A atividade física e a educação nutricional no ambiente escolar visando a prevenção da obesidade infantil: evidências de revisões sistemáticas.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Physical

activity

and

nutrition

education

at

the

school

environment

aimed

at

preventing

childhood

obesity:

evidence

from

systematic

reviews

夽

Paulo

Henrique

Guerra

a,b,∗

,

Jonas

Augusto

Cardoso

da

Silveira

c

e

Emanuel

Péricles

Salvador

b,d

a_Escola_de_Artes,_Ciências_e_Humanidades,_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Grupo_de_Estudos_e_Pesquisas_{Epidemiológicas}_em_Atividade_Física_e_Saúde_(Gepaf),_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo, SP,Brasil

c_Departamento_de_Pediatria,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo,_SP,_Brasil d_Departamento_de_Educac¸ão_Física,_Universidade_Federal_do_Maranhão_(UFMA),_São_Luís,_MA,_Brasil Recebidoem9deabrilde2015;aceitoem3dejunhode2015

KEYWORDS

Review; Children; Physicalactivity; Nutritioneducation; Overweight; School

Abstract

Objective: Toorganize themainfindings andlistthemostfrequent recommendationsfrom systematicreviewsofinterventionsdevelopedattheschoolenvironmentaimedatreducing overweightinchildrenandadolescents.

Datasource:SearchesforsystematicreviewsavailableuntilDecember31,2014were conduc-tedinfiveelectronicdatabases:Cochrane,PubMed,SciELO,SPORTDiscus,andWebofScience. Manualsearchforcross-referenceswerealsoperformed.

Summaryofthefindings: Ofthe initial 2,139 references, 33 systematicreviews adequately mettheinclusioncriteriaandwereincludedinthedescriptivesummary.Inthisset, interven-tionswithperiodsoftimegreaterthansix monthsinduration(nine reviews),andparental involvementinthecontentand/orplannedactions(sixreviews)wereidentifiedasthemost frequentandeffectiverecommendations.Additionally,itwasobservedthatboysrespondmore effectivelytostructuralinterventions,whereasgirlsrespondtobehavioralinterventions.None oftheincludedreviewswasabletomakeinferencesaboutthetheoreticalbasisusedin inter-ventionsas, apparently, thoseinchargeoftheinterventionsdisregardedthiscomponent in theirpreparation.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Guerra_PH,_Silveira_JA,_Salvador_EP._Physical_activity_and_nutrition_education_at_the_school_environment_aimed atpreventingchildhoodobesity:evidencefromsystematicreviews.JPediatr(RioJ).2016;92:15---23.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:paulohguerra@usp.br(P.H.Guerra).

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Conclusions: Althoughthesummaryidentifiedevidencewithimportantapplicationsintermsof publichealth,therearestillgapstobefilledinthisfieldofknowledge,suchastheeffectiveness ofdifferenttheoreticalmodels,theidentificationofthebeststrategiesinrelationtogender andageofparticipantsand,finally,theidentificationofmoderatingvariablestomaximizethe benefitsprovidedbytheinterventions.

PALAVRAS-CHAVE

Revisão; Crianc¸as; Atividadefísica; Educac¸ãonutricional; Sobrepeso;

Escola

Aatividadefísicaeaeducac¸ãonutricionalnoambienteescolarvisandoaprevenc¸ão

daobesidadeinfantil:evidênciasderevisõessistemáticas

Resumo

Objetivo: Organizarosprincipaisachadoserelacionarasrecomendaçõesmaisfrequentesdas revisõessistemáticasdeintervençõesdesenvolvidasnoambienteescolarcomfinsnaredução doexcessodepesoemcriançaseadolescentes.

