Motricidade reflexa na morte cerebral.

MOTRICIDADE REFLEXA NA MORTE CEREBRAL

W I L S O N L . SANVITO

T a r e f a complexa é definir morte. A morte é u m processo e não um momento determinado como a lei precreve 5 5

. A caracterização do coma irre-versível ou morte cerebral — expressões empregadas como sinônimas, de acordo com a bibliografia consultada — tem constituido preocupação constante dos estudiosos. O problema, além dos aspectos práticos, assume importância porque a legitimação do conceito de morte cerebral ( M C ) envolve considera-ções de ordem filosófica, religiosa, ética, jurídica e médica 2

- 4 > 6

> 7

< 8 .1 1

. 2 4 . 3 6

> H 4 3 , 4 7 , 5 1 , 5 4 , 6 3 , 6 6 , 7 2 , 73_

Diversos critérios têm sido aconselhados para o diagnóstico de M C , que deve ser baseado no julgamento clínico auxiliado sempre por alguns exames complementares, entre os quais o eletrencefalograma avulta como o mais importante. N ã o existe, no estado atual dos conhecimentos médicos, critério único, plenamente satisfatório, para o diagnóstico de M C e nenhum procedi-mento técnico pode substituir o julgaprocedi-mento do médico. N a era da terapia intensiva e do transplante de órgãos a matéria de nosso estudo deixa de ter interesse apenas acadêmico, não podendo permanecer cristalizada nas defi-nições nem nas doutrinas. Dentro desta perspectiva o problema vem sendo equacionado, com revisão de critérios obsoletos e padronização de normas que permitam o diagnóstico precoce da M C . O u t r a vertente do problema, que aumenta a responsabilidade do médico, é representada pelo progresso técnico que colocou a serviço da Medicina u m complexo de aparelhos de rea-nimação e de manutenção de u m estado paradoxal a que chamamos "morte dissociada" (cérebro morto-coração v i v o ) , condição que freqüentemente con-funde e dificulta a decisão do diagnstico de M C . Nestes casos, quando esta-mos autorizados a suspender os recursos de reanimação? O assunto tem des-pertado a atenção não só de um ou outro médico isoladamente, mas de so-ciedades científicas. Deve também ser ressaltado que a manutenção do estado de morte cerebral prolonga o sofrimento dos familiares e gera freqüen-temente um problema de ordem social pela ocupação inútil de u m leito hospitalar.

Segundo W a l k e r7 6

, é axiomático que os direitos do paciente agônico de-v a m ser respeitos até o fim, porém, não é razoáde-vel que recursos extraordiná-rios de ressuscitação sejam utilizados apenas porque uma débil centelha de vida se m a t e m num órgão ou tecido.

C R I T É R I O S P A R A O D I A G N Ó S T I C O D E M O R T E C E R E B R A L

Critérios clínicos — A parada cardio-respiratria, elemento tradicional

para o diagnóstico de morte, não constitui em determinados casos u m

cri-tério adequado diante das aquisições recentes da reanimação.

E m 1959 Mollaret e G o u l o n

enunciaram o conceito de "coma dépassé"

que, além da abolição total da funções da vida de relação, exige também

abo-lição das funções da vida vegetativa. Neste tipo de coma o paciente é

man-tido pelo emprego do respirador artificial e pelo tratamento do colapso

vas-cular (choque), de tal sorte que o referido estado se prolonga enquanto o

coração é capaz de assegurar a vascularização das principais vísceras. Desta

maneira, o paciente em "coma dépassé" pode ser comparado a uma

verda-deira "preparação coração-pulmão". Segundo palavras dos autores citados, tal

tipo de coma representa, ao mesmo tempo, uma conquista e u m aspecto

catas-trófico das modernas técnicas de reanimação. Ulteriormente, novas

publica-ções

.

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>

vieram confirmar as asserções de Mollaret e Goulon.

E m 1968, u m comitê da "Harvard Medicai S c h o o l "

estabeleceu u m

conceito de coma irreversível com o propósito de emitir u m novo critério de

morte. D e modo sucinto são assim definidas as características clínicas do

coma irreversível: coma profundo com ausência total de respostas aos

estí-mulos externos (dolorosos, sonoros ou luminosos); ausência de respiração

espontânea e de atividade reflexa; pupila geralmente em midríase paralítica;

abolição dos movimentos oculares, espontâneos ou provocados, seja pela

ro-tação da cabeça seja pela irrigação dos ouvidos com á g u a fria; abolição do

piscamento, da deglutição, dos reflexos corneanos e faríngeos; ausência de

atividade postural (rigidez de descerebração ou de decorticação). A o lado

deste quadro clínico é obrigatório que o traçado eletrencefalográfico seja

ise-létrico, sendo salientada a necessidade de registro simultâneo de

eletrocar-diograma. Feito o diagnóstico de coma irreversível o comitê recomenda a

abstenção de todo e qualquer tratamento e a suspensão da respiração

assis-tida. N e s t a última década várias publicações e reuniões internacionais têm

admitido este conceito e recomendado conduta semelhante

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4 1 , 6 5 , 6 7 , 69_

Os critérios de morte cerebral atualmente aceitos, com algumas

modifi-cações, são aqueles emitidos por Schwab e al. (1963), Rosoff e Schwab

(1968)

, Comitê da H a r v a r d (1968)

e por Arfei (1970)

.

A determinação do momento da morte, na maioria dos países, está sob

a responsabilidade legal do médico e assim deve permanecer. Todavia, é

aconselhável que a declaração de M C seja uma decisão tomada em

con-junto com u m ou mais colegas. A própria I g r e j a Católica, através de Pio

X I I (cit. por A d a m s e J é q u i e r

) , admite que o diagnóstico de morte é da

competência exclusiva do médico, que deve empregar meios ordinários e

extraordinários para restaurar as funções vitais e a consciência do paciente,

Critérios eletrencefalográficos — Os resultados de u m cuidadoso estudo

neurológico longitudinal e o eletrencefalograma devem ser considerados juntos

para decidir o diagnóstico de M C .

O silêncio elétrico * persistente, principalmente quando de instalação

p r o g r e s s i v a

, é dado subsidiário importante no diagnóstico de M C .

