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Suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos em pacientes ambulatoriais na cidade de Goiânia, GO.

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Suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos em

pacientes ambulatoriais na Cidade de Goiânia, GO

Antimicrobial susceptibility of the uropathogens in out patients

in Goiânia City, Goiás State

Karine Queiroz Poletto

1,2

e Cleomenes Reis

3

RESUMO

Em f u n ç ã o d o a u m e n to d e m i c ro rga n i sm o s m u lti rre si ste n te s c a u sa d o re s d e c i sti te , e ste e stu d o te ve c o m o o b je ti vo i d e n ti f i c a r o s p a tó ge n o s c a u sa d o re s d e i n f e c ç ã o d o tra to u ri n á ri o e m m u lh e re s, a lé m d e tra ç a r o p e rf i l d e su sc e ti b i li d a d e a n tim ic ro b ia n a . Fo ra m a n a lisa da s 442 a m o stra s de u rin a , n o pe río do c o m pre e n dido e n tre ju n ho de 2002 e a go sto de 2003. A i d e n ti f i c a ç ã o d o s ge rm e s i so la d o s f o i re a li za d a p o r p ro va s b i o q u í m i c a s e e n zi m á ti c a s e o a n ti b i o gra m a p e lo m é to d o d e d i f u sã o e m d i sc o . Oc o rre ra m q u a d ro s la b o ra to ri a i s d e i n f e c ç ã o d o tra to u ri n á ri o e m 1 7 ,6 % d o s c a so s. Fo i o b se rva d a a Esc heric hia c oli c o m o o m i c ro rga n i sm o p re va le n te c a u sa d o r d e i n f e c ç ã o d o tra to u ri n á ri o ( 6 7 ,9 %) . As b a c té ri a s Gra m -n e ga ti va s f o ra m re si ste -n te s à a m o xi c i li -n a e m 74,6% do s c a so s a -n a li sa do s, se -n do se -n sí ve i s e m m a i o r í -n di c e a c e f ta zi di m a e ge n ta m i c i n a . As b a c té ri a s Gra m - p o si ti va s f o ra m re si ste n te s e m m a i o r í n d i c e à a m p i c i li n a ( 7 2 ,7 %) , se n d o se n sí ve i s a tri m e to p ri m /su lf a m e to x a zo l, va n c o m i c i n a e li n e zo li d a . Co n c lu i u - se q u e o e stu d o d a re si stê n c i a b a c te ri a n a é n e c e ssá ri o p a ra i n d i c a r n o va s o p ç õ e s te ra p ê u ti c a s.

Pal avr as-chave s: In f e c ç ã o u ri n á ri a . Ex a m e d e u ri n a . Ba c té ri a s Gra m - p o si ti va s e Gra m - n e ga ti va s. Esc heric hia c oli.

ABSTRACT

Du e to th e f a c t th a t th e n u m b e r o f m u lti re si sta n t m i c ro o rga n i sm s wh i c h c a u se c ysti ti s i s i n c re a si n g, th e o b je c ti ve o f th i s stu d y wa s to i d e n ti f y th e p a th o ge n s th a t c a u se u ri n a ry tra c t i n f e c ti o n i n wo m e n a n d d e te rm i n e a n ti m i c ro b i a l su sc e p ti b i li ty. We a n a lyze d 4 4 2 u ri n e sa m p le s f ro m Ju n e 2 0 0 2 to Au gu st 2 0 0 3 . Id e n ti f i c a ti o n th ro u gh b i o c h e m i c a l a n d e n zym a ti c a ssa ys, a n d th e a n ti b i o gra m b y Di sk d i f f u si o n m e th o d we re p e rf o rm e d . Ou t o f th e se sa m p le s, 7 8 we re p o si ti ve f o r u ri n a ry tra c t i n f e c ti o n ( 1 7 .6 %) . Esc heric hia c oli we re th e m i c ro o rga n i sm s th a t m o st f re q u e n tly c a u se d i n f e c ti o n s ( 6 7 .9 %) . Gra m - n e ga ti ve b a c te ri a e x h i b i te d re si sta n c e to a m o x i c i lli n i n 7 4 .6 % o f th e c a se s. Mo st we re c e f ta zi d i m e a n d ge n ta m i c i n se n si ti ve . Gra m - p o si ti ve b a c te ri a w e re re si sta n t i n 7 2 .7 % o f th e sa m p le s to a m p i c i lli n , a n d th e y w e re tri m e th o p ri m /su lf a m e th o x a zo le , va n c o m yc i n a n d li n e zo li d se n si ti ve . It wa s c o n c lu d e d th a t i n ve sti ga ti o n o f b a c te ri a l re si sta n c e i s n e c e ssa ry to p ro vi d e i n f o rm a ti o n f o r n e w th e ra p e u ti c o p ti o n s.