Fontedosdados: Buscas por revisõessistemáticas disponíveis até31 dedezembro de2014 foramfeitasemcincobasesdedadoseletrônicas:Cochrane,PubMed,SciELO,SPORTDiscuse WebofScience.Buscasmanuaisporreferênciascruzadastambémforamdesenvolvidas. Síntesedosdados: Das2.139referênciasiniciais,33revisõessistemáticasresponderam ade-quadamente aos critérios de inclusão e compuseram a síntese descritiva. Nesse conjunto, identificaram-secomorecomendaçõesmaisfrequenteseefetivasintervençõesquetêm perío-dosdetemposuperioraseismesesdeduração(noverevisões)eoenvolvimentodospaisnos conteúdose/ouaçõesprevistas(seisrevisões).Alémdisso,observou-sequemeninos respon-demdeformamaisefetivasàsintervençõesestruturais,enquantoasmeninasàsintervenções comportamentais.Demodoconsistenteentreasrevisõesincluídas,nenhumaconseguiufazer inferências sobrea baseteórica usada nasintervenções, uma vez que,aparentemente, os responsáveispelasintervençõesdesconsideraramessecomponenteemsuaelaboração. Conclusões: Emboraasíntesetenha identificadoevidências comaplicações importantesem termosdesaúdecoletiva,aindaexistemlacunasaserempreenchidasnessecampodo conheci-mento,taiscomoaefetividadedediferentesmodelosteóricos,oreconhecimentodasmelhores estratégiasemrelaçãoaosexoeàidadedosparticipantese,porfim,aidentificaçãodevariáveis moderadorasparapotencializarosbenefíciosproporcionadospelasintervenções.

Introduc

¸ão

Em crianc¸as e adolescentes, as altas prevalências do excessodepesoverificadasemdistintaspartesdoplaneta1

reforçaram a necessidadedaimplantaçãode novas estra-tégiaspreventivasefizeramemergiroimportantepapelda pro-moçãodaatividadefísica(AF)edaeducaçãonutricional (EN).2

Pesquisadorese profissionais daáreada saúde concor-dam sobre o potencial daescola enquanto local propício paraodesenvolvimentointervençõesqueenvolvampráticas e conteúdos em AF e/ou EN, em vista de algumas facili-dadesque esseambiente oferece, como, por exemplo, a abrangência das ações, o elevado número de estudantes querecebemo mesmoincentivo aomesmotempo, a con-tinuidade das estratégias ao longo do tempo, em virtude dapermanência de crianças e/ou adolescentes nas esco-las,eapossibilidadedealterações,tantoestruturaisquanto operacionais.2-4

Como consequência desse consenso, a literatura cien-tífica recebeu um elevado número de intervenções desenvolvidasnoambiente escolarcom finsna prevenção e/ouredução daobesidadeinfantil apóso iníciodosanos

2000,5 _o _que _favoreceu _o _{desenvolvimento} _das _primeiras

revisões sistemáticassobreotema.6-8 _No_entanto,_à_parte

dosseusobjetivoscorrelatos,pontua-sequeessasrevisões apresentamresultadosdiscordantes,nãoconclusivos,muito por conta dagrande variabilidade dos métodos emprega-dosnaspublicaçõesoriginais(ex.:fundamentaçãoteórica, tempodeduração,açõesdesenvolvidas),assimcomopelo tipoepelaquantidadedeestudosusados.5,9

Buscandoreparar essa incerteza, outrasrevisões siste-máticas foram desenvolvidas, na tentativa de apresentar justificativas plausíveis para a alta variabilidade entre os resultados originais,10-12 _o _que _elevou _o _número _de

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Por meiodarecuperaçãodasrevisões sistemáticas cor-relatas,oobjetivodesteestudofoiorganizarosprincipais achados e relacionar as recomendações mais frequentes dasrevisõessistemáticasdeintervençõesdesenvolvidasno ambienteescolarcom finsna redução doexcessodepeso emcriançaseadolescentes.

Métodos

Critériosdeelegibilidade

Paraacomposiçãodasíntese,forambuscadasrevisões siste-máticasdeestudosdeintervençãocujasestratégiasfossem desenvolvidasnoambienteescolar,comfinsnaprevenção e/oureduçãodoexcessodepesoemcriançase/ou adoles-centes.Asintervençõespoderiamconterconteúdosteóricos e/oupráticosdeAFe/ouEN.

Revisõesnarrativas,ensaios,revisõesderevisões( overvi-ews)emetanálisesnãoforamincluídas.Emparticular,onão envolvimentodemetanálisesvisouamelhorara comparabi-lidadeentreosresultadosdasrevisõessistemáticas,quetêm umaabordagemmaisdescritiva.Tambémnãoforam incluí-das revisões publicadasem caracteres orientais,devido à dificuldadedeacessoetraduc¸ão.