Entre-tanto, o traçado iselétrico isoladamente, mesmo que prolongado, não constitui

por si s elemento decisivo para o diagnóstico de morte do c é r e b r o

. O

si-lêncio elétrico de instalação aguda (embolia gasosa, síncope cardíaca) pode

ser reversível

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, assim como o silêncio elétrico por intoxicação

bar-bitúrica

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. T a m b é m têm sido assinalados traçados

ise-létricos transitórios em alguns casos de encefalites

e de hipotermias

pro-vocadas

. O cérebro em regime de normotermia resiste a uma anoxia com

duração de 8 a 10 minutos, porém em condições de hipotermia (18-20°C) a

duração da anoxia e, portanto, do silêncio elétrico, pode ser consideravelmente

aumentada (até 30-40 minutos) sendo conseguida a recuperação dentro de

condições experimentais (preparados de cabeça isolada)

. Mesmo no homem

é possível conseguir a recuperação após 20 minutos de anoxia em

hipoter-mia

.

Outra variável do problema é a duração do traçado nulo a partir da

qual o silêncio elétrico é irreversível. A s opiniões a respeito deste

parâ-metro não são concordantes porém, para a Sociedade Americana de

Eletren-c e f a l o g r a f i a

, dois traçados iselétricos (tendo cada registro a duração

mí-nima de 30 minutos), separados por u m intervalo de tempo de 24 horas,

cons-tituem prova suficiente para o diagnstico de M C , desde que inserida no

con-texto clínico e excluindo-se aquelas situações de intoxicação medicamentosa

(barbitúricos, meprobamato) ou de hipotermias. Este critério tem sido

endos-sado pela média de opinião dos eletrencefalografistas.

Antes de firmar o diagnóstico de silêncio elétrico é necessário respeitar

determinadas recomendações técnicas e metodológicas para o registro do

traçado

.

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. A s condições técnicas são as seguintes: a)

uti-lização de aparelho de registro comportando no mínimo 8 canais; b) a

ampli-ficação deve ser de 10 microvolts por m m e por breve período (5 a 10 s ) ,

devendo o registro ser testado em amplificação m á x i m a ou, pelo menos, em

amplificação na qual o ruído de fundo do aparelho não ultrapasse 1-2 mm

na calibração; c ) utilização de 10 eletrodos, no mínimo, dispostos de m a

-neira homogênea sobre o couro cabeludo; d) escolha de uma constante de

tempo de 0,3 s; e) proscrever a utilização de filtros de alta freqüência. A s

condições metodológicas s ã o : a) utilizar derivações bipolares a distâncias

relativamente curtas (5 a 6 c m ) e a longas distâncias; b) registrar

simul-taneamente o eletrocardiograma e o ritmo respiratório, com a finalidade de

reconhecer os artefatos do traçado; c) praticar estimulações sensoriais e

nociceptivas de intensidade suficiente; d) utilizar, durante a maior parte

do exame, derivações que explorem suficientemente a convexidade cerebral.

A l é m do eletrencefalograma de superfície, alguns a u t o r e s

preconizam,

para o diagnóstico de M C , a implantação de eletrodos de profundidade para

a caracterização de silêncio elétrico cortical e diencefálico.

Critérios angvográficos — A angiografia cerebral, na opinião de alguns

autores

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, é um exame importante na

confirma-ção do diagnóstico de M C . Nestes casos, a imagem angiográfica costuma

mostrar uma parada do contraste ao nível do forame magno ou do sifão

carotidiano, sem jamais ultrapassar o polígono de Willis. Este evento

tradu-ziria uma parada circulatória total, explicada por anoxia aguda que

determi-naria u m aumento da pressão intracraniana e da resistência cerebrovascular.

O espasmo vascular poderia atuar como u m fator adicional em determinados

casos, como na rotura de aneurisma intracraniano e/ou nos traumatismos

crânio-encefálicos. Entretanto, a parada circulatória absoluta não ocorre na

totalidade dos casos, o que tem levado alguns autores

>

a duvidar da

legiti-midade deste critério para o diagnóstico de M C .

Goodman e col.

em mais de 500 perfusões cerebrais para angiografia

com radisótopos, efetuados com auxílio da câmara de cintilação, conseguiram

visibilizar as artérias cerebrais e os seios venosos e m todos os casos, com

exceção de três pacientes com suspeita de M C . Esta experiência, segundo

os autores, sugere que uma angiografia realizada com isótopo radioativo

desde que não evidencie presença de circulação cerebral é de grande valor

para a confirmação da impressão clínica de morte do cérebro. P a r a Brock

e c o l .

um fluxo sangüíneo encefálico residual mínimo pode existir sem ser

evidenciado pela angiografia convencional, razão pela qual propõem a medida

da u m "clearance" de gás radioativo inerte (xenon 133), que forneceria

infor-mações mais precisas; a ausência de "clearance isotópico" durante período

excedendo a 30 minutos seria prova da parada circulatória e morte do cérebro.

Outros critérios — A l é m dos critérios precedentemente analisados, outros

têm sido sugeridos numa tentativa de possibilitar um diagnstico precoce e

preciso da M C . A ecoencefalografia pode, segundo Lepetit (cit. por A r f e i

) ,

fornecer subsídios pelo desaparecimento dos ecos pulsáteis.

Estudos experimentais indicam que, quando o consumo de oxigênio cai

a 10% do normal, o eletrencefalograma torna-se iselétrico. A determinação

do consumo de oxigênio poderá constituir método útil para avaliar o estado

do cérebro, em virtude da simplicidade da técnica que requer apenas amostras

de sangue arterial e venoso. Todavia, poucos estudos de consumo do oxigênio

cerebral, após interrupção da circulação, têm sido r e a l i z a d o s

.

Alguns autores

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.

, recomendam o teste da atropina para o

diagnós-tico de M C . Este teste é baseado na administração de 1-5 m g de sulfato de

atropina e desde que não haja evidência de ação do centro cardio-inibidor,

traduzida por aceleração da freqüência cardíaca, significa que aquele centro

está morto.

Outros critérios têm sido preconizados, com resultados incertos ou

duvi-dosos, como é o caso da pesquisa do ácido lático no líquido cefalorraqueano

C O M P O R T A M E N T O D O S R E F L E X O S E S P I N H A I S N A M O R T E C E R E B R A L

Desde os trabalhos pioneiros de Mollaret e Goulon (1959 )

,

caracteri-zando o "coma dépassé", até a publicação do relatório do Comitê da H a r v a r d

(1968)

, a arreflexia figurava como item obrigatório do coma irreversível. A

desentronização da arreflexia como elemento inalienável da M C vem

ocor-rendo nestes últimos anos

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.

