Avaliação do desenvolvimento infantil: além do neuromotor.

(1)

JPediatr(RioJ).2016;92(3Suppl1):S71---S83

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Evaluation

of

child

development:

beyond

the

neuromotor

aspect

夽

Sophie

Helena

Eickmann

a,∗

,

Alan

Martin

Emond

b

e

Marilia

Lima

a

a_Pós-Graduac_¸ão_em_Saúde_da_Crianc_¸a_e_do_Adolescente,_Universidade_Federal_de_Pernambuco_(UFPE),_Recife,_PE,_Brasil

b_Centre_for_Child_and_Adolescent_Health,_University_of_Bristol,_Bristol,_Reino_Unido

Recebidoem23dedezembrode2015;aceitoem14dejaneirode2016

KEYWORDS Childdevelopment; Mentalhealth; Behaviordisorders; Screeningtests; Toxicstress; Schoolreadiness

Abstract

Objective: Toreviewtheepidemiologyandupdatethescientificknowledgeontheproblems ofdevelopmentandbehaviorinchildhood,andtherecommendationsfortheroleofthe pedi-atricianinidentifyingandmanagingdelaysanddisturbancesinchilddevelopmentandmental health.

Sources: AsearchforrelevantliteraturewasperformedinthePubMedandScopusdatabases andpublicationsoftheNationalScientificCouncilontheDevelopingChild.

Summaryofthefindings: With the decline in the incidence of communicable diseases in children,problemswithdevelopment,behavior,andemotionalregulationareincreasingly beco-mingapartoftheworkofpediatricians,yetmanyarenottrainedandfeeluncomfortableabout thisextensionoftheirrole.Theavailablescreeningtoolsforchilddevelopmentandbehavior arereviewed,anda‘‘schoolreadiness’’checklistispresented,togetherwith recommendati-onsonhowthepediatriciancanincorporatedevelopmentalsurveillanceintoroutinepractice, awareoftheneedforchildrentoacquiresocial,emotional,andcognitiveskillssothatthey candeveloptheirfullpotential.

Conclusions: Thepediatrician’sroleinthefuturewillincludebothphysicalandmentalhealth, recognizingthatsocialdevelopment,resilience,andemotionalmaturityareasimportantas physicalgrowthandneuromotorskillsinachild’slifecourse.

4.0/).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.007

夽 _Como_citar_este_artigo:_Eickmann_SH,_Emond_AM,_Lima_M._Evaluation_of_child_development:_beyond_the_neuromotor_aspect._J_Pediatr

(RioJ).2016;92(3Suppl1):S71---83.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:sophie.eickmann@gmail.com(S.H.Eickmann).

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S72 EickmannSHetal.

PALAVRAS-CHAVE Desenvolvimento infantil;

Saúdemental; Distúrbiosde comportamento; Testesdetriagem; Estressetóxico; Prontidãoescolar

Avaliac¸ãododesenvolvimentoinfantil:alémdoneuromotor

Resumo

Objetivo: Revisaraepidemiologiaeatualizarosconhecimentoscientíficossobreosproblemas dodesenvolvimentoedocomportamentonainfânciaedasrecomendac¸õesdopapeldopediatra naidentificac¸ãoecondutafrenteaostranstornosdasaúdementalinfantil.

Fontesdedados: PesquisamosaliteraturarelevantenasbasesdedadosPubMedeScopuseem publicac¸õesdoNationalScientificCouncilontheDevelopingChild.

Síntesedosdados: Comodeclínionaincidênciadedoençastransmissíveisem crianças, pro-blemasdodesenvolvimento,comportamentoeregulaçãoemocionalfazemcadavezmaisparte dotrabalhodopediatra,masmuitosaindanão estãotreinadosesesentem desconfortáveis comessaextensãodoseupapel.Osinstrumentosdetriagemdodesenvolvimentoe compor-tamentoforamrevisadoseumalistadeverificaçãoda‘‘prontidãoescolar’’foiapresentada, juntamentecomorientaçõessobrecomoopediatrapodeincorporaravigilânciadasaúde men-talemsuaderotinadeatendimento,conscientedanecessidadedaaquisiçãodashabilidades sociais,emocionaisecognitivasparaqueacriançapossadesenvolvertodasuapotencialidade.

Conclusões: Opapeldopediatranofuturoiráabrangertantoasaúdefísicaquantoamental ereconhecerqueodesenvolvimentosocial,aresiliênciaeoamadurecimentoemocionalsão tãoimportantesquantoocrescimentofísicoeashabilidadesneuromotorasnocursodavidade umacrianc¸a.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Nãoandanadafácilserpediatrahojeemdia!Masquando foi?O pediatraprecisase atualizarconstantemente sobre a melhor forma de fazer a vigilância do crescimento e desenvolvimento,linhadorsaldanossaespecialidade,mas tambémsobreomanuseiodasdoenças crônicasem geral, nãoperderofocodesuaatençãoemrelaçãoàsdoenças agu-das,dentrodeumcontextodeiniquidadesociodemográfica eeconômica.

Quandoumacriançaapresentaproblemasnoseu desen-volvimento cognitivo, emocional e/ou comportamental e selevantaa questão dequem ou o quepode ser respon-sável peloproblema, a maioria dos paistende a culpara criançaeamaioriadosprofissionaistendeaculparospais! No entanto, a maioria dos cientistas da área sabe que o problemaestánosdois,alémdeestarnosgenes,nos neurô-nios, nas sinapses, nos neurotransmissores, na escola, na vizinhançaenaspolíticaspúblicas.1

A literatura atual aponta o aumento das chamadas ‘‘novasmorbidades’’,ouseja,asalteraçõesdasaúde men-tal,comoumnovodesafioparaapediatria.Mas,jáem1957 Wolfe Smithpublicaram umartigointitulado‘‘Opapel do pediatranasaúdementaldascrianças’’ereconheceramque opediatraéumapeça-chavenoacompanhamentodasaúde física,psicológica e emocional infantil.2 _Em1967, _o cirur-giãoamericanoRichmonddefiniuodesenvolvimentoinfantil como ‘‘a ciênciabásica dopediatra’’ e destacou que ‘‘o estudodasaquisiçõescognitivaseemocionais,motoraseda linguageméoquediferenciaopediatradetodasosoutros especialistasmédicos’’.3

Afinal,ondecomec¸aeondeterminaamissãodopediatra?

