Porque Devemos, de Novo, Erradicar o Aedes Aegypti.

Porque Devem o s, d e N ovo,

Erradicar o

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Aedes Aegypti

Maria da Glória Teixeira

Maurício Lim a Barreto

Resumo:

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Choque da Dengue, no Brasil e nas Américas, faz com que essa virose se constitua em um dos grandes problemas de saúde pública do continente, o que impõe uma reflexão sobre sua situação epidemiológica e as estratégias de seu enfrentamento. Neste sentido, um importante debate nacional vem se processando, desde o início do ano de 1995 sobre a estratégia de prevenção que deve ser adotada no Brasil. O Conselho Nacional de Saúde ao criar uma Comissão Técnica para analisar o problema não descartou a readoção de uma proposta de erradicação do

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programa de controle. Seminário promovido pelo Conselho Nacional de Saúde e Ministério da Saúde em novembro de 1995, co m a participação da comunidade científica (ABRASCO, SBMT e SBP), CONASS, CONASSEMS e de profissionais de saúde que desenvolvem trabalho nesta área, revelou a existência de opiniões favoráveis e desfavoráveis à erradicação do Aedes aegypti. Este artigo sistematiza esta discussão,

e a opinião dos autores é de que, levando em consideração as diretrizes técnicas e políticas imprimidas ao Plano Nacional de Erradicação do Aedes aegypti do Brasil, emanadas do Conselho Nacional de Saúde e

referendadas pelos participantes do Seminário, os profissionais de saúde e a sociedade brasileira devem lutar pela efetiva implantação do referido Plano. Isso porque, apesar de todas as questõ es técnicas envolvidas, o plano além de factível é defensável pelos seus aspectos humanos, éticos e pela capacidade de resgatar questões essenciais co mo o próprio Sistema Único de Saúde e a luta pela eqüidade social e inter-regional no país.

Palavras- chave: Dengue Clássica, Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque da Dengue;

Plano Nacional de Erradicação; Dengue no Brasil e nas Américas.

Summary: The o ccurrence o f epidemics o f Classic Dengue, Dengue Hemorragic Fever and Dengue

Shock Syndrome in Brazil and other American countries highlight the fact that those viroses constitute an important public health problem in the continent and stress the need o f a permanent evaluation o f its epidemiological picture and the development o f preventive strategies. Since 1995, an important national debate came out on the strategy o f prevention that must be adopted in Brazil. The National Health Council (CNS) created a task force to analyze the problem, that renew ed the thesis o f erradication o f the Aedes aegypti.

Eradicatio n w as the strategy employed until 1985, w hen it w as replaced by a control approach. A Seminar

promoted by CNS in November, 1995, with the participation o f members o f scientific community, representatives of the State and Municipal Health Secretaries Councils, and health professionals from different public offices

disclosed the existence o f favorable and unfavorable opinions as far as

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This article aims to present a summary o f such discussion. The authors endorse the " Aedes aegypti National

Eradicatio n Plan" that emerged from CNS Seminar. Despite its technical and scientific problems the plan is feasible, defensible by its capacity to reintroduce essential questions such as the original aims o f the Unified Health System (SUS), and the struggle for a better social and inter-regional equity in the country.

I n t ro d u ç ã o

O Brasil vem co nvivend o co m epid emias de d engue d esd e o ano de 1981. A presença do Aedes aegypti em grande parte d o territó-rio nacio nal e a existência de grandes co ntin-g entes p o p u lac io nais co m o s req uisito s imuno ló gico s para desenvo lver formas seve-ras da d o e n ç a e s tab e l e c e m c o n d i ç õ e s epid emio ló gicas necessárias para a eclo são d e su rto s d e d e n g u e em q u e f o rm as hemo rrágicas e outras apresentaçõ es severas cia d o ença p o d em constituir p ro p o rçõ es im-portantes d o total de caso s. Desd e 1990, co ns-tatou-se a circulação em no sso meio de dois sorotipos d o vírus (DEN-1 e DEN-2), co m a o co rrência de caso s de d engue hemo rrágico , inclusive levand o a ó bito s. Até bem recente-mente, a abo rd agem d esse pro blema limita-va-se às instituições de saúde respo nsáveis pelo co ntro le d o veto r e ao s círculos acad ê-mico s. Frente à gravid ad e da situação , o Co nselho Nacio nal d e Saúd e inicio u uma ampla discussão so bre a questão , na pers-pectiva da ad o ção de medidas mais enérgicas de p rev enção . Este d ebate tem sido rico e inovador, na medida em uma d o ença epid ê-mica passou a ser entendida, não mais co m o um pro blema restrito às instituições de saú-de, mas co m o um pro blema a ser enfrentad o por toda a so cied ad e. Desd e o início, ficou claro que a so lução desejada impõ e açõ es que ultrapassam o co mbate químico ao vetor, passand o p o r p ro p o stas mais abrangentes sobre o s determinantes da sua existência e proliferação, e que deveriam estar inseridas

no p ro cesso de luta pela descentralização das açõ es de saúde e pela melho ria da qualidade de vida da p o p ulação brasileira. Neste artigo, busca-se sumarizar essas discussões e defender a tese de que a proposta de erradicação do

Aedes aegypti, nascida no âmbito deste debate,

e a despeito de todas as questõ es técnicas envolvidas, é não só factível co mo defensável pelos seus aspectos humano s, éticos e pela capacid ad e de resgatar questõ es essenciais, co mo o próprio Sistema Único de Saúde e a luta pela eqüidade social e inter-regional.

