Bloqueio bilateral do nervo occipital maior para tratamento de cefaleia pós-punção dural após cesarianas.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Bloqueio

bilateral

do

nervo

occipital

maior

para

tratamento

de

cefaleia

pós-punc

¸ão

dural

após

cesarianas

Esra

Uyar

Türkyilmaz

a,∗

_,

_Nuray

_Camgöz

_Eryilmaz

a

_,

_Nihan

_Aydin

_Güzey

a

e

Özlem

Moralo˘

glu

b

a_Zekai_Tahir_Burak_Womens’_Health_Training_and_Research_Hospital,_Department_of_{Anesthesiology}_and_Reanimation,_Ancara,

Turquia

b_Zekai_Tahir_Burak_Womens’_Health_Training_and_Research_Hospital,_Department_of_Obstetrics_and_Gynecology,_Ancara,_Turquia

Recebidoem3dedezembrode2014;aceitoem23demarçode2015 DisponívelnaInternetem18dejulhode2016

PALAVRAS-CHAVE Cefaleiapós-punc¸ão dural;

Cesarianas; BloqueiodoNOM

Resumo

Justificativa: Acefaleiapós-punçãodural (CPPD)éumacomplicaçãoimportanteda aneste-sianeuroaxialemaisfrequentementeobservadaemgrávidas.Adorédescritacomointensa, perturbadora,esualocalizaçãoégeralmentefronto-occipital.Otratamentoconservadorda CPPDconsisteemrepousonoleito,fluidoterapia,analgésicosecafeína.Otampãosanguíneo periduraléopadrãoourodetratamento,maséummétodoinvasivo.Onervooccipitalmaior (NOM)éformadoporfibrassensoriaiscomorigemnossegmentosC2eC3damedulaespinhal eéoprincipalnervosensorialdaregiãooccipital.ObloqueiodoNOMtemsidousadoparao tratamentodemuitostiposdedordecabeça.Oobjetivodesteestudoretrospectivofoi apre-sentarosresultadosdeCPPDtratadacombloqueiodoNOMnoperíododeumanoemnosso instituto.

Métodos: Foramincluídas noestudo 16pacientes diagnosticadascomCPPD esubmetidas a bloqueio deNOMapóscesariana.Osbloqueios doNOMforamfeitos comlevobupivacaínae dexametasonacomooprimeirotratamentoimediatamenteapósodiagnósticodeCPPD.

Resultados: AmédiadosescoresEVAdaspacientesfoide8,75(±0,93)antesdobloqueio;3,87 (±1,78)10minutosapósobloqueio;1,18(±2,04)duashorasapósobloqueioe2,13(±1,64) 24horasapósobloqueio.Efeitosadversosnãoforamobservados.

Conclusões: OtratamentodaCPPDcombloqueiodoNOMpareceserummétodominimamente invasivo,fácileeficaz,especialmenteapóscesarianas.ObloqueiodoNOMpodeserconsiderado antesdaaplicac¸ãodeumtampãosanguíneoperidural.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:esrauyarturkyilmaz@yahoo.com(E.UyarTürkyilmaz). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.001

(2)

KEYWORDS Post-duralpuncture headache;

Caesarean operations; GONblock

Bilateralgreateroccipitalnerveblockfortreatmentofpost-duralpunctureheadache

aftercaesareanoperations

Abstract

Background: Post-duralpunctureheadache(PDPH)isanimportantcomplicationofneuroaxial anesthesiaandmorefrequently notedinpregnantwomen. Thepainisdescribedassevere, disturbinganditslocationisusuallyfronto-occipital.TheconservativetreatmentofPDPH con-sistsofbedrest,fluidtheraphy,analgesicsandcaffeine.Epiduralbloodpatchisgoldstandard theraphybutitisaninvasivemethod.Thegreateroccipitalnerve(GON)isformedofsensory fibersthatoriginateintheC2andC3segmentsofthespinalcordanditisthemainsensory nerveoftheoccipitalregion.GONblockagehasbeenusedforthetreatmentofmanykindsof headache.TheaimofthisretrospectivestudyistopresenttheresultsofPDPHtreatedwith GONblockover1yearperiodinourinstitute.

Methods:16patientswhohadbeendiagnosedtohavePDPH,andperformedGONblockafter caesarean operations were includedin the study.GON blocks were performed as the first treatmentdirectlyafterdiagnoseofthePDPHwithlevobupivacaineanddexamethasone.

