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Espondilodiscite fúngica por Candida albicans : um caso atípico e revisão da literatura.

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Academic year: 2017

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rev bras ortop.2015;50(6):739–742

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Relato

de

caso

Espondilodiscite

fúngica

por

Candida

albicans

:

um

caso

atípico

e

revisão

da

literatura

Álynson

Larocca

Kulcheski

a,b,∗

,

Xavier

Soler

Graells

a,b

,

Marcel

Luiz

Benato

a,b

,

Pedro

Grein

Del

Santoro

a,b

e

André

Luis

Sebben

a,b

aServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil bHospitaldoTrabalhador,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem18deagostode2014 Aceitoem14denovembrode2014

On-lineem28demaiode2015

Palavras-chave: Candidaalbicans

Discite

Doenc¸asdacolunavertebral

r

e

s

u

m

o

AespondilodisciteporCandidaalbicanséumararacomplicac¸ãodadisseminac¸ão hema-togênicadainfecc¸ãoporessefungo.Apresentamosumcasoatípicodeespondilodiscite poressegermeocorridoapóstraumacontusotorácicoquecursoucomfasceíte necroti-zantedaregiãoanteriordotórax,osteomielitedeesterno e,porcontiguidade,afetoua colunavertebraltorácicaalta.Opacienteevoluiucomalterac¸ãoneurológicae recuperou--sesatisfatoriamenteapóstratamentoadequadocomdescompressãomedularcirúrgicae antibioticoterapiaespecífica.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Fungal

spondylodiscitis

due

to

candida

albicans:

an

atypical

case

and

review

of

the

literature

Keywords: Candidaalbicans

Discitis Spinaldiseases

a

b

s

t

r

a

c

t

SpondylodiscitisduetoCandidaisararecomplicationfromhematogenicdissemination ofinfectioncausedbythisfungus.Wepresentanatypicalcaseofspondylodiscitiscaused bythisgermthatoccurredafterchestcontusionandprogressedwithnecrotizingfasciitis oftheanteriorregionofthechestandosteomyelitisofthesternum.Throughcontiguity, italsoaffectedtheupperthoracicspine.Thepatientevolvedwithneurologicalalterations andrecoveredsatisfactorilyafterappropriatetreatmentwithsurgicaldecompressionofthe spinalcordandspecificantibiotictherapy

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),enoHospitaldo Trabalhador,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mails:alylarocca@gmail.com,alynsonlarocca@hotmail.com(Á.L.Kulcheski). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.016

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Introduc¸ão

Asinfecc¸õesnacolunavertebralsãoraras ecompreendem cerca de 1% do acometimento infeccioso ósseo.1 A

maio-riadessasinfecc¸õesépiogênicaoutuberculosa.Asfúngicas estãoaumentando,masaindasãoextremamenterarase ocor-remmaiscomoinfecc¸õesoportunistasemimunodeprimidos.2

Apesar do aumento da frequência, a infecc¸ão por Candida albicansnãoécomum.3Relatamosumcasoatípicode

espon-dilodiscitetorácicacausadaporCandidaalbicans.Aliteratura foirevistaparamelhorcompreensãodotema.

Relato

do

caso

Pacientemasculino,39anos,moradorderua,etilistacrônico. Sofreuquedadedoismetrosdealturaemoutubrode2012. Foiatendidoemhospitaldetrauma, ondeseevidenciaram sinaisdechoqueséptico,alémdehiperemia,crepitac¸ãoem regiãoesternal,com10cmdediâmetro.Radiografiae tomo-grafiacomputadorizada(TC)torácicaapresentaramenfisema subcutâneopré-esternalesinaisdefraturadeesternoe cul-minaramcom diagnóstico defasceíte necrotizantetorácica anterior (fig. 1). Feito desbridamento cirúrgico desse local. Oresultadodeculturadepartesmolesdeesternofoipositivo paraEscherichiacolimultissensíveleoresultadodeculturade fragmentoósseoesternalpositivoparaCandidaalbicans. Inici-adotratamentocomFluconazol(6mg/kg/dia)eCiprofloxacino (400mg12/12h)complanodeusoporseismeses,inicialmente porviaendovenosaeapósmelhoriaclínicacompletadopela via oral.Evoluiu comsinais de osteomielitevertebral,com diminuic¸ãodaalturadecorposvertebraisediscosnosníveis decolunatorácicaT4-T5-T6(fig.2).Apresentava-se paraplé-gicoecomsensibilidadealteradaaoníveldeT4,compatível com FrankelB.Evidenciou-seângulo de Cobb inicialde 68 graus(fig.3).Foisubmetidoatoracotomiaeapresentou abs-cessovertebralegrandequantidadedesecrec¸ãopurulenta. FoifeitacorpectomiadeT4aT6comsubstituic¸ãopor enxer-tiaautólogadeilíacoeampladescompressãomedularemT4. Houvemelhoriadasqueixasálgicasemcolunatorácica, desa-parecimentodafebreemelhoriaparaFrankelC.Emsegundo tempo,foisubmetidoafixac¸ãoeartrodeseviaposteriorcom parafusospedicularesaoníveldecolunatorácicadeT3aT7 (fig.4).