O

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Até bem recentemente, nenhum país cio co ntinente americano desenvolvia programas de prevenção especificamente vo ltado s co n-tra a Dengue. To d o s o s esfo rço s de co ntro le

ou de erradicação do

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Febre A marela. No Brasil, a primeira campa-nha sanitária instituída contra a Febre A mare-la data de 1690, quatro ano s apó s o início de uma epidemia no Recife, a qual teve sua ori-gem em São Do mingo s, nas Antilhas (Franco , 1976). Deve-se notar que, nesta ép o ca, não se co nhecia o ciclo epid emio ló gico da d o en-ça e o fato de que a mesma fo sse transmitida po r um vetor. Predo minavam as co ncep çõ es miasmáticas, e as medidas de co ntro le reco -mendavam a purificação d o ar, através da queima de ervas cheiro sas, de tiros de arti-lharia, da caiação das casas o nd e havia mor-tos e da limpeza das ruas. Estas reco mend a-çõ es, apesar de não estarem fundamentadas no co nhecimento da transmissão vetorial, ti-nham a po tencialid ad e de reduzir a po pula-ção de mo squito s e o número de criaclouros. A pesar disso, esta primeira epidemia persis-tiu por mais d e dez ano s.

A penas em 1881, Carlos J. Finlay relacio -nou o Aedes aegypti à transmissão da Febre Amarela (Rodriguez Expo sito , 1971). Em 1906, Bancroft publico u as primeiras evidências de que o Aedes aegypti estava também relacio na-do à transmissão da d engue. Em 1908, estes achado s foram co nfirmado s po r A gro mo nte e outros autores (Centers for Disease Control, 1979).

Essas info rmaçõ es fo rneceram o supo rte técnico -científico para o d esenho das campa-nhas de co mbate à Febre A marela d o início do século . No Brasil, as primeiras campanhas foram instituídas po r Emílio Ribas, nas cida-des de So ro caba, em 1901; São Simão , 1902 e Ribeirão Preto , 1903- A base da campanha era a eliminação do s fo co s de mo squito s, co m a remo ção das latas vazias, caco s de garrafas e outros receptáculo s que pud essem servir para a pro liferação d o vetor; e envolvia, ain¬

cia, a extinção d o s capinzais no perímetro urbano e o "exp urgo " d o s pacientes dos cô -mo d o s das suas casas. Estes eram internados o u, alternativamente, iso lado s em seus domi-cílios, através d o uso de co rtinado s em to rno de seus leitos (Franco , 1976).

Em abril de 1903, Osw ald o Cruz iniciou a talvez mais famo sa camp anha contra a Fe-bre A marela, na cidade d o Rio de Janeiro , cujas bases eram: evitar que o s mo squito s se infectassem ao picar o s d o entes (iso lamento ) e impedir a pro liferação do s mesmo s. O sani-tarista chamava a atenção para o fato de que o efeito da camp anha d epend ia da não-inter-rupção dessas atividades. Para isso, lanço u mão d e instrumentos jurídicos coercitivos "... que tornem efetivas as disposições regulamen-tares já existentes sobre a notificação compul-sória, estabelecend o medidas repressivas con-tra os so negad o res de d o entes." (Franco , 1976, p. 77). Osw ald o Cruz alicerço u-se no co nhe-cimento técnico -científico recém- adquirido na ép o ca para d esenhar sua camp anha e, ao mesmo temp o , lanço u mão d o aparato repres-sivo, de mo d o a garantir que as açõ es fo ssem po stas em prática, ind ep end entemente da o pinião po pular. Isto gero u importante rea-ção da classe política e da p o p ularea-ção , inclu-indo levantes vio lento s (Co sta, 1985). Ainda assim, a camp anha co nseguiu finalmente eli-minar a Febre A marela d o Rio de Janeiro , no ano de 1909.

do

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internacio nalmente e a experiência absorvida por outros países americano s (OPA S, 1942). Em 1947, o Brasil solicitou ao Co nselho Dire-tor da OPAS a erradicação d o Aedes aegypti em to do o co ntinente americano . A solicita-ção foi acatada (OPA S, 1947), send o iniciada campanha de âmbito co ntinental. Neste mes-mo perío d o , teve início a utilização d o pri-meiro inseticida de ação residual, o DDT, no co mbate ao vetor (Franco , 1976), o que deter-minou um grande impacto no co njunto das lutas antivetoriais.

A Campanha d e Errad icação Brasileira cobriu praticamente to d o o território nacio -nal, tend o atingido 1882 do s 1894 município s então existentes. O mo squito foi identificado em 1187 município s, ou seja, 63% d o total. Só foram excluíd o s 12 município s, po r estarem situados na selva amazô nica e po r acreditar-se que lá o vetor não acreditar-seria enco ntrad o (Fran-co , 1976). A camp anha de errad icação d ebe-lou o último fo co d o mo squito no ano de 1955, em Santa Terezinha, município baiano . Em 1958, o certificad o de errad icação foi o uto rgad o ao Brasil e d ez o utras naçõ es americanas (OPA S, 1958), e, po sterio rmente, a outros países d o co ntinente (OPA S, I960, 1961, 1963, 1965).

Entretanto, o fato de muitos países d o co ntinente não terem d esenvo lvid o o esfo rço de erradicação possibilitou, so mad o a outras causas, que o mo squito fo sse reintroduzido, não só no Brasil, co m o em outros países que também o haviam errad icad o . Ho je quase to d o s o s p aíse s d o h e m i s f é ri o já se reinfestaram, exc eç ão feita a Bermud a, Ca-nad á, Chile e Uruguai (N elso n, 1996). A s-sim, em 1967 e 1969, co nstato u-se a p re-sença d o v eto r na cid ad e d e Belém , e as med id as d e co ntro le d este fo co fizeram co m que a cid ad e estiv esse no v am ente livre d o

Aedes aegypti em 1973 e que o m esm o não

se d isp ersasse para o utro s lo cais (A maral, 1983; Marques, 1985).

Em 1976, o Aedes aegypti foi no vamente identificado no país, na área portuária de Salvador (A maral, 1983; MS/ FNS, 1996). Em seguida, foram o bservad o s outros fo co s no Rio d e Janeiro e diversas cidades brasileiras (A maral, 1983)- A epid emia d e Dengue em Bo a Vista (Ro raima), em 1981, surpreendeu as autoridades sanitárias brasileiras, uma vez que não se suspeitava da presença do mo s-quito naquela área (Osanai, 1984). Logo apó s, em 1986, exp lo d e a epid emia no Rio de Janei-ro, e a partir daí o Aedes aegypti rapidamente se dispersa po r extensas áreas d o território nacio nal. A tualmente, o vetor já foi identifica-d o em p elo meno s 1754 município s, identifica- distribu-ídos em 18 Unidades Fed erad as. Estes dados dizem respeito ap enas ás áreas co bertas p e-las atividades da Fund ação Nacio nal d e Saú-d e, significanSaú-d o que um número ainSaú-da maio r d e municíp io s p o d e estar infestad o (MS/ FNS, 1986).