Results:ThemeanVASscoreofthepatientswas8.75(±0.93)beforetheblock;3.87(±1.78) 10minaftertheblock;1.18(±2.04)2haftertheblockand2.13(±1.64)24haftertheblock. Noadverseeffectswereobserved.

Conclusions:Treatment ofPDPH withGON block seemstobe aminimalinvasive, easyand effectivemethodespeciallyaftercaesareanoperations.AGONblockmaybeconsideredbefore theapplicationofabloodpatch.

Introduc

¸ão

Cefaleia pós-punc¸ão dural (CPPD) é uma complicac¸ão preocupante da anestesia neuraxial e ocorre em aproxi-madamente 1,5% dos casos, varia de 0,19% a 3,6% em unidadesdiferentes.1_CPPD _é_mais_{frequentemente}

obser-vada em grávidas que receberam anestesia neuraxial.2 _A

localizaçãotípicadadordecabeçaégeralmentebifrontal e/ou occipital.É descrita como uma dor intensa, pertur-badora e debilitante que aumenta em posição vertical e diminuioudesaparececompletamenteemposiçãosupina.3

De acordo com a Sociedade Internacional de Cefaleia, a dorde cabec¸a desenvolve-se dentro de cincodias após a punc¸ão dural e resolve-seespontaneamente em sete dias ou em 48h após o tratamento eficaz do vazamento de líquido cefalorraquidiano.4 _O _tratamento _conservador _da

CPPD geralmenteconsisteem fluidoterapia, analgésicos e cafeína.Otampãosanguíneoperidural(TSP)éaterapiade padrão-ouro,maséummétodoinvasivo.

Onervooccipitalmaior(NOM)éformadoporfibras sen-soriaisque se originam nossegmentos C2e C3damedula espinhal.5 _É _o _principal _nervo _sensorial _da _região

occipi-tal.ObloqueiodoNOMtemsidousadocomsucessoparao tratamentode cefaleiacervicogênica, neuralgiaoccipital, cefaleiaemsalvaseenxaqueca.5,6_Os_sintomas_clínicos_que

acompanhama CPPD sãomuito semelhantes aosda cefa-leiacervicogênicaquetemsidoeficazmentetratadacomo bloqueiodonervooccipital.7_Há_relatos_do_uso_do_bloqueio

doNOMnotratamentodeCPPDemcasosindividuaiseem estudocontrolado.8---10_O_objetivo_deste_estudo_{retrospectivo}

éapresentarosresultadosdaCPPDtratadacombloqueiodo NOMnoperíododeumanoemnossoinstituto.

Métodos

ApósaaprovaçãodoComitêdeÉticalocal,aspacientesque foramdiagnosticadascomCPPDesubmetidasaobloqueiodo NOMcomo tratamentodeprimeiraescolhaapós cesariana foramselecionadasapartirdeprontuáriosdodepartamento deanestesiologiaeincluídasnoestudo.Osseguintesdados foramextraídosdosprontuários:tipoediâmetrodaagulha, momentoem quea cefaleiacomeçou nopós-operatórioe quandoobloqueiodoNOMfoifeito,escoredaescalavisual analógica (EVA)das pacientes antesdobloqueio do NOM, 10minutos,duashorase24horasapósobloqueiodoNOM. Sehouveumaumentonaintensidadedadornomomentoda avaliaçãoem24horas:tempodeaumentodador,EVAapós oaumentodador,necessidadedeumsegundobloqueio.Se umsegundobloqueiofoifeito:EVAdaspacientes2he24h apósosegundobloqueiodoNOM.

Todas asdores de cabec¸a que ocorrem após a aneste-siaregionalsãoavaliadasprimeiramentepelodepartamento deanestesia.ParaodiagnósticodaCPPD,oscritérios esta-belecidos pela SociedadeInternacional de Cefaleiaforam usados.11 _Os_critérios _de _diagnóstico _são _os _seguintes: ₁₎

(3)

NOM.Aspacientesquerecusaramorepouso noleito, pre-cisaram de mobilizac¸ão precoce e tambémrecusaramum TSPcomotratamentodeprimeiraescolhaforaminformadas sobreobloqueiodoNOMefoienfatizado quenãoeraum tratamentoderotinadaCPPD.Antesdobloqueio, consenti-mentoinformadofoiobtidodaspacientes.Comoobloqueio doNOMnãoé umtratamento derotinaparacefaleia pós--punc¸ãodural,aspacientesforamatentamentemonitoradas e,duranteoperíododebloqueiodoNOM,osregistrosforam estritamentemantidos.