, depois que a Associação

A l e m ã de Cirurgia eliminou, em 1968, a obrigatoriedade de arreflexia no quadro

da M C

. Segundo B r o n i s c h

, baseado em crônicas históricas, é possível a

obtenção dos reflexos patelares e aquileus até 8 minutos após a decapitação

do homem. Este relato vem em apoio daqueles que consideram a arreflexia

como sinal facultativo da M C . Gerstenbach (cit. por Bronisch

) verificou,

na M C , abolição dos reflexos profundos com conservação da atividade

idio-muscular. N o s dois casos de M C relatados por Bronisch havia persistência

dos reflexos cutâneo-abdominais.

Gros e col.

, partindo do pressuposto de que na M C pode haver

preser-vação parcial ou global das funções medulares, distinguem duas formas de

reatividade medular. N a forma com liberação medular baixa (dorsolombar)

pode ser verificada, nos membros inferiores, a presença do reflexo

cutâneo-plan-tar bilateralmente, porém não se trata do reflexo normal, sendo a resposta

muito lenta com duração de 1 a 2 segundos após a estimulação; os reflexos

cremastéricos e cutâneo-abdominais podem estar presentes. N e s t a forma

ne-nhuma reatividade ou reflexo é encontrada nos membros superiores. N a s

for-mas com liberação medular total (alta e baixa) pode ser encontrado um

qua-dro semelhante ao precedente, porém aparece, sobretudo, uma reatividade

me-dular alta. Esta última pode ser provocada por estimulação cutânea

enér-gica dos membros superiores ou da parede torácica. Pode-se igualmente

provocar esta reatividade mediante flexão brusca da cabeça sobre o tórax, m a

-nobra que desencadeia uma estimulação medular por estiramento (não se

trata dos reflexos tônicos cervicais de M a g n u s e Kleijn, que poderiam fazer

pensar na intervenção de centros rombencefálicos). A resposta é

caracteri-zada por u m movimento discreto de abdução do braço acompanhado de forte

projeção para frente, enquanto o antebraço assume a postura em extensão

para, logo e m seguida, se colocar em flexão. N o conjunto, o membro

supe-rior estimulado realiza um verdadeiro movimento de abraço, cuja duração

é longa (2 a 3 segundos), voltando lentamente a sua primitiva posição. T a l

tipo de movimento pode ser desencadeado sobre os dois membros superiores

simultaneamente, pela flexão da cabeça.

É possível, também, observar-se na M C uma fase de arreflexia total

se-guida de reaparecimento de determinados reflexos e até de automatismos

me-dulares

.

»

.

M A T E R I A L E M É T O D O S

clínicos, liquóricos, angiográficos, neurocirúrgicos e / o u anátomo-patológicos. Todos os pacientes f o r a m submetidos a e x a m e clínico-neurológico de rotina por ocasião d a admissão, porém desde que evidenciada a necessidade do e m p r e g o de técnica de r e a n i -m a ç ã o ( p o r a p n é i a ou p a r a d a c a r d í a c a ) , estes pacientes p a s s a v a -m aos nossos cuidados e m estreita c o l a b o r a ç ã o com a e n f e r m a g e m do Serviço de R e c u p e r a ç ã o .

D u r a n t e a evolução, desde a instalação do coma irreversível até o óbito, o e x a m e clínico v i s a v a f u n d a m e n t a l m e n t e as funções v e g e t a t i v a s e o q u a d r o neurológico. T o dos os pacientes a p r e s e n t a r a m apnéia e p e r m a n e c e r a m com respiração assistida ( m e -diante e m p r e g o do B i r d e / o u do T a k a o k a ) até o óbito; diariamente, e r a verificado se a abolição d a função respiratória persistia pelo desligamento do a p a r e l h o d u r a n t e três minutos. O e x a m e neurológico obedeceu à seguinte sistematização: 1) estado de consciência; 2) estado das pupilas; S) pesquisa d a sensibilidade dolorosa; Jl) r a ç ã o do tono m u s c u l a r ; 5) e x p l o r a ç ã o dos reflexos cefálicos e espinhais; 6) explo-r a ç ã o d a atividade idiomusculaexplo-r. P a explo-r t i c u l a explo-r ênfase foi d a d a à pesquisa d a motexplo-rici- motrici-dade reflexa, adotando-se a sistematização que se discrimina em seguida. Reflexos cefálicos (fotomotor, corneano, o r b i c u l a r das p á l p e b r a s , massetérico, o r o o r b i c u l a r , p a l -momentual e v e s t í b u l o - o c u l a r ) . O reflexo vestibulo-ocular foi e x p l o r a d o mediante a introdução de á g u a fria no conduto a u d i t i v o externo d u r a n t e 40 segundos, mantendo-se a cabeça do paciente a 30°; a estimulação e r a feita bilateralmente, com intervalo de 5 minutos entre u m lado e o outro, tomando-se o cuidado de proceder a u m e x a m e otoscópico antes d a p r o v a . Reflexos espinhais (estilorradiais, cubitopronadores, bici-pitais, tricibici-pitais, patelares, aquileus, cutâneo-abdominais, cremastéricos e cutâneo-plan-t a r e s ) . T a m b é m f o r a m pesquisados, mediancutâneo-plan-te escutâneo-plan-tímulos nocicepcutâneo-plan-tivos, os aucutâneo-plan-tomacutâneo-plan-tis- automatis-mos medulares, com a introdução d a m a n o b r a de f l e x ã o f o r ç a d a e sustentada d a cabeça sobre o t ó r a x a fim de surpreender automatismos nos m e m b r o s superiores. Todos os pacientes f o r a m submetidos a, no mínimo, 4 e x a m e s neurológicos d u r a n t e

C A S U Í S T I C A

cada período de 24 horas. Os pacientes f o r a m submetidos a mais de u m e x a m e ele-trencefalográfico, utilizando-se u m a p a r e l h o K a i s e r de 16 canais e tomando-se o cuidado de respeitar as condições técnicas e metodológicas preconizadas por v á r i a s entidades « \ 6 5

, 6 7 , 7 0

q u e têm estudado a M C .