D e n g u e n as A m é ri ca s

O vírus da Deng ue foi iso lado pela primeira vez na d écad a d e 50. A ntes desta ép o -ca, o s registros d e caso s ou de epidemias baseavamse em critérios clínico epid emio ló -gico s. Sabe-se que muitas são as infecçõ es capazes de produzir sinais e sinto mas típicos da Dengue, o s quais incluem febre, cefaléia, mialgias e exantemas. No entanto , a Dengue é a única infecção capaz de se apresentar so b a fo rma d e ep id emias exp lo siv as, que se co rrelacio nam co m a d ispersão e a densidade cb Aedes aegypti. Esta característica súbita e maciça p o ssibilito u, c o m alguma seguran-ça, a caracteriz ação e d escrição d e algumas ep id emias d e d eng ue, antes m esm o d o c o -nhec im ento d o vírus e da d isp o nibilid ad e d o s d iag nó stico s v iro ló g ico e so ro ló g ico (Ehrenkranz , 1971) .

ambas em 1779, e em Filadélfia (EUA ), no ano seguinte (To rre, 1990). A o lo ngo do s três últimos século s, tem-se registrado a o co rrên-cia de Dengue em várias partes d o mund o , co m pandemias e epidemias isoladas, atin-gindo as A méricas, a África, a Ásia, a Europa e a Austrália.

Por um lo ngo perío d o , essa virose foi co nsiderada uma d o ença benigna e, so mente apó s a Segunda Guerra Mundial o co rreram surtos de uma febre hemo rrágica severa que, po sterio rmente, seria identificada co m o uma forma da Dengue. O primeiro desses evento s, descrito nas Filipinas, em 1953, foi co nfundi-d o co m a Feb re A marela e co m o utras arboviruses d o grupo B. Só po sterio rmente, em 1958, com a ep id em ia d e Bang ko k (Tailândia), esta febre hemo rrágica foi descri-ta co mo Dengue. Entredescri-tanto, através d o diag-nó stico retro spectivo , aceita-se ho je que a primeira epidemia de Dengue Hemorrágica tenha o co rrid o na Grécia, em 1927/ 1928, al-c an ç an d o i n al-c i d ê n al-c i a alarm an te e alta letal idade. A investigação de soros de sobrevi-ventes indicou a circulação dos vírus DEN-1 e DEN -2 ( Pap an g e l o u & H alstead , 1977; Halstead & Papangelo u, 1980). Outros países do sudeste asiático vêm apresentand o a Den-gue Hemorrágica, incluindo o Vietnã d o Sul ( I960) , Singap ura ( 1962) , Malásia ( 1963) , Indo nésia (1969) e Birmânia (1970). Nesta região, so b a forma epid êmica ou end êmica, milhares de caso s e de ó bito s o co rrem a cada ano , pred o minantemente em crianças. Essa apresentação clínica tem sido asso ciada à cir-culação dos vírus d e tipos 1, 2 e 3.

Nas A méricas, o vírus da Dengue circu-lou d esd e o século passad o até as primeiras décadas d o atual. Em seguida, ho uve um si-lêncio epid emio ló gico , e co nsid era-se que a sua reintro dução teria o co rrid o no s ano s 60 (so ro tipo s 2 e 3), asso ciand o -se â o co rrência de várias epid emias d e Dengue Clássica. Em 1963, registraram-se o s primeiros caso s de Dengue na Jamaica (DEN-3), o s quais prolife-raram na Martinica, em Curaçau, na A ntigua,

em Saint Kitts, em Sanguilla, na Venezuela e em Po rto Rico; lo go apó s, a d o ença atinge o Norte da A mérica d o Sul (Venezuela e Co-lô mbia) e caso s impo rtado s são notificados no s EUA (Do nalísio , 1995). Entre 1968 e 1970, epid emias causad as pelo s vírus tipos 2 e 3 foram registradas no Caribe, na Guiana Fran-cesa e na Venezuela. Na d écad a de 70, tam-bém o co rreram epid emias na Co lô mbia, em Porto Rico e em Saint Tho mas, co m isolamen-to d o s m esm o s vírus. Em 1977, o vírus so ro tipo 1 é introduzido na Jamaica e se dis-semina em todas as ilhas d o Caribe e na A mérica Tro pical. Entre esse ano e 1980 fo -ram no tificad o s 702 mil caso s d e Deng ue Clássica nas A méricas, quase to d o s pelo ví-rus so ro tipo 1 (OPA S, 1995a).

A d écad a de 80 se destaca p elo aumento da circulação d o s vírus causad o res da den-gue no co ntinente americano . Os países que m ais n o ti f i c aram c as o s f o ram : Brasil, Co lo mbia, Guatemala, Ho nd uras, M éxico , Nicarágua, Paraguai, Po rto Rico e Venezuela. Também no início desta d écad a, foi isolado o vírus DEN-4. Os primeiros caso s de Dengue Hemo rrágica nas A méricas o co rreram em Curaçau e na Venezuela na d écad a de 60, e em Ho nduras, Jamaica e Po rto Rico, no s ano s 70, co m p o ucas co nfirmaçõ es laboratoriais (OPA S, 1995a).