Os bloqueios do NOM foram feitos como o primeiro tratamentologoapósodiagnósticodeCPPD.Todosos blo-queiosforamfeitos pordoisanestesistascomdez anosde experiência em anestesia. Após a monitoração de rotina (pressão arterial, oximetria de pulso, eletrocardiograma 3-derivações),oacessovenosofoiestabelecido.Obloqueio bilateraldoNOMfoifeitocombasenasreferências anatô-micas.ONOMestásituadoaaproximadamentedoisterços da distância sobre uma linha traçada a partir do centro da mastoide até a protuberância occipital externa (POE) (fig. 1).12,13 _A _POE _foi _palpada _e _uma _agulha _foi _inserida

entre15mme25mmlateralàPOEparalelaàlinhasuperior da nuca; 2,5mL da soluc¸ão de tratamento foram injeta-dos em cada lado. A soluc¸ão de tratamento consistiu em 2,5mgmL−1 _de_{levobupivacaína}_(Chirocaine₅₀_mg/ampola

10mL, Abbott) e 1mgmL−1 _de _dexametasona _(Onadron

8mg/ampolas2mL, ˙I.E.Ulagay ˙Ilac¸SanayiiTürkA.S¸.).Um segundobloqueioerafeitoseoescoreEVAfosse>3.Seum segundobloqueiofossefeito,apenas2,5mgmL−1 _de

levo-bupivacaína(Chirocaine50mg/ampola10mL,Abbott)sem dexametasonaeramusados.Alteraçõessensoriaiscomo dor-mênciaouperdasensorialdodermátomoforamverificadas apósobloqueiodoNOM.Senãohouvessealterações sensori-ais,obloqueioeraconsideradocomofracasso.Juntamente comobloqueiodoNOM,ahidrataçãooralfoiiniciada. Episó-diosdesíncopevasovagal,tonturatransitóriaapósainjeção e injeçãointravascular dasoluçãodeanestésico localsão

Nervo occipital maior

1,5 cm

3 cm Processo

mastoide Protuberância occipital 1/3 distância

Figura1 ONOMlocalizadoemcercadedoisterc¸osda distân-ciaemumalinhadesenhadaapartirdocentrodamastoideaté aprotuberânciaoccipitalexterna.

Tabela1 Característicasdemográficasdaspacientes

Média±DP

Idade(anos) 29,87(±3,84)

Altura(cm) 163,87(±4,19)

Peso(kg) 74,34(±3,40)

IMC(kgm−2₎ _27,73₍_±_1,36)

relatadoscomo efeitos adversosdo bloqueio doNOM.14,15

Quaisquerefeitosadversosduranteeapósobloqueioforam registrados. As pacientesforamexaminadas noterceiro e sétimodiasapósobloqueio.

Resultados

Emnossainstituição,7.864pacientesreceberam raquianes-tesiaparacesarianaentrejaneiroedezembrode2013,289 foramavaliadasparadorde cabeça e213 foram diagnos-ticadascomCPPD.Terapiaconservadorafoiusadaem188, TSPem nove e bloqueiodo NOMem 16 como tratamento deprimeiraescolha.Entreaspacientesqueforam submeti-dasàterapiaconservadora,92tiveramanalgesiaadequada, 73tiveramanalgesiainadequada,masrecusaramquaisquer outrasopçõesterapêuticas,eTSPfoiusadoem23.

Todas as nossas pacientes receberam anestesia raqui-dianapara cesariana. As características demográficas das pacientessãoapresentadasna tabela1.Nenhumade nos-saspacientesapresentoupré-eclâmpsia,históriadecefaleia ouqualquerdistúrbioneurológico.Araquianestesiafoifeita comousodeagulhadecalibre26Gcombiselatraumático (Atraucan®_,_B-Braun, _Alemanha)._Não_houve_complicac_¸ões