Ke y-words: Uri n a ry i n f e c ti o n . Uri n e te st. Gra m - p o si ti ve a n d Gra m - n e ga ti ve b a c te ri a . Esc heric hia c oli.

1 . Departamento de Mic robiologia do Instituto de Patologia Tropic al e Saúde Públic a da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO. 2 . Departamento de Mic robiologia, Parasito lo gia e Histo lo gia da Fundaç ão Universidade Regio nal de Gurupi, TO. 3 . Departamento de Mic ro bio lo gia do Instituto de Pato lo gia Tro pic al e Saúde Públic a da Universidade Federal de Go iás, Go iânia, GO.

En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dra. Karine Queiro z Po letto . Av. Pará 1 7 2 7 , Centro , 7 7 4 0 3 -0 1 0 Gurupi, TO. Tel: 5 5 6 3 3 1 2 -4 0 1 5 ; 5 5 6 3 9 9 8 4 -9 5 1 2 Fax: 5 5 6 3 3 1 2 -3 5 0 0 .

e-mail: karinepo letto @ uo l.c o m.br Rec ebido para public aç ão em 1 3 /1 0 /2 0 0 4 Ac eito em 3 /5 /2 0 0 5

A infecção urinária consiste na colonização microbiana da urina com a invasão tecidual de qualquer estrutura do trato urinário3 7 3 8. Os microrganismos podem chegar ao trato urinário

por meio de três vias: ascendente, hematogênica e linfática3 1.

No Brasil, um total de 80% das consultas clínicas devem-se à infec ç ão do trato urinário ( ITU)2 6. De acordo com Palma &

Dambros32, as cistites representam um problema de saúde na mulher,

afetando entre 10% e 20% destas durante suas vidas, sendo que 80% apresentam infecções recorrentes. Entretanto, Gupta cols1 3

(2)

Po letto KQ e Reis C

incidência de ITU é, provavelmente, subestimada, porque pelo menos metade de todas as infec ç ões urinárias se resolve sem atenç ão médic a3 9.

A o c o r r ê n c ia do pa tó ge n o c a us a do r de I TU va r ia ge o gr a fic a m e n te e o pe r fil de s us c e tib ilida de r e q ue r m o n ito r a m e n to pa r a fo r n e c e r in fo r m a ç õ e s pa r a n o va s o rientaç õ es de o pç õ es terapêutic as1 1. Uma das princ ipais

preocupações quanto ao uso de medicamentos está relacionada à utilizaç ão de antimic robianos. O aumento da resistênc ia bacteriana a vários agentes antimicrobianos acarreta dificuldades no controle de infecções e contribui para o aumento dos custos do sistema de saúde e dos próprios hospitais7.

A maioria dos trabalhos acerca do isolamento e identificação de cepas bacterianas multirresistentes foi realizada em pacientes hospitalizados, entretanto, ac redita-se que mic rorganismos resistentes possam ser agentes de ITU, também, na comunidade. Devido à carência de estudos neste sentido, o presente trabalho teve como objetivos a identificação dos patógenos causadores de infecção urinária em mulheres atendidas em ambulatório residentes em Goiânia, GO, traçar o perfil de suscetibilidade antimic r o b iana das espéc ies b ac ter ianas enc o ntr adas em mulheres com ITU e fazer a verificação da sensibilidade e da resistência dos isolados, em testes realizados pela automação ( MicroScan - DaDe Behring) e difusão em disco ( Kirby-Bauer) .