Epidemiologia

dos

problemas

de

saúde

mental

da

infância

e

adolescência

Nasúltimasdécadastemsidorelatadoemtodomundoum aumento expressivo da detecção dos problemas compor-tamentais, emocionais e do desenvolvimento na infância e adolescência,4---8 _com _aumento _proporcional _até _em populações de nível socioeconômico mais favorecido, mas mantém a prevalência absoluta mais elevada entre populaçõescarentes.5,6,9_Alguns_autores_sugerem_que_a ten-dência dessa situação é de pioria, uma vez que vemos apenasapontadoiceberg.Oreconhecimentodaepidemia de obesidade infanto-juvenil, como umgrande risco para a saúde física e mental danova geração, é inconteste e ‘‘visivelmente’’evidente.Noentanto,oaumentodos pro-blemas desaúdementaldapopulaçãopediátrica émenos ‘‘visível’’,masigualmenteameaçador.

Alteraçõesdodesenvolvimento,comotranstornoda lin-guagem e do aprendizado, deficiência intelectual, TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade), TEA (transtornodo espectrodo autismo) e outros proble-mascomportamentaisjásãoascincocausasmaisfrequentes delimitaçãodasatividadesusuaisdacriançaporcondições crônicasnosEstadosUnidos,nafrenteatédaasmaoudas doençasrespiratóriasemgeral.5,6,10

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Development:beyondtheneuromotoraspect S73

as experiências precoces, que influenciam o cérebro em desenvolvimento,incluindo mudanc¸asdo‘‘estilodevida’’ dasfamílias,tantoasqueresidememáreasurbanascomo rurais.7,11,12

AAcademiaAmericanadePediatria10 _tem_tentado des-tacar esse problema, que é comum na infância, mas frequentementenãodetectadoe nãotratado.Estimativas recentes apontam que 11% a 20% da populac¸ão pediá-tricaamericanaapresentará,emqualquermomentodoseu desenvolvimento,problemas emocionaisou comportamen-tais,definidospeloscritériosdoDSMV(ManualDiagnóstico eEstatísticodeTranstornosMentais---5a

Edic¸ão).Essa ele-vadaprevalênciajáéobservadaemcrianc¸asdedoisacinco anose entreadolescentes 37%e39% terãosido diagnosti-cadoscomalgumtranstornocomportamentalouemocional aos16anos.

Martinietal.13_publicaram_em₂₀₁₂_um_manual_pela Aca-demiaAmericanadePsiquiatriadaInfânciaeAdolescência, paraintegrarotrabalhodopediatraedoprofissional espe-cializadoem saúdemental infantil,umavez que é alta a prevalênciadessestranstornosnosEstadosUnidoseapenas cercade20%dessascrianc¸asrecebemtratamento. Destaca--se que metade de todas as doenc¸as mentais no adulto se iniciam na adolescência e, mesmo se tratando de um momentocríticododesenvolvimentoinfanto-juvenil,ocorre em média umatraso deoito a10 anos entreo iníciodos sintomaseoiníciodotratamentoadequado.

Estudo longitudinal feito no sul do Brasil mostrou que 13% das crianças examinadas aos seis anos de vida apre-sentavam diagnóstico de transtorno mental, segundo os critérios diagnósticosdo DSM-IV,eram maisfrequentes os transtornosdeansiedade(8,8%),seguidosdeTDAH(2,6%), transtornoopositor-desafiante/deconduta(2,6%)e depres-são (1,3%),o que demonstra o início precocede doenças mentais e a necessidade de iniciar uma intervenção na infância.14_Fleitlich_&_Goodman,15_em_pesquisa_feita_no_Rio deJaneiro,comcriançaseadolescentesdesetea14anos, dediferentesníveissocioeconômicos, encontraramqueos fatores mais fortemente associados à prováveis transtor-nos psiquiátricos dessa população forampobreza, doença mental materna e violência familiar. Outro estudo, feito emSãoPaulo,mostrouadificuldadedeacessodasfamílias decriançascomtranstornosmentaispersistentesaserviços desaúdemental,o desconhecimentodos paissobreesses transtornosdeumadasprincipaisbarreirasaotratamento.16 Também é evidente a escassez de profissionais médicos daárea desaúde mental (pediatrado desenvolvimentoe comportamento, neuropediatra e psiquiatra dainfância e adolescência) e deserviçosque atendam crianças e ado-lescente comtranstornos menosgraves de saúdemental, quecompõem cercade90%doscasos.Issomostra oquão fundamental é a melhor capacitação dos pediatras nessa área.17

Comoestratégiadeenfrentamento,criaram-senoBrasil osCAPSi(CentrosdeAtençãoPsicossocialInfantil-Juvenil), compostospormédico(psiquiatra,neurologistaoupediatra comespecialização emsaúdemental),alémdepsicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, entreoutros.OsCAPSi,entretanto,têmseufocodeatenção nos quadros mais graves de transtorno comportamental--emocional.17---19

O

futuro

da

pediatria:

competências

em

desenvolvimento

infantil

e

saúde

mental

AOrganizaçãoMundial daSaúde(OMS) mostra que a ele-vadafrequênciadedistúrbiosdodesenvolvimentocognitivo e socioemocional é um problema global. Acredita-se que opercentualdecrianças comprometidasnospaísesmenos afluentessejaaindamaisgrave,empartepelalacunaóbvia deconhecimento científico relevante para ascrianças de riscoesuasfamílias.9,20

Em2011,aGrandChallengesinGlobalMentalHealth Ini-tiative(GCGMHI)21 _definiu_as_prioridades_em_saúde_mental paraospróximos10anos,destacouaimportânciadavisão longitudinaldasaúde,umavezquemuitasdoençasdasaúde mental começam na infância e necessitam de uma abor-dagemmaisecológica,baseadanacomunidadeeincluindo assistênciaàfamília,alémdacriança. Aumentaroacesso dasfamíliasaintervençõesbaseadasemevidências científi-casdeveserprioridade,especialmenteempaísesdemédia ebaixarenda.

Apesardareconhecidaimportânciadopapeldopediatra comocuidadoredefensor dacriança,porqueatualmente tantosdenósseomitememorientarospaisdosnossos paci-entes?Emexporasreaisnecessidadesdascriançasparase desenvolverdeformasaudável,como:estabelecimentode rotinas e alimentação adequadas,higiene dosono, treino do controle esfincteriano e, principalmente, a importân-ciadaposturaamorosados paiscominteração sensitivae ‘‘proativa’’,mastambémestabelecendo limites,inclusive quantoàexposiçãoàmídia.Opediatraéumdosprimeiros profissionais que podem intervir nessas dificuldades,triar famíliase crianças derisco,orientarsobreestiloparental adequadoefazerencaminhamentoaserviçosespecializados quandonecessário.22---24

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S74 EickmannSHetal.