duranteasoperações.Otempomédioparaoiníciodas quei-xasdos sintomastípicosdaCPPD foide34,37 (± 17,11)h apósapunçãodural.Otempomédioparaafeiturado blo-queiodoNOMfoide44,06(±20,01)hapósapunçãodural. AmédiadoescoreEVAdaspacientesfoide8,75(±0,93) antesdobloqueio; 3,87 (± 1,78) 10min após o bloqueio; 1,18(±2,04)2hapósobloqueioe2,13(±1,64)24hapós obloqueio.Naavaliaçãode24horas,houveumaumentona intensidadedadoremseispacientes.Otempomédiopara oaumentodadorfoide17,71(±3,77)hapósobloqueiodo NOM.Apenasduasdasseispacientesapresentaramescores EVAsuperioresatrêseprecisaramdeumsegundobloqueio. OsescoresEVAdaspacientesrestantesforaminferioresou iguaisadois.Naavaliaçãode2he24hapósosegundo blo-queio,oescoreEVAdessaspacienteserainferioradois.O escoreEVAdeumapacientenãosealterouduashorasapós obloqueio primário doNOM e umTSPfoi feitopara essa paciente(tabela2).Efeitosadversosnãoforamobservados. NaavaliaçãodobloqueiodoNOMnoterceiroesétimodias, nenhumadas pacientesprecisoude qualquer outra opção detratamento(osescoresEVAdetodasaspacientesforam zeroouinferioresadois).Nenhumadas pacientesrelatou eventosadversos.

Discussão

(4)

Tabela2 Latência,tempodebloqueiodoNOM,temposemdoreintensidadedador

N Iníciodador apóspunc¸ão dural(h)

Tempode bloqueiodo

NOM(h)

EVA1 EVA2 EVA3 EVA4 Tempode aumentoda intensidadedador

(pós-bloqueiodo NOM)(h)

Tempodosegundo bloqueiodoNOM (apósaumentoda

intensidadeda dor)(h)

EVA5 EVA6

1 48 50 9 2 0 0 --- --- ---

---2 24 26 8 3 2 2 --- --- ---

---3 72 96 8 1 0 0 --- --- ---

---4 12 26 8 4 2 2 --- --- ---

---5 20 25 7 2 0 2 20 --- ---

---6 20 24 9 2 0 2 16 --- ---

---7 36 40 9 2 0 5 13 8 1 0

8 12 28 8 5 0 2 24 --- ---

---9 48 52 10 4 2 2 --- --- ---

---10 24 26 10 8 8 --- --- ---

---11 24 31 10 4 0 2 20 --- ---

---12 36 49 8 5 1 0 --- --- ---

---13 30 48 10 5 0 3 15 --- ---

---14 36 50 8 5 0 6 16 10 2 0

15 48 52 9 5 2 2 --- --- ---

---16 60 82 9 5 2 2 --- --- ---

---EVA1,EVAantesdobloqueiodoNOM;EVA2,EVA10minutosapósbloqueiodoNOM;EVA3,EVA2hapósbloqueiodoNOM;EVA4,EVA 24hapósbloqueiodoNOM;EVA5,EVA2hapósosegundobloqueiodoNOM;EVA6,EVA24hapósosegundobloqueiodoNOM.

podeprovocartrac¸ãodescendentesobreasveiase menin-ges intracranianas sensíveis à dor, bem como nos nervos cranianos.3,8 _Não _é _possível _explicar _a _CPPD _apenas _com

a teoria da tração. A teoria bimodal sugere que há uma combinação da pressão baixa do LCR e da resultante vasodilataçãocerebralemreaçãoaoestiramentodosvasos.2

AsgrávidassãoparticularmentepropensasàCPPD.16,17_Além

disso, a intensidade da CPPD em pacientes obstétricas é relatadacomo significativamentemaiselevadadoque em outraspacientes.18

OtratamentoconservadordaCPPDconsisteemrepouso, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (Aines), cafeína e analgésicos opiáceos fracos. Diminuição da duraçãoeintensidadedador,necessidadedequalqueroutra opçãoterapêutica(p.ex.,TSP)emelhoriadaatividade diá-riasãoesperadasnamodalidadedetratamento.Noentanto, Spriggeetal.relataramqueorepousonoleitoeanalgésicos fracosnãoproporcionaramalívioeficazdadoremmaisde 14%das pacientescom CPPD.19 _Estudos _que _comparam _os

efeitosdotratamentomédicoconvencionaledoTSP rela-tamqueosresultadosnãoevidenciaramqualquerreduc¸ão dador duranteas24horas deacompanhamentodogrupo detratamentomédicoconvencional18 _e_mais_pacientes_no

grupoTSPsentirammelhoriaem24hnacomparac¸ãocomo grupoconservador(89%vs.19%).20 _O_repouso_no_leito_não

pareceafetarocursodaCPPD.21,22_Uma_metanálise_recente

relatouqueaeficáciadaadministrac¸ãooraleIVdecafeína

nãomostroubenefício.23

O tratamento mais eficaz para a CPPD é o TSP, que envolveainjec¸ãodesangueautólogonoespac¸operidural. OTSPéummétodoinvasivoetemmuitosefeitoscolaterais. Podecontribuirparaodesenvolvimentodedorlombar, sín-dromevertebrallombar,bradicardiatransitóriaeaumento datemperaturacorpórea.24_Complicac_¸ões_tardias_são_raras,

mas exemplos incluem meningite, aracnoidite, síndrome vertebrallombaredorradicular.25

