. Nivaldo Parizotto
Adolph, Sandra Mara Meireles
Avaliação da efetividade do laser de baixa intensidade nas mãos de pacientes com artrite reumatóide: estudo controlado randomizado duplo-cego / Sandra Mara Meireles Adolph - - São Paulo, 2008.
ix, 123 f
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Reumatologia.
Título em inglês: Assessment of the effectiveness of low-level laser therapy on the hands of patients with rheumatoid arthritis: a randomized double-blind controlled trial.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CHEFE DO DEPARTAMENTO: Profa. Dra. Emilia Inoue Sato
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SANDRA MARA MEIRELES ADOLPH
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
NAS MÃOS DE PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE:
ESTUDO CONTROLADO RANDOMIZADO DUPLO-CEGO.
BANCA EXAMINADORA
Presidente da Banca: Prof. Dr. Jamil Natour
Profa. Dra. Vera Lúcia Israel Prof. Dr. Manoel Barros Bértolo Profa. Dra. Maria Elisabete Guazzelli Profa. Dra. Maria Stella Peccin da Silva
Suplentes:
Prof. Dr. Império Lombardi Júnior
Prof. Dr. Alexandre Wagner Silva de Souza
v
Dedico este trabalho ao meu marido Marco Adolph e aos meus
pais Vera Lúcia Liparelli Meireles e José Vitor de Souza
vi
A
GRADECIMENTOSAo meu orientador Prof. Dr. Jamil Natour pela dedicação, paciência, ensinamentos e por ter despertado em mim e incentivado o interesse pela pesquisa científica.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Nivaldo Parizotto pelo apoio, disponibilidade e interesse, solucionando sempre minhas dúvidas sobre laser.
Ao meu co-orientador estrangeiro, Prof. Dr Matthias Schneider, pela imensa paciência com o meu alemão, pela ajuda em todos os momentos profissionais, na Alemanha, e pela forma tão acolhedora com que me recebeu.
Ao coordenador do Programa de Pós-graduação da Reumatologia, Prof. Dr. Luís Eduardo Coelho Andrade, pela oportunidade e apoio na realização de todo o trabalho.
À médica Profa.Dra. Emília Inoue Sato pelo incentivo e apoio em todos os momentos, desde o meu início na Disciplina de Reumatologia.
À fisioterapeuta Anamaria Jones Martinez pela disponibilidade nas inúmeras avaliações e pela amizade.
À fisioterapeuta Alina Lica Suda pela dedicação e assiduidade em todos os atendimentos.
Ao médico Dr. Martin Fábio Jennings Simões pela ajuda na realização do trabalho e pelo bom humor sempre que eu esmorecia.
Ao meu marido engenheiro Prof. Dr. Marco Adolph por me estimular a aprender mais sempre, pelo amor e por ter discutido comigo página por página deste trabalho, tendo dado várias sugestões.
À minha mãe Vera Lúcia Liparelli Meireles pela dedicação em me ajudar nos agendamentos dos pacientes e pelo estímulo, para eu continuar sempre me aperfeiçoando mais.
Ao meu pai José Vitor de Souza Meireles por ter ajudado neste trabalho, pela leitura crítica e pelo apoio e incentivo sempre.
À médica Dra. Ana Beatriz Cordeiro de Azevedo pelo encaminhamento dos pacientes, pela ajuda na parte médica e pela simpatia com que me recebia sempre.
Aos médicos Dr. Sergio Kowalski e Dr. Cristiano Zerbini pelas sugestões e críticas que me ajudaram a encontrar caminhos melhores neste estudo.
Ao Prof. Dr. Vanderlei Salvador Bagnato do Grupo de Óptica do Instituto de Física da USP – São Carlos por ter disponibilizado o laboratório para a calibração do laser.
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Aos pacientes pela dedicação com que compareceram às terapias e pela contribuição com a ciência.
Ao engenheiro Dr. Carlos Eduardo Foltran pelas sugestões e previsões no início deste estudo.
À fisioterapeuta Profa. Leda Magalhães de Oliveira, responsável pelo início de tudo, pela amizade, carinho e por ter me ajudado a ser a profissional que hoje sou.
Ao fisioterapeuta Prof. Dr. Império Lombardi Júnior por me ajudar sempre nas horas de dúvidas, nas horas difíceis e por compartilhar o caminho profissional desde a época da faculdade.
À médica Dra. Susanna Spaethling pela grande ajuda na realização do projeto na Alemanha, pelo carinho e pela paciência.
