HEMORRAGIAS GASTRINTESTINAIS NO PÓS-OPERATÓRIO DE
INTERVENÇÕES INTRACRANIANAS
S Y L V I O D E V E R G U E I R O F O R J A Z *
A ocorrência de distúrbios tróficos e hemorragias gastrintestinais
agu-das na vigência de processos patológicos intracranianos é conhecida desde
a primeira metade do século passado (Camerer, 1828; Andral, 1831;
Reki-tansky, 1842; Siebert, 1842). Dentre as numerosas publicações ulteriores
merecem destaque as de Cushing (1931), de Bodechtel (1935), de Picard,
Charbonnel e Giraudet (1948), de Strassmann (1947), de French, Porter,
von Amerongen e Raney (1952), de Hoxsey (1953), de Watson e Netsky
(1954), de Davis, Wetzel e Davis (1955) e de Doig e Shafar (1956).
Embora esta eventualidade deva estar sempre presente ao espírito dos
neurocirurgiões, pois a complicação incide freqüentemente no pós-operatório
da cirurgia cerebral, isso aparentemente não se passa, visto que as
refe-rências dizem respeito sempre a achados de necropsia; além disso, nas
des-crições de evolução, há pouca ou nenhuma alusão a medidas terapêuticas
corretivas para a situação. É bem verdade que tais medidas nem sempre
são eficazes dada a gravidade das lesões; relataremos, não obstante, dois
casos nos quais o tratamento adequado possibilitou a sobrevida.
As lesões se localizam na porção baixa do esôfago, no estômago
(fun-dus) e no duodeno, sendo raras as referências ao acometimento de outras
partes do aparelho digestivo; elas revestem o aspecto de hemorragias, de
simples erosões da mucosa, de úlceras perfurantes e, mesmo, de
gastroma-lácias. O aspecto microscópico é o de pequenas hemorragias da camada
mais superficial da mucosa, mais raramente das camadas profundas, ou
das áreas de necrose isquêmica, sendo mais freqüente o primeiro tipo de
alterações (Doig e Shafar, 1956). Há, portanto, em certos casos,
"hemor-ragias primárias" (Ivy-Grossman e Bachrath, 1950) em contraposição a
"hemorragias secundárias e processos de necrose", como observaram Roth
e Ivy experimentalmente, e Jones (1947) gastroscòpicamente no homem. Há
dúvidas ainda quanto à causa destas lesões. Para uns (Schiff, 1946) elas
são conseqüência de vasodilatação paralitica; outros atribuem-nas à
vaso-constrição demorada (Beneke, 1908); outros ainda (Nicolayensen, 1920;
Cushing, 1932) à compressão arterial por contrações espasmódicas da
mus-culatura gástrica.
Nos casos em que há ulceração, o exame microscópico mostra sempre
áreas com perda parcial ou total da mucosa, com infiltração plasmo e
lin-focitária perifocal, assim como congestão è edema nas áreas vizinhas e
co-leções hemorrágicas na luz visceral ou nas cavidades peritoneal e pleural.
A razão de ser destas lesões tem sido discutida. Cushing, em 1932,
pensava que elas resultavam de hiperatividade parassimpática, por estímulo
direto de centros hipotalâmicos ou de vias hipotálamovagais, ou por bloqueio
de formações simpáticas. Watts e Fulton (1935), experimentando sobre
macacos, lograram produzir as mesmas lesões por estímulo ou bloqueio de
formações hipotalâmicas do sistema nervoso simpático. Watts e Fulton
de-monstraram experimentalmente, em 1934, a existência de representação
au-tonômica gastrintestinal no córtex pré-motor de macacos; Ward e
McCul-loch em 1947 descreveram, com métodos neuronográficos, projeções
fronto-hipotalâmicas (da área 6A aos corpos mamilares e porções lateral e
pos-terior do hipotálamo). Em 1947, Ward, em macacos, descreveu projeções
da área 24, diretamente à prçtuberância, com ação inibidora sôbre o
siste-ma nervoso autônomo. Wall e Davis, em 1951, mostraram que a atividade
do sistema nervoso autônomo é influenciada separadamente por três
siste-mas corticais, dos quais apenas um (frontal) age sôbre o hipotálamo; os
outros (córtex sensitivo-motor e córtex temporal) têm conexões diretas com
o sistema vagal e simpático. São admitidos atualmente ( P e d e r s e n
1 8) os
seguintes elos na cadeia de ação do sistema nervoso sôbre o aparelho
di-gestivo: 1) córtex-subcórtex, — núcleos vagais; 2) córtex-subcórtex, —
hi-potálamo, — núcleos vagais; 3) córtex-subcórtex, — hihi-potálamo, — sistema
simpático, — medula suprarrenal, — lobo anterior da hipófise, córtex
su-prarrenal (Selye, 1948); 4) córtex-subcórtex, hipotálamo, lobo anterior,
hi-pófise, — córtex suprarrenal.
