RevBrasAnestesiol.2016;66(3):318---320
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Fístula
de
artéria
subclávia
direita
anômala
com
esôfago
---
hemorragia
digestiva
alta
macic
¸a
secundária
a
intubac
¸ão
gástrica
prolongada
Elsa
Oliveira
∗,
Margarida
Anastácio
e
Anabela
Marques
Servic¸odeAnestesiologia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal
Recebidoem24dejunhode2013;aceitoem25dejulhode2013 DisponívelnaInternetem2desetembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Artériasubclávia direitaanômala; Hemorragiamacic¸a; Intubac¸ãogástrica prolongada
Resumo A fístulade artériasubclávia direita anômala como esôfago éuma complicac¸ão rara,mas potencialmente fatal.Pode estarassociada aprocedimentoscomo traqueostomia e intubac¸ão traqueal ou esofágica e originar hemorragia digestiva alta macic¸a, de difícil identificac¸ãoecontrole.
Umelevado índice de suspeic¸ão é essencial para o diagnóstico precoce e amelhoria do prognóstico.
Relatamos casoraro dedoenteque sobreviveuapósintervenc¸ãocirúrgicaemergentepor hemorragiadigestivaaltamacic¸asecundáriaafístuladeartériasubcláviadireitaanômalacom esôfago,apósintubac¸ãogástricaprolongada.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
KEYWORDS
Aberrantright subclavianartery; Massivehemorrhage; Prolongedgastric intubation
Aberrantrightsubclavianartery-esophagealfistula:massiveuppergastrointestinal hemorrhagesecondarytoprolongedintubation
Abstract Aberrantright subclavianartery-esophageal fistulaisarare but potentiallyfatal complication. Itmay be associated withprocedures, such astracheostomy andtracheal or esophagealintubation,andyieldsmassiveuppergastrointestinalbleedingdifficulttoidentify andtocontrol.
Ahighindexofsuspicionisessentialforearlydiagnosisandbetterprognosis.
Wereportararecaseofapatientwhosurvivedafteremergentsurgicalprocedurefor mas-siveuppergastrointestinalbleedingsecondarytoaberrantrightsubclavianartery-esophageal fistulaafterprolongedintubation.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:elsacsoliveira@gmail.com(E.Oliveira). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.019
Fístuladeartériasubcláviadireitaanômalacomesôfago 319
Justificativa
e
objetivos
Artériasubcláviadireitaanômalaéumaanomaliavascular congênitarelativamentecomum(incidência de1% a2%).1
A maioria dos doentes apresenta-se assintomaticos, tor-nandodifícilasuaidentificac¸ãoprecoce.
Apresenc¸adeartériasubcláviadireitaanômalapodeter consequências devastadoras durante procedimentos como traqueostomia, intubac¸ão traqueal e correc¸ão cirúrgica de aneurismas torácicos2 ou durante intubac¸ão esofágica
prolongada.3 Sondas gástricas podem causar erosão da
paredeesofágicacomformac¸ãodefístulacomaartéria anô-mala subjacente, o que origina hemorragia digestivaalta macic¸adedifícilidentificac¸ãoecontrole.
Relato
do
caso
Doentedosexomasculino,20anos,internadoem unidade detratamentointensivoportraumatismocrânio-encefálico grave,traumatismotorácicoeabdominalefraturado mem-bro inferior esquerdo, secundários a acidente automóvel. Àentradaencontrava-sehemodinamicamenteestávelecom EscaladeComadeGlasgowde4.Apresentava-seintubado orotraquealmentecomtubo 7,5comcuffe emventilac¸ão mecânica.Apresentavatambémsondanasogástricaem dre-nagemlivreesondavesical.
Ao 22◦ dia de internamento, o doente mantinha-se
sedado com midazolam e intubado para protec¸ão da via aérea e ventilac¸ão mecânica, por não se apresentarem condic¸õesparaventilac¸ãoespontânea.Encontrava-se hemo-dinamicamenteestávelemantinha monitorac¸ãododébito urinárioesondanasogástricaparanutric¸ãoentérica.