Relatou-sequeaterapiacomtampãosanguíneo peridu-ral diminuiu a CPPD e aCPPD grave em comparac¸ão com otratamentoconservador.26_A_{probabilidade}_cumulativa_de

recuperac¸ãototalfoide84%apósumasemanaem pacien-tes alocadas nogrupo TSPe de 14%no grupotratamento conservador.20

Emboraotampãosanguíneoperiduralaindasejao trata-mentodefinitivoparaaCPPD,pesquisassobreomanejoda CPPDemdiferentesunidadesepaísesrevelamquea maio-riadosrespondentes primeirotrataaspacientesdeforma conservadora.EmpesquisassobreapráticanoReinoUnido, naAlemanhaeTurquia,71%,94,5%e64%dosrespondentes declararamfazeroTSPapósofracassodemedidas conser-vadoras,respectivamente.27---29 _O_Banco_de_Dados_Nacional

em AnestesiaObstétrica mostrouqueo TSPfoi feito den-tro dedois dias do parto em apenas 42% das mulheres.30

Nessasituac¸ão,comomencionadoacima,muitaspacientes passamporumperíododetratamentocomeficácia relativa-mentebaixa.Qualqueroutramodalidadedetratamentoque sejamaiseficazdoqueotratamentoconservadoremenos invasivadoqueoTSPénecessária.

Um possível método de tratamento para a CPPD é o bloqueio do NOM. A justificativa para o uso de blo-queio do nervo occipital maior vem da proximidade dos neurônios sensoriais na medula espinhal cervical supe-rior com os neurônios do núcleo trigeminal caudal(NTC) e da convergência de estímulos sensoriais aos neurônios do NTC das fibras cervicais e do trigêmeo.31 _A

con-vergência dentro do núcleo trigemino-cervical permite a troca bidirecional de informac¸ão sensorial entre os ner-vos trigeminal e o espinhal cervical superior.32 _Como _o

(5)

responsávelpelainervac¸ãodosmúsculosparavertebrais pro-fundose configurac¸õessuboccipitais,o bloqueio donervo occipitalmaiorinibeosestímulosdecorrentesdessasregiões inervadaspelonervooccipitalmaior.33_Esse_bloqueio_garante

ainterrupçãodatransmissãodedoratravésdosnervos occi-pitaisoudesuasraízesnervosasougânglioscomponentes. Aanalgesiaobtidaapósobloqueiopodeserexplicadapelo efeitoneuromoduladorcentral,queprovocadiminuiçãoda sensibilizaçãocentralcomoresultado dainterrupção tem-porária de estímulos aferentes para as raízes dorsais e núcleotrigeminal.34 _Não_está _claro_por _que,_considerando

a etiologia, a dor de cabeça cessou definitivamente. A redução do tráfego nociceptivo através de um bloqueio neural temporário em umsistemasensibilizadopode per-mitiro‘‘relaxamento’’dasensibilizaçãocentral.Adorem curso,combasenasensibilizaçãoperiférica,tambémpode seraumentadaatravésdomesmoprocesso.12 _Exames

neu-rológicose radiológicos devemser considerados em casos pós-espinhaispersistentesparaqueascomplicac¸ões neuro-lógicaspossamserdescartadas.

ObservamosqueobloqueiodoNOMfoieficazemcessar aCPPDapóscesarianas.AsmédiasdosescoresEVAdas paci-entesforam8,75(±0,93)antesdobloqueio;3,87(±1,78) 10minapósobloqueio;1,18(±2,04)2hapósobloqueioe 2,13(±1,64) 24hapóso bloqueio.Apenasumadenossas pacientesnãoapresentouperdasensorialdodermátomoe diminuic¸ãodoescoreEVAem10mine2hapósobloqueio. Essecasofoiavaliadocomofalhadobloqueioeapaciente foisubmetida ao TSP. Ador dessapaciente cessou apóso TSP.Nossosresultadossãoconsistentescomosdecasos pre-viamenterelatadoseumestudoquecomparaosefeitosdo bloqueiodoNOMcomterapiaconvencional.