O aco ntecimento ep id emio ló g ico mais relevante na história da Deng ue nas A méricas foi a epidemia de Deng ue Hemo rrágica e Sín-drome de Cho que da Dengue (DH/ SCD), ocor-rida em Cuba, no ano d e 1981. Foram notifi-c ad o s 3 4 4 2 0 3 notifi-c as o s , notifi-c o m 116143 ho spitalizaçõ es. Fo ram co nsid erad o s graves 10312 caso s, e 158 resultaram em ó bito s, dos quais 101 em crianças (Kouri, 1986; OPAS, 1995a). O vírus asso ciad o a essa epidemia foi subtipado co m o DEN-2, epid emia esta p rece-dida po r outra causada p elo vírus DEN-1.

terços do s caso s foram registrados em meno -res de 14 ano s. Este episó d io é co nsid erad o o segund o mais grave nas A méricas. Desd e 1981, têm o co rrid o , sistematicamente, caso s de Dengue Hemo rrágica no co ntinente ameri-cano , registrando-se, até 1995, 37030 caso s, co m 526 ó bito s, o que co rresp o nd e a uma letalidade d e 1,5%. O país que mais contri-buiu para este total foi a Venezuela (20490 caso s), seguid o d e Cuba, Nicarágua, Co lô m-bia e Brasil (Pinheiro , 1996).

Nos ano s 90, o quad ro ep id emio ló gico das A méricas e d o Caribe se agravou. Os quatro so ro tipo s d o vírus passaram a circular amplamente, e epidemias d e Dengue Clássica têm sido freqüentemente o bservadas em vári-os centro s urbano s, muitas delas asso ciadas à ocorrência d e caso s de Dengue Hemorrágica. Em algumas áreas, a virose já se apresenta so b forma end êmica.

D e n g u e e Fe b re A m are l a n o Bras i l

Os primeiros registros d e caso s d e Den-gue no Brasil datam d e 1916, em São Paulo , e de 1923, em Niterói. Neste último ano , um navio francês apo rto u em Salvador (Bahia) co m caso s suspeito s, po rém não foram regis-trados caso s autó cto nes na cidade (So ares, 1928). Um inquérito so ro ló gico realizado na A mazô nia em 1953/ 1954 enco ntro u so ro -positividade para a Dengue, sugerindo que o vírus havia circulado na região (Causey & Theiler, 1962).

No país, a primeira epidemia d e dengue confirmada clinica e laboratorialmente teve lu-gar em 1981, em Bo a Vista (Roraima) (Osanai, 1984). Estima-se a ocorrência d e 12 mil casos, tendo sido isolados dois sorotipos d o s vírus no curso d o evento : DEN-1 e o DEN-4. A pro pagação viral, para o resto d o país, não se deu a partir d esse episó d io , p elo fato d o mesmo ter sido rapidamente co ntro lad o .

A Dengue só reapareceu no Brasil cinco anos d epo is, na cidade d e Nova Iguaçu (Rio

d e Janeiro ), tend o sido identificado o DEN-1. A partir daí, a virose d issemino se para o u-tras cidades vizinhas, inclusive Niterói e Rio

de Janeiro . Fo ram no tificado s

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(1991) estimo u, atrav és d e um inquérito so ro ló gico em esco lares, que a infecção atin-giu mais d e um milhão d e indivíduos no Rio de Janeiro .

De julho d e 1987 até m ead o s d e 1990, a d o ença p erm anec eu end êm ica no Rio d e Janeiro , q uand o no v a ep id emia d e grand es p ro p o rçõ es d e D eng ue Clássica o co rreu em virtud e da intro d ução d o vírus tipo 2. Em 1991, fo ram no tificad o s 1316 caso s graves, d o s quais 150 co nfirmad o s c o m o d e Den-g ue Hemo rráDen-g ica. Em 1995, v o lto u-se a re-gistrar caso s d e Deng ue Hemo rrágica no Rio d e Janeiro , c o m 105 no tificaçõ es e do is ó bito s, além d e 26563 d e D eng ue Clássica (MS/ FNS, 19 9 5a).

Em 1986, caso s d e D eng u e fo ram ainda o bserv ad o s em A lago as e Ceará, o nd e fo -ram no tificad o s, resp ectiv amente, 12608 e 26932 caso s. No ano seg uinte, ho uv e ep i-d emias em Pernam b u c o ( 2118 no tificaçõ es), na Bahia ( em Ip up iara, p eq u ena cid ad e d o interio r, c o m 623 c aso s) e em Minas Gerais (na cid ad e d e Pirap etinga, c o m 527 no tifi-c aç õ es) .

A pós estas primeiras epid emias, o vírus da d engue pro pago se rapidamente po r o u-tras áreas d o território brasileiro e, até mea-do s d e 1996, sua transmissão já havia simea-do registrada em 638 município s d e 18 Unidades Federadas (MS/ FNS, 1996). Cabe destacar a epidemia d e 1994, no Ceará, co m 47221 no -tificaçõ es, registro d e 185 caso s suspeitos de Dengue Hemo rrágica, co m 25 co nfirmaçõ es, e

12 ó bito s (MS/ FNS, 1995a). O

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no Brasil ac u m u lad o s d esd e 1986, p o r Unid ad e Fed erad a e so ro tip o s circulantes (MS/ FNS, 1996).

dureira (A cre), em 1942. Entretanto, o ciclo silvestre se mantém em extensas áreas flores-tais nas regiõ es Norte, Centro Oeste e Nor-deste (restrita ao o este d o Maranhão ), o nd e o vírus amarílico circula entre primatas não humano s. Surto s esp o rád ico s o u caso s iso -lad o s o co rrem no ho m em , afetand o mactei-reiro s, agriculto res, caçad o res, p escad o res e outros indivíduos que mantêm co ntato co m a mata da área enz o ó tica (A maral, 1983; Marques, 1985). No s último s ano s, o núm

e-ro d e caso s vario u d e 2 a

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a-mente, em 1990 e 1993. Entre 1982 e 1994, a taxa d e letalid ad e méd ia fo i d e 55,2% , send o d e 100% , em 1983, e d e 27,3 %, em 1993 (MS/ FNS, 1995b ).