Figura1–Aspectoinicialdalesãonaregiãoesternal.

No pós-operatório apresentou melhoria de 13 graus de cifosenoângulodeCobb,permaneceuem55graus(figs.4e5). Apósoitomesesdodiagnóstico,opacienteapresentou melho-riadonível neurológicopara FrankelDno níveldeT4. Na avaliac¸ãofeitacom12mesesapósoprimeirodiagnósticoas feridasmostravam-secicatrizadasehouvemelhoria significa-tivadahipercifosetorácica(fig.5).Opacienteapresentou-se bem, comunicativo, independente na execuc¸ão de suas func¸ões, conseguiu fazer suas atividades sem auxílio ou dificuldade. Durante o internamento foi aplicado o Índice Oswestry2.0deincapacidadenopré-operatórioeapóso pro-cedimento cirúrgico definitivo. No pré-operatório, pontuou 70%,classificou-secomo incapacitado.Nopós-operatório,o índicefoi25%,queevidenciouumbomresultadonoquesito dor/incapacidade.

Discussão

Apesar doaumentoda frequênciade fungemia, ainfecc¸ão por Candida albicans ainda é uma causa rara de infecc¸ão da coluna vertebral.3 Os principais fatores de risco são:

antibioticoterapia prévia, internac¸ão em UTI, catéteres de demora, corticoterapia,drogasendovenosas,transplantese

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68 graus

Figura3–ÂngulodeCobbnopré-operatórioentreT2eT7.

quimioterapia.1,2,4,5 Nocasoapresentado,opacienteera

eti-lista,moradorderuaeimunodeprimido.

Alocalizac¸ãomaiscomumda espondilodiscite por Can-didaénacolunalombareapresenc¸adedéficitneurológico éinfrequente.2

Em2001,Millerdescreveu59casosdeinfecc¸ãovertebralpor

Candida,33acometeramacolunalombar,17atorácica,trêsa cervicaleseisacolunatorácicaelombarconjuntamente.6

Nocasoapresentadohouveacometimentoderegião tora-cica alta comdéficit neurológico, contrariandoa literatura. Essa condic¸ão é geralmente insidiosa. O achado clínico mais útil é dor sobre a área afetada, tanto óssea como paravertebral.7Emnossorelatochamouatenc¸ãoa

paraple-gia.Notou-seaassociac¸ãoentretraumatorácicoealesãona colunavertebral,fatoessevalidadopelaliteratura.8

Quando a Candida albicans envolve a coluna vertebral, geralmentecausaestreitamentodiscal,destruic¸ãodasplacas terminaisedoossovertebralsubjacente.4Essesachados

ima-ginológicosestãodeacordocomoqueencontramosnocaso relatado.

Omanejootimizadodasinfecc¸õesporCandidadacoluna vertebralpermaneceincerto.Relatosdecasoscomoeste aju-damaaumentaraexperiêncianomanejoetratamentodessa afecc¸ão.

O tratamentocirúrgico não éobrigatórionas espondilo-discitesporCandida.Entretanto,deveserfeitoemcasosem quehouverdéficitneurológicoeinstabilidadevertebral.4,5No

relato apresentado,o paciente apresentava déficit neuroló-gico (FrankelB) einstabilidadevertebral caracterizadapela cifotizac¸ãodacolunatorácica.

Otratamentoclínicoéfeitocomantifúngicos.Usa-se anfo-tericina Bou o Fluconazol. Um tratamento proposto é de seis a 10 semanas de Anfotericina B EV na dose de 0,5 a 0,6mg/kg/dia.9EstudosmostramqueoFluconazoltemsido

tãoeficiente quanto aAnfotericina,tendo maior tolerabili-dadeeseguranc¸a.Nanossainstituic¸ãooptou-seporfazero tratamentocomoFluconazol.

Estudos documentaram que a demora no diagnóstico é comum.10Issoéatribuídoararidadeedificuldadedecultivar

osorganismos.Sugere-sequeumatrasonoiníciodaterapia antifúngica está associado a umpior resultado, particular-menteneurológico.10Acreditamosquenossobomresultado

ocorreudevido aodiagnóstico precoceeàconfirmac¸ãopor biópsiaeculturaósseadoesternoepeloreconhecimentoda

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Figura5–Evoluc¸ãoclínicacom12mesesapósodiagnósticoinicial.

compressão medular. Otratamento seguiu-se prontamente comdescompressãomedular,resultadomicrobiológicorápido einíciodotratamentoantifúngicoespecífico.

AespondilodisciteporCandidadeveserconsiderada em pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico definitivo é obtidopeloisolamentodeCandidaalbicansnosangueouem culturas.O tratamentocom antifúngico geralmenteresulta emcura,mesmoemcasosdeatrasodiagnóstico.Quando hou-verinstabilidadeoudéficitneurológico,otratamentocirúrgico deveserconsiderado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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