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1 Departamento de Ensino, Programa de pós-graduação em saúde da criança e da mulher/ Saúde coletiva, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Av. Rui Barbosa 716/4o andar, Flamengo. 22250-020 Rio de Janeiro RJ. cefestellita@alternex.com.br 2 Grupo de pesquisa Psicalangue, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz.
Clínica ampliada em saúde mental:
cuidar e suposição de saber no acompanhamento terapêutico
Wide-spectrum clinical interventions in mental health:
“care” and “subject supposed to know” in therapeutic assistance
Resumo Este trabalho investiga o
acompanhamen-to terapêutico, entendido como intervenção em saú-de mental baseada em cuidados domiciliares. Desta-camos a importância de intervenções comunitárias privilegiando formas de lidar com o sofrimento, seja através de uma concepção médica dos sintomas, fun-dada na visibilidade, seja valorizando uma leitura psicanalítica que recorre à escuta. Carecendo de teo-rização independente que fundamente sua prática, o AT (acompanhamento terapêutico) apropria-se de teorias provenientes de outros campos do saber que guardam afinidades. Neste sentido, abordamos a in-fluência da psicanálise e sua participação na clínica ampliada em saúde mental através da prática clínica do AT, utilizando dois conceitos operatórios de am-plo alcance, que são: sujeito suposto saber, prove-niente da obra de Lacan, e cuidado, derivado de Win-nicott. Ambos respondem a questões do campo teóri-co e orientam a atuação clínica. Concluímos que o AT realiza exigências do manejo transferencial sob a forma do cuidar exercido no cotidiano do sujeito, no qual desejo e subjetividade são necessariamente re-conhecidos, sem que se configure como tecnologia psicoterápica, situando-se mais propriamente como sentinela clínica no campo da psiquiatria comuni-tária e saúde coletiva.
Palavras-chave Cuidado, Acompanhamento tera-pêutico, Psicanálise, Psiquiatria comunitária
Abstract This paper discusses the theme therapeu-tic assistance (TA), understood as homecare-based mental health intervention. We emphasize the im-portance of com m unity interventions for dealing with psychic suffering, either through reading the symptoms based on visibility, or through a psycho-analytic approach mainly concerned with listening. Lacking an independent theoretical background to support this practice, therapeutic assistance makes use of theories coming from other related fields of knowledge. Therefore, we discuss the influence of psychoanalysis and its role among broad spectrum m ental health practice through clinical interven-tions belonging to the field of TA, focusing on two long-range operative concepts: Lacan’s subject sup-posed to know and Winnicott’s care (or caring pro-cess). Both concepts guide the clinical action and provide answers to theoretical problems within the TA field. We conclude that TA meets some require-ments of the classical management of transference by means of a complex care process developed in the daily life and environment of the patient, in which desire and subjectivity are necessarily recognized although no psychotherapic setting is intentionally settled. Therapeutic assistance performs the role of an advanced clinical sentinel in the field of commu-nity psychiatry and public health.
Key words Hom e-care, Therapeutic assistance, Psychoanalysis, Community psychiatry
Carlos Estellita-Lins 1
Verônica Miranda Oliveira 2
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Raízes
Este trabalho investiga a influência da teoria psica-nalítica no âmbito clínico da saúde mental. A rela-ção da teoria e prática psicanalítica com as ativida-des de acompanhamento terapêutico (AT) será in-terrogada enquanto caso exemplar, no intuito de esclarecer o sentido desta influência na terapêutica. A prática do AT e o lugar da psicanálise não se expli-cam mutuamente. Sua interarticulação, contudo, pode ser vista como sintoma de um modo peculiar
de conceber a clínica no Brasil contemporâneo1-3.
Sigmund Freud sugere modificações no “ouro puro” da técnica da psicanálise visando ao atendi-mento das massas, vaticinando sua repercussão em form as de terapia m ental que surgiriam no
futuro4. Desde então, é possível reconhecer formas
de atuação ambulatorial e institucional influencia-das por teorias psicanalíticas. Admitir contribui-ções da psicanálise nos atendimentos da rede pú-blica significa destacar o tratamento de pacientes
como critério principal5. O AT, embora situado
mais propriamente entre atividades de psiquiatria com unitária, m ostra-se bastante representativo desta questão na atualidade.
A psicanálise parece formar e informar profis-sionais de saúde mental no mercado de trabalho/ campo profissional das grandes capitais
brasilei-ras a partir dos anos setenta6,7. Isto ocorre de fato
e justifica-se de direito. A legitimidade da influên-cia psicanalítica provém de sua racionalidade, po-rém a difusão de seu ensino se deve a aspectos
sociológicos particulares ao Brasil8 e à Argentina
contem porâneos9. A teoria psicanalítica tem se
mostrado capaz de responder a algumas questões imanentes ao campo do cuidado intensivo em saú-de mental. Meandros da psiquiatria social mere-cem ser revisitados a partir da prática do AT, em plena consciência de seus impasses metodológicos e clínicos oriundos da diversidade de orientações teóricas, onde a teoria psicanalítica ocupa lugar privilegiado.