Estratégiasdebusca

Duasestratégiasforamusadasparaarecuperac¸ãodas refe-rênciasdeinteresse:i)buscassistemáticasemcincobases de dados eletrônicas (Cochrane; PubMed; SciELO; SPORT-Discus; Web of Science), que partiram de umreferencial prévio,adaptado paracada base de dados:5 _(school) _AND

(physicalactivity)OR(physicaleducation)OR(exercise)OR (physicalfitness)OR(sports)OR(nutrition)OR(nutritional science)OR(childnutritionsciences)OR(nutrition educa-tion)OR(diet)OR(energyintake)OR(energydensity)OR

(calories)OR(calorie)OR(food)OR(fruit)OR(vegetable)) AND ((weight) OR (obese) OR (overweight) OR (weight reduction) OR (anthropometric) OR (anthropometry) OR (nutritional status) OR (nutrition assessment) OR (body massindex)OR(BMI)OR(bodyweightsandmeasures)OR (waist circumference) OR (adipose tissue)) AND review ORoverviewORmeta-analysisormetanalysis,eii)buscas manuaispor referênciastanto nascoleções individuaisde artigos de cada autorcomo por meio da identificação de referênciasnostrabalhoscorrelatos(referênciascruzadas). Estelevantamentoenvolveupublicaçõesdisponíveisaté31 dedezembrode2014.

Selec¸ão,extrac¸ãoesíntesedosdados

Umrevisor(PG)tratouosdadosemtrêsfases:i)conferência eremoçãodasduplicatasentrebasesdedados;ii)leitura detítuloseresumos,naqualtodosostrabalhos caracteri-zadoscomorevisõesforamincluídos;iii)extraçãodosdados eelaboraçãodasíntesedescritiva.

Resultados

A soma das buscas eletrônicas e manuais resultou na obtenc¸ãode2.139referênciasrelevantes,queforam avali-adasporseustítuloseresumos.Comoprodutosdessaetapa, 156remanescerameforamavaliadasporseutextointegral. Dentreessas, apenas33 revisões preencheram adequada-menteoscritériosdeelegibilidadeeforamentãoenviadas paraacomposic¸ãodasíntesedescritiva(fig.1).6-8,10-39

No conjunto das revisões sistemáticas incluídas, 25 avaliaram a efetividade das intervenc¸ões conduzidas nas escolas com fins na prevenc¸ão e/ou controle da obesidade.6-8,10-12,14-18,20,23,24,27,30-39 _Mesmo _que _grande

parte das revisões tenha recuperado dados de distintas medidas antropométricas em suas respectivas sínteses,

Buscas Eletrônicas em 5 Bases de dados (n = 2.381)

Cochrane; PubMed; SciELO; SPORTDiscus; Web of Science

Remoção de duplicatas entre-bases (n = 251)

Avaliação por Títulos e Resumos (n = 2.130)

Buscas Manuais (n = 9)

Trabalhos removidos na avaliação por Título e Resumo (n = 1.983)

Avaliação por Texto Integral (n = 156)

Trabalhos removidos na acaliação por Texto Integral (n = 123)

Extra

ção de Dados e Síntese Descritiva (n = 33)

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Tabela1 Característicasmetodológicasdasrevisõessistemáticasincluídas(n=33)

Objetivos Avaliac¸ãodaefetividadedasintervenc¸ões(25);6-8,10-12,14-18,20,23,24,27,30-39

Característicasteóricasemetodológicasdasintervenc¸ões(3);13,19,25_Promoc_¸ão_da atividadefísicaedaeducac¸ãonutricional(2);19,21_Promoc_¸ão_de_hábitos_alimentares saudáveis(2);22,28_Identificac_¸ão_dos_moderadores_(1);26

Intervenc¸õesespecíficas Apenasac¸õesnutricionais(5).8,19,22,28,31

Contextosespecíficos Continentes(3):AméricaLatina;36_Europa;28,29_Países_(6):_Canadá_e_EUA;8_China;18 EUA;12,33_EUA_e_Inglaterra;10_Exceto_EUA;16_Renda_(2):_Escolas_de_baixa_renda_nos EUA;33_Países_de_baixa_e_média_renda;35_Etnia_(2):_Latinos_residentes_nos_EUA;38 MinoriasétnicasdosEUA.32

