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Die Harninkontinenz der Frau
Lüftenegger W
Journal für Urologie und
Eröffnungssymposium
des Malteser Robotik
Zentrums (MRZ)
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Klinik für Urologie und Kinderurologie
zum Programm bitte hier klicken
Datum 28. Januar 2017 Tagungsort Mercure Hotel
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DIE
HARN-INKONTINENZ
DER FRAU
J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 5/2006
Die Definition der Harninkontinenz reicht von: „jeglicher unfreiwilliger Harnverlust“ bis zu „unfreiwilliger Harnverlust, der ein soziales oder hygienisches Problem darstellt und der objektiv festgestellt werden kann“ (ICS). Die Bedeutung für das Gesund-heitswesen und speziell für den Uro-logen ist groß, da es sich um ein sehr häufiges Symptom – in Österreich leben ca. 350.000–500.00 von Harn-inkontinenz betroffene Menschen, davon über 50 % Frauen – handelt, das zum Teil auch heute noch tabui-siert wird.
Die „Harninkontinenz der Frau“ in einem eigenem Referat zu bespre-chen, ergibt sich aus der von den anderen Gruppen (Kind, Mann, Alter, neurogen) deutlich zu unterschei-denden Pathophysiologie. Man kann folgende Krankheitsbilder differen-zieren: Belastungsinkontinenz, Drang-inkontinenz, Mischinkontinenz und komplizierte Harninkontinenz. Die Belastungsinkontinenz zeigt sich klinisch typischerweise als Harnver-lust bei intraabdomineller Drucker-höhung ohne Harndrang. Das patho-physiologische Substrat ist ein insuf-fizienter Verschlußmechanismus (3 Komponenten: Harnröhrentonus, aktive + passive Drucktransmission). Die Ursache kann eine myogene, neurogene, bindegewebige oder hormonelle Störung sein, die zu ei-ner Harnröhrenhypotonie, Hyper-mobilität der Harnröhre und/oder Beckenbodenhyporeaktivität führt. Nach Stamey erfolgt die klinische Einteilung der Belastungsinkontinenz entsprechend des Ausmaßes der kör-perlichen Belastung, bei der ein Harnverlust auftritt:
– Grad 1: Harnverlust bei Husten, Niesen, Pressen oder schwerem Heben
– Grad 2: Harnverlust beim Gehen, Stiegensteigen, Aufstehen
– Grad 3: Ständiger Urinabgang, Harnverlust auch im Liegen Als signifikante Risikofaktoren für eine höhergradige Inkontinenz fan-den sich Multiparität, ein hoher Body-Mass-Index (> 30 kg/m2), Diabetes mellitus und möglicherweise eine familiäre Disposition.
Die Dranginkontinenz ist durch ei-nen imperativen Harndrang mit kon-sekutivem Harnverlust charakteri-siert. Es besteht ein Mißverhältnis zwischen Stärke der afferenten Im-pulse und der Hemmung des Mik-tionsreflexes. Ursächlich können eine verstärkte Afferentierung (ent-zündlich, mechanisch, neurogen, hormonell, psychogen), ein Defizit der zentralnervösen Hemmung oder eine Übererregbarkeit des Detrusors (myogene/neurogene Blasenwand-veränderung) vorliegen.
Von einer Mischinkontinenz spricht man bei gleichzeitigem Vorliegen einer Belastungs- und Dranginkon-tinenz. Es kann sich entweder um eine belastungsinduzierte Drang-inkontinenz (intraabd. Drucker-höhung führt durch die Öffnung des Blasenhalses zum Harndrang) oder um zwei voneinander unabhängige Krankheitsbilder (anamnestisch Dranginkontinenz meist zuerst auf-getreten) handeln.
Der Begriff der komplizierten Harn-inkontinenz wurde eingeführt, um alle Inkontinenzformen zusammen-fassen zu können, die aufgrund einer Begleitpathologie oder eines Therapie-versagens einer weiterführenden Diagnostik bedürfen. In diese Grup-pe fallen Patientinnen mit Harn-inkontinenz vergesellschaftet mit rez. Harnwegsinfekten, Hämaturie, Schmerzen, Miktionsbeschwerden, Beckenchirurgie, Bestrahlung, Fisteln, Restharn, ausgeprägtem Genital-prolaps, Verdacht auf Harntrakt-anomalie oder Rezidivinkontinenz.
D
IAGNOSTIK
Harninkontinenz ist keine Diagnose, sondern ein Symptom einer Blasen-funktionsstörung. Erst die Diagnostik ermöglicht es, zwischen den gängig-sten Inkontinenzformen und deren Ursachen zu unterscheiden, um dann gezielt therapieren zu können. Es werden erforderliche, empfohlene und im Einzelfall nützliche Maßnah-men unterschieden.