O prestígio na área terapêutica e no campo bio-médico depende de uma inserção no domínio cien-tífico ou pelo menos da capacidade de diálogo e
colaboração com disciplinas científicas10. A
psica-nálise atravessa um século de questionamento cer-rado sobre seu estatuto epistemológico, enquanto as práticas de acompanhamento terapêutico, su-porte, intervenção domiciliar e comunitária perma-necem como um ramo da psiquiatria. O estatuto científico de ambas as disciplinas mostra-se pro-blemático, impondo alguns obstáculos. A despeito da perda de prestígio no campo do tratamento, a interlocução da teoria psicanalítica com práticas
comunitárias adquire maior desenvoltura quando a armadilha da luta de prestígio epistemológico é
evitada11. Isabelle Stengers, estudando políticas
cien-tíficas, fala em “captura conceitual” ao descrever a potência de divulgação e de persuasão intrínseca a
qualquer dom ín io cien tífico con tem porân eo12.
Pode-se supor que efeitos desta ordem alinham teo-ria psicanalítica e intervenções em psiquiatteo-ria co-munitária, fato que ocorre sem a necessária cons-ciência dos atores sociais envolvidos.
Como foi mencionado acima, a potência heu-rística da teoria psicanalítica e seu impacto em saúde mental dependem de um afastamento estratégico de questões demarcacionistas ou identitárias por
parte dos psicanalistas. Como descreve Mezan13, a
psicanálise contemporânea padece de tríplice obs-taculização epistemológica – dispersão geográfica, dispersão doutrinária e dispersão institucional. Trata-se, portanto, de reconhecer novas perspecti-vas em relação à transmissão de problemas e con-ceitos da psicanálise, assim como ao ensino e for-mação em saúde mental.
A experiência do acompanhamento terapêuti-co, no Brasil e talvez na Argentina, pode ser consi-derada um caminho particular quanto aos resul-tados, em bora se origine de um cam po teórico comum a todas as iniciativas de suporte e inter-venção comunitários (com psicóticos ou não), que tomaram impulso na segunda metade do século XX14,15. Deve-se reconhecer que experiências
clíni-cas centradas na atitude de permanecer junto ao paciente foram absolutamente decisivas para que uma mutação profunda na mentalidade de psicó-logos, médicos e profissionais de saúde fosse efe-tuada. Afastando-se do modelo contratual do con-sultório, ganha importância acompanhar o sofri-mento, compartilhar a experiência da loucura, psi-cose, angústia e estranhamento16. A
antipsiquia-tria trouxe vigorosas surpresas com impacto in-questionável17,18. As investigações pioneiras na
Ta-vistock Clinic (Londres, Reino Unido) com crian-ças, adolescentes e famílias, incluindo a colabora-ção do social work através da psicanálise kleiniana
e winnicottiana, constituem outro sólido exemplo de corajosa inversão do foco de atuação.
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em formas de cuidado intensivo em saúde mental que têm sido integradas ao escopo de atuação do
AT19. Pode-se afirmar que o AT evolui de um
refe-rencial antipsiquiátrico em sua origem nos anos sessenta, passando por um modelo ligado à refor-ma psiquiátrica e à luta antirefor-manicomial, chegando à incorporação de um instrumental psicanalítico
que prescinde do setting convencional20. A
coexis-tência dessas diferentes experiências e ideais da prá-tica clínica, ao mesmo tempo em que contribui para a constituição de novas imagens do AT ainda em curso, problematiza sua identidade ou dispersão.
Ao longo de trinta anos, desenha-se uma traje-tória. O modelo tradicional de acompanhamento restringia-se a casos cronificados de psicose reple-tos de longas internações e diversos tipos de aten-dimento infrutífero. A inflexão contemporânea do AT solicita seu papel coadjuvante em urgências e situações críticas em psiquiatria, além de percebê-lo capaz de inestimável contribuição na clínica de
evidente cronicidade21,22 – descom pensações da
esquizofrenia e transtorno bipolar do humor23,24,
risco de suicídio25,demência vascular ou
Alzhei-mer, quadros organocerebrais, clínica oncológica, além da psiquiatria infantil, acompanhando
autis-tas e deficientes mentais26-29.
Aspectos qualitativos são muito relevantes no
follow-up de um paciente crônico. Necessidades da
clientela podem ser vistas “sob uma perspectiva
dis-tinta da sintomatologia clínica”30. A partir de uma
descrição sintomatológica, devem-se buscar as vi-vências e a experiência singular do processo de adoe-cimento, para além da inércia, rigidez ou implica-ções de seus conteúdos sintomáticos. O que importa no acompanhamento é a forma de lidar com o so-frimento que se presentifica. Uma concepção
médi-ca dos sintomas, fundada na visibilidade31-33, e uma
leitura psicanalítica do Sinthome, recorrendo à
es-cuta34,35, tendem a ser reunidos pela prática do AT. O dia-a-dia, o contexto familiar, social, o lazer vistos de dentro da realidade cotidiana vivenciada nos atendimentos sinalizarão os caminhos a se-rem percorridos, os objetivos a sese-rem traçados e o término do trabalho, constituindo um impulso para a reconstrução de uma autonomia de base e para a plena utilização dos recursos e potenciais disponíveis no cotidiano do paciente. Trata-se de reabilitação enquanto reconstrução da existência. Esta reconstrução solicita rotinas e ritmos. As ne-cessidades psicossociais específicas dos pacientes em reabilitação determ inam esta reconstrução, como a capacidade de lidar com problemas cotidi-anos, desenvolvimento de auto-estima, habilida-des sociais, habilida-desenvolvimento de autonomia e prá-tica da cidadania.