MATERIAL E MÉTODOS

População de estudo. O estudo foi realizado a partir de amostras de urina recebidas no Laboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás ( LAS/UCG) , localizado em Goiânia-Goiás, no período compreendido entre junho de 2002 e agosto de 2003. Participaram da pesquisa 442 mulheres. Todas as pacientes consentiram em participar do trabalho. O projeto presente foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Católica de Goiás.

Co leta da amo str a. A c oleta da urina foi feita segundo desc riç ão de Kunin1 9. O proc essamento laboratorial foi feito

sempre dentro de 6 0 a 9 0 minutos.

Identificação micr o biana. Foram utilizadas amostras de ur in a n ã o c e n tr ifuga da s , s e n do h o m o ge n e iza da s e submetidas à c oloraç ão pelo Gram1 2. Para o proc edimento

de c ontagem de c olônias, foi feita a inoc ulaç ão da urina, através da téc nic a de semeadura em estrias, em ágar CLED ( ágar bromotimol-azul lac tose c istina - Merc k) . Após 1 8 a 2 4 horas a 3 6 ,5 ° C foi estimado o número de bac térias, sendo c onsideradas positivas as amostras c om c ontagem de c olônias superiores a 1 0 0 .0 0 0 , ou seja,

1 05 u f c/ml1 8.

Das amostras c om c ontagem superiores a 1 05 u f c/ml,

realizou-se esgotamento de alça no ágar MacConkey ( Merck) , se Gram-negativo; e em blood ágar base nº 2 desidratado ( Difco) acrescido de sangue de carneiro 5 % e Ágar Manitol Sal ( Merck) , se Gram-positivo, obtendo-se assim, após incubação da amostra por 1 8 a 2 4 horas a 3 6 ,5 ° C, colônias isoladas1 8.

As bac térias Gram-negativas foram identific adas por meio dos seguintes métodos: fermentaç ão do ágar tríplic e aç úc

ar-ferro ( TAF) ; produção de urease; fenilalanina desaminase; oxidação fermentativa de arabinose; inoculação em meio MIO ( Motilidade, Indol, Ornitina) e LIA ( Lisina, Indol, Arginina) ; Vermelho de Metila; Voges-Proskauer ( VP) ; capacidade de multiplicação em citrato de Simmon’s; provas de gelatinase e DNAse18.

As bac térias Gram-positivas foram submetidas à: prova da c atalase; c oagulase em lâminas e em tubos; sensibilidade à novobioc ina e bac itrac ina; fermentaç ão de trealose e manitol; hidrólise do hipurato de sódio; bílis esc ulina; c loreto de sódio a 6 ,5 % ( NaCl 6 ,5 % ) e PYR ( L-pirrolidonil

β

-naftilamida)1 8.

Os microrganismos identificados pelas técnicas clássicas, tiveram sua identidade observada pelo aparelho automatizado MicroScan ( Dade Behring, West Sacramento, Califórnia, USA) no Laboratório de Análises da Saúde - Universidade Católica de Goiás ( LAS/UCG) . Todos os isolados que se desenvolveram em ágar MacConkey foram identificados pelo painel Urine Combo 6 e os isolados em Blood ágar base nº 2 desidratado acrescido de sangue de carneiro 5% e ágar manitol salgado foram identificados utilizando o painel Pos Combo 2 1 . Os painéis foram processados usando o sistema AutoScan49 2 2 3 6.

Pr o va de s us c e tibilida de a a ntim ic r o bia no s . Antibio gra m a : para a realização do antibiograma pelo método de difusão em disco6, foi utilizado o ágar Müeller-Hinton ( Merck) .