Com efeito, desde que o emprêgo dos glicocorticóides se vulgarizou, tem
sido observada a ocorrência de lesões tróficas agudas do aparelho digestivo
e, em outros casos, agravamento acentuado de lesões crônicas
pré-existen-tes (Gray, Benson, Reifenstein e Spiro, 1951; Davis e Zeller, 1952). O
sis-tema hipófiso-suprarrenal passou, por isso, a ser considerado como elo
pro-vável desta cadeia, considerando-se principalmente que distúrbios dêsse
fun-cionamento ocorrem no choque periférico e nas queimaduras graves,
condi-ções nas quais, úlceras agudas (Curling) também podem aparecer nas
por-ções altas do aparelho digestivo. Acresce que, histopatològicamente, estas
úlceras são em tudo semelhantes às que incidem na vigência de processos
patológicos intracranianos.
O B S E R V A Ç Õ E S
C A S O 1 — N . N . , c o m 51 anos, m a s c u l i n o , b r a n c o , e x a m i n a d o e m d e z e m b r o de 1956. S e g u n d o i n f o r m a ç õ e s de pessoas da f a m í l i a , o p a c i e n t e v i n h a se c o n d u z i n d o de m a n e i r a b i z a r r a nos c i n c o a n o s p r e c e d e n t e s ; c o m g r a n d e b a i x a d a a u t o c r í t i c a e da i n i c i a t i v a , g r a v e s f a l h a s da m e m ó r i a , p r e s t a v a s e , i n d u z i d o f à c i l m e n t e p o r o u -tros, a a t i t u d e s e a t o s r i d í c u l o s e m p ú b l i c o ; i n d i f e r e n ç a a f e t i v a t o t a l p e l a s p e s s o a s d a f a m í l i a . E m v i r t u d e dêstes d i s t ú r b i o s s o f r e u r e v e z e s sérios, e c o n ô m i c o s e so-c i a i s q u e s u p o r t o u so-c o m b o m h u m o r e j o so-c o s i d a d e . A p a r disso v i n h a se q u e i x a n d o d e r a r a s c e f a l é i a s f r o n t a i s e, p o r d u a s v ê z e s , t e v e c o n v u l s õ e s g e n e r a l i z a d a s . H a v i a sido s u b m e t i d o e m n o v e m b r o de 1956 a p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l p a r a e x a m e de l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o , t e n d o sido v e r i f i c a d a d i s s o c i a ç ã o a l b u m i n o c i t o l ó g i c a ( 2 c e l / m m3 e 0,60 g d e p r o t e í n a s p o r l i t r o ) . O e x a m e n e u r o l ó g i c o nessa o c a s i ã o m o s t r o u - s e n e g a t i v o . N o v o e x a m e de l í q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o deu r e s u l t a d o s q u e c o n f i r m a -r a m os d o a n t e -r i o -r . F o i p e d i d o e l e c t -r e n c e f a l o g -r a m a , q u e -r e v e l o u a t i v i d a d e de base i r r e g u l a r e a s s i m é t r i c a ; d e p r e s s ã o no h e m i s f é r i o e s q u e r d o , s o b r e t u d o no p ó l o f r o n t a l ; o n d a s θ p o l i r r i t m i c a s difusas p r e d o m i n a n d o à e s q u e r d a e m p r o j e ç õ e s f r o n t o -t e m p o r a i s c o m d e r i v a ç õ e s de p r o f u n d i d a d e . P r o p u s e m o s a c a r ó -t i d o - a n g i o g r a f i a q u e foi r e c u s a d a . P e r d e m o s o p a c i e n t e de v i s t a d u r a n t e u m a n o .