Deve-se m encionar a noção de reabilitação como tensão intrínseca ao campo da psiquiatria
comunitária36-39. Reabilitar pode significar elidir a
perda ou, ao contrário, orientar-se a partir dela. Como reintegrar sem elidir conflitos? Como adap-tar sem esconder a cesura da subjetividade ou a divisão da sociedade? Ultrapassar este impasse exige que se valorizem conceitos operatórios como nor-matividade ou resiliência. O conceito de resiliência, explorando recursos individuais ocultos que pro-movem saúde e evitam doença, fornece elementos para fundam entar intervenções orientadas pela
reabilitação40,41. O intrincado conceito de
norma-tividade do vivente42,43 apresenta-se como
funda-mento da capacidade do organismo em produzir novas normas, revelando que a adaptação deve ser entendida como processo complexo, conflitu-oso e negociado, igualmente na esfera do meio
in-terno e do meio social44. Deste modo, acreditamos
que o conceito de normatividade vital pode ser es-tendido ao domínio da reabilitação, observando-se as exigências erísticas e dialéticas implícitas neste
tipo de atividade45,46.
Ainda que a reabilitação em saúde mental res-peite a definição do vernáculo, apontando para uma recuperação de algo, aprendemos com Sara-ceno que este paralelismo esgota-se na medida em que uma nova solução não restitui um estado an-terior. Entendemos que intervenções incidindo so-bre a deficiência (disability) melhoram efetivamente
o estado de dano de pacientes psiquiátricos, inclu-sive acrescentando algo47. Este autor fala na
“ne-cessidade de se encontrar estratégias de ação que estejam em relação mais real com as variáveis que parecem mais implicadas na evolução [dos trans-tornos mentais]”48. Quando se pretende a
adequa-ção de uma coisa com outra, deve-se pensar me-nos em adequar um indivíduo ao seu meio ambi-ente e talvez, mais propriamambi-ente, em adequação de sua questão atual (do sujeito) com suas possibili-dades reais (existência).
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sidade e intencionalidade além de intenção. O AT dispensa cuidados intensivos que respeitam regi-mes de temporalidade imanentes ao caso, ao pro-blema e à subjetividade envolvida49,50.
O novo paradigma do cuidado intensivo justifi-ca soluções teórico-prátijustifi-cas que deslojustifi-cam o eixo tradicional da intervenção-identidade: home care, curta permanência, flexibilidade dos atendimentos, práticas de cuidado, integração e integralidade, no-madismo clínico, etc. Articulado com novas deman-das, o AT adquire paulatinamente abertura em sua identidade (ou designação) assim como novas ta-refas por cumprir. Acreditamos que a força e singu-laridade do trabalho do acompanhante provêm, exatamente, de sua identidade precária (profissio-nal ou institucio(profissio-nal), porém flexível. O acompa-nhante terapêutico, que abreviaremos como at (am-bas minúsculas), pode desempenhar papéis varia-dos na relação cotidiana com o paciente, desde se-cretário, babá, governanta, “enfermeiro”, “assisten-te social”, ““assisten-terapeuta ocupacional”, dama de com-panhia, anjo da guarda, indo até onde for possível manter a aliança terapêutica. Esta multiplicidade de máscaras revela-se perfeitamente compatível com as peculiaridades do trabalho habitual do At e com as vicissitudes de sua imagem e identidade.
A intervenção do AT busca a rua, mas também o lar/domicílio e o local de trabalho enquanto
es-paços nômades51-53, evitando abordá-los a partir
da polaridade público-privado54. A casa, assim
como a rua, vêm sendo destacadas como áreas de reflexão privilegiadas em saúde coletiva. Quando emoldurados pela intervenção, estes espaços criam possibilidades substitutivas à internação ou à “pri-são” domiciliar para os usuários de saúde mental. A importância deste deslocamento do espaço tera-pêutico consiste em permitir ao cliente sentir-se novamente integrando um mundo social, através da convivência com a equipe de AT, com familiares e seus pares, exercendo seu direito à cidadania ou ainda expressando a loucura de modo protegido sem restrição de espaço, o que resulta em formas
privilegiadas de em powerm ent com im pacto em
saúde mental55,56. Os muros domiciliares e as
pare-des psíquicas devem ser transpostos depois de su-perado o muro asilar.