AAAP10---12,25---27_tem_feito_um_grande_esforc_¸o_de introdu-ziraatençãoàsaúdementalnapediatria,publicainúmeros artigose manuaissobreo tema,salienta aimportânciada educaçãocontinuadaepropõeinovaçõesnagrade curricu-lardagraduaçãoemmedicinaenaresidênciaempediatria. Para queaconteça defato umamudança deparadigma é necessário mudar habilidades, conhecimentos e atitudes, adquirircompetênciasquesesobrepõemàsdeprofissionais dasaúdementalinfantil,tantoemlevantarsuspeitas diag-nósticasprecocementecomodepromoverumestilodevida saudável, dar orientações comportamentais e diminuir os problemasmentaispormeiodofortalecimentodaresiliência dascriançasesuasfamílias.11_Ou_seja,_precisamos_conhecer bemasvariaçõesnormaisdodesenvolvimentoinfantilpara diferenciá-las das alteraçõescognitivas, comportamentais e/ouemocionais e abrangersempreo contextoem quea criançavive,alémdeperceberqueascriançasmostramseus problemasdesaúdementaldeformapeculiar,muitasvezes bastantediferentedosadolescenteseadultos.28

Estudo recente feito nos Estados Unidos com crianças eadolescentededois a21 anosencontrou queapesarde omédicodeatençãoprimáriaacompanharsozinhoquatro em cada10 crianças comTDAHe 1/3 dascom problemas desaúdementaloutros,essesprescreverammais psicoesti-mulantesealfa-agonistasdoqueospsiquiatrasinfantis.A carênciadeespecialistasemdesenvolvimentoinfantilpode tercontribuído para umamaior proporção de diagnóstico deTDAHem detrimentodo diagnósticode transtornosde ansiedadeedehumor.Oestudo ressaltaaimportância do trabalhocolaborativoentrepediatras,pediatrasdo desen-volvimento e comportamento, psiquiatras e neurologistas infantisparaaplicar conhecimentoatualizadoparaa ade-quadacapacitaçãopediátrica.29

Atualizac

¸ão

de

neurociência

e

ciência

do

comportamento

Asaúdementaléa basefundamental parasealcançarem todasasoutrashabilidadesdodesenvolvimentohumano.28 Mundialmente,há indicativosclarosde queo aumentoda detecçãoprecocedealteraçõesdodesenvolvimentoinfantil e consequente início precoce da estimulação é uma pri-oridade crucial, inicialmente para o bem-estar de nossas crianças e suas famílias, mas posteriormente paratoda a comunidade,umavezque‘‘ofuturodequalquersociedade dependedesuahabilidade deadotar estratégiaspara um melhordesenvolvimentodapróximageração’’.4

Osestudosemneurociência, biologiamolecular, epige-néticaeciênciassociaisecomportamentaistêmmostrado quenos desenvolvemos segundonossaprogramac¸ão gené-tica,mascomgrandeinfluênciadasexperiênciasvividasno iníciodavida,essainterac¸ãoentreosfatoresbiológicose ambientaiséabase paraasaúdemental.As experiências precocesmoldamaarquiteturadocérebroemodificamseu funcionamento,deformatransitória oupermanente.4,28,30 É bem conhecido que o cérebro é mais plástico na vida intrauterinae na primeira infância,é tanto mais vulnerá-vela riscos como tambémmais‘‘moldável’’por meiode estímulosadequados.4,24,28,30---32_Entretanto,_o_cérebro_não_é infinitamenteplásticoequantomaisprecoces e prolonga-dasforemasexperiênciasnegativas,maisresistenteficao

cérebro àsintervenc¸ões.4_O _impacto_das_{experiências}_não se expressa apenas no desenvolvimento infantil precoce, masestátambémintimamenteligadoaoaprendizado esco-larfuturo,àsaúdefísicaaolongodavida,àprodutividade econômicaeàformac¸ãodacidadania.31

As experiências que influenciam o desenvolvimento infantilsãomúltiplas,ressalta-sequearelaçãoafetuosae protetora da criançacom os pais,cuidadores, parentese professoreséfundamentalparaodesenvolvimento socioe-mocional ecognitivoadequados.4 _Por_outro _lado,_estresse prolongado por pobreza extrema, guerras, exposição à violência,abusosexual,doençaspsíquicasparentais (espe-cialmentedepressão maternae usodedrogaspelos pais), entreoutrascausas,associadosàfaltadeinteração prote-toracomadultos,podemlevaraumaexcessivaeprolongada ativação do sistema de resposta ao estresse da criança. Essaativaçãoincluielevaçãopersistentedoshormôniosdo estresse, que, por suavez, diminuema conectividade de áreas cerebraisespecíficas, comoo córtexpré-frontale o sistemalímbico(amigdalaehipocampo)eprejudicamtanto odesenvolvimentocognitivocomooaprendizadodas habi-lidadessociais.4,24,31---33

Proverambientesestimuladores,nãosónoaspecto neu-romotor e cognitivo, mas também do desenvolvimento socioemocional,emcasa,nacrecheounaeducação infan-til,éumadasmaioresresponsabilidadesdasociedade.34_Do pontodevistaeconômico,estácomprovadoqueinvestir pre-cocementenashabilidadessociaisedesaúdemental(como nascapacidadesdeatenção,persistência,motivaçãoe auto-controle)temelevadarazãocusto-benefícioporimpactarna futuraprodutividadedanação,potencializaro desenvolvi-mento cognitivodos adolescentese adultos,demonstrado pelomelhorrendimentoescolarepeladiminuiçãoda crimi-nalidadeedagravideznaadolescência, especialmentena populaçãoemdesvantagemsocioeconômica.35---37

Entre esses estímulos, é importante focar nasfunções executivas,destacam-seamemóriadetrabalho,ocontrole dosimpulsos,acapacidadeemplanejaremanter-seatento numaatividadeeaflexibilidademental.Nãonascemoscom essas habilidades, apenascom o potencial para aprendê--las, e esse aprendizadodepende dasnossas experiências desdeonascimentoatéaadolescência.Asfunções execu-tivassãoextremamentenecessárias,tantoparaaquisições cognitivas como para as sociais/emocionais. As habilida-des executivasrudimentares já podem ser observadas no fimdoprimeiroano,massetornam maisevidentesa par-tir dostrês anos,quandoacriançajá consegueseguirum comandocomduasetapas,fazerescolhassimples,manter ofocodeatençãoemdeterminadaatividadeporumcerto tempoetc.Asfunçõesexecutivas,entretanto,se desenvol-vemefortalecematéoiníciodavidaadulta,estãoligadas ao sucessopedagógicoe laborale tambémao desenvolvi-mentosocial,emocionalemoral.Asbrincadeirassociaise imaginativaseasrelaçõescriança-adultopositivaslevama criançaadesenvolversuashabilidadesexecutivasealcançar maisfacilmentesuaindependência.34,35