À terapeuta ocupacional Profa. Dra. Pola Maria Poli de Araújo pelos ensinamentos, amizade, sugestões e críticas que engrandeceram este trabalho.
À tradutora Profa. Claudia Barbosa Cardoso pela imensa ajuda no período do doutorado “sanduíche”, pela amizade e pela dedicação na tradução dos meus inúmeros textos.
À médica e amiga Dra. Ingrid Kowatsch, pelo carinho, ajuda na captação de artigos e incentivo sempre.
À fisioterapeuta Profa. Dra. Maria Elisabete Guazzelli pelo carinho e por ter sempre me incentivado a ser pesquisadora, desde os tempos da faculdade.
À terapeuta ocupacional Ana Claudia Gomes Carreira pela ajuda com os pacientes e com problemas que apareciam durante a coleta de dados.
À médica Sandra H. Watanabe pela amizade e carinho durante o estudo e sempre.
A todo o pessoal da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP pela ajuda e companheirismo durante todo o tempo do doutorado.
À Bioset e ao Dr. Antonio Bucalon por ter apoiado este estudo, emprestando o laser e pela confiança.
Ao Prof. Antônio Redígolo Sobrinho pela valiosa correção de português e leitura crítica deste trabalho.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP pelo apoio financeiro, por meio da bolsa-auxílio, deste estudo.
viii
S
UMÁRIODEDICATÓRIA... V
AGRADECIMENTOS... vi
RESUMO... ix
1. INTRODUÇÃO... 01
1.1. Laser... 02
1.1.1. Princípios básicos... 03
1.1.2. Partes do laser... 06
1.1.3. Características do laser... 07
1.1.4. Tipos de laser... 08
1.1.5. Classificação e aplicação... 09
1.1.6. Laser de baixa intensidade... 10
1.2. Laser e Artrite Reumatóide... 16
2.OBJETIVO... 24
3.MATERIAL E MÉTODOS... 26
4.RESULTADOS... 38
5.DISCUSSÃO... 52
6.CONCLUSÃO... 68
7.REFERÊNCIAS... 70
ix
R
ESUMOINTRODUÇÃO
2
1.1. Laser
A palavra ¨laser¨ significa “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação).
A emissão estimulada foi descrita pela primeira vez, em 1917, por Albert Einstein de forma teórica. A primeira publicação, em matéria de laser, foi em 1958 e teve repercussão mundial nos meios científicos (Maillet, 1987). Em 1961, foi realizada a primeira cirurgia a laser com êxito. Nos anos 60, apareceram os lasers de baixa intensidade (Veçoso, 1993; Baxter et al, 1991).
Radiação é um processo no qual a energia, por meio de partículas ou ondas, é propagada através do espaço. O laser é usado como fonte ou gerador de radiação eletromagnética. Essa radiação é a definição dada a ondas que se propagam no vácuo ou no ar com velocidade de 300.000 km/s, ou seja, com a velocidade da luz. O conjunto dessas ondas é denominado espectro eletromagnético (figura 1). Este espectro apresenta variados grupos de ondas eletromagnéticas e abrange um amplo intervalo de comprimentos e freqüências (Mackler et al, 1996).
As principais características das ondas eletromagnéticas são: freqüência, amplitude e comprimento de onda. A velocidade de propagação é constante.
INTRODUÇÃO
3 Figura 1. Espectro eletromagnético
Fonte: Silva, 2002
1.1.1. Princípios básicos
A seguir mecanismos envolvidos na emissão da luz laser:
Absorção:
INTRODUÇÃO
4
eletromagnética. Neste último caso, a radiação que chega ao átomo será parcial ou totalmente absorvida (Maillet, 1987).
Emissão espontânea:
A luz é uma forma de energia gerada, emitida ou absorvida por átomos ou moléculas. Para emitir energia, o átomo precisa ser elevado a um nível de excitação de energia acima de seu estado natural de repouso. Os átomos não conseguem manter a excitação por muito tempo. Conseqüentemente, eles têm a tendência natural de se livrar do excesso de energia, na forma de emissão de partículas ou pacotes de ondas luminosas chamadas fótons. Esse fenômeno é chamado de emissão espontânea da luz (figura 2) (Genovese 2000).