Com a reforma psiquiátrica brasileira, surgi-ram modelos substitutivos para o “tratamento da loucura”. A integração do planejamento de saúde pública com a saúde mental, iniciada por volta de 1982, foi muito importante. Atualmente, tenta-se criar hospitais-dia, CAPS e NAPS para suprir de-mandas oriundas da reforma. Estes equipamentos coletivos de saúde mental exigem cuidados extra-hospitalares, nos quais a atenção aos usuários, a
escuta diferenciada e o trabalho terapêutico
multi-profissional ocupam lugar de destaque57. A
inser-ção do AT neste debate é esperada. Sua contribui-ção é eminentemente clínica ou prática. Isto se deve ao privilégio das psicoterapias e da psicanálise em sua organização, sem esquecer seu im pacto em saúde coletiva ao situar-se como intervenção em psiquiatria comunitária.
A discussão pormenorizada sobre o escopo de atuação em psiquiatria comunitária ainda
mos-tra-se incipiente na reforma psiquiátrica58. O
de-senvolvimento de tecnologias de intervenção do AT representa significativa contribuição de caráter técnico. Profissionais de saúde mental, em sua lide
cotidiana com pacientes fora do setting
terapêuti-co, demandam orientação e organização de uma
práxis em nível distinto das psicoterapias strictu sensu. Alguns referenciais teóricos provenientes da
psicanálise mostram-se úteis na reflexão sobre a atuação do AT. Sabe-se que a teoria psicanalítica foi importante na renovação das práticas asilares e institucionais, inclusive sob a rubrica de psicotera-pia institucional. Mais do que função do prestígio global da psicanálise, alguns conceitos psicanalíti-cos m ostram -se diretam en te respon sáveis pela operacionalidade transversal do AT. Especialmen-te dois serão considerados aqui – sujeito suposto saber e cuidado transicional – pois representam uma renovação da concepção de transferência, que repercute nas práticas de AT e de cuidado institucio-nal ou domiciliar.
Uma longa tradição com a transferência
A transferência, Übertragung, significa levar algo
de um lado para outro, indicando o processo psí-quico de transferir valor. Sua aparição na obra freu-diana está ligada à condensação e ao deslocamen-to no chamado processo primário dos sonhos, si-tuada, portanto, em estreita relação com a signifi-cação. Os artigos sobre a técnica, redigidos por Freud em 1911, realizarão verdadeira canonização deste conceito no âmbito do “laboratório
transfe-rencial” freudiano59. Como afirma Freud acerca
da transferência: O que são as transferências? São
reedições, reproduções das moções e fantasias
(Re-gungen und phantasien) que, durante o avanço da
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das”. Verifica-se neste raciocínio que a repetição e a transferência representam conceitos fundamentais para a prática psicanalítica, cujo alcance irá influ-enciar qualquer psicoterapia interpessoal baseada em narrativa, biografia e reconstrução da expe-riência de doença.
Lacan, na Proposição de 9 de outubro, afirma que no princípio da psicanálise está a transferên-cia, situada de modo privilegiado graças ao anali-sando. Em que consiste efetivamente este conceito? A utilização inconsciente da “pessoa” do psicana-lista cumpre uma função imaginária que se articu-la com a insistência simbólica da resistência do
re-calcado, Verdrängungswiderstand, oriunda do
dis-curso. Para Lacan, o conceito de sujeito suposto saber (SSS) funciona como articulador do campo problem ático derivado da transferência. Com o afirm a: “O sujeito suposto saber é, para nós, o eixo a partir do qual se articula tudo o que
aconte-ce com a transferência”61. Lacan pretende
formali-zar de maneira unívoca a totalidade do domínio da transferência.
Uma nova perspectiva em relação à transferên-cia será introduzida a partir dos seminários oito e
onze62. Esta inflexão, na qual a transferência
apare-ce fundamentalmente como a materialização de uma operação que se relaciona com o engano, desloca o conceito tradicionalmente técnico de transferência para uma dimensão ontológica e ética. O analisan-do instala o analista no lugar de “sujeito suposto saber”, ocorrendo uma atribuição estrutural de sa-ber. Uma vez organizado este lugar para o sujeito, a função pode ser encarnada em quem quer que seja, analista ou não, inaugurando-se a transferência. Quando Lacan desloca o eixo do conceito de trans-ferência para a estrutura de uma não-relação do sujeito com o saber, ou seja, para o eixo da lingua-gem, torna-se possível repensar a dialética do amor e do ódio, da lembrança e do esquecimento, no sentido de um encontro organizado exclusivamen-te em torno da fala e não mais definido por
pressu-postos da técnica, do setting ou de uma
con-for-mação psicanalítica ortopédica63.
Nesta (não-)relação, o sujeito suposto saber não é um indivíduo nem habita a realidade, pois nenhum psicanalista poderia pretender represen-tar, ainda que de modo reduzido, um saber que se pretenda absoluto. Trata-se de um cabide estrutu-ral, de um dispositivo para pendurar fantasias, feito de carne e osso, cujas aparas são constituídas por palavras. Para Lacan, “um sujeito não supõe nada, ele é suposto pelo significante que o representa para outro significante”. O sujeito emerge sob alguma coisa, assujeitado. A significação e o psicanalista, enquanto suporte da cadeia significante, mantêm
uma articulação essencial e secreta, ainda que cir-cunstancialmente evidente. O sujeito fica implica-do sob a lógica da frase, sob as categorias,
perma-necendo suposto: sub-jectum.