(5)

concomitantedaatuac¸ãodopainacasaeapressade adap-taracrianc¸aaoritmodosadultos,apressãosocialeescolar, já na primeira infância, pelo resultado final baseado nos conhecimentos (leitura e raciocíniológico) e o marketing

maciço dos ‘‘produtos’’extracurriculares, os pais acredi-tam que quanto mais atividades estruturadas as crianças tiverem,melhorseráseudesenvolvimento.Muitasvezeso tempopreciosodeinteração entreascrianças eseuspais (cuidadores)éusadoparaorganizaratividades especiaise no transporte das crianças de uma atividade para outra. Mesmosabendoqueobrincar(eteralgumtempolivreparao adolescente)éessencialparaoaprendizadoeasaúde men-tal,nossas criançassãoprogressivamente sobrecarregadas deatividadesdirigidas,emdetrimentodasatividades cria-tivaseativas,desenvolvemmuitasvezessinaisdeestresse, ansiedadeesomatizações.27

Infelizmente,muitasinstituiçõesdeensinononossopaís, queprestamserviçoalactentesepré-escolares,priorizamo treinamentodehabilidadescognitivas,diminuemotempoe oinvestimentodashabilidadessocioemocionais.Equandoa criançaperde seu focode atenção, doseu controle emo-cional e comportamental, e não consegue fazer escolhas ou seguir as instruções do adulto, esses comportamentos sãointerpretadoscomovoluntários.Issoficaevidentecom o aumento de expulsão de crianças que frequentam pré--escolas.38

Além disso, muitas crianças só conseguem frequentar a educação infantil apartir dos quatro anose essa idade nãoésuficientementeprecoceparaprotegercriançasque vivem em ambientes de risco. O ideal seria que mães que sãomais vulneráveisjá recebessemsuporte noinício dagravidez.31,32

Umaspectodevastadorparaodesenvolvimentoinfantil e especialmente para a aquisição das funções executi-vas é a negligência, definida como ausência da atenção, responsividade e proteção dos cuidadores, suficientes e adequadas à idade e necessidade dacriança. A negligên-cia é claramente a forma mais frequente de maltrato, pode ser expressa como física ou de supervisão, psicoló-gica,àsaúdeoueducacional.Frequentementeelasocorrem concomitantementeecriançasjovensvítimasde negligên-cia grave e crônica apresentam desenvolvimento pior do que as vítimas de outros tipos de maltrato. Esse tipo de negligêncialevaaumagrandevariedade dealteraçõesno crescimento(diminuiçãodocrescimentoencefálicoe corpo-ral)edesenvolvimentomotor,cognitivo,dalinguagem,do aprendizado,assimcomomaiorprevalênciadetranstornos mentais,comoansiedade,depressão,transtornode perso-nalidade,baixaautoestimaedificuldade deinteraçãocom ospares.39

Por outro lado, a literatura médica tem apresentado modelos de intervenção que parecem promissores, dimi-nuemoimpactonegativodanegligência,ouseja,melhoram as funções cognitivas, da atenção e da memória e dimi-nuem dificuldades comportamentais e emocionais. Essas intervenções precisam abranger a família (pois frequen-temente têm-se associado problemas parentais de saúde mental), ser de longa duração e iniciada o mais preco-cemente possível, além de usar métodos com evidência científicadeeficácia.Aperguntaqueficaé:comopodemos como pediatras assegurar que todas ascrianças recebem os cuidados de que precisam? Sem sombra de dúvida,

precisamos mudar nossa forma de identificar negligência eadvogaremfavordacrianc¸a,mesmosetivermosdesair dasfronteirastradicionaisdamedicina.39

Masaciênciatambémnosmostra aspectosque favore-cemodesenvolvimento,comoaresiliência,queéentendida como uma resposta adaptativa positiva frente a adversi-dades.Resiliência nãoé só umacaracterística pessoal ou imutável,mas sim o resultado da interação de múltiplos fatoresprotetoresdoambienteeumsistemabiológico alta-menteresponsivo.Pode,portanto,serfortalecidapormeio deinteraçõespositivasdereciprocidadeentreolactentee seucuidador.Éimportantelembrarquenemtodoestresse édanosoàcriançae aprenderalidarcomobstáculos roti-neirosdavida,oschamadosestressespositivos,possibilita odesenvolvimentodasfunçõesexecutivasehabilidadesde autocontrole.35

Como exemplo de promoção da resiliência as crianças precisamdeadultosqueacreditemincondicionalmenteem suaspotencialidadesdequesetornarãopessoas compassi-vas,generosasecriativas.ThePositiveYouthDevelopment Movement40 _sugere _os _marcos _fundamentais _e _os deno-mina de ‘‘Os sete blocos essenciais de construção da resiliência’’:

1) Competência:quandopercebermosquecrianc¸asejovens fazem algo certo e lhes damos oportunidades para desenvolver habilidades importantes eles sentem-se competentes.

2) Confianc¸a:elesprecisamdeconfianc¸aparasercapazes denavegarpelomundo,pensarforadacaixaeenfrentar desafios.

3) Conectividade:terconexõescomoutraspessoas,escola e comunidade amplia a segurança que lhes permite desenvolverautonomiaecriarsoluçõescriativas. 4) Caráter:ascriançasprecisamdeumclarosensodoque

écertoeerradoedecompromissocomaintegridade. 5) Contribuic¸ão:ascrianc¸as eosadolescentesque

contri-buemparaobem-estardosoutrosreceberãogratidãoao invésdacondenac¸ão.Elesvãoaprenderqueaocontribuir vãosesentirbemepodemfazê-losemvergonha. 6) ‘‘Coping’’: quemtemumavariedadedeestratégiasde

enfrentamentosaudáveisserámenospropensoà impul-sividade e recorrerá a soluc¸ões impensadas perigosas quandoestáemsituac¸ãodeestresse.

7) Controle: as crianc¸as que entendem que privilégios e respeitosãoobtidospormeiodademonstrac¸ãode res-ponsabilidadevãoaprenderafazerescolhasmelhorese controladas.