O Programa de Contro-le de Febre A marela v em trabalhand o g uiad o p ela perspectiva d e impedir a sua re u rb an iz aç ão . A té

1 9 9 4 , a v ac inaç ão anti-amarílica era feita apenas no s habitantes d a z o na enzo ó tica e em viajantes que se dirigiam a estas re-giõ es. Co m o av anço da

infestação d o

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enzo ó tica, essa vacina tem sid o ap licad a, ro tineira-mente, na p o p ulação d e to d o s o s m u nic íp io s, a partir d e um ano d e idade. Face à rapidez d o s d eslo

-camento s humano s, através d o s meio s d e transportes atuais, tem-se discutido a necessi-dade d e ampliar a co bertura vacinai para outros estad o s brasileiro s, já q ue existe a possibilidade de introdução d o vírus amarílico em qualquer local infestado pelo Aecles aegypti, co m risco d e ocorrência de epidemias de Febre Amarela Urbana (CNS/ MS, 1 9 9 5 ; MS, 1 9 9 6 ) .

Pelas suas inter-relações, essa questão tem sido objeto de interesse nas discussões acerca da Dengue e da erradicação d o Aecles aegypti.

C o n tro l e d a D e n g u e

n as A m é ri cas e n o Bras i l

Co mo já visto, o Brasil e vários outros países americano s adotaram com sucesso a estratégia d e errad icação d o Aecles aegypti em 1948, co nseguind o -se eliminar a Febre A ma-rela Urbana e impedir a circulação d o s vírus da d engue ao lo ngo d e muitas d écad as. A OPA S, até 1982, reiterav a a p o lítica d e errad icação para o co ntinente. Em 1985, foi o ficialmente alterada a estratégia d e erra-dicação, o ferecend o -se ao s países a o p ção pelo co ntro le o u pela errad icação (OPA S, 1985). O Brasil, apesar da resistência da área técnica

d o s ó rgão s resp o nsáv eis p ela errad icação (A maral, 1982; Marques, 1985), também mo -dificou a sua estratégia, criando o Programa de Controle d e Deng ue e Febre A marela.

Nos últimos o nze ano s, as experiências de co ntro le nas A méricas mostram que esse é um o bjetivo possível d e ser alcançad o , p o -rém difícil d e ser sustentado p o r lo ngo s p e-ríodos d e temp o , em parte, devido , às mo d i-ficaçõ es climáticas sazo nais que o co rrem em grandes áreas da A mérica Tro pical, pois em

Q uadro 1 - Número de Município s co m A edes aegypti e co m Transmissão de Dengue,

So ro tipo s Circulantes e N úmero de Caso s p o r Unid ad e Fed erad a. Brasil - 1 9 9 5

Es tad o s N ° d e M u n i cí p i o s N ° d e S o ro ti p o N ° de cas o s co m A ed es A eg y p ti M u n i cí p i o s c o m

D e n g u e

ci rcu l an te no ti f i cad o s

0 1 . A lag o as 54 8 D EN II 7 9 4 02. Bahia 149 119 D EN II 34. 507 03 Ceará 113 12 D EN II 1.991 04. Esp írito Santo 19 16 D EN II 995 0 5 . G o iás 153 41 D EN II 8.191 06. Ri o G . N o rte 4 6 14 D EN II 5.181 07. Ri o d e Janeiro 49 36 D EN I e II 26 563 08. M ato G ro sso 63 34 D EN I e II 11.628 09. M ato G . d o Su l 73 53 D EN I 5. 115 10. Pernam b u c o 4 2 20 D EN I e II 9 295 11. Paraná 2 5 9 112 D E N I 3. 116 12. Piau í 46 10 D EN I 3. 260 13. M inas Gerais 126 16 D EN I e l l 2.665 14. São Paulo 4 1 6 97 D EN I 4 . 8 8 8 15. To c antins 67 22 D E N I 3.193 16. Paraíb a 49 3 D EN II 1.701 17. Pará 6 2 D E N I 28 18. M aranhão 24 23 D EN I e 11 1 7 7 6

T o tal 1 . 7 5 4 6 3 8 1 2 4 . 8 8 7

determinadas ép o cas d o ano a umidade e a temperatura favo recem co nsid eravelmente a

proliferação do

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estratégias de co ntro le, po r não lograrem a completa eliminação d o Aecles aegypti nas suas várias formas evolutivas são , em parte, des-perdiçado s, co m a rápida elev ação do s índi-ces de infestação d o Aecles aegypti. A isto se so mam as d esco ntinuid ad es no suprimento de recursos a tais programas, prática co mum co m relação às intervençõ es no camp o social no s vários países d o co ntinente. É importante ressaltar, no entanto , que em algumas áreas as estratégias de co ntro le co nseg uem dimi-nuir a infestação para níveis que imped em a circulação viral. Deve-se o bservar que as ati-vidades desenvo lvidas em tais áreas têm ca-ráter d iferenciad o , co m meto d o lo gias e inten-sidade que as apro ximam das camp anhas tra-dicionais de errad icação .

A semelhança entre a gravidade da situ-ação epid emio ló gica, em diferentes mo men-tos, d o Sudeste A siático, das A méricas e d o Brasil está sumarizada no Quadro 2. Em no s¬

so co ntinente, o s aco ntecimento s relacio na-do s à Deng ue vêm o co rrend o co m intervalos d e apro ximad amente vinte ano s, quand o co m-parado s ao s evento s registrados no Sudeste A siático. Os esfo rço s feito s po r muitos dos países americano s, ao perseguirem a meta de erradicação d o Aecles aegypti impulsionados pela po ssibilidade d e reurbanização da Febre A marela, dificultaram também a circulação dos vírus da Deng ue po r um lo ngo perío d o , jus-tificando essa d iferença d e temp o o bservada nas histórias epid emio ló gicas da Dengue no s dois co ntinentes. No âmbito desta perspecti-va p o d emo s projetar para o futuro d o conti-nente americano a po ssível co ntinuidade das epid emias, co m o aumento gradativo ou súbi-to das formas severas da d o ença.

Nessa linha de p reo cup ação , o Co nse-lho N acio nal d e Saúd e, ap ó s análise da si-tuação ep id em io ló g ica nacio nal e d o Plano de Intensificação das A çõ es d e Controle da Deng ue da FNS (MS/ FNS, 1995b), a partir de pro po sta da representante da So cied ad e Bra-sileira para o Pro gresso da Ciência (SBPC)/ A sso c iaç ão Brasileira d e Saúd e Co letiv a

Q uadro 2 - Semelhança na Seqüência de Fato s que Causam Feb re H em o rrág ica d a

Dengue (FH D ), no Sud este A siático e nas A méricas (ad ap tad o de Gluber, 1987).