Este tipo de perspectiva, que distingue clara-mente a presença do analista de seus efeitos, mos-tra-se capaz de privilegiar discursos, deter-se em estruturas e destacar o acontecimento. O conceito de sujeito suposto saber produziu renovações na psicanálise em extensão (ou aplicada) que foram retomadas por reflexões provenientes do campo psiquiátrico de crítica institucional, constitutivo da reforma psiquiátrica francesa e italiana. As refle-xões do AT reencontram esta sintonia, sendo be-neficiadas pela promessa inerente ao conceito de sujeito suposto saber, mas também limitadas por seus impasses. A profunda renovação lacaniana do conceito de transferência mostra-se revolucio-nária, porém, conduz a impasses sempre que o manejo da transferência é esquecido ou corre o risco de diluir-se em uma experiência banalizada.
A transferência também se presentifica duran-te a performance do AT, entretanto desprovida do
imperativo de manejar sua dialética, interpretar, intervir, realizar um ato ou tampouco tornar algo consciente. Não obstante, seria incompreensível que “os demônios fossem convocados”64para serem
ignorados logo a seguir. Quando Freud discute a existência da transferência e sua resistência corre-lata em outras formas de tratamento, afirma pe-remptoriamente que: Pode-se levantar ainda a ques-tão de saber por que os fenômenos de resistência, de transferência só aparecem na psicanálise e não em formas diferentes de tratamento (em instituições, por exemplo). A resposta é que eles também se apresen-tam nestas outras situações, mas têm de ser identifi-cados como tais. Freud acredita que transferências
negativas são muito comuns nas instituições, dei-xando implícito que há dificuldades insondáveis em seu manejo. Permanece atual e instigante este modo de colocar o problema, ainda que indubita-velmente concernente às exigências de uma prática e de uma época.
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titucionais. Não se trata aqui de pacientes subme-tidos a um tratamento psicoterápico padrão, mas
de estruturas psicóticas, borderline ou distúrbios
do eixo 2 (DSM IV) que provocam efeitos incô-modos no grupo, agindo contra ou a despeito do plano de tratamento.
Um fenômeno mostra-se corriqueiro durante a intervenção de AT. Os pacientes designam es-pontaneamente a função cardinal desempenhada pelo acompanhante, atribuindo-lhe alguma iden-tidade. A partir deste acontecimento, ocorre no-meação. Esta identidade proposta é buscada nos acontecimentos inerentes ao cuidar, mas costuma apontar para uma história a ser reconstruída. Ad-mitimos que exista suposição de saber onde há fala. A hipótese de instaurar-se alguma forma de transferência na atuação de AT recoloca o proble-ma da importância do conceito de transferência para a relação médico-paciente, para qualquer psi-coterapia interpessoal e especialmente para o de-sempenho do AT. O AT deve evitar interferir no tratamento psicoterápico em curso, assim como na relação médico-paciente, necessitando ser cui-dadoso com aspectos transferenciais laterais.
Como mencionamos, o AT atua em grupo, for-mando uma equipe que compartilha um mesmo plano de tratamento e atua em psiquiatria de liga-ção. Desde a three bodies psychology de Rickman
ou os grupos terapêuticos de Bion, permanecem sendo tematizados problemas transferenciais en-volvendo múltiplos atores terapêuticos ou vários pacientes, através do repertório psicanalítico deri-vado do manejo da transferência. A relação trans-ferencial e o inconsciente dos grupos e instituições foram exaustivam ente tem atizados nos últim os anos, gerando soluções tão díspares entre si como a análise institucional, a comunidade terapêutica (avatar do AT) e a psicoterapia de grupo. René Kaës, que estudou aspectos psicanalíticos de gru-po sob múltiplas perspectivas clínicas, parece san-cionar a hipótese de um bloco de fenômenos trans-ferenciais de grupo, envolvendo sofrimentos, de-fesas e fantasias desejantes dirigidos para uma con-formação institucional qualquer.
A noção de espaço intersticial institucional65,
por exemplo, permite abordar aspectos dinâmi-cos inerentes ao modo peculiar de transferência com que o AT se defronta. René Roussillon destaca três dimensões no âmbito do efeito de grupo, rela-cionadas com o espaço material quando este en-contra-se envolvido pelo espaço psíquico: retoma-da, depósito e encriptação66. Deste modo, tenta-se
descrever a relação que se estabelece entre uma ses-são psicanalítica e o espaço-tempo efetivo que a contêm na esfera pública. O interstício constitui o
lugar privilegiado de precipitação fantasmática. Por analogia, diremos que o acompanhamento situa-se exatamente em uma região de fronteira entre o público e o privado. Trata-se de um espaço nôma-de quanto à atuação e nôma-de um espaço intersticial no que concerne aos acontecimentos fantasmáticos. Em função disto, problemas relacionados com a transferência e com a estrutura ternária do incons-ciente emergem de maneira intrincada. O interstí-cio instituinterstí-cional não é um lugar público de traba-lho nem um espaço privado, pois seu valor regula-dor fica suspenso pela indecidibilidade da questão, que implica reconhecer aporia entre indivíduo e grupo, relativizando sua distinção habitual. Tudo se passa como se a subjetivação, enquanto proces-so, estivesse envolvida pela intersubjetividade como modo de individuação.