Na presença de estreptococos e enterococos, foi acrescido ao ágar Müeller-Hinton, sangue de carneiro a 5%, em função da exigência para o desenvolvimento. O inóculo foi preparado através de solução salina ( cloreto de sódio 0,85% ( Synth) . A densidade da suspensão foi ajustada em cerca de 108 unidades formadoras de colônias

(ufc) por mililitro, comparando sua turvação com a metade do padrão 1 da escala de MacFarland. O inóculo foi distribuído, atr avé s de var r e dur a utilizando sw a b de Rayo n ( I NLAB Diagnóstica) , na superfície do ágar Müeller-Hinton. Em seguida, foram colocados os discos de antimicrobianos no ágar com auxílio de uma pinça estéril. Após a aposição dos discos, as placas foram invertidas e incubadas a 3 6 ,5 ° C por 1 8 a 2 4 horas. Após este período, as placas foram analisadas através da medida dos halos de inibição do microrganismo frente à droga testada, segundo a NCCLS2 7, utilizando-se os discos de papel fabricados pela CECON

( São Paulo, Brasil) e apenas a Linezolida fabricada pela OXOID ( Basingstoke, England) .

Frente às bac térias Gram-negativas, fo ram testado s o s seguintes antimicrobianos: amoxicilina ( 1 0

µ

g) , ciprofloxacina ( 5

µ

g) , tr ime to pr im/sulfame to xazo l ( 2 5

µ

g) , ge ntamic ina ( 1 0

µ

g) , norfloxacina ( 1 0

µ

g) e ceftazidima ( 3 0

µ

g) .

Fr ente às b ac tér ias Gr am-po sitivas, fo r am testado s o s seguintes antimic r o b iano s: o xac ilina ( 1

µ

g) , vanc o mic ina ( 3 0

µ

g) , ampicilina ( 1 0

µ

g) , ciprofloxacina ( 5

µ

g) , trimetoprim/ sulfametoxazol ( 2 5

µ

g) e linezolida ( 3 0

µ

g) .

Os te s te s d e s e n s i b i l i d a d e fo r a m r e a l i za d o s p e l a automaç ão Mic roSc an.

Aná lis e do s da do s . A r e s po s ta q ua lita tiva pa r a a

(3)

RESULTADOS

Foram analisadas 4 4 2 amostras de urina. Destas, houve 7 8 ( 1 7 ,6 %) resultados positivos para infecção do trato urinário, sendo que, em 6 7 ( 8 5 ,9 %) amostras o agente causador da ITU eram bactérias Gram-negativas e em 1 1 ( 1 4 ,1 %) Gram-positivas. Os microrganismos isolados responsáveis pelas ITUs estão descritos na Tabela 1 . A Esche richia co li foi o microrganismo prevalente ( 6 7 ,9 %) causador desta infecção.

do trato urinário po de variar de ac o rdo c o m a c o ndiç ão socioeconômica, com a presença de diabetes melitus, c om as condições de higiene, após as relações sexuais, na presença de automedicação e de anormalidades anatômicas do trato urinário com maior freqüência nas mulheres2 4.

A incidência percentual de microrganismos causadores de ITU observados no presente estudo são concordantes com relatos descritos na literatura19 2 0 2 8. Parece haver variações de acordo

com a região ou país, conforme relatado por Moges cols2 5, que

afirmam que 2 8 ,5 % das ITU na Etiópia são causadas por bactérias Gram-positivas.

No presente estudo, a Esc h e ri c h i a c o li foi o princ ipal microrganismo prevalente causador de ITU ( 6 7 ,9 %) , o que está de acordo com a literatura3 2 3 4 3 5.

O e s tudo e pide m io ló gic o do s ur o pa tó ge n o s e o estabelecimento do perfil da sensibilidade aos antimicrobianos são aspectos de relevância, pois podem ser significativamente diferentes por estarem associados a pressões seletivas locais3 5.

As b ac té r ias ide ntific adas ne ste e studo se mo str ar am resistentes em maior índic e a amoxic ilina e ampic ilina, 7 4 ,6 % e 7 2 ,7 % r espec tivamente. Mesmo apr esentando uma alta c o n c e n tr a ç ã o ur in á r ia , e s te s a n tim ic r o b ia n o s n ã o s ã o recomendados para tratamento das ITUs por causa da resistência e alta recorrência, se comparados a outros agentes, sendo esta r e sistê nc ia j ustific ada pr inc ipalm e nte pe la pr o duç ão de

β

- lac tam ase s e por alterações nas proteínas de ligação das penicilinas ( PBPs) das bactérias. Na atualidade, para uma boa r espo sta ter apêutic a no c aso das ITUs, deve-se utilizar a amoxicilina associada ao ácido clavulânico1 4.