Fatos Sudeste A siático A méricas * Brasil **

Aumento da distribuição e

densidade do

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Durante e depois da II Guerra Mundial

1940-1970

Depois do insucesso do programa de erradicação

1970 - 1990

Apos a reintrodução do Aedes aegy pti em 1976

1976 - 1996

Aumento da transmissão do dengue

1950 - 1970 1970 - 1990 1982 - 1996

Vários sorotipos de dengue confirmados

1950 - 1970 1970 - 1990 1982 - 1996

Aumento da freqüência de epidemias

1950 - 1970 1970 - 1990 1986 - 1996

Casos esporádicos da FHD confirmados

1950 - 1970 1970 - 1990 1991 - 1996

Primeira epidemia da FHD 1950 1981 1991

Diversas epidemias da FHD com centenas de milhares de casos notificados e milhares de óbitos

1950 - 1970 1960- 1980

1980

1990-1996 M ilhares de casos e

centenas de óbitos

1996 ... ? Risco de graves epidemias da FHD

(A BRA SCO), crio u uma Co missão Técnica (CNS, 1995) com a tarefa de examinar a po s-sibilidade de transformar a intensificação d o

co ntro le em um pro jeto de erradicação d o

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Aedes aegypti. Esta ação inédita d o Co nselho

estimulou a mo bilização d e seto res da co mu-nid ad e científica brasileira v inculad o s à A BRA SCO, So cied ad e Brasileira de Medicina Tro p i c al e So c i e d ad e Brasile ira d e Parasitologia. A discussão tem se ampliado , incluindo ho je outros seto res da so cied ad e brasileira.

Neste sentido , em no v embro de 1995, em Brasília, realizo u-se o Seminário "Erradicação

do Aedes aegypti: um desafio para as A

méri-cas", o rganizado p elo Co nselho Nacional de Saúde e Ministério da Saúde, po r reco mend a-ção da Co missão Técnica (CNS), tend o co m o principal o bjetivo ampliar a discussão e ouvir a o pinião da co munid ad e acad êmica e cientí-fica. Discutiu-se a viabilidade, factibilidade e o po rtunidade d o Brasil elabo rar e implantar um plano de errad icação d o vetor da Den-gue. A Co missão Técnica apresento u, nesse Seminário, um d o cumento para discussão (MS/ CNS, 1995) que pesava o s argumento s favorá-veis e desfavoráfavorá-veis à idéia de erradicação e apontava o s princípios e diretrizes técnico -políticas para a co nstrução de um pro jeto de erradicação para o país: co ntar co m a partici-pação da so cied ad e; fo rtalecer a descentrali-zação , segund o princípios e diretrizes d o SUS, e contribuir para a melhoria da qualidade de vida das p o p ulaçõ es urbanas. A maior parte dos seus 120 participantes entend eram, apó s intensas d iscussõ es, que o país deveria ela-borar um programa de erradicação d o Aedes

aegypti e buscar ap o io d o s o utro s p aíses americano s no sentido desta estratégia vir a ser adotada co m o uma estratégia continental unificada.

Com esse respald o , o CNS/ MS intensifi-co u o s trabalho s da intensifi-co missão técnica e am-pliou o número cie técnico s e pesquisad o res envolvidos no p ro cesso , culminand o na ela-bo ração d o Plano Diretor de Erradicação d o

Aedes aegypti (MS,

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Presi-d ente Presi-da República e 16 Ministros Presi-de EstaPresi-do, através d o Decreto n° 1934, de 18 d e junho de 1 9 9 6 .

No plano externo , o Co nselho Diretor da OPA S crio u um Grup o Téc nic o A ssesso r (OPA S, 1995c), co m o o bjetivo d e examinar a questão da erradicação d o Aedes aegypti nas A méricas. Este grupo , reunid o pela primeira vez em abril d e 1 9 9 6 , co ncluiu pela fac¬ tibilidade, o po rtunid ad e e co nv eniência da errad icação (O PA S,1996). No plano interno, tem-se intensificad o a d iscussão d o Plano Diretor co m amplo s segmento s da so cied ad e, co nselho s de saúd e, além d e técnico s e pro -fissio nais da área da saúd e. O Plano de Erradicação , em nível nacio nal, tem seu iní-cio previsto para o iníiní-cio d e 1997, enquanto Projetos Pilotos estão send o elabo rad o s para implantação em curto perío d o de temp o , vi-sand o construir e acumular experiências com relação às estratégias pro po stas.

Aedes aegy pti:

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Erra d i c a ç ã o ?

constituir em um pro blema de saúd e pública, pois a d o ença clínica está ausente ou é extre-mamente rara, embo ra o agente causai quími-co , físiquími-co ou bio ló giquími-co não tenha sido elimi-nado . O quarto e último nível é a errad icação .

Esta palavra, derivada da raiz latina

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Trata-se d e um p ro cesso mais co mp leto que o da eliminação , po is p ressup õ e a extinção tan-to da d o ença clínica co mo de sua causa. Co ns-titui o último estágio de reso lução d o pro ble-ma, e o mais difícil de ser alcançad o mas, sem dúvida, o mais efetivo e eficaz.

Os parâmetro s técnico s que têm sido uti-lizados mais freqüentemente na prio rização de d o enças e agravos a serem to mad o s co m o o bjeto s de intervençõ es são a magnitude, a transcendência, a vulnerabilidade e o custo (Teixeira & Risi, 1995). Mensura-se a magni-tude através da prevalência e incidência; a transcendência, pela gravidade e p elo valor social, ou seja, p elo impacto atual ou po ten-cial e suas repercussõ es no d esenvo lvimento só cio -eco nô mico ; e a vulnerabilid ad e pela disponibilidade d e recurso s tecno ló gico s para a prevenção e co ntro le. A análise d esses pa-râmetros, bem co m o a sua co mpatibilização co m o vo lume d e recurso s necessário s e dis-poníveis d efinem, em tese, a meta final a ser alcançada p elo pro grama: p rev enção indivi-dual, co ntro le, eliminação o u errad icação . Entretanto, no mund o real, o bserva-se que a co ncretização das prioridades das açõ es d e saúde resulta, em última instância, d e d eci-sõ es de o rd em política, co m maio r ou meno r grau de fund amentação no s co nhecimento s técnico s científico s disponíveis. Estas d ecisõ es nem sempre expressam o s interesses ou ne-cessidades d o s grupo s so ciais atingidos p elo pro blema em tela.

