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Artigo
Original
Avaliac¸ão
do
equilíbrio
espinopélvico
em
pacientes
submetidos
a
tratamento
cirúrgico
de
hérnia
de
disco
lombar
夽
Rafael
de
Paiva
Oliveira
a,
Vinícius
Gonc¸alves
Coimbra
a,
Yuri
Lubiana
Chisté
b,
José
Lucas
Batista
Junior
c,
Charbel
Jacob
Junior
c,
Igor
Machado
Cardoso
ce
Rodrigo
Rezende
c,∗aEscolaSuperiordeCiênciasdaSaúdedaSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil
bUniversidadeFederaldoEspíritoSanto,Vitória,ES,Brasil
cHospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem22deabrilde2013 Aceitoem19dejunhode2013
Palavras-chave:
Deslocamentododisco intervertebral
Colunavertebral Discointervertebral
r
e
s
u
m
o
Objetivo:avaliaroequilíbrioespinopélvico,pormeiodaincidênciapélvica,dodeclivesacral eda versãopélvica,empacientesportadoresdehérniasdiscaislombaressubmetidosa tratamentocirúrgico.
Métodos:foramavaliados30pacientesdoServic¸odeColunaVertebraldoHospitalSanta CasadeMisericórdiadeVitóriaedoVilaVelhaHospital,pormeiodaaferic¸ãodoequilíbrio espinopélvico,obtidopelamensurac¸ãodosângulosdaversãopélvica,dodeclivesacraleda incidênciapélvica,comsuasrespectivasmédias,nasradiografiassimpleslombopélvicas, tipoperfil,queenglobaram,obrigatoriamente, colunalombar,sacroeterc¸oproximaldo fêmur.
Resultados: a medida do equilíbrio espinopélvico, obtida pela média dos ângulos na populac¸ãoestudadadaincidênciapélvica,dodeclivesacraledaversãopélvica,foide45◦, 36,9◦e8,1◦,respectivamente.Ointervalodeconfianc¸adamédiadaincidênciapélvicaentre 41,9-48,1(95%IC)contémovalordereferênciaqueacaracterizacomobaixa,parauma populac¸ãoassintomática,oqueconfirmaqueaamostrafoiextraídadeumapopulac¸ãocom essacaracterística.
Conclusão:nospacientesportadoresdehérniadiscallombarsubmetidosatratamento cirúr-gicofoiencontrado,emmédia,umequilíbrioespinopélvicocomincidênciapélvicaabaixo doencontradonaliteraturaparaumapopulac¸ãoassintomática.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhorealizadonoServic¸odeColunaVertebral,HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.Rezende).
Evaluation
of
spinopelvic
balance
among
patients
undergoing
surgical
treatment
for
lumbar
disc
hernia
Keywords:
Intervertebraldiscdisplacement Spine
Intervertebraldisc
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:toevaluatespinopelvicbalanceusingthepelvicincidence,sacralslopeandpelvic tiltamongpatientswithlumbardischerniaswhounderwentsurgicaltreatment.
Methods: thirtypatientsatthespinalservicesofHospitalSantaCasadeMisericórdiade VitóriaandHospitalVilaVelhawereevaluatedbymeasuringtheirspinopelvicbalancefrom theanglesofpelvictilt,sacralslopeandpelvicincidence,withtheirrespectivemeans,on simplelateral-viewlumbopelvicradiographsthatneededtoencompassthelumbarspine, sacrumandproximalthirdofthefemur.
Results:thespinopelvicbalancemeasurementsobtainedfromthemeananglesofthe popu-lationstudied,forpelvicincidence,sacralslopeandpelvictilt,were45◦,36.9◦and8.1◦, respectively.Theconfidenceintervalforthemeanpelvicincidencewasfrom41.9to48.1 (95%CI),thusincludingareferencevaluethatcharacterizeditaslow,foran asymptoma-ticpopulation,thusconfirmingthatthesamplewasextractedfromapopulationwiththis characteristic.
Conclusion: amongthesepatientswithlumbardischerniaswhounderwentsurgical treat-ment,theaveragespinopelvicbalancewasfoundtohavepelvicincidencelowerthanwhat hasbeenreportedintheliteratureforanasymptomaticpopulation.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
A hérnia discal édefinida como um processo contínuo de degenerac¸ãodiscal queprovoca amigrac¸ão donúcleo pul-poso além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso.1 As
hérnias lombares são as maisfrequentes,acometem prin-cipalmente o sexo masculino, na faixa de 30 a 50 anos e nos segmentos L4-L5 e L5-S1. Pela relevância epidemioló-gica,adoenc¸aéconsideradaumproblemadesaúdemundial, emdecorrênciadaincapacidadefísicaefuncionalquepode gerar.1–4
Sua etiologia é multifatorial, causada pela associac¸ão de alterac¸ões degenerativas do disco, que acarretam a diminuic¸ão doconteúdo de proteoglicanos no núcleo pul-poso, com situac¸ões em que há um aumento da pressão discal,principalmenteemrotac¸ãoeflexãodacoluna.Embora saibamosqueaetiologiadashérniasdiscaisseja multifato-rial,diversos estudos buscamuma melhordefinic¸ão sobre a sua origem, pois após a sua etiologia ser bem definida poderemosadotarmedidascomointuitodeprevenire dimi-nuir, consequentemente, os transtornos criados por essa afecc¸ão.1,2
Nosúltimosanos,oequilíbrioespinopélvico,compostopor elementos osteoarticulareseneuromiofasciaisda estrutura coluna-pelve-membrosinferiores,temganhadodestaquena gênesedeváriaspatologiasdacolunavertebralefoiobservada associac¸ãoentrehérniasdiscaiseosistemaespinopélvico.5–18
Com o aprofundamento do conhecimento do equilíbrio espinopélvico,tentamosavaliar,pormeiodaincidência pél-vica,odeclivesacral,aversãopélvicaesuacorrelac¸ãocom pacientesportadoresdehérniadiscallombar,comointuito de identificar pacientes com tendência a desenvolver essa enfermidadee,assim,aprimorarestratégiasdeprevenc¸ãoe prognósticoadequadasparaessapopulac¸ão.
