rev bras ortop.2015;50(6):739–742
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Relato
de
caso
Espondilodiscite
fúngica
por
Candida
albicans
:
um
caso
atípico
e
revisão
da
literatura
夽
Álynson
Larocca
Kulcheski
a,b,∗,
Xavier
Soler
Graells
a,b,
Marcel
Luiz
Benato
a,b,
Pedro
Grein
Del
Santoro
a,be
André
Luis
Sebben
a,baServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil bHospitaldoTrabalhador,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem18deagostode2014 Aceitoem14denovembrode2014
On-lineem28demaiode2015
Palavras-chave: Candidaalbicans
Discite
Doenc¸asdacolunavertebral
r
e
s
u
m
o
AespondilodisciteporCandidaalbicanséumararacomplicac¸ãodadisseminac¸ão hema-togênicadainfecc¸ãoporessefungo.Apresentamosumcasoatípicodeespondilodiscite poressegermeocorridoapóstraumacontusotorácicoquecursoucomfasceíte necroti-zantedaregiãoanteriordotórax,osteomielitedeesterno e,porcontiguidade,afetoua colunavertebraltorácicaalta.Opacienteevoluiucomalterac¸ãoneurológicae recuperou--sesatisfatoriamenteapóstratamentoadequadocomdescompressãomedularcirúrgicae antibioticoterapiaespecífica.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Fungal
spondylodiscitis
due
to
candida
albicans:
an
atypical
case
and
review
of
the
literature
Keywords: Candidaalbicans
Discitis Spinaldiseases
a
b
s
t
r
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t
SpondylodiscitisduetoCandidaisararecomplicationfromhematogenicdissemination ofinfectioncausedbythisfungus.Wepresentanatypicalcaseofspondylodiscitiscaused bythisgermthatoccurredafterchestcontusionandprogressedwithnecrotizingfasciitis oftheanteriorregionofthechestandosteomyelitisofthesternum.Throughcontiguity, italsoaffectedtheupperthoracicspine.Thepatientevolvedwithneurologicalalterations andrecoveredsatisfactorilyafterappropriatetreatmentwithsurgicaldecompressionofthe spinalcordandspecificantibiotictherapy
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
夽
TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),enoHospitaldo Trabalhador,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mails:alylarocca@gmail.com,alynsonlarocca@hotmail.com(Á.L.Kulcheski). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.016
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rev bras ortop.2015;50(6):739–742Introduc¸ão
Asinfecc¸õesnacolunavertebralsãoraras ecompreendem cerca de 1% do acometimento infeccioso ósseo.1 A
maio-riadessasinfecc¸õesépiogênicaoutuberculosa.Asfúngicas estãoaumentando,masaindasãoextremamenterarase ocor-remmaiscomoinfecc¸õesoportunistasemimunodeprimidos.2
Apesar do aumento da frequência, a infecc¸ão por Candida albicansnãoécomum.3Relatamosumcasoatípicode
espon-dilodiscitetorácicacausadaporCandidaalbicans.Aliteratura foirevistaparamelhorcompreensãodotema.
Relato
do
caso
Pacientemasculino,39anos,moradorderua,etilistacrônico. Sofreuquedadedoismetrosdealturaemoutubrode2012. Foiatendidoemhospitaldetrauma, ondeseevidenciaram sinaisdechoqueséptico,alémdehiperemia,crepitac¸ãoem regiãoesternal,com10cmdediâmetro.Radiografiae tomo-grafiacomputadorizada(TC)torácicaapresentaramenfisema subcutâneopré-esternalesinaisdefraturadeesternoe cul-minaramcom diagnóstico defasceíte necrotizantetorácica anterior (fig. 1). Feito desbridamento cirúrgico desse local. Oresultadodeculturadepartesmolesdeesternofoipositivo paraEscherichiacolimultissensíveleoresultadodeculturade fragmentoósseoesternalpositivoparaCandidaalbicans. Inici-adotratamentocomFluconazol(6mg/kg/dia)eCiprofloxacino (400mg12/12h)complanodeusoporseismeses,inicialmente porviaendovenosaeapósmelhoriaclínicacompletadopela via oral.Evoluiu comsinais de osteomielitevertebral,com diminuic¸ãodaalturadecorposvertebraisediscosnosníveis decolunatorácicaT4-T5-T6(fig.2).Apresentava-se paraplé-gicoecomsensibilidadealteradaaoníveldeT4,compatível com FrankelB.Evidenciou-seângulo de Cobb inicialde 68 graus(fig.3).Foisubmetidoatoracotomiaeapresentou abs-cessovertebralegrandequantidadedesecrec¸ãopurulenta. FoifeitacorpectomiadeT4aT6comsubstituic¸ãopor enxer-tiaautólogadeilíacoeampladescompressãomedularemT4. Houvemelhoriadasqueixasálgicasemcolunatorácica, desa-parecimentodafebreemelhoriaparaFrankelC.Emsegundo tempo,foisubmetidoafixac¸ãoeartrodeseviaposteriorcom parafusospedicularesaoníveldecolunatorácicadeT3aT7 (fig.4).