Subitamente desenvolveu quadro de hemorragia diges-tiva alta, com hematemeses significativas. Foi contatado gastroenterologista de urgênciaparaendoscopia digestiva alta,querevelou:‘‘Abundantequantidadedesanguee coá-gulosao longode todoo trajeto esofágico.O sanguevivo pareceterorigememnívelesofágicoalto.Todaacavidade gástricapreenchida porvolumosocoágulo,omesmo suce-dendoemnívelduodenal’’.Porgravidadedahemorragiae impossibilidadedeidentificarasuaorigem,foisubmetidoa intervenc¸ãocirúrgicadeemergência.
Àentradanoblocooperatórioo doenteapresentava-se emchoque hipovolêmico,comhipotensãomarcadae pali-dezintensadasmucosas,eapresentouquedadevaloresde hemoglobinade12,3g/dlpara6,8g/dl.
Foisubmetidoaanestesiageralbalanceadacom sevoflu-rano,fentanile rocurônio,paraproceder-seàintervenc¸ão cirúrgica.Iniciou-setransfusão macic¸acomousodorapid infusionsystemdesoluc¸õescoloides,cristaloidese hemode-rivadosatravésdecatetervenosocentralcolocadonaveia femoral direita e dois cateteres G14 e G16 em ambos os membrossuperiores.
Durante a laparotomia exploradora e a gastrotomia anterior,nãofoipossívelaidentificac¸ãodaorigemda hemor-ragia. Contatou-se novamente o gastroenterologista para novaendoscopia,queidentificou:‘‘Úlceracomhemorragia abundanteaoníveldoesôfagoproximal,aumadistânciade 20cm dosincisivos’’. Optou-sepor encerramento provisó-riodegastrotomiaeabdômenerealizac¸ãodetoracotomía exploradora posterolateral direita, que evidenciou fístula
arterioesofágica.Pelanecessidadedetratamentocirúrgico diferenciadoparacorrec¸ãodafístulaarterial,contatou-se cirurgiãocardiotorácico.
Foi realizada toracotomia esquerda, com identificac¸ão derotura controladadeartériasubcláviadireitaanômala. Fez-se retorracotomia direita com laqueac¸ão da artéria subclávia direita anômala, esofagorrafia e encerramento abdominal.
Paracontroledahemorragiamacic¸aforamadministrados 18U deconcentrado eritrocitário, 16 Udeplasma fresco congelado,dois pools de plaquetas, complexo protrombí-nicoefibrinogênio.Foramtambémadministrados500mlde coloidese1.500mldecristaloides.
A intervenc¸ão cirúrgica teve a durac¸ão de oito horas. Finalizadaacirurgia,odoentefoitransportadoparaa uni-dadedeterapiaintensiva,intubadoemventilac¸ãomecânica emonitorado.
Odoentesobreviveu,evoluiufavoravelmenteefoi trans-feridoparaoServic¸odeCirurgia.Tevealtaummêsemeio apósestaocorrênciaefoiseguido emconsultaexternade cirurgiaedemedicinafísicaereabilitac¸ão.
Discussão
Aanomaliamaiscomumdoarcoaórticoéaartéria subclá-viadireitaanômala,cujaincidênciaéde1%a2%.1Existindo
umpredomínionosexofeminino(65%a72%).4Aartéria
sub-cláviadireitaanômalaformaumanelvascularincompleto, emergindoda aorta descendente e cruza obliquamente o mediastino em direc¸ão à axila direita. Em 80% dos casos encontra-se posteriormente ao esôfago (como ocorreu no casoclínicodescrito),em15%doscasosentreoesôfagoea traqueiaeem5%doscasoséanterioràtraqueia.5
A maioria dos doentes apresentam-se assintomática. Noentanto,umapequenapercentagempoderámanifestar sintomasgastrointestinais(disfagia)e,maisraramente, sin-tomasrespiratóriospodemestarpresentes.6
Naocorrênciadehemorragiaporcomunicac¸ãoentre esô-fagoe artéria subclávia direita anômala é extremamente rara.Existempoucoscasosrelatadosapósintubac¸ão esofá-gicaprolongada.3,7
Aproximidadeanatômica dessaartériaanômala como esôfagoeeventualmentecomatraqueiatorna-avulnerável àcompressãoextrínseca, querporsondasgástricas,tubos traqueaisoucondutosvasculares.5
Aincidência relativamenteelevadadessaanomaliae o usocomumdesondasgástricasemambientehospitalar tor-nam mais frequente a possibilidade de ocorrência dessa complicac¸ão.