O pediatra tem tido mais acesso a informac¸ões sobre os principais transtornos do desenvolvimento cognitivo e socioemocional,como deficiência intelectual, TDAH,TEA, distúrbio de aprendizagem, transtorno de ansiedade e humor. Gostaríamos, noentanto, de abordar brevemente doisaspectosquedeveriamserincluídosnarotinado acom-panhamentopediátrico:acrianc¸adifícileaqueapresenta distúrbiodosono.

(6)

S76 EickmannSHetal.

podem mostrar baixo limiar à frustração com comporta-mentodesafiador,teimoso,insistente,inquieto,facilmente irritável ou até agressivo, mas tambémpodem ser muito tímidos,medrososouhipersensíveis,comdificuldades sen-soriaisdiversas,especialmentequantoaalimentos,roupase sons.Elessãofrequentementeintensosemseussentimentos oucomportamentos,demandammuitaatençãodosadultos ecausamfrequentemente conflitosfamiliares,escolarese entreos pares. Essas crianças costumam colocar os adul-tosemchequeeosdeixamconfusos,frustradoseinseguros quantoàintencionalidadedacriançaequantoacapacidade parentaldecuidardelas.

Semdúvida,comoprimeiraorientaçãoaospais,o pedi-atra deve mostrar empatia e valorizar a preocupação da família,alémdeexplicarapercepçãoequivocadadelesem relaçãoàintençãonegativadacriança.Oslimiteseasregras devemserdiretos,coerenteseconsistentes,porissodevem valerparatodos(pai,mãeecuidadores)eserusados roti-neiramente.

Aintervenção pediátrica devefortalecer ospaise dei-xar claro que eles, como os adultos nessa relação, são os responsáveis em manter a calma, a segurança e os regraspreviamentedeterminadas,estabelecereesclarecer àcriançasobreoslimiteseasconsequênciaseminfringi-los. Comojácitadoanteriormente,urgeospaisentendereme aceitaremquevivenciaroestressepositivodafrustaçãoeo consequenteaprendizadodelidardeformaconstrutivacom essasituaçãoéfundamentalparaofortalecimentoda resi-liênciadeseufilho(a).O reforço negativo,como punições físicasoumorais,nãotrazresultado,frequentementepiora asituação.35,41

É muito importante que, a depender dagravidade, da frequênciaedasrepercussõesdoscomportamentos inade-quados,opediatra diferenciea criançadotemperamento difícildacriançacomtranstornosneuropsiquiátricos[TDAH, TOD (transtorno desafiador opositivo), TAG (transtornoda ansiedadegeneralizada),entreoutros],quenecessiteuma avaliaçãodiagnósticaetratamentoadequados.

Quanto ao distúrbio de sono, verifica-se elevada ocor-rência, está presente em um quarto das crianças e dos adolescentes. Entre aqueles com deficiência intelectual, transtornos do desenvolvimento (TDAH e TEA) ou outros transtornos psiquiátricos, o percentual varia entre 50% e 80%. Práticas parentais podeminfluenciar profundamente opadrãodesonodacriança,ouseja,faltaderotina, difi-culdadedecolocarlimitesedarmuitaatençãoàscrianças relutantesemadormeceraumentammuitoachancedo esta-belecimentodeinsôniacomportamental,que,aocontrário doquesepensa,podeseperpetuaratéavidaadulta.Além disso, o conhecimento,as atitudes e o estado emocional dospaisfrequentementedeterminam seelesconsiderarão o padrão de sono infantil como um problema ou não.42 É importante lembrar que cabeao pediatrafazer em sua consulta perguntas arespeito desse padrão, umavez que ospaisfrequentementenãorelatamproblemascomosono, poisacham‘‘normal’’acriançateroritmodesono compa-tívelcomodoadultoedesconhecemqueosonoinsuficiente nainfânciapodecausardéficitdecrescimentoedificuldade deconcentraçãoedoaprendizado.

A seguir descreveremos instrumentos de triagem/ avalic¸ãododesenvolvimentoedasaúdementalmaisusados noBrasil.

Instrumentos

de

triagem

do

desenvolvimento

infantil

mais

usados

no

Brasil

Apesardareconhecidaimportânciadedetectartranstornos do desenvolvimentoe comportamento na infância o mais precocementepossível,essapráticaaindanãofazparteda rotinadamaioriadasconsultaspediátricas.Váriasentidades internacionais,comoaAAP,aSociedadeAmericanade Pedi-atria do Desenvolvimento e Comportamento, a Academia AmericanadePsiquiatriadaInfânciaedaAdolescência, o ProjetoEuropeudeSaúdeMentaldoEscolar(SCMHE),aOMS, entreoutras,têmtentadodiminuiressasbarreiraspormeio daproduçãodedocumentosparaaeducaçãocontinuadados pediatras.10,13,25,43,44 _Essas_dificuldades_são_semelhantes_às observadasnaimplantaçãodousodeinstrumentosde tria-gemnavigilânciadodesenvolvimentoinfantil,sugeridopela AAP(2006).10_Uma_das_lic_¸ões_aprendidas_nesse_processo_foi adequeo usodetestesdetriagemdeveserrotineirona práticapediátricaeprecisacontemplartantoo desenvolvi-mentoneuromotorcomoocognitivoesocioemocional.

Muitosinstrumentos avaliamo desenvolvimento neuro-motoreosocioemocionalcomoconstrutosindependentes,

identificam alterações no desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva, motor grosso e fino, capacidade de resolução de problemas e cognição separadamente. Entretanto, para avaliar o comportamento e desenvol-vimento emocional é necessário incluir habilidades mais sutis, como regulação emocional, controle inibitório, atenção/concentração, capacidade de interagir de forma verbalenãoverbaleohumor.