C A S O 1 — O . C . B . , sexo masculino, branco, com 13 anos de idade, procedente de C a s a B r a n c a ( S P ) , foi admitido em 9-7-69 em coma profundo e apnéia. R e l a t a v a o pai que até 9769 p e l a m a n h ã o menino p a s s a v a bem q u a n d o , após despertar, a p r e -sentou crise convulsiva do tipo g r a n d e m a l e como, após a medicação, não recuperasse a consciência a f a m í l i a decidiu trazêlo p a r a S ã o P a u l o . D u r a n t e a v i a g e m o p a -ciente recuperou a consciência, conversou com a m ã e e portou-se com lucidez, porém pouco tempo depois apresentou cianose intensa e apnéia. Foi-lhe a p l i c a d a respiração artificial e levado a Jundiaí, onde foi feita e n t u b a ç ã o endotraqueal. C o m este q u a d r o foi admitido no Serviço de N e u r o l o g i a às 20 h o r a s do mesmo dia. Exame clínico-neurológico em 10-7-69: coma profundo, ausência de r e a ç ã o aos estímulos do-lorosos, midríase p a r a l í t i c a bilateral, a r r e f l e x i a superficial e p r o f u n d a , hipotonia m u s c u l a r , apnéia, choque e hipotermia. A t i v i d a d e idiomuscular presente. O líquido c e f a l o r r a q u e a n o ( p u n ç ã o suboccipital) mostrou-se f r a n c a m e n t e h e m o r r á g i c o e o ele-t r e n c e f a l o g r a m a revelou silêncio eléele-trico. C o m o diagnósele-tico de r o ele-t u r a de a n e u r i s m a e h e m a t o m a i n t r a c r a n i a n o foi submetido a p e r f u r a ç ã o parietal, que evidenciou e d e m a c e r e b r a l e h e m a t o m a i n t r a p a r e n q u i m a t o s o parietal direito. E m 11-7-69 o e x a m e p e r m a n e c i a inalterado, com exceção d a presença de automatismos nos m e m b r o s infe-riores p e l a aplicação de u m estímulo nociceptivo (esboço de r e t i r a d a dos m e m b r o s em tríplice f l e x ã o ) ; o t r a ç a d o eletrencefalográfico c o n t i n u a v a iselétrico. E m 12-7-69 as condições p e r m a n e c i a m i n a l t e r a d a s e o paciente veio a falecer às 21,30 horas.

C A S O 2 — A . P . S . , sexo feminino, b r a n c a , com 59 anos, a d m i t i d a em 10-7-69 em estado torporoso. N o s antecedentes imediatos, a p u r o u - s e que a paciente f o r a encon-t r a d a às 22,30 h o r a s do mesmo dia, em seu leiencon-to, em esencon-tado semiconscienencon-te. A parencon-tir desse momento não respondia às solicitações, não conseguia se m a n t e r sentada e não mais falou. E m 12-7-69 entrou em coma profundo e apresentou apnéia, ocasião em que foi e n t u b a d a e colocada sob r e s p i r a ç ã o assistida. E m 14-7-69 o e x a m e clí-nico-neurológico e v i d e n c i a v a : coma profundo, ausência de r e a ç ã o aos estímulos dolo-rosos, midríase p a r a l i t i c a bilateral, hipotonia m u s c u l a r , a r r e f l e x i a u n i v e r s a l com exceção dos reflexos cutâneo-abdominais, apnéia, choque e hipotermia. A t i v i d a d e idiomuscular presente. O líquido c e f a l o r r a q u e a n o ( p u n ç ã o suboccipital) e r a hemor-r á g i c o e o e l e t hemor-r e n c e f a l o g hemor-r a m a m o s t hemor-r a v a silêncio eléthemor-rico. V á hemor-r i o s e x a m e s neuhemor-roló- neurológicos realizados nesta d a t a e v i d e n c i a v a m a persistência dos reflexos c u t â n e o a b d o -minais e d a atividade idiomuscular. A paciente faleceu às 5,30 horas de 15-7-69. A necropsia mostrou h e m o r r a g i a c e r e b r a l no território da a r t é r i a cerebral média e s q u e r d a .

C A S O 4 — A . M . M . , sexo masculino, branco, com 60 anos, apresentou na m a n h ã de 12-10-69 q u a d r o c a r a c t e r i z a d o por mal-estar, vômitos, f r a q u e z a nos m e m b r o s do hemicorpo esquerdo, desvio d a boca p a r a a direita e p e r d a d a consciência. A o d a r e n t r a d a no hospital, às 10,00 horas, a p r e s e n t a v a p a r a d a cardiorespiratória r e a d q u i rindo os batimentos cardiacos após m a s s a g e m c a r d í a c a externa, porém, como p e r m a -necesse em a p n é i a foi e n t u b a d o e l i g a d o o a p a r e l h o de B i r d . O e x a m e a l g u m a s h o r a s m a i s tarde e v i d e n c i a v a : coma profundo, midríase p a r a l í t i c a bilateral, ausência de resposta aos estímulos dolorosos, hipotonia g e n e r a l i z a d a , a l é m de falência das f u n -ções v e g e t a t i v a s ( a p n é i a , choque e h i p o t e r m i a ) . D o s reflexos e s t a v a m presentes o bicipital esquerdo, os cubito-pronadores, o tricipital esquerdo, o p a t e l a r direito e os c u t â n e o - a b d o m i n a i s bilateralmente. O líquido c e f a l o r r a q u e a n o ( p u n ç ã o suboccipital) era f r a n c a m e n t e h e m o r r á g i c o e o e l e t r e n c e f a l o g r a m a m o s t r a v a silêncio elétrico. N o s dias subseqüentes os e x a m e s neurológicos e eletrencefalográficos p e r m a n e c e r a m i n a l -terados. E m 15-10-69 verificou-se abolição de todos os reflexos à exceção dos refle-xos cutâneo-abdominais e da atividade idiomuscular. O paciente faleceu às 4,00 h o r a s de 16-10-69.