Por ser a d engue uma d o ença infeccio sa e de transmissão vetorial, e devido à inexis-tência, até o mo mento , de uma vacina e de drogas antivirais específicas, a questão da sua prevenção gira em to rno d e intervençõ es que limitem a po pulação d o Aedes aegypti, p o

-d en-d o -se optar p elo co ntro le, eliminação ou errad icação . O co ntro le tem sido definido co m o o uso integrado e seletivo do s diferen-tes méto d o s d e co mbate vetorial de forma eficaz, eco nô mica e segura, d e mo d o a redu-zir a p o p ulação d o veto r e a transmissão a níveis aceitáveis (OPA S, 1996b). Esses níveis não têm sido definido s quantitativamente. As intervençõ es visand o ao co ntro le vêm se ba-seand o em dois co njunto d e açõ es: o co mba-te químico e o manejo ambiental (OPA S, 1995b, 1996). O co mbate químico permite atuar nas formas larvárias o u adultas d o vetor. As larvas são eliminadas em seu habitat (co le-çõ es d e água acumulad as), através d o uso de larvicidas d e p o d er resid ual, enquanto as formas aladas o são através da pulverização d o meio ambiente co m inseticidas piretróides ou o rgano -fo sfo rad o s a "ultra-baixo vo lume" (UBV). Têm sido feitas tentativas, co m perspectivas pro misso ras, d e utilização de méto -do s bio ló gico s d e co ntro le de larvas (OPA S, 1995b). O manejo ambiental no s atuais pro -gramas de co ntro le tem, em geral, se limitado à d estruição d e p o tenciais criad o uro s no ambiente d o miciliar e peri-d o miciliar, sem intervir em outros elemento s da infra-estrutu-ra urbana (co leta d e lixo , suprimento de água etc.) e d o mo d o d e vida das p o p ulaçõ es.

A pesar d e vário s p aíses das A méricas terem sid o co nsid erad o s c o m o "livres" d o

Aedes aegypti, em passad o recente, a

discus-são acerca das dificuldades ou mesmo da impo ssibilidade d e se erradicar uma esp écie bio ló gica d e uma extensa área geo gráfica p ermanece viva. Entretanto, o Aedes aegypti não é autó cto ne d esse hemisfério , mas sim d o co ntinente A fricano , tend o se adaptado em no sso meio a ambiente estritamente hu-mano , no do micílio e perido micílio (A maral, 1983). Deste mo d o , p o r não ser enco ntrad o em nicho natural, possibilita uma maior eficá-cia das medidas d e co mbate aplicadas, facili-tand o a sua errad icação .

poderí-amo s co nsiderar de elevada magnitude, devi-do às freqüentes e explosivas epidemias em importantes centro s urbano s. Por sua vez, a Dengue Hemorrágica e a Síndro me d o Cho -que da Dengue já estão presentes em algu-mas áreas, asso ciadas a uma alta letalidade no estado d o Ceará (MS/ FNS, 1995a). A po s-sibilidade de eclo são de epidemias "explo si-v as" d essa fo rma da d o enç a to rna sua transcendência inquestionável. Por outro lado, a incidência da Dengue Clássica tem sido muito elevada em várias capitais brasileiras, co m repercussõ es so bre o absenteísmo na esfera d o trabalho e da freqüência às esco las, pois em grande parte d o s indivíduos aco me-tidos imped e o d esemp enho das atividades habituais, po r vários dias.

A vulnerabilidade da d engue às açõ es preventivas se restringe ao impacto das açõ es

de co mbate ao mo squito transmissor, o

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aegypti. É neste co ntexto que se d eve situar

a discussão so bre as alternativas: co ntro le ou erradicação ?

A rgumento s favo ráveis e d esfav o ráv eis co m relação a ambas alternativas têm sid o ap resentad o s. A lguns estão send o sup era-d o s, o btenera-d o -se em alguns p o nto s co nsen-so s, o utro s v êm causand o d ificuld ad es ou mesmo d eterminand o imp asses no cam p o das id éias e das práticas a serem estabele-cid as. Os p rincip ais fato res que têm sid o m encio nad o s c o m o imp ed itivo s para o al-cance da meta d e errad icação incluem: o fato d o v eto r já se enco ntrar d isp erso em quase to d o o co ntinente e em grand e área d o territó rio brasileiro ; a co m p lexid ad e da malha d o s grand es centro s urbano s; as di-ficuld ad es d o s ag entes sanitário s e d as açõ es d e saúd e em atingirem as áreas d e difícil acesso , c o m o as fav elas; e a inexis-tê n c i a d e um p a c to c o n ti n e n ta l d e errad icação . O s d efenso res d o co ntro le ar-g umentam aind a que este só tem falhad o em virtud e d as d ificuld ad es ad ministrativas e o p eracio nais, e não p o r ser tecnicam ente inco rreto . Po r o utro lad o , teme-se que a

o p ç ão p o r uma estratégia d e errad icação p o ssa f av o rec er a reto m ad a d o m o d elo camp anhista, no estilo d e o p eraç ão militar co m c o m and o único central, e que este m o d elo vertical se co ntrap o nha às diretri-zes d o Sistema Único d e Saúd e (SUS), co ns-tituind o -se em um no v o o bstáculo ao seu d esenv o lv im ento .