AAAP45_recomenda_que_a_vigilância_do_{desenvolvimento} devesercontínuaefeitaemtodasasconsultasdepromoção dasaúde.Esseprocesso,alémdacuidadosaobservaçãodo históricoedocontextodedesenvolvimento,incluiaescuta aospais,poiselessãogeralmenteosprimeirosareconhecer sinais de possível atraso no desenvolvimento, e quais-querpreocupaçõesrelatadasdevemsersemprelevadasem consideração.Noentanto,aausência depreocupaçãonão significanecessariamentequeodesenvolvimentodacriança seprocesseadequadamente.Casosejaobservadaqualquer alteração, deve ser feito um teste de triagem. A AAP45 também recomendaque a triagempara atraso do desen-volvimentodevaserfeitaemtodasascrianças,pormeiode instrumentospadronizados, aosnove, 18,24ou30meses, independentemente daidentificaçãoounãode umatraso durante a vigilânciadodesenvolvimento. Aadministração deinstrumentoespecíficodetriagemparaautismodeveser feitaemtodasascriançasentre18e24mesesecasoo resul-tado seja sugestivo deTEA, a criançadeverá ser enviada para avaliação diagnóstica por um especialista na área.46 Atabela1apresentainstrumentosdetriagemmais frequen-temente usados na avaliação clínica do desenvolvimento infantilnoBrasil.47---58

(7)

Development:

beyond

the

neuromotor

aspect

S77

Tabela1 Instrumentosdetriagemmaisusadosnaavaliac¸ãododesenvolvimentoinfantilnoBrasil

Instrumentosdetriagemmultidomíniospreenchidospelospais

Nomedo instrumento

Domíniosdodesenvolvimentoedescric¸ão Faixaetária Tempode administrac¸ão

Métododepontuac¸ão Informac¸ão psicométrica

Responsávelpor administrar

AgesandStages Questionnaire, 3a_ed._(ASQ-3)47

Comunicação,coordenaçãomotoraampla, coordenaçãomotorafina,resoluçãode

problemas,pessoal/social.Cadadomíniocontém 6questõessobreimportantesmarcosdo desenvolvimentoapropriadoparacadaidade, totalizando30itens.Écompostopor

21questionáriosparacadaintervalodeidade(2, 4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,27,30,33 e36meses).OASQ-3estátraduzidoparao portuguêsevalidadonoBrasil.48_Informac_¸ão doproduto:www.brookespublishing.com

1a66meses 10a20min Asrespostasparacadapergunta podemser:‘‘Sim’’(10pontos), ‘‘Àsvezes’’(5pontos)e‘‘Ainda não’’(zeroponto).Asrespostas sãoconvertidasempontuac¸ões paracadaumdos5domínios esãocomparadascomvalores normativosparaaidade. Pontuac¸õesigualouabaixodos pontosdecorteindicamatraso nodesenvolvimento

Sensibilidade: 82a89%; Especificidade: 77a92%

Pais/cuidadores Pontuac¸ãodo questionário deveserfeita porprofissionais dasaúde

AgesandStages Questionnaires: Social-Emotional (ASQ:SE-2)49

Foielaboradoparaidentificarcrianc¸as

necessitandodeavaliaçãocomplementarnaárea dodesenvolvimentosocialeemocional,incluindo autorregulação,comunicação,autonomia, enfrentamentoerelacionamento.Écompostopor 9questionáriosparaasidadesde2,6,12,18,24, 30,36,48e60meses.Versãodisponíveleminglês eespanhol.Informaçãodoproduto:

www.brookespublishing.com

1a72meses 10a15min Cadaquestionáriogeraum únicoescoreque,seestiver acimadopontodecorte,ao contráriodoASQ-3,indica atrasonodesenvolvimento

Sensibilidade: 71%a85%; Especificidade: 90%a98%

Idem

BayleyScalesof InfantandToddler Development, ScreeningTestIII, 3a_ed.50

Cognição,linguagem(expressivaereceptiva), motricidade(grossaefina).Asquestõesforam selecionadasdaBayleyScalesofInfantand ToddlerDevelopment,(3a_ed)._Em_cada_item existeduasopçõesderesposta,dependendo daobservaçãodocomportamento:‘‘um’’se presentee‘‘zero’’seausente.Versãoeminglês eespanhol.Informaçãodoproduto:

www.harcourtassessment.com

1a42meses 15a25min Aavaliac¸ãodecadadomínio produzescores,possibilitando aoexaminadorcompararcomo pontodecorteparacadaidade eclassificarodesenvolvimento dacrianc¸a,como:‘‘Emrisco’’, ‘‘Emergente’’e‘‘Competente’’

Acuráciavariou entremoderada aboaem relac¸ãoaBayley ScaleofInfant andToddler DevelopmentIII

Administrac¸ão diretapor profissional treinado

Denver Developmental ScreeningTestII, 2a_ed._(DDST-II)51

Motricidade(grossaefina),linguageme competênciapessoal-social.Apresenta125itens divididospor4domíniosepor4faixasetárias. Temtambémumquestionáriodepré-triagem dodesenvolvimento(PDQ-II),constituídopor 91questõesretiradasdoDDST-II.Háversão disponíveldotestedeDenverIIemportuguês.52 Informac¸ãodoproduto:

www.denverii.com

1a72meses 10a20min Acrianc¸aécategorizadacomo ‘‘Aprovada/Reprovada’’para cadaquestãoeessasrespostas sãoverificadasseestãoounão dentrodafaixaesperadade normalidadedo

desenvolvimentoparacada idade.Acrianc¸aéclassificada como:‘‘Normal’’,‘‘Suspeita’’ ou‘‘Comatraso’’

(8)

S78

Eickmann

SH

et

al.

Tabela1 (Continuac¸ão)

Instrumentosdetriagemmultidomíniospreenchidospelospais

Nomedo instrumento

Domíniosdodesenvolvimentoedescric¸ão Faixaetária Tempode administrac¸ão

Métododepontuac¸ão Informac¸ão psicométrica

Responsávelpor administrar

ModifiedChecklist forAutismin Toddlers (M-CHAT)53

Identificarcriançasemriscoparatranstornodo espectroautista.Tememmédia23itenscom respostasdotipo‘‘Sim’’e‘‘Não’’.Abordaa interaçãosocial,comunicação,atenção compartilhada,brincadeirasimbólicae referenciamentosocial.AescalaM-CHATestá traduzidaevalidadaemportuguês.54_Existe_nova versãoM-CHAT-R/Faindanãotraduzidaparao português.Informaçãodoproduto:

www.firstsigns,orgouwww.mchatscreen.com

16a30meses 5a10min Criançasquefalhamemum totalde3oumaisitensouem2 oumaisitenscríticos,devem serencaminhadospara avaliaçãodiagnósticaporum especialistaemavaliarTEA emcriançasmuitojovens

Pais/cuidadores

Swanson,Nolan andPelhamScale (SNAP-IV),versão abreviada55

Avaliaagravidadedadesatenc¸ãoe

hiperatividade/impulsividadeatravésdeescores quantitativos.Tem18itens(9sintomasde desatenc¸ão,6dehiperatividadee3de

impulsividade)com4níveisdegravidade‘‘Nem umpouco’’,‘‘Sóumpouco’’,‘‘Bastante’’ e‘‘Demais’’.