C A S O 5 — A . O . , sexo masculino, preto, com 41 anos, apresentou em 23-11-69 q u a d r o caracterizado por pontadas n a c a b e ç a e nuca, seguidas de vômitos e p e r d a da consciência. Hospitalizado em 25-11-69 a p r e s e n t a v a c o m a profundo, hipotonia g e n e r a l i z a d a , a r r e f l e x i a p r o f u n d a , presença dos reflexos cutâneo-abdominais no lado direito e do sinal de B a b i n s k i bilateralmente. O líquido c e f a l o r r a q u e a n o ( p u n ç ã o suboccipital) e r a xantocrômico. E m 28-11-69 o paciente entrou em apnéia, porém, o e x a m e neurológico p e r m a n e c i a inalterado. E m 291169 o b s e r v a m o s o r e a p a r e c i -mento de determinados reflexos profundos (bicipital b i l a t e r a l m e n t e e o tricipital direito) e superficiais ( c u t â n e o - p l a n t a r b i l a t e r a l m e n t e e o cremastérico d i r e i t o ) ; os reflexos c u t â n e o - a b d o m i n a i s e r a m bem evidentes bilateralmente. A t i v i d a d e idiomus-c u l a r presente. T r a ç a d o eletrenidiomus-cefalográfiidiomus-co iselétriidiomus-co. E m 2-12-69 e r a m obtidos os seguintes reflexos: cutâneoabdominais bilateralmente, cremastéricos, c u t â n e o p l a n -tares, bicipitais e tricipitais. E m p r e g a n d o - s e a m a n o b r a de r o t a ç ã o da cabeça ou de f l e x ã o f o r ç a d a da cabeça sobre o t ó r a x obtinha-se movimentos de flexão dos antebraços sobre os braços q u e lentamente v o l t a v a m à posição primitiva. T a m b é m pela a p l i c a ç ã o de u m estímulo nociceptivo n u m dos m e m b r o s superiores a p a r e c i a movimento de r e t i r a d a do antebraço, sendo o fenômeno m a i s evidente no m e m b r o superior esquerdo. N o s m e m b r o s inferiores t a m b é m obtinha-se a r e t i r a d a em trí-plice f l e x ã o pela a p l i c a ç ã o de u m estímulo nociceptivo. U m segundo registro ele-trencefalográfico mostrou t r a ç a d o iselétrico. E m 3-12-69 a t é às 17,45 h o r a s o e x a m e neurológico p e r m a n e c i a inalterado, vindo o paciente a falecer às 18,00 horas.

C A S O 6 — M . R . S . , sexo feminino, b r a n c a , com 57 anos, apresentou e m 13-12-69 às 19,00 h o r a s m a l - e s t a r súbito a c o m p a n h a d o de f r a q u e z a no hemicorpo esquerdo. As 21 h o r a s do mesmo d i a entrou em coma e, às 23 horas, apresentou apnéia. A o e x a m e a paciente a p r e s e n t a v a - s e torporosa, com h e m i p l e g i a esquerda e e d e m a de p a p i l a b i l a t e r a l . O líquido c e f a l o r r a q u e a n o e r a h e m o r r á g i c o . E m 15-12-69 o e x a m e e v i d e n c i a v a : coma profundo, ausência de r e a ç ã o aos estímulos dolorosos, midríase p a r a l í t i c a bilateral, hipotonia g e n e r a l i z a d a , apnéia, choque e hipotermia. Dos r e -flexos e s t a v a m presentes os cutâneo-plantares, os aquileus, o patelar, o estilorradial e o cubitopronador esquerdos. A m a n o b r a de f l e x ã o f o r ç a d a d a c a b e ç a sobre o t ó r a x p r o v o c a v a , no m e m b r o superior esquerdo, esboço de f l e x ã o do a n t e b r a ç o sobre o braço. F o r a m feitos dois registros eletrencefalográficos ( e m 15 e 16-12-69) que m o s t r a r a m silêncio elétrico. A paciente faleceu em 16-12-69 a 1 h o r a .

paciente entrou em a p n é i a e choque e, a p a r t i r deste momento, passou a a p r e s e n t a r a r r e f l e x i a universal. O líquido c e f a l o r r a q u e a n o e r a h e m o r r á g i c o . O q u a d r o p e r m a -neceu i n a l t e r a d o até 20-4-70, ocasião que o e x a m e neurológico evidenciou: reflexos patelares, aquileus, estilorradiais, cubitopronadores, bicipitais e tricipitais presentes e hiperativos; cutâneo-abdominais presentes e mais evidentes no l a d o esquerdo. P e l a estimulação nociceptiva obtinha-se esboço de tríplice f l e x ã o em a m b o s os m e m b r o s inferiores. C o m a evolução as pupilas t o r n a r a m - s e puntiformes. Dois eletrencefa-l o g r a m a s , reaeletrencefa-lizados em 17 e 18-4-70, m o s t r a r a m traçados iseeletrencefa-létricos. O e x a m e neu-rológico p e r m a n e c e u inalterado até o óbito, que ocorreu às 22,30 h o r a s de 20-4-70.

C A S O 8 — M . G . R . L . A . , sexo feminino, b r a n c a , com 32 anos, foi a d m i t i d a em 27-5-70 em coma profundo por p r o v á v e l h e m o r r a g i a c e r e b r a l de n a t u r e z a discrásica. Paciente estava, h á 6 meses, e m t r a t a m e n t o de a n e m i a a p l á s t i c a d e t e r m i n a d a por cloranfenicol. N a d a t a de admissão foi s u b m e t i d a à p e r f u r a ç ã o f r o n t a l esquerda, ocasião em que se o b s e r v o u e d e m a c e r e b r a l e h e m o r r a g i a v e n t r i c u l a r . E m 28-5-70 a paciente apresentou apnéia às 15 horas, tendo n a ocasião o e x a m e neurológico m o s t r a d o o seguinte: coma profundo, midríase p a r a l í t i c a bilateral, reflexos p r o f u n -dos presentes e simétricos nos 4 m e m b r o s , reflexos superficiais aboli-dos. E m 29-5-70 o e x a m e prosseguia inalterado e o t r a ç a d o eletrencefalográfico e r a iselétrico. E m 30570 observouse c o m a profundo, ausência de r e a ç ã o aos estímulos dolorosos, m i -dríase p a r a l í t i c a bilateral, hipotonia g e n e r a l i z a d a , apnéia, choque e hipotermia. Dos reflexos e s t a v a m presentes os patelares, a q u i l e u s e os cutâneo-plantares. A flexão f o r ç a d a d a c a b e ç a sobre o t ó r a x p r o v o c a v a a f l e x ã o do a n t e b r a ç o sobre o braço. A a t i v i d a d e idiomuscular e s t a v a presente. U m segundo registro e l e t r e n c e f a l o g r á -fico mostrou t r a ç a d o iselétrico. O óbito ocorreu em 31-5-70 às 11,30 horas.

C O M E N T A R I O S

Os 15 pacientes estudados preenchiam as condições clínicas e

eletrence-falográficas preconizadas para o diagnóstico de M C . Apenas um paciente

(caso 7) não apresentava midríase paralítica na fase terminal.

N a M C pode haver persistência de atividade reflexa espinhal, ou então,

após u m a fase de arreflexia universal pode haver reaparecimento de

determi-nados reflexos e até o desenvolvimento de fenômenos de libertação piramidal

(hiperreflexia, sinais de automatismo m e d u l a r ) . A fenomenologia reflexa da

M C , corolário da atividade medular, pode ser encontrada em um número

ele-vado de pacientes desde que investigada insistentemente durante a evolução

do coma irreversível. E m nossa opinião não cabe mais a exigência de

arre-flexia universal no quadro clínico para se estabelecer o diagnóstico de M C .