A e le va da r e s is tê n c ia m ic r o b ia n a a o tr im e to pr im / sulfametoxazol é justificada pelo fato de ser um antimicrobiano mais antigo, já muito utilizado em infecções, possivelmente de uma maneira indiscriminada e aleatória com a automedicação2 3.

Diversos estudos demonstram alta sensibilidade de bactérias Gram-negativas a ciprofloxacina e norfloxacina3 1 1 2 3 3 5. O certo

grau de resistência encontrado neste estudo pode ser justificado, também, pelo uso inadequado, que ac arretaria alteraç ões c r o m o s s ô m ic a s2 3. Pa r a in fe c ç õ e s gr a ve s , c a us a da s po r

Enterobacteriaceae, é recomendado o uso da gentamicina, esta droga inibe a síntese de proteínas ao bloquear a formação do complexo de iniciação, se ligando na porção 3 0 S do ribossoma bacteriano5 4 1.

Com o advento da resistência às penicilinas, foi produzida a o xac ilina, se ndo po r tanto , um a pe nic ilina r e siste nte às penic ilinases. É um antimic robiano

β

-lac tâmic o, isoxazolil penicilina, utilizada para tratamento de infecções causadas por

S. a ure us5 41. Entretanto, neste estudo, as bactérias Gram-positivas foram resistentes à oxacilina em 2 7 ,3 % dos casos, resultado concordante aos trabalhos de Jones e cols1 5 e Arias cols2.

No caso de resistência das bactérias Gram-positivas à oxacilina, a vancomicina é o glicopeptídeo de escolha para tratamento da ITU. Esta droga inibe a síntese da parede celular bacteriana ao interromper a reação de transglicosilação3 0. Entretanto, segundo

Oliveira c ols2 9, no Brasil, o isolamento de En te ro c o c c u s sp

resistentes à vancomicina foi relatado em vários hospitais e a sua

Tabela 1 - Freqü ên cia de microrgan ismos cau sadores de ITU em mu lheres aten didas n o ambu latório do LAS/UCG, n a cidade de Goiân ia-GO, 2003.

Freqüência Freqüência Bactérias Gram-negativas nº % Bactérias Gram positivas nº % Escherichia co li 53 67,9 Strepto co ccus a ga la ctia e 3 3,8

Klebsiella o xyto ca 3 3,8 Entero co ccus sp 2 2,5

Citro ba cter k o seri 2 2,5 Sta phylo co ccus a ureus 2 2,5

Pro teus m ira billis 2 2,5 Sta phylo co ccus epiderm idis 2 2,5

Cedecea da visa e 1 1,3 Sta phylo co ccus ha em o lyticus 1 1,3

Entero ba cter a ero genes 1 1,3 Sta phylo co ccus sa pro phyticus 1 1,3

Klebsiella pneum o nia e 1 1,3

Klebsiella sp 1 1,3

Sa lm o nella sp 1 1,3

Serra tia liquefa ciens 1 1,3

Serra tia m a rcescens 1 1,3

Os microrganismos Gram-negativos se mostraram resistentes e m m a io r índic e a a m o xic ilina ( 7 4 , 6 % ) , s e guido pe lo tr imeto pr im/sulfameto xazo l c o m 4 1 ,8 % , c ipr o flo xac ina e norfloxacina com 1 3 ,4 % de resistência, ceftazidima com 6 % e gentamicina com 1 ,5 % de resistência.

As bactérias Gram-positivas mostraram-se resistentes em maior índice à ampicilina ( 7 2 ,7 %) , seguido pela ciprofloxacina com 3 6 ,4 %, oxacilina com 2 7 ,3 % e, trimetoprim/sulfametoxazol, vanc o mic ina e line zo lida c o m 1 8 , 2 % de r e sistê nc ia do s microrganismos a estes antimicrobianos.