Figura 2. Representação esquemática da emissão espontânea
Fonte: Genovese, 2000
Emissão estimulada:
INTRODUÇÃO
5
Essa emissão estimulada possui propriedades notáveis: as radiações induzidas e indutoras têm a mesma fase, a mesma direção e a mesma polarização. Portanto, não existe qualquer discriminação física possível entre o fóton indutor e o fóton induzido. O resultado da emissão estimulada, é, então, um par de fótons que são coerentes e viajam na mesma direção. Este fenômeno se constitui na base fundamental de funcionamento de um laser (figura 3) (Genovese, 2000; Mackler et al,1996; Maillet, 1987).
Um átomo, cujo elétron se encontra no nível inferior, tem as mesmas chances de absorver o fóton assim como um átomo no estado excitado, de emitir o seu fóton, seja por decaimento espontâneo ou estimulado. Portanto, para ter um balanço positivo de amplificação, é necessário que haja mais átomos excitados no nível superior que átomos no nível inferior. Esse estado é chamado de inversão de população e constitui um dos quesitos principais do laser. Para constituir um laser, é necessário que haja uma grande quantidade de átomos excitados em um determinado nível energético alto que, ao sentirem a presença de um fóton com energia igual ao salto quântico para um nível inferior, decaem todos por emissão estimulada, contribuindo assim para a amplificação do campo eletromagnético monocromático do fóton inicial.
INTRODUÇÃO
6 Figura 3. Representação esquemática da emissão estimulada
Fonte: Genovese, 2000
1.1.2. Partes do laser
INTRODUÇÃO
7 Figura 4. Partes do laser
Fonte: Genovese, 2000
1.1.3. Características do laser
Existem 3 características do laser que o distingue das fontes de luz incandescentes e fluorescentes: monocromaticidade, colimação e coerência.
Monocromaticidade: cada onda de luz tem exatamente o mesmo comprimento, ou seja, a mesma cor. É uma luz pura.
Colimação: não há divergência do feixe de luz, o feixe de fótons é paralelo, ou seja, colimado (figura 5).
INTRODUÇÃO
8 Figura 5. A: Luz laser colimada (paralela); B: Luz natural não colimada (divergente)
Fonte: Genovese, 2000
1.1.4 Tipos de laser
O tipo de laser é determinado pelo comprimento de onda e pelo meio usado para produzi-lo. Exemplos (Maillet, 1987):
Laser de isolantes dopados: laser de rubi, laser YAG, laser de vidro dopado com neodímio.
Laser de gás: lasers atômicos neutros e ionizados (Hélio-Neônio, argônio, criptônio, hélio-cádmio), lasers moleculares (CO2,
nitrogênio, excímeros, químicos).
Laser de corantes.
Lasers semicondutores (AsGaAl).
Podemos observar modalidades de laser na figura 6. A
INTRODUÇÃO
9 Figura 6. Principais tipos de laser
Fonte: Veçoso, 1993
1.1.5 Classificação e aplicação
Lasers podem ser classificados em alta e baixa intensidade. Até o momento, a imagem mais comum da radiação laser e seus efeitos biológicos são associados a mudanças danosas a células e tecidos devido aos efeitos térmicos. Este conceito, provavelmente, teve origem e foi exagerado pela literatura e filmes de ficção científica. Com o advento do laser cirúrgico, o aquecimento controlado e corte tornaram-se mais realisticamente associados a esse equipamento (Mackler et al, 1996).
De acordo com potência de emissão, a radiação laser pode ser classificada em: “power” laser, que são radiações emitidas com alta potência. Exemplos: laser CO2 e Argônio. E “soft” laser, que são radiações emitidas com baixas potências (laser frio). Exemplos: laser de Hélio-Neônio (HeNe) e de Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl) (Veçoso, 1993).
São estabelecidos, na literatura, parâmetros para a aplicação do laser (Ribeiro et al, 2004; Genovese, 2000; Baxter, 1998; Veçoso, 1993):
400 nm 500 nm 600 nm 700 nm 800 nm 10000 nm
ULTRA VIOLETA INFRA VERMELHO VERMELHO L A R A N J A A M A R E L A VIOLETA AZUL VERDE
LASER ARGÔNIO
LASER He – Ne
632.8
LASER As – Ga 904
LASER CO2
400 nm 500 nm 600 nm 700 nm 800 nm 10000 nm
ULTRA VIOLETA INFRA VERMELHO VERMELHO L A R A N J A A M A R E L A VIOLETA AZUL VERDE
LASER ARGÔNIO
LASER He – Ne
632.8
LASER As – Ga 904
INTRODUÇÃO
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Potência: é a potência útil que alcança o tecido, saindo do aparelho expressa em Watts (W). Se o regime de operação do laser for contínuo, a potência do laser permanece a mesma por todo o período de tempo, sendo igual à potência média.