Versãotraduzidaeadaptadaparaoportuguês.56 Informac¸ãodoproduto:www.tdah.org.br

6a18anos 5a10mim Sepelomenos6itensde1a9 sãomarcadoscomo‘‘Bastante’’ ou‘‘Demais’’existemmais sintomasdedesatenc¸ãoqueo esperado.Sepelomenos6itens de10a18sãomarcadoscomo ‘‘Bastante’’ou‘‘Demais’’ existemmaissintomasde hiperatividade/impulsividade queoesperado

Faltade publicac¸ões sobre propriedades psicométricas

Pais/cuidadores ouprofessores

Strengthsand Difficulties Questionnaire (SDQ)57

Rastreiaproblemasdesaúdementalem5áreas:4 dedificuldades(sintomasemocionais,problemas deconduta,hiperatividade/desatenc¸ãoe problemasnorelacionamentocomcolegas)e1de capacidades(comportamentopró-social).Tem 25itens,subdivididosem5subescalas.Opc¸õesde respostaparacadaalternativa:‘‘Falso’’(zero ponto),‘‘Maisoumenosverdadeiro’’(umponto) e‘‘Verdadeiro’’(doispontos).OQuestionáriode CapacidadeseDificuldadesestátraduzidoparao portuguêsevalidadoparaoBrasil.58

Informac¸ãodoproduto:http://www.sdqinfo.com

2a17anos 5a10min Existeversãoparaser respondidaporpaise professoresparacrianc¸asna faixaetáriade2a4e4a 17anos.Existetambémversão paraadolescentesde11a 17anos.Obtém-sepontuac¸ão totaleporsubescala,gerando 3categorias:‘‘Normal’’, ‘‘Limítrofe’’e‘‘Anormal’’

Sensibilidade: 85%;

Especificidade: 80%

(9)

Habilidades

necessárias

para

prontidão

escolar

Oestudododesenvolvimentoinfantiltemdemonstradoque a experiência precoce de umacriança pode afetar forte-mente o seu aprendizado e a sua trajetória escolar. As trêsáreas dehabilidadesnecessáriasparaque ascrianças demonstrem sua prontidão paraa escola são:capacidade intelectual, motivação para aprender e bom desenvolvi-mentosocioemocional.Entretanto,paradesenvolveressas habilidadesévitalqueacriançarecebaosuporteexterno necessário.Essesuportedependedoestadodesaúdefísica, mental e de bem-estar das famílias, mas é influenciável, opediatratempapelimportante emapoiarasfamíliasao identificar crianças com dificuldades no desenvolvimento dessascompetênciasessenciais.59

Prontidãoescolar é umconstructo complexocomposto pordiversas características da criança,incluindo a saúde físicaeobem-estar,acompetênciasocial,maturidade emo-cional,linguageme capacidadede comunicação,alémde habilidades cognitivas. Cada um desses aspectos engloba habilidades diversas, como: a) o bem-estar físico inclui o desenvolvimentomotor, o estadode saúde e crescimento e presença ou não de deficiências físicas; b) o desenvol-vimento social e emocional engloba capacidade de troca deturno oureciprocidade,cooperação,empatiae capaci-dadedeexpressarsuasemoções;c)entreascaracterísticas que influenciam a aprendizagem incluem-se entusiasmo, curiosidade,temperamento,culturaevalores;d)o desen-volvimento da linguagem e motor fino inclui a evolução adequadadacapacidadedeouvirecompreender,defalar

Habilidades sociais

• Usa palavras para resolver problemas ou conflitos Usa palavras como por favor, obrigado e desculpe-me Ajusta-se a novas situações

Tenta realizar novas tarefas sabendo que está tudo bem se cometer erros Segue comandos simples

Mantém-se na atividade até completa-la Pede ajuda

Interage adequadamente com adultos e pares

Respeita os direitos, bens e sentimentos de outras pessoas

Trabalha de forma cooperativa (ouve os outros, partilha e entende turnos) Demonstra crescente autocontrole

Participa de atividades de limpeza e arrumação

Assume a responsabilidade por seus pertences (material escolar, roupas, etc.) É capaz de se vestir sozinho

Adere a rotinas e horários para realizar sua higiene pessoal, refeições e ir para a cama Utiliza bons hábitos de higiene e boas maneiras à mesa

Utiliza o banheiro adequadamente Segue regras simples de segurança

Se oferece para ajudar os colegas ou familiares

Tenta regular adequadamente suas emoções e expressa oralmente seus sentimentos •

• • • • • • • • • • • • • • • • • •

Habilidades motoras

• Monta quebra-cabeças Recorta com tesoura

Pega e usa corretamente lápis, marcadores e canetas Constrói usando blocos

Tenta amarrar os próprios sapatos Chuta, arremessa e pega uma bola Anda de triciclo

Gosta de atividades ao ar livre, como correr, saltar e escalar •

• • • • • • Raciocínio

• Agrupa objetos de acordo com o tamanho, forma ou cor Pareia objetos semelhantes

Entende conceitos de dentro/fora, sob/sobre, ligado/desligado, frente/atrás, etc. Mostra uma compreensão de temporalidade, incluindo conceitos de

antes/depois e hoje, ontem e amanhã

Tenta brincar com jogos e brinquedos novos com entusiasmo, inclusive de maneira “tentativa-e-erro” Descreve como os objetos são iguais ou diferentes

• • •

• •

Habilidades de linguagem • Fala sentenças

Segue instruções verbais com uma e duas etapas Usa frases que incluem dois ou mais ideias Utiliza linguagem descritiva

Sabe de cor e recita alguns versos infantis comuns e canções Finge, cria e compõe canções ou histórias

Conta ou reconta histórias e/ou experiências cotidianas Faz perguntas e expressa curiosidade

Fala suas ideias de forma que outros possam entender •

• • • • • • •

(10)

S80 EickmannSHetal.

Habilidades de leitura

• Olha sozinho para livros ou imagens Finge ler livros, vendo as figuras

Tenta ler em situações cotidianas (sinais, rótulos, etc.) Reconhece palavras que rimam

Liga sons com palavras

Reconhece algumas palavras simples escritas Reconhece algumas letras maiúsculas e minúsculas Reconhece sons de algumas letras

Descreve ações e sentimentos dos personagens de uma história Refere histórias para experiências pessoais

Coloca eventos de uma história em ordem •

• • • • • • • • •

Habilidades de escrita

• Tenta escrever, rabiscar ou desenhar

Solicita que você escreva palavras ou bilhetes para outras pessoas Faz tentativas de escrever seu nome e reconhece próprio nome escrito •

•

Conceitos de matemática

• Compara o tamanho de grupos de objetos usando conceitos como "mais que", "menos que" Organiza objetos em ordem de tamanho (do grande ao pequeno ou do pequeno ao grande) Usa palavras de comparação como "maior", "menor", "mais pesado", etc.