Ahemorragiacausadaporfístulaesofágicaeartéria sub-cláviadireitaanômalamanifesta-seporhemorragiamacic¸a súbita,comhematemesevolumosadesanguearterialvivo, seguida,frequentemente,deumperíodoassintomático,de durac¸ãovariável,eumperíododehemorragiasúbitae fre-quentementefatal.3,8Sinaisclínicoscomopré-cordialgiaou
hemorragiasentinela,queestãopresentesem50%doscasos defístula aortoesofágica, nessasituac¸ão raramente estão presentes.5
320 E.Oliveiraetal.
que terá melhorado o seu prognóstico. Posteriormente a prioridadeéocontroledahemorragia.
Aendoscopiadigestivaalta,quandofeitaprecocemente, é essencial para o diagnóstico e a exclusão de outras potenciaiscausas de hemorragia digestiva. Noentanto, a hemorragiamacic¸a,namaioriadoscasos,impedeumexame endoscópioconclusivo.Odiagnósticodaorigemda hemorra-gianamaioriadasvezeséfeitonointraoperatóriocomeuma laparotomiae/outoracotomiaexploradora,talcomo acon-teceunopresente caso clínico. Apenaso reconhecimento dessasituac¸ãopermitiráoestabelecimentodotratamento cirúrgicoimediato,comdiminuic¸ãodasrepercussões hemo-dinâmicasconsequentesàhemorragiamacic¸a.
Oprognósticododoentedependedodiagnósticoprecoce edoestabelecimentodecorrec¸ãocirúrgica.5
A dificuldade diagnóstica de doentes com hemorragia macic¸asecundáriaa fístulaentreartériasubclávia direita anômalaeesôfagodeterminaaelevadamortalidadedessa complicac¸ão.3
Umelevadoíndicedesuspeic¸ãoéessencialparao diag-nósticoprecocedessasituac¸ão.7
O relato dopresente caso tem como objetivo sensibi-lizar os anestesiologistas para a presenc¸a dessa anomalia congênita,raramenteidentificada,maspotencialmente res-ponsável por complicac¸ões graves e/ou fatais, associadas aatostãosimplescomo colocac¸ãodesondas gástricasou tubostraqueais.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.RichardsonJV,DotyDB,RossiNP,etal.Operationofaorticarch anomalies.AnnThoracSurg.1981;31:426---32.
2.Wienberger G, Randall PA, Parker FB, et al. Involvement of an aberrant right subclavian artery in dissection of thoracic aorta:diagnosticand therapeuticimplications.AJR.1977;129: 653---5.
3.Merchant FJ, Nichols RL, Bombeck CT. Unusual complica-tion of nasogastric esophageal intubation --- Erosion into an aberrant right subclavian artery. J Cardiovasc Surg. 1977;18: 147---50.
4.EasterbrookJS.Identificationofaberrantrightsubclavianartery on MR images of the cervical spine. J Magn Reson Imaging. 1992;2:507---9.
5.MillerRG,RobieDK,DavisSL,etal.Survivalafteraberrantright subclavianartery-esophagealfistula:casereportandliterature review.JVascSurg.1996;24:271---5.
6.NetoRC,FigueiraA,BelassaiE,etal.Hemorragiadigestivapor fístuladeartériasubcláviadireitaanômalacomesôfago.RevAss MedBrasil.1998;44:149---51.
7.Belkin RI, Keller FS, Everts EC, et al. Aberrant right sub-clavianartery --- Esophageal fistula: a cause of overwhelming uppergastrointestinalhemorrage.CardiovascInterventRadiol. 1984;7:87---9.