Entretanto, a exigência de abolição dos reflexos cefálicos deve permanecer.

E m nossos casos verificamos ausência de todos os reflexos cefálicos. D e

par-ticular importância é a pesquisa do reflexo vestibulo-ocular, que tem se

reve-lado extremamente resistente

>

só desaparecendo nas lesões graves do

tron-co encefálitron-co. N a s intoxicações barbitúricas maciças pode otron-correr arreflexia

vestibulo-ocular t r a n s i t ó r i a

,

, desde que haja recuperação do paciente. Com

exceção desta eventualidade, a verificação de imobilidade absoluta dos globos

oculares (síndrome dos olhos congelados)

.

, após irrigação com á g u a fria,

é altamente sugestiva de coma irreversível. Os 15 pacientes do presente

estu-do mostraram arreflexia vestibulo-ocular, desde que ficou caracterizada a morte

Dos 8 pacientes com persistência de alguma atividade reflexa espinhal, em 2 (casos 1 e 7) ocorreu uma fase transitória de arreflexia universal subse-qüente à instalação do coma irreversível.

Dos reflexos superficiais merecem análise os cutâneo-abdominais, que persistiram em 5 pacientes (casos 2, 3, 4, 5 e 7 ) , sendo que em dois deles os reflexos reapareceram após u m curto período de arreflexia (casos 5 e 7 ) . Deve ser ressaltado que nestes dois últimos pacientes os reflexos e r a m mais evidentes no lado esquerdo. Esta assimetria nos leva a pensar, como B r o -nisch 1 7

, de que se trata de atividade reflexa propriamente dita e não de simples contração muscular obtida mediante irritação mecânica da parede abdominal. Segundo M a g e e4 e

, as vias anatômicas e fisiológicas para os ní-veis superiores de influência dos reflexos cutâneo-abdominais permanecem ainda sem explicação. Entretanto, importantes estudos neste sentido foram reali-zados por K u g e l b e r g e H a g b a r t h2 7

>3 9

que analisaram os reflexos cutâneo-abdominais por meio de técnicas eletromiográficas, concluindo que são refle-xos espinhais polissináptcos com u m a demora central mínima (3,55-5,4 m s ) É provável que existam centros suprasegmentares de facilitação e de inibição dos reflexos cutâneo-abdominais. E m casos de lesão piramidal unilateral fi-cariam abolidos os reflexos cutâneo-abdominais do lado hemiplégico porque atuariam os centros encefálicos de inibição enquanto que estariam sidera-dos os de facilitação. N a M C haveria destruição de ambos os centros e os reflexos cutâneo-abdominais, quando presentes, traduziriam atividade espinhal polissináptica livre de qualquer controle cerebral.

A persistência dos reflexos profundos e mesmo o desenvolvimento de automatismos traduzem atividade medular liberada do controle cerebral. A presença de automatismos nos membros superiores é menos freqüente (casos 5, 6 e 8) e traduz atividade medular alta.

E m todos os pacientes havia persistência da atividade idiomuscular. Finalmente, deve ser ressaltado o tempo de evolução desde a instalação do coma irreversível até o óbito que, em nossos pacientes, nunca ultrapassou o sétimo dia.

R E S U M O

O diagnóstico de m o r t e c e r e b r a l está baseado e m c r i t é r i o s clínicos, e l e ¬

t r e n c e f a l o g r á f i c o s e a n g i o g r á f i c o s . D o p o n t o de v i s t a clínico d e v e ser e v i

-denciado o seguinte q u a d r o : c o m a profundo, m i d r í a s e p a r a l í t i c a bilateral,

ausência de r e a ç ã o a qualquer e s t í m u l o e x t e r n o , apnéia, a r r e f l e x i a superficial

e profunda. D o ponto de v i s t a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o são necessários dois

registros, separados p o r u m i n t e r v a l o de 24 horas, evidenciando traçados ise¬

létricos. N o presente trabalho são estudados 15 pacientes c o m m o r t e c e r e

-b r a l c o m p r o v a d a do ponto de vista clínico e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o . E m 8

pacientes havia persistência de a t i v i d a d e r e f l e x a durante a fase de m o r t e c e

-r e b -r a l ( -r e f l e x o s p-rofundos e / o u s u p e -r f i c i a i s ) . F e n ô m e n o s de a u t o m a t i s m o s

S U M M A R Y

The reflex activity in the brain death

T h e diagnosis o f b r a i n d e a t h is based in clinical, e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c

and a n g i o g r a p h i c d a t a . T h e c r i t e r i a f o r diagnosis of brain d e a t h a r e : deep

c o m a w i t h u n r e c e p t i v i t y and unresponsiveness, no m o v e m e n t s o r b r e a t h i n g

( t h e p a t i e n t ' s r e s p i r a t i o n m u s t b e m a i n t a i n e d a r t i f i c i a l l y ) , b i l a t e r a l d i l a t e d

and f i x e d pupils, absence o f c o r n e a l r e f l e x e s , no response to c a l o r i c test,

absence of d e e p tendon r e f l e x e s a n d of t h e superficial a b d o m i n a l and p l a n t a r

r e f l e x e s , i s o e l e c t r i c E E G m a i n t a i n e d f o r t w e n t y - f o u r hours. T h e purpose o f

this study w a s to o b s e r v e the n a t u r a l c l i n i c a l courses of 15 p a t i e n t s w i t h b r a i n

death, s p e c i a l l y the d a t a c o n c e r n i n g the d e e p and s u p e r f i c i a l r e f l e x e s . F r o m

15 p a t i e n t s f u l f i l l i n g the c r i t e r i a of b r a i n death, 8 m a i n t a i n e d spinal r e f l e x e s

up t o the t i m e of c a r d i a c a r r e s t ; in f i v e o f these p a t i e n t s t h e s u p e r f i c i a l

a b d o m i n a l r e f l e x e s w e r e p r e s e n t and the r e f l e x e s o f spinal a u t o m a t i s m could

be e l i c i t e d . T h e s e r e s u l t s s h o w t h a t the absence o f d e e p and s u p e r f i c i a l r e

-f l e x e s c a n ' t be considered as essencial -f o r t h e diagnosis o-f b r a i n death.