Erforderliche Maßnahmen
Erfassung und Quantifizierung der Symptome, körperliche Untersu-chung, Hustentest, Harnanalyse, Urodynamik bei komplizerter Harn-inkontinenz oder vor Op, Endosko-pie bei kompl. Harnink., Kalibrie-rung bei Verdacht auf Harnröhren-pathologie
Empfohlene Maßnahmen
Fragebogen, Vorlagentest, urodyna-mische Untersuchung (Flow + Rh, Füllungszystometrie, Entleerungs-zystometrie), bildgebende Diagnostik (lat. Urethrocystogramm, MCU) Im Einzelfall nützliche Maßnahmen zusätzliche urodynamische Untersu-chungen (Harnröhrendruckprofil, Valsalva Leak Point Pressure, Flow-EMG), neurophysiologische Tests, weitere bildgebende Untersuchun-gen (MRI des Beckenbodens)
T
HERAPIE
Belastungsinkontinenz Konservative Therapie
Physiotherapie (Beckenboden-training, Biofeedback, Elektro-,
W. Lüftenegger
D
IE
H
ARNINKONTINENZ
DER
F
RAU
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J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 5/2006DIE
HARN-INKONTINENZ
DER FRAU
Magnetfeldstimulation), medikamen-töse Therapie (Duloxetin, Midodrin, Östriol)
Mechanische Hilfsmittel (Pessare, Tampons), Änderung der Lebensge-wohnheiten (Gewichtsreduktion) Operative Therapie
Ziel ist die Korrektur der Hyper-mobilität des Blasenhalses, so daß unter Belastung das Absinken der Blasenhalsregion mit Verminderung der passiven Drucktransmission ver-hindert wird. Liegt eine hypotone Urethra vor, sollte zusätzlich eine adäquate Druckerhöhung in der Ure-thra erreicht werden. Die Integral-theorie von Petros und Ulmsten weist auf die Bedeutung der Wieder-herstellung der Unterstützung von Harnröhre und Beckenboden anstel-le einer Repositionierung des Blasen-halses hin.
● Operative Verfahren bei
Harnröh-renhypermobilität: Burch, subure-thrale Bänder, Schlingenverfahren
● Operative Verfahren bei
Harnröh-renhypotonie: Suburethrale Bän-der, Schlingenverfahren, submu-köse Injektionstherapie, artifiziel-ler Sphinkter
● Operative Verfahren bei
Becken-bodenhyporeaktivität: Suburethrale Bänder, Schlingenverfahren, Kor-rektur von Zystozele oder Prolaps.
Eine Zystozele oder ein Prolaps sollten in der gleichen Sitzung korrigiert werden.
Dranginkontinenz
Wenn die erforderliche Diagnostik keine weitere Pathologie (RH, Infekt, ...) aufzeigt, kann eine Therapie mit einem Anticholinergikum ev. in Kombination mit einer Verhaltens-therapie eingeleitet werden. Tritt innerhalb von 3 Wochen kein Erfolg ein, so ist eine weiterführende Dia-gnostik angezeigt. Das Miktions-protokoll ist für die Diagnose und Erfolgskontrolle von entscheidender Bedeutung.
Konservative Therapie
● Verhaltenstherapie/Physiotherapie:
Kontinenztraining (Miktionstrai-ning, aktive Verlängerung von zu kurzen, Verkürzung von zu langen Miktionsintervallen; Toilettentrai-ning, passive Anpassung des Ent-leerungsrhythmus an Blasenkapa-zität)
Beckenbodentraining (Umlernen eines falschen Miktionsmusters, Kneifübungen, Entspannungs-übungen ev. mit Biofeedback) Psychotherapie
● Medikamentöse Therapie:
Hemmung des Detrusors (Detru-sorhyperaktivität)
Anticholinergika (Oxybutynin, Tolterodin, Trospium-Cl), Trizykli-sche Antidepressiva, Östrogene, Alphablocker (Detrusor-Blasen-hals-Dysfunktion), Botulinum-To-xin
● Elektrische Neuromodulation:
Elektrostimulation der afferenten Fasern, N. pudendus (vaginal, anal), transkutan segmental (S2– 3), nicht segmental (N. tibialis) Operative Therapie
Nur in Ausnahmsfällen bei Versagen der konservativen Therapie.
● Sakrale Neuromodulation
(perku-tane Teststimulation > permanen-ter Neurostimulator)
● Blasenaugmentation
(Enterocysto-plastik, Autoaugmentation)
● Harnableitung
Nach den Leitlinien des Arbeitskrei-ses für Blasenfunktionsstörungen der Österreichischen Gesellschaft für Urologie (www.uro.at)
Korrespondenzadresse: OA Dr. Werner Lüftenegger Kaiser-Franz-Josef-Spital (SMZ-Süd) Urologische Abteilung
A-1100 Wien, Kundratstraße 3 E-mail:
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