Energia: corresponde à potência aplicada em um determinado período de tempo mensurada em Joules (J). Fórmula: Energia (J) = Potência (W) X tempo (s).
Densidade de potência: é a concentração fotônica (potência de saída da luz) em uma unidade de área medida em W/cm2.
Densidade de energia ou dose: é a quantidade de energia, por área, de cada ponto de aplicação expressa por J/cm2.
Comprimento de onda (expresso em nanômetros) e tipo de laser: já definidos anteriormente.
E, para definir o tempo de aplicação, utiliza-se a fórmula:
dose (J/cm2) X área (cm2) tempo(s) =
Potência (W)
A forma de aplicação do laser pode ser contínua ou pulsada.
1.1.6. Laser de baixa intensidade
Um dos pioneiros, na pesquisa da aplicação do laser de baixa intensidade (LBI) nas áreas biomédicas, foi o Professor Endre Mester. Em 1966, seu grupo de pesquisa, na Hungria, publicou o primeiro trabalho científico referente aos efeitos não térmicos da luz laser sobre a pele de ratos (Ribeiro et al, 2004).
INTRODUÇÃO
11
Os LBIs mais utilizados para analgesia, inflamação e cicatrização são os lasers HeNe, AsGaAl e Arseneto de Gálio (AsGa). Estes lasers operam em potência de saída inferior à 1W (Vladimirov et al, 2004; Tam, 1999; Kitchen et al, 1991).
O primeiro laser semicondutor, utilizado em 1962, era um laser de AsGa infravermelho-invisível. Este laser é construído dentro de um diodo que, é um componente elétrico que permite a passagem da corrente elétrica através de uma única direção do equipamento, oferecendo alta resistência elétrica no sentido reverso. Usando o AsGa sobre o qual é depositada uma fina camada de zinco, um diodo de ligação pode ser formado. Este equipamento permite que a corrente flua mais rapidamente na direção zinco para AsGa. A reação laser ocorre nesta ligação. O laser semicondutor infravermelho emite comprimentos de onda a partir de 770 até 1550nm, e, além do AsGa, também pode ser constituído pelo AsGaAl. O laser AsGaAl emite comprimentos de onda entre 780 e 870nm e suas potências de pico variam entre 20 e 100mW.
Em geral, os lasers semicondutores têm depósito energético pouco absorvível pelo componente aquoso e hemoglobina e, por isso, a profundidade de penetração alcança entre 2 e 3 cm (Ortiz et al, 2001A; Mackler et al, 1996).
A bioestimulação refere-se à aplicação de energia eletromagnética pelo LBI aos tecidos do corpo, a qual pode influenciar as funções celulares, tais como, estimulação ou inibição de atividades bioquímicas, fisiológicas e proliferativas. Pode-se dizer que a irradiação do LBI resulta em uma modulação das atividades celulares (Basford, 1989).
Nenhum mecanismo de ação do LBI está definido, mas reações fotoquímicas, principalmente nas mitocôndrias, têm sido sugeridas (Basford, 1989; Tiphlova et al, 1989).
INTRODUÇÃO
12
Os fótons interagem com as biomoléculas de uma maneira precisa, dependendo do seu conteúdo de energia. São assinalados, como moléculas responsáveis pela absorção da luz, os aminoácidos e ácidos nucleicos, assim como os cromóforos (grupo de moléculas que podem ser enzimas, membranas moleculares ou qualquer outra substância extracelular que absorva luz; exemplo: hemoglobina, melanina). Uma vez absorvida a energia, as células sofrem reações químicas. O efeito fotoquímico está relacionado à estimulação dos cromóforos, os quais vão responder a uma faixa de luz específica, realizando, assim, a conversão de energia fotoquímica.
No aspecto molecular, pode ocorrer a excitação das cadeias de elétrons nas mitocôndrias. As moléculas excitadas têm um maior potencial para gerar reações químicas. Ainda podem ocorrer vibrações moleculares e a rotação da biomolécula, o que poderia levar a um pequeno aumento de temperatura com conseqüências ainda desconhecidas. A terapia por LBI acontece em intensidades tão baixas que não se tem certeza de que alguns efeitos biológicos ocorridos são devidos a efeitos diretos da radiação ou como resultado do aquecimento. Deve-se levar em conta que o aquecimento local e transitório das moléculas absorventes é muito diferente da média de aquecimento da célula total. Portanto, em tecidos, não se consegue detectar mudanças de temperatura (Ortiz et al, 2001A).