A psicanálise foi aplicada a grupos e institui-ções de diversas formas, com inspirainstitui-ções e recur-sos engenhorecur-sos e criativos. Paradoxalmente, a tra-dição lacaniana empurrou estas iniciativas para o desuso, embora conceitos como SSS e discurso di-rijam-se contra a noção comum de indivíduo ou pessoa, o que supostamente permitiria uma flexi-bilidade maior nos arranjos transferenciais tran-sindividuais. A atuação do AT permite revisitar-mos o terreno do pré-individual através de novos problemas clínicos.
Cuidado enquanto novo paradigma
O cuidado e o lidar – com algo, com alguém, com problemas – constituem uma dimensão prática de compartilhamento da vida cotidiana, que se tra-duz em atitude de suporte existencial com reper-cussões psicoterápicas insidiosas, mas significati-vas. Além de um recorte transversal e da utilização de um espaço intersticial, no qual o conceito de sujeito suposto saber m ostra-se legítim o e útil, pode-se postular que o AT realiza algumas exigên-cias do manejo transferencial clássico sob a forma do cuidar. Trata-se do cuidado exercido no meio ambiente do paciente e no cotidiano do sujeito. Referimo-nos a uma forma peculiar e elaborada de reabilitação, em que desejo e subjetividade são necessariamente reconhecidos. Partimos da pre-missa de que cuidar é sinônimo de tratar67,
enfati-zando a intervenção humana em sua contradição com o artifício tecnológico.
Desde a reflexão heideggeriana na ontologia fundamental, o tema do cuidado enquanto pré-ocupação transcendental68 tem sido
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mental e discutir seu estatuto relacionado ao do-mínio tecnológico. Observe-se que o campo de dis-cussão sobre o cuidar estratifica-se em uma crítica da tecnologia, especialmente enquanto denúncia da ambição de controle que caracteriza a técnica. A discussão m ais rigorosa sobre o cuidado e seu Outro, a tecnologia, encontra sólidas raízes neste ponto. Por outro lado, reconhecemos que Heide-gger destaca um cuidar abstrato que fundamenta qualquer atitude empírica de cuidar, desviando-nos do problema clínico mais imediato, seja sob aspecto individual ou coletivo69. Em
contraparti-da, especialmente em disciplinas do cuidar, como enfermagem e psicologia, observa-se uma com-preensão do ato de cuidar comum às práticas clí-nicas em saúde mental, ressaltando como expres-sões cardinais deste enquadramento: atenção, en-gajamento, contenção psíquica e resiliência.
Winnicott opõe uma concepção de tratamento (pediátrico, psiquiátrico ou psicanalítico) apoiada na técnica ou no exercício de uma determinada in-tervenção, àquela baseada no “cuidar-curar”. A ex-periência de necessitar de auxílio em funções ele-mentares, de encontrar-se em absoluta dependên-cia esperadas em uma criança, um doente e um idoso é profundamente reorganizadora, do ponto de vista psicanalítico das relações de objeto mais arcaicas. De acordo com Winnicott70, esta
depen-dência e a necessidade de confiança correlata pro-duzem uma forma de regressão significativa, ca-paz de permitir aos pacientes uma retomada do processo de maturação anteriormente coartado.
Na matriz originária desta forma de cuidar en-contra-se o holding, experiência de ser amparado
para andar, de receber apoio para não cair e ma-chucar-se, de estar seguro no colo, mas que respei-ta a experiência individual do bebê fomenrespei-tando sua futura autonomia. Esta concepção psicanalítica do cuidar admite uma reverberação no manejo trans-ferencial, em sentido clássico, pois acarreta aumen-to de confiabilidade no plano de dependência críti-co, referido ao meio-ambiente e à transferência71.
O cuidar revela-se importante na terapêutica e no tratamento psicoterápico de pacientes “primi-tivos”, psicóticos, borderline, em suma, daqueles
que padecem de perturbações arcaicas nas rela-ções objetais precoces72,73. O acom panham ento
organiza-se em torno de algumas funções priori-tárias exercidas junto ao paciente, seu corpo, seu pathos físico, que certamente variam de caso para caso, sem minimizar a dimensão do cuidado em saúde mental. O cuidado reúne várias formas de intervenções constitutivas do tratamento, fato que nos leva a conceber esta atividade enquanto inte-gralmente aberta e multifacetada. Sob regimes
sub-jetivos polim orfos ou m esm o pré-subsub-jetivos, o cu idar assu m e su as form as possíveis som en te quando a experiência do desejo, da alteridade e a questão do compartilhamento encontram-se es-boçadas ainda que de modo preliminar. O cuidar implica compartilhar experiências individuais e sociais. A riqueza da form ulação heideggeriana assim como winnicottiana está em situar-se antes da gênese subjetiva e da individualidade, permitin-do deste mopermitin-do abordar fenômenos de indiferencia-ção, fusão, simbiose psíquica e transicionalidade.