R E F E R Ê N C I A S

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2 4 . G O R D O N , I . — T h e b i o l o g i c a l d e f i n i t i o n o f d e a t h . J. F o r e n s i c M e d . 15:6, 1968. 2 5 . G O U L O N , M . ; N O U A I L H A T , F . ; L E V Y - A L C O V E R , M . A . & D O R D A I N , G. — C o m a s t o x i q u e s a v e c s i d é r a t i o n v é g é t a t i v e d ' é e v o l u t i o n f a v o r a b l e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 116:297, 1967.

2 6 . G R O S , C.; V L A H O V I T C H , B . ; F R È R E B E A U , P . ; K U H N E R , A . ; B I L L E T , M . ; S A H U T , G. & G A V A N D , G. — C r i t è r e s a r t é r i o g r a p h i q u e s des c o m a s dépassés en N e u r o c h i r u r g i e . N e u r o c h i r u r g i e ( P a r i s ) 15:477, 1969.

2 7 . H A G B A R T H , K . E . & K Ü G E L B E R G , E. — P l a s t i c i t y o f t h e h u m a n a b d o m i n a l skin r e f l e x . B r a i n 81:305, 1958.

2 8 . H A I D E R , I . ; O S W A L D , I . & M A T T H E W , H . — E E G signs o f d e a t h . B r i t . m e d . J. 3:314, 1968.

2 9 . H A M L I N , H . — L i f e o r d e a t h b y E E G . J A M A , 190:112, 1964.

3 0 . H O C K A D A Y , J. M . ; P O T T S , F . ; E P S T E I N , E . ; B O N A Z Z I , A . & S C H W A B , R . S. — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c c h a n g e s in a c u t e c e r e b r a l a n o x i a f r o m c a r d i a c o r r e s p i r a t o r y a r r e s t . E l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 18:575, 1965.

3 1 . I N G V A R , D . H . & W I D E N , L . — H j ä r n a n s d ö d - m ä n n i s k a n s död. L ä k a r t i d n i n g e n 64:4899, 1967.

3 2 . J O N K M A N , E . J. — C e r e b r a l d e a t h a n d i s o e l e c t r i c E E G ( R e v i e w o f l i t e r a t u r e ) . E l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 27:215, 1969.

3 3 . J U U L - J E N S E N , P . — C r i t e r i a o f B r a i n D e a t h . E. M u n k s g a a r d , C o p e n h a g e n , 1970.

3 4 . K Ä U F E R , C. & P E N I N , H . — T o d e s z e i t b e s t i m m u n g b e i m d i s s o z i i e r t e n H i r n t o d . K l i n i s c h e und e l e k t r o e n z e p h a l o g r a p h i s c h e K r i t e r i e n . D t s c h . M e d . W s c h r . 93:679, 1968.

3 5 . K I M U R A , J.; G E R B E R , H . W . & M c C O R M I C K , W . F . — T h e i s o e l e c t r i c e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . S i g n i f i c a n c e in e s t a b l i s h i n g d e a t h in p a t i e n t s m a i n t a i n e d on m e -c h a n i -c a l r e s p i r a t o r s . A r -c h . int. M e d . 121:511, 1968.

3 6 . K O H L H A A S , M . — Z u r f e s t s t e l l u n g des T o d e s z e i p u n k t s . D e u t s c h . M e d . W s c h r . 93:1575, 1968.

3 7 . K O R E I N , J. & M A C C A R I O , M . — O n t h e d i a g n o s i s o f c e r e b r a l d e a t h — a p r o s -p e c t i v e s t u d y . E l e c t r o e n c e -p h . C l i n . N e u r o -p h y s i o l . 27:700, 1969.

3 8 . K U B I C K I , S. & R I E G E R , H . — L ' E E G a u c o u r s des i n t o x i c a t i o n s a i g u é s p a r s o m n i f é r e s . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 117:532, 1967.

3 9 . K U G E L B E R G , E . & H A G B A R T H , K . E. — S p i n a l m e c h a n i s m o f t h e a b d o m i n a l a n d e r e c t o r s p i n a l skin r e f l e x e s . B r a i n 81:290, 1958.

4 0 . K U R T Z , D . ; F E U E R S T E I N , J.; W E B E R , M . ; R E E B , M . & R O H M E R , F . — I n t é r ê t d e l a s u r v e i l l a n c e é l e c t r o e n c é p h a l o g r a p h i q u e d a n s l e c a d r e d e la r é a n i m a t i o n des c o m a s p a r i n t o x i c a t i o n m é d i c a m e n t e u s e a i g u é . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 117: 531, 1967.

4 1 . L A N G T O N , B . — L e g a l a a s p e k t e r p a t r a n s p l a n t i o n o c h s y n p u n k t e r p a döds¬ b e g r e p p e t . L ä k a r t i d n i n g e n 64:2371, 1967.

of p a t i e n t s w i t h a c o m p l e t e o r i n c o m p l e t e i s o e l e c t r i c a l E E G . E l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 27:215, 1969.

4 3 . L I N D G R E N , S.; P E T E R E N , I . & Z W E T N O W , N . — P r e d i c t i o n o f in serious b r a i n d a m a g e . A c t a C h i r . S c a n d . 134:405, 1968.

4 4 . L O E B , C. — C o n t r i b u i ç ã o d a e l e t r e n c e f a l o g r a f i a a o p r o b l e m a d a c h a m a d a m o r t e c e r e b r a l . R e s e n h a C l í n i c o - C i e n t í f i c a 5/6:119, 1970.

4 5 . L O R E N Z , R . — K r i t e r i e n d e r H i r n t a t i g k e i t in L e b e n s b e d r o h t e n z u s t a n d e n : ein B e i t r a g z u r F r a g e des z e n t r a l e n T o d e s . A c t a N e u r o c h i r . ( W i e n ) 20:309, 1969. 4 6 . M A G E E , K . R . — C l i n i c a l a n a l y s i s o f r e f l e x e s . In V i n k e n , P . G . & B r u y n , G. W . : D i s t u r b a n c e s o f N e r v o u s F u n c t i o n — H a n d b o o k o f C l i n i c a l N e u r o l o g y , v o l . I N o r t h - H o l l a n d P u b l i s h i n g , A m s t e r d a m , 1969.

47. M A L H E R B E , J. — M e d i c i n e e t D r o i t M o d e r n e . M a s s o n & C i e . , P a r i s , 1969. 4 8 . M A N T Z , J. M . ; K U R T Z , D . ; O T T E N I , J. C. & R O H M E R , F . — E E G a s p e c t s o f

six cases o f s e v e r e b a r b i t u r a t e c o m a . E l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 1 8 : 426, 1965.