Tomando o método de difusão em disco ( Kirby-Bauer) como resultado esperado, por ser aquele mais tradic ionalmente utiliza do , e c o nfr o nta ndo c o m o m é to do a uto m a tiza do ( Mic roSc an) , o resultado obtido pelo teste

χ

2 não revelou

diferença significativa entre os métodos analisados ( P > 0 ,0 5 ;

χ

2 calculado = 0 ,2 2 8 ;

χ

2 tabelado ( a 5 %, GL 1 1 ) = 1 9 ,6 8 ) .

No perfil de sensibilidade antimicrobiana das bactérias Gram-positivas, o teste

χ

2 também não revelou diferença significativa

entre as duas metodologias empregadas ( P > 0 ,0 5 ;

χ

2 calculado

= 0 ,0 1 6 ;

χ

2 tabelado (

α

5 %, GL 1 1 ) = 1 9 ,6 8 ) .

DISCUSSÃO

A incidência de urinoculturas positivas encontrada neste estudo se assemelha aos trabalhos de Rieger e Horta35 no Rio Grande

do Sul, e Chaves e cols1 0 no Ceará. Outros autores apresentam

(4)

freqüência de isolamento continua aumentando gradativamente. De acordo com Luh cols2 1 e Weiss cols4 2, os Sta phylo co ccus

co a gula se ne ga tivo apresentam resistência a vancomicina em 5% dos casos.

A linezolida é uma droga promissora no tratamento de infecções por microrganismos Gram-positivos multirresistentes. É uma oxazolidinona que inibe a síntese protéica ao bloquear a formação do complexo de iniciação, se ligando na porção 5 0 S do r ibo sso ma bac ter iano3 3. Jo nes c o ls1 5 afir mar am que a

linezolida é considerada sensível para 1 0 0 % dos estafilococos, 9 9 ,4 % dos estreptococos e em 9 6 % dos enterococos. Entretanto, neste trabalho, as bactérias Gram-positivas mostraram maior ( 1 8 ,2 %) resistência.

A maior resistência das bactérias Gram-positivas testadas à vancomicina e à linezolida ( 18,2%) observada no presente estudo deve-se ao fato da amostragem ter sido pequena. Apenas 1 1 ( 14,1%) pacientes com ITU tinham como agente desta infecção microrganismos Gram-positivos, destes, apenas dois apresentaram multirresistência. Por isso, este dado não condiz com relatos da literatura em que foram utilizadas uma grande amostragem para testar as bactérias frente a esses antimicrobianos15 21 29 42.

As duas amostras que apresentaram resistênc ia frente à vancomicina e a linezolida foram: uma de Entero co ccus sp, e uma de Staphylococcus saprophyticus. Com base neste trabalho, verifica-se que os microrganismos multirresistentes não estão limitados ao âmbito hospitalar, pois estas amostras provêm de pacientes atendidas e m amb ulató r io , o u se j a, indivíduo s po r tado r e s de ste s microrganismos que podem estar disseminado-os na comunidade. De acordo com os trabalhos de Steward cols4 0, Koeth cols1 7

e Aze ve do c o ls4, as se me lhanç as e ntr e o s r e sultado s, na

identificação e no antibiograma, de microrganismos, utilizando-se métodos automatizados ( MicroScan) e difusão em disco ( Kirby-Bauer) , são superiores a 9 5 % dos casos analisados.

Com este estudo, pode-se concluir que a Esche richia co li

foi o mic rorganismo mais freqüente ( 6 7 ,9 % ) c ausador de infecção do trato urinário em mulheres ambulatoriais na Cidade de Goiânia, GO. As bactérias Gram-negativas são sensíveis em maior índice a ceftazidima e gentamicina e as Gram-positivas ao trimetoprim/sulfametoxazol, à vanc omic ina e à linezolida. A identificação e o perfil de suscetibilidade antimicrobiana dos microrganismos causadores de ITU podem ser realizados tanto por técnica automatizada como pelo método de difusão em disco, por não apresentarem diferenças significativas nos resultados.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aoLaboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás e ao La b o ra tó rio Pfize r.

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