Entende conceitos sobre “nenhum”, “alguns”, “todos”, “mais do que” e “menos do que” Identifica e desenha um quadrado, círculo e triângulo

Conta corretamente de quatro a dez objetos

Sabe que o número final contado representa o número total de objetos em um conjunto Reconhece alguns numerais de 1 a 10

Pode diferenciar números de letras e entende que os números referem-se à quantidade •

• • • • • • • Ciência

• Mostra interesse e faz perguntas sobre objetos e eventos observados em seu ambiente Nota propriedades comuns e diferentes entre objetos e materiais

Sabe algumas características de plantas e animais comuns, como por exemplo, o que comem e nomes são nomeados os filhotes

Reconhece alguns elementos do céu, como o sol, a lua, as nuvens e relâmpagos •

•

Artes & Música

• Reconhece e nomeia as cores básicas

Desenha figuras reconhecíveis e objetos simples Conta uma história através de imagens

Movimenta-se segundo um ritmo Explora instrumentos musicais simples Gosta de improvisar ou copiar padrões musicais •

• • • •

Regras Sociais

• Reconhece tradições sociais básicas, tais como aniversários

Compreende que as pessoas vivem em diferentes partes do mundo e têm costumes e tradições diferentes Explora mapas simples e representações visuais de bairros ou comunidades

• •

Figura1 (Continuac¸ão)

comvocabulárioapropriado, bemcomo dascompetências iniciaispara leitura, escrita e desenho; e) por último, os conhecimentosgeraisecognitivos,queincluemaassociac¸ão letras/som,relac¸õesespaciaiseconceitosnuméricos.60

A lista de verificac¸ão na figura 1, traduzida da origi-nal School Readiness Checklist,61 _é _um _exemplo _de _um guiaabrangentedehabilidades necessáriasparaacrianc¸a demonstrar estar preparada para iniciar sua escolaridade formal,ouseja,entrarno1◦ _ano_do_ensino_fundamental.

Háumasériedelistasdeverificaçãodeprontidãoescolar, representamosdiversostiposdehabilidadesqueascrianças precisamadquirircomoprerrequisitoparasebeneficiardo aprendizadoescolar.Todosositenssãoessencialmente nor-mativos,ouseja,permitemacomparaçãodecadacriança aos cinco anos com outra ‘‘típica’’ da mesma idade. No entanto,essaschecklistsnãodevemserconsideradascomo testesdetriagemounãodevemserusadospontosdecorte para inclusão ou exclusão escolar, mas devem ser vistas comoguiasparaajudarospaisacompreendera abrangên-ciadascomplexashabilidadesnecessáriasparaaprontidão

escolarelembrá-losdequeosucessodacrianc¸anaescola nãoéapenasumaquestãodedecoraroalfabetoousercapaz decontaraté100!‘‘Prontidão’’tambéméumtermorelativo àculturaeaoambientefamiliareaosrecursosdisponíveis paraascrianc¸asemsuascomunidades.62

(11)

estudos mostram que a intervenc¸ão precoce pode evitar atrasonodesenvolvimentoediminuiraevasãoescolar.63

Habilidades socioemocionais da criança podem afetar diretamentea relação entrepares e entreacriança e os adultos,comotambémoaprendizadoindividualeas dinâ-micas em sala de aula. Habilidades interpessoais pouco desenvolvidaslevamaconflitoscomprofessores,bemcomo seuspares,resultameminsucessoescolarepossivelmente exclusãosocial.64

Habilidadescognitivassãotambémimportantes predito-resdesucessoeducacional.Umametanálisedeseisestudos longitudinais feitos nos Estados Unidos, no Reino Unidoe noCanadáconcluiuqueashabilidadesmatemáticas(lógica) precocestiveramo maiorpoderpreditivo nosucesso edu-cacional subsequente, seguidas de habilidades de leitura (linguagem)eemmanteraatenc¸ão.65

Muitospediatrasnãoconsideramqueoseupapel inclui a avaliação e o acompanhamento de problemas emoci-onais ou comportamentais. No entanto, esses problemas estão associadosa atraso dodesenvolvimentomotor e da linguagem, dashabilidades em participar dejogose brin-cadeiras em grupo, mesmo se considerarmos diferenças culturaisedemográficas.UmestudofeitoporMontesetal.66 sobrecriançascomproblemasdecomportamentoencontrou atraso nodesenvolvimentodaprontidão escolarde 0,6-1, desvio padrão em vários testes de desenvolvimento, em comparaçãocomcriançassemproblemascomportamentais, equeospaisdecriançascomproblemasdecomportamento foramcincovezesmaispropensosarelatarqueoseufilho nãoestavaprontoparaaescola.

Conclusões

Osquestionamentosanteriormenteformuladosnesteartigo podemserrespondidoscomaconstataçãodequenós, pedi-atras,podemosedevemosajudarnodesenvolvimentoglobal enapreparaçãoparaaescoladenossascrianças,promover umbomvínculopais/bebê;umaboasaúdefísicae nutricio-nal;rotinas dosono,alimentação edaexposiçãoàmídia; destacar a importância do brincar; oferecer orientação antecipatóriaparaospaiseidentificarascriançase famí-lias de risco. Para isso é necessário integrar a vigilância sistemáticadodesenvolvimentoecomportamentoem nos-sas práticas regulares. Também precisamos estar alertas aosriscospsicossociais,comoviolênciafamiliar,depressão maternaeabusodesubstâncias,eaumentarnossoscontatos comserviçosdeapoioescolares,comunitáriosefamiliares. Por fim, nossotrabalho se completa quando conseguimos fazer afamília compreender quenada é maisimportante paranossascriançasdoque:manterrelaçõesde reciproci-dade e carinho,ajudara criançaa sabero quese espera delaetentarcompreendersuasexpectativas;reforçar posi-tivamente(nãosignificadarpresentes!)pormeiodeelogios ecarinhoosseussucessosdoquotidiano;ler,brincare can-tarjuntoscomoatividadefamiliardiária;e,principalmente, oferecerestabilidadeecuidadosafetuosos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimento

AoConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoe Tec-nológico(CNPq)pelabolsadeprodutividadedeMariliaLima (processo307633/2013-6).

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