Figura1–Aspectoinicialdalesãonaregiãoesternal.
No pós-operatório apresentou melhoria de 13 graus de cifosenoângulodeCobb,permaneceuem55graus(figs.4e5). Apósoitomesesdodiagnóstico,opacienteapresentou melho-riadonível neurológicopara FrankelDno níveldeT4. Na avaliac¸ãofeitacom12mesesapósoprimeirodiagnósticoas feridasmostravam-secicatrizadasehouvemelhoria significa-tivadahipercifosetorácica(fig.5).Opacienteapresentou-se bem, comunicativo, independente na execuc¸ão de suas func¸ões, conseguiu fazer suas atividades sem auxílio ou dificuldade. Durante o internamento foi aplicado o Índice Oswestry2.0deincapacidadenopré-operatórioeapóso pro-cedimento cirúrgico definitivo. No pré-operatório, pontuou 70%,classificou-secomo incapacitado.Nopós-operatório,o índicefoi25%,queevidenciouumbomresultadonoquesito dor/incapacidade.
Discussão
Apesar doaumentoda frequênciade fungemia, ainfecc¸ão por Candida albicans ainda é uma causa rara de infecc¸ão da coluna vertebral.3 Os principais fatores de risco são:
antibioticoterapia prévia, internac¸ão em UTI, catéteres de demora, corticoterapia,drogasendovenosas,transplantese
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68 graus
Figura3–ÂngulodeCobbnopré-operatórioentreT2eT7.
quimioterapia.1,2,4,5 Nocasoapresentado,opacienteera
eti-lista,moradorderuaeimunodeprimido.
Alocalizac¸ãomaiscomumda espondilodiscite por Can-didaénacolunalombareapresenc¸adedéficitneurológico éinfrequente.2
Em2001,Millerdescreveu59casosdeinfecc¸ãovertebralpor
Candida,33acometeramacolunalombar,17atorácica,trêsa cervicaleseisacolunatorácicaelombarconjuntamente.6
Nocasoapresentadohouveacometimentoderegião tora-cica alta comdéficit neurológico, contrariandoa literatura. Essa condic¸ão é geralmente insidiosa. O achado clínico mais útil é dor sobre a área afetada, tanto óssea como paravertebral.7Emnossorelatochamouatenc¸ãoa
paraple-gia.Notou-seaassociac¸ãoentretraumatorácicoealesãona colunavertebral,fatoessevalidadopelaliteratura.8
Quando a Candida albicans envolve a coluna vertebral, geralmentecausaestreitamentodiscal,destruic¸ãodasplacas terminaisedoossovertebralsubjacente.4Essesachados
ima-ginológicosestãodeacordocomoqueencontramosnocaso relatado.
Omanejootimizadodasinfecc¸õesporCandidadacoluna vertebralpermaneceincerto.Relatosdecasoscomoeste aju-damaaumentaraexperiêncianomanejoetratamentodessa afecc¸ão.
O tratamentocirúrgico não éobrigatórionas espondilo-discitesporCandida.Entretanto,deveserfeitoemcasosem quehouverdéficitneurológicoeinstabilidadevertebral.4,5No
relato apresentado,o paciente apresentava déficit neuroló-gico (FrankelB) einstabilidadevertebral caracterizadapela cifotizac¸ãodacolunatorácica.
Otratamentoclínicoéfeitocomantifúngicos.Usa-se anfo-tericina Bou o Fluconazol. Um tratamento proposto é de seis a 10 semanas de Anfotericina B EV na dose de 0,5 a 0,6mg/kg/dia.9EstudosmostramqueoFluconazoltemsido
tãoeficiente quanto aAnfotericina,tendo maior tolerabili-dadeeseguranc¸a.Nanossainstituic¸ãooptou-seporfazero tratamentocomoFluconazol.
Estudos documentaram que a demora no diagnóstico é comum.10Issoéatribuídoararidadeedificuldadedecultivar
osorganismos.Sugere-sequeumatrasonoiníciodaterapia antifúngica está associado a umpior resultado, particular-menteneurológico.10Acreditamosquenossobomresultado
ocorreudevido aodiagnóstico precoceeàconfirmac¸ãopor biópsiaeculturaósseadoesternoepeloreconhecimentoda
742
rev bras ortop.2015;50(6):739–742Figura5–Evoluc¸ãoclínicacom12mesesapósodiagnósticoinicial.
compressão medular. Otratamento seguiu-se prontamente comdescompressãomedular,resultadomicrobiológicorápido einíciodotratamentoantifúngicoespecífico.
AespondilodisciteporCandidadeveserconsiderada em pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico definitivo é obtidopeloisolamentodeCandidaalbicansnosangueouem culturas.O tratamentocom antifúngico geralmenteresulta emcura,mesmoemcasosdeatrasodiagnóstico.Quando hou-verinstabilidadeoudéficitneurológico,otratamentocirúrgico deveserconsiderado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
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