E m n o v e m b r o de 1957 e x a m i n a m o s n o v a m e n t e o p a c i e n t e , i n f o r m a n d o a f a m í -l i a q u e seu e s t a d o m e n t a -l h a v i a p i o r a d o e q u e e s t a v a t e n d o c e f a -l é i a s f r e q ü e n t e s . N a d a d i g n o d e n o t a nos a n t e c e d e n t e s pessoais e f a m i l i a r e s e x c e t o q u e u m a sua i r m ã t e r i a f a l e c i d o de t u m o r c e r e b r a l . Exame clínico — P a c i e n t e e m boas c o n d i ç õ e s f í s i c a s g e r a i s . Neurològicamente, a f o r a os sinais d e d i s t ú r b i o m e n t a l c a r a c t e r í s t i c o s das l e s õ e s f r o n t a i s , v e r i f i c a m o s d i s c r e t a p a r e s i a f a c i a l de t i p o c e n t r a l à d i -r e i t a . A oftalmoscopia m o s t -r o u e d e m a p a p i l a -r b i l a t e -r a l , m a i s a c e n t u a d o à d i -r e i t a . O s e x a m e s s u b s i d i á r i o s de r o t i n a ( u r i n a , t a x a d e u r é i a , e x a m e h e m a t o l ó g i c o ) r e s u l t a r a m n o r m a i s . O exame radiográfico do crânio t a m b é m n a d a de a n o r m a l r e v e l o u . A carótidoangiografia à esquerda r e v e l o u : d e s v i o da a r t é r i a c e r e b r a l a n -t e r i o r p a r a -t r á s e p a r a o l a d o o p o s -t o ; e s m a g a m e n -t o do s i f ã o c a r o -t i d e o e da p o r ç ã o i n i c i a l da a r t é r i a s i l v i a n a p a r a b a i x o . Diagnóstico: n e o p l a s i a f r o n t a l p a r a m e d i a n a b a i x a .
Intervenção cirúrgica (2-12-1957) — S o b a n e s t e s i a g e r a l f o i a b e r t o r e t a l h o
V i m o s , assim, c o n f i r m a d a a s u s p e i ta d e q u e o e s t a d o de c h o q u e era d e v i d o à h e m o r r a g i a do t u b o d i g e s t i v o , c o m o e x p r e s s ã o de u l c e r a ç õ e s t r ó f i c a s da m u c o s a a p ó s i n t e r v e n ç ã o n e u r o c i r ú r g i c a . T r a t a n d o s e d e e x u l c e r a ç õ e s de l o c a l i z a ç ã o v a r i á v e l e às v ê z e s m e s m o m ú l t i p l a , n ã o p e r f u r a d a s e m p e r i t ô n i o l i v r e , q u a l q u e r i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a a b d o m i n a l n ã o t e r i a c a b i m e n t o , c o m o l e m b r o u o P r o f . R . F e r r e i -r a - S a n t o s q u e f ô -r a s o l i c i t a d o a o p i n a -r . A c -r e s c e q u e os -r e c u -r s o s -r a d i o l ó g i c o s s e -r i a m c e r t a m e n t e i n ú t e i s p a r a l o c a l i z á - l a s .
O t r a t a m e n t o i n s t i t u í d o f o i , pois, c o n s e r v a d o r , m a n t e n d o - s e o e s t a d o g e r a l c o m t r a n s f u s õ e s r e p e t i d a s , o x i g e n i o t e r a p i a e h i d r a t a ç ã o . C o m isso o p a c i e n t e n ã o m a i s e n t r o u e m e s t a d o d e c h o q u e ; a o f i m de 2 o u 3 dias, esses r e c u r s o s f o r a m s u p r i m i -dos, r e s t a b e l e c e n d o - s e o e q u i l í b r i o t e n s i o n a l p e l a p r o v á v e l c i c a t r i z a ç ã o das lesões h e m o r r á g i c a s e m a p r ê ç o .
N o p ó s - o p e r a t ó r i o t a r d i o o p a c i e n t e a i n d a t e v e a l g u n s d i s t ú r b i o s i n t e s t i n a i s ( d i a r r é i a ) e h i p e r t e m i a , m a s , a o f i m d e 2 m e s e s f i c o u i n t e i r a m e n t e c u r a d o . A t u a l m e n t e v e m a p r e s e n t a n d o i n d í c i o s e v i d e n t e s d e r e c u p e r a ç ã o m e n t a l . V o l t o u a t r a -b a l h a r , r e c u p e r o u a u t o c r í t i c a , m e m ó r i a e a f e t i v i d a d e . O e x a m e da p e ç a e x t i r p a d a m o s t r o u t r a t a r - s e de meningeoma.