Os efeitos fotobiológicos podem ser divididos em curto e longo prazo. A curto prazo, podemos citar a fotoestimulação da taxa respiratória e a síntese de ATP celular. Pela ativação do fluxo de elétrons na cadeia respiratória celular irradiadas com o laser, pode-se esperar um aumento na produção de oxigênio. A longo prazo, os efeitos do LBI são o aumento da mitose e divisão celular; vários estudos “in vitro” demonstraram tais alterações (Ortiz et al, 2001A).
INTRODUÇÃO
13
A analgesia também é muito estudada na terapia por LBI. Poder-se-ia explicar esse efeito pelo aumento dos níveis de beta-endorfina no fluido espinal, aumento da secreção urinária de glicocorticóides que é um inibidor da síntese de beta-endorfina e aumento no limiar da dor através de um mecanismo de bloqueio eletrolítico das fibras nervosas. Ainda existe o aumento dos níveis de serotonina na excreção urinária, diminuição da bradicinina, histamina e acetilcolina; aumento da produção de ATP (que pode resultar em relaxamento muscular); aumento da microcirculação, resolvendo a isquemia e removendo substâncias algogênicas e aumento do fluxo linfático, diminuindo o edema (Vladimirov et al, 2004; Ortiz et al, 2001A).
Veçoso (1993) também estudou os efeitos do LBI e relata que os efeitos primários são bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos.
Nos efeitos bioquímicos, é citado que o LBI controla a produção de substâncias como prostaglandina, prostacilcina, histamina, serotonina, bradicinina e leucotrieno, além de modificar a síntese de ATP.
Quanto aos efeitos bioelétricos ou biofísicos, a terapia com LBI promove um impacto direto sobre a mobilidade iônica e, indiretamente, aumenta a quantidade de ATP produzida pela célula e consumida pela bomba sódio-potássio, o que ajuda a normalizar o potencial da membrana e, conseqüentemente, a atividade funcional da célula.
No tocante aos efeitos bioenergéticos, o autor verificou que o laser pode atuar como fenômeno de indução biológica, uma vez que, irradiando-se uma zona, as células vizinhas também são beneficiadas.
Veçoso (1993) ainda descreve efeitos secundários como estímulo à microcirculação, estímulo ao trofismo celular e os conseqüentes efeitos analgésicos e antiinflamatórios. Tais efeitos ainda não estão totalmente esclarecidos na terapia por LBI. Experiências, em laboratório, têm mostrado resultados positivos. No entanto, são necessários estudos clínicos para a comprovação dos benefícios do LBI em humanos.
INTRODUÇÃO
14
à qualidade de absorção do tecido. A epiderme humana absorve aproximadamente 99% da radiação do laser. A absorção de energia do laser aumenta em tecidos escuros e pigmentados. Como os tecidos não são homogêneos, a qualidade de cada estrutura produz variação na absorção da energia do laser. A variação fisiológica do efeito sobre o tecido também depende do comprimento de onda, da energia e do tempo de exposição (Mackler et al, 1996).
Os fenômenos da reflexão, transmissão, espalhamento ou difusão e absorção devem ser levados em consideração (figura 7).
A reflexão refere-se à parte da luz que é refletida e perdida; a transmissão está relacionada à luz que atravessa toda a espessura do tecido alvo; o espalhamento ou difusão diz respeito à parte da luz que se espalha pelo tecido, perdendo sua potência; a absorção é a luz assimilada por um componente do tecido como água, hemoglobina, melanina (Genovese, 2000; Veçoso, 1993).
Figura 7. Interação dos raios laser com os tecidos
Não há efeitos colaterais ou contra-indicações relacionadas ao LBI, desde que essas terapias sejam administradas corretamente. Também não há efeitos prejudiciais relacionados a essa terapia, excetuando-se a incidência do feixe, direta ou
Reflexão Transmissão
Espalhamento Absorção
Reflexão Transmissão
INTRODUÇÃO
15
indireta, nos olhos. Os danos na retina são, em geral, mais importantes e ocorrem na faixa entre 400 e 1.400nm (Ribeiro et al, 2004; Nogueira, 2004).