Matute etal.8 _relataram _o_efeito _do_bloqueio_bilateral

doNOMsobreaCPPDemdoiscasos.Nenhumadas pacien-tesrespondeuaotratamentoconservador,entãoobloqueio foifeitocomumamisturade4mLdebupivacaínaa0,25% e 20mg de triancinolona. A dor cessou em 1-2min e as pacientesreceberam alta 48h mais tarde. Takmazetal.9

relataram umcaso em quea CPPDnão respondeuà tera-pia conservadora e resolveu em 2min com o bloqueio do NOMfeitocom2mLdebupivacaínaa0,5%.Dozehorasapós obloqueio,opaciente relatoudorleveque nãorestringia suas atividades diárias. Osbloqueios foramrepetidos e a dordesapareceucompletamente.Najaetal.10_compararam

o efeito do bloqueio bilateral do NOM sobrea CPPD com o tratamento convencional e relataram que a dor cessou completamentecomousodeumaouduasinjec¸õesem68% dospacientes,enquantoosrestantes32%precisaramdetrês ouquatroinjec¸ões.Nós usamosumamisturade levobupi-vacaínaa 0,25% e dexametasona(1mgmL−1₎ _e _injetamos

2,5mL decada lado.Relatou-se que osanestésicos locais comesteroidesforammaiseficazesdoqueousoisoladode anestésicolocalparainjec¸ãosuboccipital.35

É importantetratar aCPPD especialmenteapós cesari-anas porquemuitas vezes essa dor interferena interação materno-infantil. Os pacientes se sentem mais confortá-veisquandoestãoemposiçãosupina,masmuitaspacientes obstétricas não conseguem ficar nessa posição por causa do recém-nascido. Um estudo destinado a investigar a experiência dapaciente apósumapunção dural acidental complicaraanalgesiaperiduralobstétricarelatouque,após acefaleia,orepousonoleitofoiumadasprincipaisqueixas

daspacientes;muitaspacientessópodiamobteralívioda suadordecabeçaquandoemposiçãosupina,masacharam extremamentedifícilcuidardobebêeamamentá-lonessa posição; 47% das pacientes relataram que ficar confinada ao leito foi o pior aspecto.36 _Em _nosso _grupo _de _estudo,

apósaaplicac¸ão dobloqueiodoNOM, aspacientes foram mobilizadasepodiamcuidareamamentarseusbebêscom facilidade.Por essa razão,o bloqueio doNOM parece ser maisútilapóscesarianas,emcomparac¸ãocomoutrostipos decirurgia.

O bloqueio do NOM é usado para diferentes tipos de doresdecabec¸a,seusefeitosadversosforampreviamente avaliados.14 _Os _efeitos _adversos_relatados _do_bloqueio _do

NOMsãoepisódiosdesíncopevasovagal,tonturatransitória apósainjeção,alopeciaemtornodolocaldainjeçãoedor decabeça exagerada.15 _O _nervo_occipital _maior_tem _uma

localização superficial, o que leva a complicações meno-res;contudo,há um risco deinjeção intravascular, o que podeserreduzidoporaspiraçãocuidadosa.Nenhumdesses efeitosocorreuemnossas16pacientes.Alopeciaemtorno dolocaldainjeçãoéumacomplicaçãotardia;informamos nossaspacientessobreessacomplicaçãoe nenhumadelas queixou-sedealopecia.

Umadaslimitaçõesdenossoestudoéafaltadeumgrupo controle. Aeficácia dobloqueio do NOM poderiater sido comparadacom adaterapia conservadora,masem nossa instituição os registros das pacientes que foram tratadas comaterapiaconservadoranãoforammantidoscomtanto rigorcomoosdaspacientestratadascomobloqueiodoNOM. Umestudocontroladoerandomizadoénecessáriopara com-parar a eficiênciados métodos. Outra limitação denosso estudoéapossibilidadedeviésdoinvestigador.

Em conclusão,o tratamento daCPPD com bloqueiodo NOMpareceserummétodominimamenteinvasivo,fácile eficaz.Especialmenteparaaspacientesrecém-mamães,o bloqueiodoNOM podeserconsiderado antesdaaplicac¸ão deumtampãosanguíneo.Estudoscontroladosebem dese-nhadossãonecessáriosparaavaliaropapeldobloqueiodo NOMnotratamentodaCPPD.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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