C A S O 2 — J.A.S., c o m 68 anos, m a s c u l i n o , b r a n c o , l a v r a d o r , i n t e r n a d o n o H o s -p i t a l d a s C l i n i c a s d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a ( R e g . g e r a l 4432) e m 26-2-58, t e n d o s i d o e x a m i n a d o na C l í n i c a N e u r o l ó g i c a ( P r o f . P a u l o P i n t o P u p o ) e m fins d e o u t u -bro de 1957. S e g u n d o r e f e r ê n c i a s de seu f i l h o e s t a v a d o e n t e há v á r i o s a n o s ( c ê r c a d e 12 m a i s ou m e n o s ) q u e i x a n d o s e de c e f a l é i a i n t e n s a e g e n e r a l i z a d a , e a p r e s e n -t a r a v á r i a s crises c o n v u l s i v a s c o m r e c u p e r a ç ã o r á p i d a e -t o -t a l . H á -t r ê s a n o s -t e r i a t i d o u m a c r i s e da q u a l r e s t o u p a s s a g e i r a m o n o p l e g i a c r u r a l e s q u e r d a . D e u m a n o p a r a cá seu e s t a d o v i n h a se a g r a v a n d o . A l é m da c e f a l é i a q u a s e c o n t í n u a , seu e s t a d o m e n t a l e s t a v a m u i t o p i o r a d o , a p r e s e n t a n d o d i s t ú r b i o s de m e m ó r i a , d é f i c i t a c e n t u a d o da i n i c i a t i v a , p e r d a d a a u t o c r í t i c a , i n d i f e r e n ç a t o t a l a o m e i o a m b i e n t e , i n t e r i o r m e n t e passou a t e r l i m i t a ç õ e s p r o g r e s s i v a s na m o v i m e n t a ç ã o a t i v a dos m e m b r o s , de t a l m o d o q u e , a o ser i n t e r n a d o , p e r m a n e c i a i m o b i l i z a d o , c o m i n c o n t i -n ê -n c i a e s f i -n c t é r i c a . N a d a d i g -n o de -n o t a -nos a -n t e c e d e -n t e s f a m i l i a r e s . Exame
clí-nico — P a c i e n t e m a l n u t r i d o e d e s i d r a t a d o ; e s t e r t o r e s c r e p i t a n t e s e m a m b a s bases
p u l m o n a r e s ; s ô p r o s i s t ó l i c o s u a v e no f o c o m i t r a l ; pressão a r t e r i a l 16080; h é r n i a i n g ü i n a l o b l í q u a e x t e r n a d i r e i t a . Exame psíquico e neurológico — P a c i e n t e p s i q u i c a -m e n t e i n d i f e r e n t e ; p e r d a da i n i c i a t i v a i n c l u s i v e da -m o v i -m e n t a ç ã o a t i v a p r i -m á r i a : d e s o r i e n t a ç ã o a u t o e a l o p s i q u i c a ; l i n g u a g e m e x t r e m a m e n t e p o b r e e m o n o s s i l á b i c a , m a s s e m d i s t ú r b i o s a f á s i c o s ; d i s t ú r b i o s sérios de m e m ó r i a . C o l o c a d o e m pé o pa-c i e n t e m a n t é m - s e e m e q u i l í b r i o pa-c o m d i f i pa-c u l d a d e , pa-c o m t e n d ê n pa-c i a a pa-c a i r p a r a t r á s . O f a c i e s , i m u t á v e l , é d e e x p r e s s ã o d e e s p a n t o p r a z e n t e i r o . D é f i c i t d i s c r e t o da m o -t r i c i d a d e no m e m b r o i n f e r i o r d i r e i -t o , s e m sinais p i r a m i d a i s d e l i b e r -t a ç ã o . T o n o m u s c u l a r a u m e n t a d o e m a m b o s os m e m b r o s i n f e r i o r e s . M a r c h a i n c o o r d e n a d a , c o m a l a r g a m e n t o na base d e s u s t e n t a ç ã o , c o m p e r d a s f r e q ü e n t e s do e q u i l í b r i o p a r a t r á s e c l a u d i c a ç ã o à d i r e i t a . Exame oftalmoscópico — A t r o f i a ó p t i c a p ó s e d e m a t o -sa, b i l a t e r a l . E x a m e s s u b s i d i á r i o s de r o t i n a ( h e m a t o l ó g i c o , u r i n a e d o s a g e m d e u r é i a n o s a n g u e ) n o r m a i s . Exame do liqüido cefalorraquidiano — P r e s s ã o i n i c i a l n o r m a l ; 18 c é l u l a s ( l i n f o m o n o n u c l e a r e s ) p o r m m3
; d e m a i s e l e m e n t o s n o r m a i s .