O cuidado é organizado de modo intencional, atribuindo intencionalidade subjacente ao outro que é cuidado. Quando falamos em intencionali-dade, não estamos nos referindo a um conheci-mento a priori, mas à dimensão fenomenológica
husserliana, que antecede qualquer conhecimento de sujeito e objeto. Cuidar do outro pode equiva-ler tanto a um saber o que fazer com o outro – cuidado meramente protocolar –, quanto a um querer-saber, feito de pura disponibilidade, que caracteriza o cuidar-tratar: “Eu cuido de você! Não porque devo ou preciso, mas porque posso”. Mes-mo que um outro precise ou demande cuidados, existe ali um sujeito a ser cuidado, fato que leva em consideração o cuidado-de-si. Assim, constata-se que existe um manejo no cuidar que deve evitar atitudes que manipulem aquele que é cuidado, que “sabem o que fazer com ele”, como se, de antemão, o lugar de quem recebe cuidados fosse pré-orde-nado e conhecido por aquele que cuida.
Winnicott afirma que qualquer profissional de saúde precisa ter a capacidade de, através da ima-ginação, penetrar nos pensamentos e nas esperan-ças do outro. Somente exorcistas, feiticeiros, mé-dicos tecnicistas e “curadores-através-de-tratamen-to” dispensariam estas qualidades. Se não for man-tida esta disponibilidade essencial para o cuidar, o AT ficará restrito ao exercício de uma função técni-ca e prátitécni-ca, sob risco de limitar sua atuação ao cuidado meramente protocolar, fadado ao insu-cesso, não-adesão, iatrogenia ou mesmo vindo a trazer sofrimento para alguns pacientes. A experi-ência humana supõe dependexperi-ência e cuidado. Os cuidadores aprendem essa arte no início da vida, através do cuidado ministrado pela mãe, ou ainda, por mães suficientemente boas, como diria Winni-cott. Todos fomos cuidados por alguém em nos-sas vidas de forma mais ou menos satisfatória.
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evidente de transferência não seja concebido a par-tir do cuidado, devemos reconhecer que ele não fica excluído do trabalho psicanalítico. O laboratório transferencial também envolve a questão do cui-dar. Desde os primórdios da psicanálise, a série da persuasão-sugestão-hipnose é reconhecida como operando a partir do cuidar (regressão, identifica-ção por apoio, imago parental), embora excluindo seus nexos da atualização transferencial.
A problemática do amor e do desamparo (
Hil-flösigkeit) traz à tona o cuidar de modo profundo
e radical. Fomos cuidados enquanto bebês, o que nos permite respeitar o Outro e aceitar a respon-sabilidade para com o próximo. Desde Freud, quan-do destacamos a relação mãe-bebê como protóti-po de qualquer relação de cuidado, não protóti-podemos deixar de pensar que a forma como uma mãe cui-da de seu bebê é também função do que aquele bebê representa imaginariamente para ela, de um diálogo arcaico que se estabelece em bases intensi-vas e intencionais. Winnicott demonstra que o cui-dado satisfatório da mãe suficientemente boa ca-racteriza-se por envolver a experiência de frustra-ção, sempre presente, com um espaço transicional ilusório que também será matriz para a ilusão
cri-adora do bebê. O próprio Lacan74 reconhece que o
cuidado da mãe porta “um interesse particulariza-do”. Neste sentido, a dimensão do cuidado sempre e necessariamente inclui o sujeito a ser cuidado e o lugar em que o colocamos.
Condições de imaturidade, doença e velhice tra-zem consigo uma dependência extrema de cuida-dos, que possuem relevância clínica. Assim, desde o início somos – inclusive como acompanhantes terapêuticos – convocados a cuidar, o que significa permitir que alguém dependa de nós. Mas, como alguém pode se deixar depender ou ser cuidado por alguém estranho, no sentido de que nunca foi re-conhecido? O que possibilita tal experiência? Certamente a confiança, seja por um lado, cons-truída a partir da atitude do AT, seja por outro lado, sustentada por uma suposição de saber ao sujeito. Poucos autores esboçam uma comunica-ção entre o campo estruturalista e a reflexão acerca de relações de objeto primitivas. Massimo Recal-cati, ao colocar a hipótese de uma “retificação” do Outro, tenta abordar as psicopatologias
contem-porâneas. Como afirma com precisão: Não é por
acaso que a teoria winnicottiana do holding – – – – – que indica uma operação analítica irredutível àquela da interpretação semântica – – – – se desenvolve no contex- – to do trabalho clínico com pacientes graves, esqui-zóides ou chamados borderline, excêntricos à clíni-ca clássiclíni-ca da neurose. No holding, que nenhum
stan-dard está à altura de reduzi-lo a uma técnica
pré-fixada, o analista é chamado a agir com o próprio ser. Trata-se de um movimento que antecipa e pode tornar possível o desenvolvimento da transferência sobre o eixo simbólico75. Este movimento antecipa-tório que viabiliza a transferência organiza-se a partir do cuidar, manifestando-se enquanto uma dialética entre dependência e confiança.