4 9 . M A N T Z , J. M . ; S T O R C K , D . ; T E M P E , J. D . & H A M A N N , B . — L e c o m a dépassé. In P a g e t , M . & H a r t m a n n , L . : L e s C o m a s . E t u d e s c l i n i q u e s e t b i o l o -g i q u e s . L ' E x p a n s i o n , P a r i s , 1966.

50. M E L L E R I O , F . — P r o b l è m e s posés p a r l e s a s p e c t s d e s i l e n c e c é r é b r a l é l e c t r i q u e en t o x i c o l o g i e ( à p r o p o s d ' u n e o b s e r v a t i o n a u c o u r s d ' u n e i n t o x i c a t i o n a i g u é ) . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 120:481, 1969.

5 1 . M O L L A R E T , P . — L e s u l t i m e s p o s s i b i l i t é s de l a r é a n i m a t i o n ou las f r o n t i è r e s a c t u e l l e s e n t r e v i e e t m o r t . A n e s t h . A n a l g . ( P a r i s ) 2 0 : 1 , 1963.

5 2 . M O L L A R E T , P . ; B E R T R A N D , I . & M O L L A R E T , H . — C o m a d é p a s s é e t nécroses n e r v e u s e s c e n t r a l e s m a s s i v e s . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 101:116, 1959.

5 3 . M O L L A R E T P . & G O U L O N , M . — L e c o m a dépassé. R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 101:3, 1959.

54. M O L L A R E T , P . & V I C - D U P O N T , V . — L e s l i m i t e s m o r a l e s de l a r é a n i m a t i o n . P r e s s e M é d . 77:1541, 1969.

55. M U L L E R , P . H . — L e g a l m e d i c i n e a n d t h e d e l i m i t a t i o n o f d e a t h . W o r l d m e d . J. 14:140, 1967.

56. M U L L E R , H . R . & K A E S E R , H . E . — R é s u l t a t s à l o n g u e é c h é a n c e a p r è s r é a n i -m a t i o n p a r -m a s s a g e c a r d i a q u e t r a n s t h o r a c i q u e ( o b s e r v a t i o n s E E G e t E M G ) . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 117:515, 1967.

57. N A T H A N S O N , M . & B E R G M A N , P h . S. — T h e e v a l u a t i o n o f t h e u n c o n s c i o u s p a t i e n t i n c l u d i n g o c u l o - c e p h a l i c a n d v e s t i b u l o - o c u l a r t e s t i n g . In B e n d e r , M . B . : T h e A p p r o a c h t o D i a g n o s i s in M o d e r n N e u r o l o g y . G r u n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k a n d L o n d o n , 1967.

58. N A T H A N S O N , M . ; B E R G M A N , P h . S. & A N D E R S O N , P . J. — S i g n i f i c a n c e o f o c u l o c e p h a l i c a n d c a l o r i c responses in t h e u n c o n s c i o u s p a t i e n t . N e u r o l o g y ( M i n -n e a p o l i s ) 7:829, 1957.

5 9 . P A M P I G L I O N E , G. & H A R D E N , A . — R e s u s c i t a t i o n a f t e r c a r d i o c i r c u l a t o r y a r r e s t . P r o g n o s t i c e v a l u a t i o n o f e a r l y e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c f i n d i n g s . L a n -c e t 1:1261, 1968.

60. R e c o m m e n d a t i o n s o f t h e I n t e r n a t i o n a l C o m m i t t e e on H e a r t T r a n s p l a n t a t i o n . D i s . Chest 55:64, 1969.

6 1 . R e c o m m a n d a t i o n s p r o v i s o i r e s de l a C o m m i s s i o n de l a S o c i é t é D ' E E G e t de N e u r o -p h y s i o l o g i e C l i n i q u e de L a n g u e F r a n ç a i s e c h a r g é e d ' é t u d i e r les s i g n e s E E G de la m o r t c é r é b r a l e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 121:237, 1969.

6 2 . R e p o r t o f t h e a d h o c C o m m i t t e e o f t h e H a r v a r d M e d i c a l S c h o o l t o e x a m i n e t h e d e f i n i t i o n o f b r a i n d e a t h . A d e f i n i t i o n o f i r r e v e r s i b l e c o m a . J A M A 205: 337, 1968.

6 3 . R H O A D S , P . S. — M e d i c a l e t h i c s a n d m o r a l s in a n e w a g e . J A M A 205:517, 1968.

6 5 . R O S O F F , S. D . & S C H W A B , R . S. — T h e E E G in e s t a b l i s h i n g b r a i n d e a t h . A 1 0 - y e a r r e p o r t w i t h c r i t e r i a a n d l e g a l s a f e g u a r d s in t h e 50 s t a t e s . E l e c t r o e n ¬ c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 24:283, 1968.

6 6 . S E P U L V E D A , B . — E l c o n c e p t o d e l a m u e r t e . G a c . m e d . M e x . 99:631, 1969. 6 7 . S I L V E R M A N , D . ; M A S L A N D , R . L . ; M I C H A E L , G. S. & S C H W A B , R . S. — I r r e v e r s i b l e c o m a a s s o c i a t e d w i t h e l e c t r o c e r e b r a l s i l e n c e . N e u r o l o g y ( M i n n e a -p o l i s ) 20:525, 1970.

6 8 . S I V E R M A N , D . ; S A U N D E R S , M . G . ; S C H W A B , R . S. & M A S L A N D , R . L . — C e r e b r a l d e a t h and t h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . R e p o r t o f t h e C o m m i t t e e of t h e A m e r i c a n E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c S o c i e t y o n E E G . C r i t e r i a o f c e r e b r a l d e a t h . J A M A 209:1505, 1969.

6 9 . S I M P S O N , K . — T h e m o m e n t o f d e a t h . A n e w m e d i c o - l e g a l p r o b l e m . A c t a A n a e s t h . S c a n d . suppl. 29:361, 1968.

7 0 . S y m p o s i u m o n t h e s i g n i f i c a n c e o f E E G for " s t a t e m e n t o n d e a t h " — U t r e c h t , n o v e m b e r , 1968. E l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . 27:214, 1969.

7 1 . T E N T L E R , R . L . ; S A D O V E , M . ; B E C K A , D . R . & T A Y L O R , R . C. — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c e v i d e n c e o f c o r t i c a l " d e a t h " f o l l o w e d by full r e c o v e r y . P r o -t e c -t i v e a c -t i o n o f h y p o -t h e r m i a . J A M A 164:1667, 1957.

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