Em co ntrap artid a, vário s têm sid o o s arg umento s d o s d efenso res da errad icação . O p rimeiro relacio na-se à necessid ad e d e uma mud ança d e estratégia face à gravid a-d e a-da situação ep ia-d em io ló g ica a-d o Brasil e das A méricas, co m risco d e o co rrência de grand es ep id emias d e D eng u e Hemo rrágica e d e Febre A marela Urbana, uma v ez que, ao lo ng o d o s último s o nz e ano s (p erío d o d e existência d o s p ro gramas d e co ntro le), não têm sid o registrad as vitó rias co ntra o av anço da d eng ue e d o v eto r. M encio na-se também o fato d o Brasil e o utro s p aíses americano s já terem errad icad o o Aedes

aegypti, o q ue ap o nta para a viabilid ad e d e se rep etir co m êxito esta p ro p o sta, e que o s meio s d e c o m u nic aç ão , info rmação e ed uc aç ão ev o luíram significativ amente no s último s ano s, p o ssibilitand o o enfrentamen-to das d ificuld ad es relacio nad as à co m p le-xid ad e da malha urbana e ao d esenv o lv i-m ento dos trabalho s ei-m áreas d e difícil acesso . A p o ntam aind a para a p o ssibilid a-d e a-d e co nstrução a-d e um c o nsenso entre o s p aíses d o co ntinente am ericano em to rno d e uma p ro p o sta d e errad icação , citand o o e x e m p l o re c e n te da p o l i o m i e l i te , cuja errad icação fo i co nquistad a a partir d e um p acto co ntinental e aç õ es efetiv as e co ntí-nuas, co brind o to d a a extensão territo rial d o s p aíses d o hemisfério .

A reflexão so bre a ep id emio lo g ia da Deng ue e seus d eterminantes reco lo ca o pro -blema em uma esfera p o lítico -so cial mais abrang ente, po is a reinfestação p elo Aedes

fruto da o c u p aç ão d eso rd enad a d o s esp a-ço s, e d o s insuficientes inv estimento s em saneam ento básico . A d esp eito d o d esen-v o lesen-v imento industrial e urbano , as atuais co nd içõ es d e hig iene das grand es cid ad es brasileiras se assemelham em muito s asp ec-to s àquelas d o início d o século q uand o o co rreram as grand es ep id emias d e Febre A marela. O s ag lo m erad o s p o p ulac io nais, so b a fo rma d e favelas o u d e habitaçõ es em palafitas, o nd e é rara o u inexistente a co leta d e resíd uo s só lid o s; o acúmulo d es-ses resíd uo s d entro e fo ra d o s d o micílio s; o s d eficientes sistemas d e abastecim ento d e água, lev and o ao seu arm az enam ento em co nd içõ es p ro p ícias ao d esenv o lv imento das fo rmas evo lutivas d o v eto r, são fato s que d evem ser co nsid erad o s nesse d ebate atu-al, p o is enfatizam a co m p lexid ad e e a impo rtância da d eterminação so cial na o co r-rência da D eng u e. A inexistência d e uma v acina eficaz e d e tratamento esp ecífico , d iferencia o p ro blema da errad icação da Deng ue d e o utras d o enças anterio rmente errad icad as. A necessid ad e de centrar o p ro -cesso d e eliminação da circulação viral no co m bate ao v eto r implica a imp o ssibilid ad e de d isso ciar o p ro cesso d e p rev enção d e açõ es so bre o s fato res co nd icio nantes e d eterminantes, o que significa interv ençõ es que melho rem a qualid ad e d e vida d as p o -p ulaç õ es.

A simp les p ro p o sta d e co ntro le veto rial tem se b asead o fund amentalmente no co m -bate químico , co m interv ençõ es restritas na área ambiental, o rganizad as aind a seg und o um m o d elo vertical e, p o rtanto , sem ne-nhum p o d er d e mo tiv ação da so cied ad e d e um mo d o geral e, m esm o , das p o p ulaç õ es d iretamente env o lv id as. As d esco ntinuid a-des ad ministrativas e o p eracio nais d esses p ro gramas não são mais d o q ue reflexo s da sua baixa cap acid ad e d e gerar co m p ro m is-so s is-so ciais e da p o uca p rio rid ad e d estas açõ es no âmbito d o sistema p o lítico -ad mi-nistrativo .

C o n s i d e r a ç õ e s Fi n a i s

seus elem ento s p o sitiv o s. Po r fim, entend e que as açõ es químicas e d e saneam ento d o miciliar e p erid o miciliar são relev antes, p o -rém insuficientes para a "sustentabilid ad e" d o s resultad o s alcançad o s, a qual só se dará em função d e aç õ es estruturais so bre o esp aço urbano em sua g lo balid ad e, so ma-das às iniciativas do s indivíduos no sentido de manter e preservar a qualidade d o seu ambiente. A co nvergência d e todas essas açõ es deverá resultar na melhoria da qualida-de qualida-de vida das cidaqualida-des brasileiras e d o nível de ed ucação sanitária d e suas p o p ulaçõ es.

Pelo exp o sto acima, a co ncep ção técnica, política e o rganizacio nal d o Plano Diretor de

Erradicação do

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a-nhada e avaliada pelo s profissionais da área de saúde pública e pela so cied ad e em geral. Co mo tem o co rrid o co m a própria

implanta-ção d o SUS e outras co nquistas so ciais no país, muitas dificuldades po ssivelmente sur-girão no d eco rrer d esse p ro cesso , particular-mente no cam p o po lítico -administrativo . A co munid ad e científica, o s pro fissio nais d e saúde e a so cied ad e em geral d evem estar mo bilizado s para lutar pela sua execução e pela o bservância das suas diretrizes. Emana-d o Emana-d o Co nselho Nacional Emana-de SaúEmana-d e, o Plano rep õ e questõ es essenciais para o pró prio SUS e, mais d o que isto, para a própria saúde pública, aq possibilitar a recup eração desta co m o parte d o s grand es mo v imento s pela melhoria da qualidade d o viver. Se as suas eventuais deficiências e insuficiências forem co mpreend id as co m o parte d o p ro cesso de sua co nstrução , e na medida em que sua estrutura d emo crática e participativa for ga-rantida e a gestação d e alternativas estimula-da, tais o bstáculo s p o d erão ser superad o s.

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