Material
e
métodos
Estudoretrospectivo,liberadopeloComitêdeÉticaePesquisa, sob número 04993212.3.0000.5065, emque foram avaliados 30pacientesdoServic¸odeColunaVertebraldoHospitalSanta CasadeMisericórdiadeVitóriaedoVilaVelhaHospital(21do sexomasculino,nafaixade18a62anos).
Oscritériosdeinclusãoforamosportadoresdehérnia dis-cal lombar,de indicac¸ãocirúrgica, quefizeram no mínimo 20sessõesdefisioterapiasemmelhoriaequenão apresen-taramcritériosdeinstabilidadenasradiografiasdinâmicas.
Foramexcluídosdotrabalhopacientessemindicac¸ãode tratamentocirúrgicopelatécnicademicrodiscectomia,bem comoaquelesqueobtiverammelhoriacomafisioterapiaou nos quais foram identificados critérios de instabilidade na radiografiadecolunalombar,pré-operatória.
Aaferic¸ão doequilíbrioespinopélvicofoi feita pormeio damensurac¸ãodosângulosdaincidênciapélvica,dodeclive sacraledaversãopélvicanasradiografiassimples lombopél-vicas,tipoperfil,queenglobaram,obrigatoriamente,acoluna lombar,osacroeoterc¸oproximaldofêmur.
As aferic¸ões dos ângulos nas radiografias foram feitas manualmenteeaincidênciapélvicafoiobtidapelaangulac¸ão formada, na radiografia sagital, pela linha perpendicular ao platô sacral, que parte de seu ponto médio, e pela linha que uneo centrodoplatô sacralaoponto médiodo segmento que une os dois centros das cabec¸as femorais, conhecidocomoeixobicoxofemoral(fig.1).
IP
Figura1–Ilustrac¸ãodaincidênciapélvica(IP).
versãopélvicacomodeclivesacraléigualaovalorda incidên-ciapélvica.
Foram analisadas as frequências com intervalo de confianc¸ade95%(95%IC–SériesTaylor).Osresultadosforam numericamenterepresentadospormeiodevaloresabsolutos, alémdealgunsdadosexpressostambémemporcentagem. FoiaplicadootestedeKolmogorov-Smirnovparaverificarse adistribuic¸ãode probabilidade dosdados énormal eessa hipótese foi aceita. Foi aplicado o teste t de Student para comparac¸ões entre as médiasdas variáveis.A análise dos dadosfoifeitacomossoftwaresMicrosoftOffice/Excel2007.
Resultados
Foramavaliados30pacientes,21dosexomasculino,com18 a58anos,médiade40,enovedosexofeminino,com18a62 anos,médiade33.
Amedidadoequilíbrioespinopélvicofoifeitapormeioda aferic¸ãodaincidênciapélvica,dodeclivesacraledaversão pélvicaeforamencontradosvaloresde45◦,36,9◦ e8,1◦ em média,respectivamente.Adistribuic¸ãodosparâmetros obser-vadosencontra-senafigura3.
PelotestetdeStudent,nãohádiferenc¸asignificativaentre asmédiasdosparâmetrosestudadosparaindivíduosde dife-rentessexos,conformefigura4.Osníveisdescritivosforam p=0,206,p=0,622ep=0,411paraosparâmetrosdeclivesacral, versãopélvicaeincidênciapélvica.