O AT ocupa um lugar de suposto saber, que se especifica enquanto um suposto saber em cuidar, introduzindo o acompanhante e o paciente na di-mensão transferencial. É esta relação estabelecida entre esse par que possibilita o contexto seguro e confiável da díade, supondo-se que exista alguém que sabe cuidar. Parece-nos inclusive pertinente examinar a concepção de confiança winnicottiana, construída a partir da transferência, através de uma perspectiva estrutural de suposição de saber.
Seria interessante admitir que uma concepção do Outro em psicanálise, articulada com a noção de SSS em Lacan, possa ser colocada em paralelo com uma perspectiva de intervenção psicanalítica derivada do cuidar. Como já foi desenvolvido, a estruturação do AT detém um saber suposto, que se situa explicitamente a partir do cuidar. Este sa-ber em cuidar, desenvolvido no âmbito da saúde mental, aparece tanto para os familiares quanto para o paciente como uma função ou tarefa deter-minada, a partir da qual se prefigura um diálogo clínico repleto de implicações transferenciais.
Terapêutica e intervenção ou transferência e cuidado
Estabelecer uma relação justa entre cuidado, trans-ferência e sujeito suposto saber revela-se tarefa complexa, ultrapassando os objetivos desta dis-cussão. Mostra-se difícil explicitar a hierarquia di-nâmica estabelecida entre uma perspectiva que pri-vilegia o cuidado como intervenção e outra que supõe a dialética da transferência-resistência como motor da terapêutica e princípio heurístico maior. Permanece uma questão - caso o trabalho do AT demande o reconhecimento incontornável da transferência, deve-se escolher entre duas hipóte-ses: admitir um manejo clínico de grupo para, en-tão, percorrer conjecturas sobre a dimensão insti-tucional do AT utilizando um referencial teórico psicanalítico tradicional ou, ao contrário, adotar um a visada estrutural que pressuponha form a-ções discursivas76. Nesse caso, predomina a
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la conciliatória, deveríam os adm itir o trabalho psicanalítico ocorrendo simultaneamente ao cui-dar, sobredeterminando quaisquer atividades pro-priamente ligadas ao AT. A experiência de AT tende a reconhecer o problema da transferência, admitir a pertinência e o alcance do conceito, esboçando inclusive respostas provisórias. Ocorre, portanto, algum reconhecimento destes acontecimentos em níveis distintos, cabendo à atividade de acompa-nhamento fornecer um continente e um contorno provisório para a transferência.
O acom panham ento terapêutico facilita aos pacientes um retorno a condições existenciais per-didas e por conseguinte ambicionadas. Do mesmo modo, permite que encontrem soluções para pro-blemas práticos da vida e das relações interpesso-ais. A partir do momento em que o paciente admite ser cuidado por alguém, inicia-se uma longa traje-tória até que possa voltar a ser capaz de cuidar de si próprio. Se o acompanhamento atinge este objeti-vo, não se trata meramente de um tratamento bem-sucedido, mas de ter atingido certa qualidade de cuidados ministrados capaz de facilitar o crescimen-to individual e viabilizar processos maturacionais. Enquanto profissionais provenientes de diversas áreas da saúde mental, os acompanhantes
terapêu-ticos poderiam acreditar que foram treinados para este fim, que aprenderam técnicas e foram capazes de aplicá-las no momento oportuno. Contudo, a disponibilidade afetiva constitui sua principal ha-bilidade, pois o desenvolvimento de qualquer vin-culo terapêutico depende desta disposição.
Consideramos que a repercussão dos dois con-ceitos psicanalíticos abordados e seus desdobra-m entos possui idesdobra-m pacto considerável edesdobra-m saúde mental, marcando sua presença no campo da psi-quiatria comunitária representado pelo AT. A im-portância de conceber e praticar uma clínica am-pliada em saúde mental não somente se beneficia da problematização de dicotomias clássicas como indivíduo e sociedade, público e privado, casa e rua, assim como da necessidade de discutir catego-rias ligadas à saúde mental como alteridade, de-pendência, autonomia e reabilitação.
Concluímos reiterando que uma grande área da atuação terapêutica mantém intersecção com o domínio discutido, podendo beneficiar-se de seus desdobramentos e problemas. As disciplinas do campo da saúde mental tendem a construir um campo problemático comum à medida que se tor-na possível atuar dentro de uma verdadeira atitu-de interdisciplinar.
Colaboradores
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Artigo apresentado em 20/06/2006 Aprovado em 25/04/2007
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