Carótidoangiografia — A c e n t u a d o d e s v i o p a r a b a i x o do 3º s e g m e n t o da a r t é r i a c e
-r e b -r a l a n t e -r i o -r d e a m b o s os l a d o s ; f -r a n c o d e s v i o c e n t -r í f u g o d a s a -r t é -r i a s c e -r e b -r a i s a n t e r i o r e s , s u g e r i n d o l e s ã o e x p a n s i v a i n t e r e m i s f é r i c a na r e g i ã o f r o n t a l m é d i a . A
pneumoventriculografia c o n f i r m o u os d a d o s da c a r ó t i d o - a n g i o g r a f i a .
Intervenção cirúrgica (18-3-1958) — A m p l a c r a n i o t o m i a f r o n t a l m e d i a n a p a r a
-des, r e v e l a n d o - s e e n t ã o o c i s t o e m t o d o o seu v o l u m e , a p r o x i m a d a m e n t e i g u a l a o de u m ô v o de g a l i n h a . Sob ê s t e c i s t o e n c o n t r a m o s o u t r o s d o m e s m o t a m a n h o . A d e -r e n t e a o t e c i d o c e -r e b -r a l v i z i n h o h a v i a a c ú m u l o s de s u b s t â n c i a c a s e o s a a m a -r e l a d a .
N o p ó s - o p e r a t ó r i o o p a c i e n t e a p r e s e n t o u g a s t r o r r a g i a s desde o p r i m e i r o d i a e, l o g o a s e g u i r , m e l e n a s d u r a n t e 48 h o r a s . Q u e i x o u - s e d e d ô r e s n o e p i g á s t r i o no s e g u n d o d i a . F o i p r o n t a m e n t e m e d i c a d o c o m t r a n s f u s õ e s de s a n g u e e o x i g e n i o t e -r a p i a d e s d e o i n í c i o e, e m v i -r t u d e disso, as a l t e -r a ç õ e s d e p -r e s s ã o a -r t e -r i a l e p u l s o f o r a m i n s i g n i f i c a n t e s .
O exame histopatológico d o m a t e r i a l e x t r a í d o na o p e r a ç ã o , i n c l u s i v e d o l í q ü i d o d o i n t e r i o r dos cistos, n ã o l e v o u a c o n c l u s õ e s d e f i n i t i v a s q u a n t o à e t i o l o g i a d o processo, s e n d o q u e a h i p ó t e s e c o n s i d e r a d a m a i s p r o v á v e l f o i a d e c i s t i c e r c o s e c e -r e b -r a l . A -r e a ç ã o de C a s o n i e f e t u a d a n o p ó s - o p e -r a t ó -r i o -r e v e l o u - s e n e g a t i v a , m a s é d e se c o n s i d e r a r q u e o a n t í g e n o d i s p o n í v e l e r a a l g o a n t i g o . O l í q ü i d o v e n t r i c u l a r e x t r a í d o e m 4-7-58 r e v e l o u - s e p o s i t i v o p a r a r e a ç ã o de f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e .
R E S U M O
A incidência de hemorragias e úlceras agudas do esôfago, estômago e
duodeno, no pós-operatório de operações intracranianas é fato conhecido
desde 1846 (Rokitansky). Comentam-se neste trabalho as várias teorias
que têm sido aventadas para explicar o fenômeno. Apresentando dois
ca-sos nos quais hemorragias graves do aparelho digestivo ocorreram após
operações intracranianas, o autor relata como foi essa condição
diagnosti-cada e dominada na prática.
S U M M A R Y
Gastrointestinal hemorrhage following intracranial operations.
The incidence of esophageal, gastric and duodenal hemorrhages and
acute ulcer in the postoperative period of intracranial operations has been
known since 1846 (Rokitansky). In this article several theories suggested
to explain the occurrence are commented. T w o such cases are presented,
where the author gives thoroughly report on the diagnosis and its
treat-ment.
R E F E R Ê N C I A S
1. A R T E T A , J. L . — F r o n t a l l o b e lesions a n d g a s t r i c u l c e r . B r i t . M e d . J., 2 : 580-582 ( s e t e m b r o ) 1951. 2. B O D E C H T E L , G. — C i t . p o r D o i g e S h a f a r5
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