A seguir, pode ser observada a classificação dos lasers segundo a norma IEC (International Electrotechnical Commission) 601.2.22 de 2001 (Nogueira, 2004):
Classe 1: são lasers seguros em condições razoavelmente previsíveis de operação, incluindo o uso de instrumentos ópticos de visualização.
Classe1M: são lasers emitindo na faixa de comprimentos de onda entre 302,5 e 4.000nm e que são seguros em condições razoavelmente previsíveis de operação, mas podem ser danosos se visualizados com instrumentos ópticos.
Classe 2: são lasers que emitem radiação visível, na faixa de comprimentos de onda entre 400 e 700nm, em que a proteção ocular normalmente é obtida pelos reflexos de aversão, incluindo o reflexo de fechamento da pálpebra. É esperado que os reflexos de aversão providenciem proteção adequada, dentro de condições razoavelmente previsíveis de operação, incluindo o uso de instrumentos ópticos de visualização.
Classe 2M: são lasers que emitem radiação visível, na faixa de comprimentos de onda entre 400 e 700nm, em que a proteção ocular normalmente é obtida pelos reflexos de aversão, incluindo o reflexo de fechamento da pálpebra. No entanto, podem ser danosos se visualizados com instrumentos ópticos.
INTRODUÇÃO
16 Classe 3B: são lasers normalmente perigosos quando a
visualização intrafeixe ocorre dentro da distância de risco ocular nominal (distância máxima, partindo da abertura do laser, em que a radiação acessível é superior à máxima exposição permissível, significando que distâncias menores representam risco de lesão ocular). A visualização de reflexões difusas quase sempre é segura.
Classe 4: são lasers também capazes de produzir reflexões difusas perigosas. Eles podem causar danos à pele e aos olhos e oferecem risco de fogo. O uso requer extrema cautela.
1.2. Laser e Artrite Reumatóide
Há uma grande variedade no que se refere à indicação dos meios físicos para as doenças musculoesqueléticas, assim como muitas controvérsias nos resultados destas aplicações (Bartlett et al, 1999; Rush et al, 1994; Kay et al, 1992).
Nicholas (1994) realizaram uma revisão da literatura sobre modalidades físicas em reabilitação reumatológica no período de 1956 até 1992. Concluíram que o uso de meios físicos é menos freqüente quando comparado a procedimentos médicos e cirúrgicos e que algumas modalidades físicas parecem ser efetivas como a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), na artrite reumatóide (AR) e osteoartrose (OA), porém sugerem que mais estudos controlados randomizados (ECRs) devam ser feitos a respeito do assunto, já que muitos profissionais usam estes recursos na prática diária.
INTRODUÇÃO
17
especialistas. Os mais usados foram o gelo, o ultra-som e o TENS. O laser também foi citado para o tratamento dessas afecções.
Baxter et al (1991) fizeram um estudo mostrando que, 54,2% dos 397 fisioterapeutas entrevistados, usavam o laser como método analgésico e antiinflamatório.
Walker (1983) selecionou 36 pacientes com dor crônica e realizou um estudo duplo-cego com laser HeNe. As doenças apresentadas eram neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpes, OA, ciática e neuropatia diabética. Vinte e seis pacientes fizeram parte do grupo experimental (GE) e 10 do grupo-controle (GC). Após 30 aplicações, 19, dos 26 pacientes do GE, relataram alívio da dor (foi usada uma escala de dor para a avaliação). Seis meses depois, 15 pacientes, dos 19, continuavam sem dor. Segundo este autor, este trabalho foi o primeiro estudo controlado sobre LBI e analgesia.
Beckerman et al (1992) estudaram a efetividade da laserterapia nas doenças musculoesqueléticas e desordens da pele por meio de uma revisão sistemática, reunindo trabalhos controlados, randomizados que se referiam a duas perguntas: “a laserterapia é melhor que o placebo?” e “a laserterapia é mais efetiva que outros tratamentos?”. Apenas 7 estudos foram considerados bons e todos se referiam a laserterapia para doenças musculoesqueléticas e, em 5 deles, o resultado foi a favor do laser, porém em 4 estudos (dos 7), o tipo de laser usado foi o HeNe (conforme já citado, mais usado para desordens da pele e com pouco poder de penetração). A dosagem utilizada variou entre os estudos. Os autores concluíram que a literatura sugere a efetividade desta terapia, principalmente nas doenças musculoesqueléticas, porém os estudos encontrados apresentaram baixa qualidade metodológica.