Ao analisarespecificamente aIP,observamosqueasua médiaemnossotrabalhofoide45◦ eapresentouum inter-valodeconfianc¸aquevarioude41,9◦a48,1◦,valoresmínimos emáximos,respectivamente.Jáosvaloresmédiosdoslopeedo
tiltforamde36,9◦ e8,1◦,comintervalodeconfianc¸adescrito natabela1.5,7,8,10,12,13,17
Discussão
Diversosestudossobreoequilíbrioespinopélvicoeas pato-logiasdacolunavertebralvêmsendodesenvolvidosafimde entendermelhorqualsuarelac¸ãocomocorpohumano.Sua importânciaétamanhaqueRoussoulyetal.,9em2003,
clas-sificaramalordoselombaremquatropadrõesmorfológicos, tendocomoreferênciaoângulododeclivesacral.6,9,11–13,15
Os principais parâmetros radiológicos usados para avaliac¸ão do equilíbrio espinopélvico são aincidência pél-vica,odeclivesacral,aversãopélvicaealordoselombar.O primeiroéumaconstanteanatômicaindividualeosdemais são variáveis, conforme a postura adotada. A incidência pélvica,estudadaporLegayeetal.,7em1998,foioresultado
da somatória dos ângulos do declive sacral e da versão pélvica.Aincidênciapélvicafoiumângulofundamentalpara acompreensãodesseequilíbrio.6–15
O nosso trabalhobuscou identificar quaisos valores da incidênciapélvica,dodeclivesacraledaversãopélvicaem pacientesportadoresdehérniadiscallombarqueforam sub-metidos à microdissectomia simples, por julgarmos que o melhorentendimentodoequilíbrioespinopélviconesses paci-entespoderáinterferirnotipodecirurgiaenaprevenc¸ãode hérniasdiscais.
Amédiada incidênciapélvicanapopulac¸ão assintomá-tica,deacordocomasreferênciasanalisadas,variaentre52◦ e55◦.Emnossotrabalho,ovalorencontradoparaa incidên-ciapélvica,nospacientesestudados,foide45◦emmédia.Ao analisarointervalodeconfianc¸a,observamosumavariac¸ão
DS
VP
Tabela1–Estatísticasdosparâmetrosobservados
Mínimo Máximo Média Desvio-padrão 95,0%IC
Declivesacral 16 55 36,9 9,6 (33,5;40,3)
Versãopélvica −9 30 8,1 9,7 (4,6;11,6)
Incidênciapélvica 29 71 45 8,6 (41,9;48,1)
Sexo Declive sacralVersão pélvicaIncidência pélvica
Masculino 35 21 56
Masculino 36 13 49
Masculino 44 5 49
Masculino 45 −3 42
Masculino 16 20 36
Masculino 20 23 43
Masculino 29 13 42
Masculino 44 3 47
Masculino 49 −1 48
Masculino 25 19 44
Masculino 33 3 36
Masculino 41 7 48
Masculino 37 7 44
Masculino 50 4 54
Masculino 41 0 41
−20
−10 0 10 20 30 40 50 60 70 80
29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 3 1
Declive sacral Versão pélvica Incidência pélvica
Masculino 19 10 29
Masculino 37 −3 34
Masculino 30 8 38
Masculino 31 4 35
Masculino 42 0 42
Masculino 41 30 71
Feminino 41 16 57
Feminino 35 7 42
Feminino 33 3 36
Feminino 23 29 52
Feminino 55 −9 46
Feminino 44 −1 43
Feminino 46 13 59
Feminino 44 0 44
Feminino 42 1 43
Figura3–Distribuic¸ãodosparâmetrosobservados.
de±3,1◦(41,9;48,1-95%IC),oquesugerequepacientes
por-tadoresdehérnias discaislombaresque nãoapresentaram melhoriacomo tratamentofisioterápicoenecessitaramde tratamentocirúrgicoapresentamincidênciapélvicaabaixoda médiaencontradanapopulac¸ãoassintomática.5,7,8,10,12,13,17
Versão pélvica Incidência pélvica Masculino 8,7 44,2 Feminino 6,6 46,9
8.7
44,2
6.6
46,9
0 10 20 30 40 50
Versão Pélvica Incidência Pélvica Comparações de médias
Masculino Feminino
Figura4–Comparac¸ãodasmédiasdosparâmetrosentre
sexos.
Aincidênciapélvicaéumânguloconstantequeequivale geometricamente ao somatório das medidas angulares do
slopepélvicoedotiltsacral,quepodemvariardeacordocom oposicionamentodopaciente.Aoanalisarosvaloresmédios doslopeedotiltencontradosnonossotrabalhoemrelac¸ão àliteratura,observamosgrandediscrepânciademedidas,que nãoapresentaramuniformidadeentretodosostrabalhos ana-lisados,fatoessequepodeserjustificadopelametodologia aplicadaemcadatrabalhoparaoposicionamentodopaciente nomomentodoexameradiológico.5,7,10,12
Conclusão
Pacientesportadoresdehérniasdediscolombarestêm equi-líbrio espinopélvico com baixa incidência pélvica quando comparadoscomapopulac¸ãoassintomática.Essespacientes parecemterumfatorderiscoadicionalqueinfluenciana eti-ologiadashérniasdiscaislombares,porcausadeumamaior pressão ocorridaaoníveldodiscointervertebral, principal-mentenossegmentosL4-L5eL5-S1.
Julgamos que são necessários mais estudos sobre a correlac¸ãoentreoequilíbrioespinopélvicoeahérniadedisco lombar. Acreditamos que esse parâmetro deva ser ampla-menteanalisadoantesdesetratarempacientes portadores dehérniasdiscais.
Conflitos
de
interesse
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
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