Estudosincluídos Ensaiosclínicos/Comunitários(14);6,7,15,17,18,20,26,27,34---39_Ensaios

clínicos/comunitáriosetransversais(1);22_Ensaios_{clínicos/comunitários}_controlados randomizados(3);12,24,31 _Sem_restric_¸ões₍₂₎29,33

Tempodeintervenc¸ão >3meses(4);6,14,20,32_>₆_meses_(1);17_>₉_meses₍₁₎24

Faixaetáriaabordada(anos) 4-14(1);13_5-18_(1);31_6-12_(1);24_6-18_(5);21,28,29,34,35_6-19_(1);11_7-19₍₁₎19 Númerodebasesdedadoseletrônicas 5-8(10);6,15,21,22,26,28,29,32,34,35_>₉_(3);31,36,38_nd₍₄₎7,8,13,16

Sembuscasmanuais (10)7,8,10,16,19,24,26,30,34,39

Restric¸ãoporidioma Apenaspublicac¸õeseminglês(7)10,16,23,30,34,37,39

Amostras Populac¸õesheterogêneas(5);11,17,18,22,30_Populac_¸ões_com_{sobrepeso/obesidade}₍₁₎39 Outros Intervenc¸õescomenvolvimentodospais(1);34_Estudos_com_resultados_positivos₍₁₎13

a maior parte das intervenções buscou alterações no índice de massa corporal. Em quatro publicações a obe-sidade foi verificada enquanto um desfecho secundário (tabela1).19,21,22,28_Sobre_o_aspecto_geográfico,_oito_revisões

restringiram seusobjetivos às intervenc¸ões desenvolvidas empaísesoucontinentesespecíficos,comoAméricaLatina, Canadá, China,Estados Unidos da América (EUA), Europa eInglaterra.8,10,12,18,28,29,32,36_Por_outro_lado,_outras_revisões

buscaram responder sobre o papel das intervenções em grupos específicos, como em intervenções que foram desenvolvidasempopulaçõescomexcessodepeso,39_baixa

condic¸ão socioeconômica33,35 _e _etnia,_como _na_publicac_¸ão

quebuscouaveriguarosefeitosdeintervenc¸ões direciona-dasàscrianc¸asdeorigemlatinaresidentesnosEUA.38

Aindanatabela1,observa-se queseisrevisões estabe-lecerampontosdecorteparaotempodasintervenc¸ões,na busca por estratégias que foram desenvolvidas em perío-dos mínimos de três,6,14,20,32 _seis17 _e _nove _meses.24 _Por

suavez, oitorevisões buscaram artigos originais especifi-camente escritos em inglês.10,16,23,25,30,34,37,39 _No _entanto,

deve-seassinalarqueapenasumadessasrevisõesvisou espe-cificamenteatrabalhosdesenvolvidosempaísescujoidioma oficial é o inglês, no caso Inglaterra e Estados Unidos.10

Alémdisso,observou-sealtaheterogeneidadenosmétodos debuscana literaturacientíficaemrelaçãoaonúmerode basesdedadospesquisadas(variaçãoentreumae14),uso debuscasmanuais(n=23)eanodepublicação,naqual23 buscaramporartigospublicadosapósadécadade1990.

Atabela2apontaquearevisãosistemáticamaisantiga destasíntesefoi publicada em1999.8_Entretanto, _nota-se

que houve aumentona frequênciade revisões publicadas a partir de 2006 (n=30; 91,8%),10-39₂₀₀₉ _foi _o _ano _com

maiornúmerodepublicac¸ões(n=6;21,1%).20-25_Além_disso,

observa-se que após 2006 foram publicadas anualmente, pelo menos, duas revisões sistemáticas correlatas. Como reflexodasdistintasopc¸õesmetodológicas,asrevisões sele-cionadasapresentaramgrandevariabilidade nonúmerode artigosincluídos, commínimode cinco34 _e _máximo _de₅₁

estudosoriginais.19

Sobreas recomendac¸ões maisfrequentes, na tabela 2

aponta-se que nove revisões ressaltaram a efetividade das intervenc¸ões que têm durac¸ão de, pelo menos, seismeses.6,11,14,16,20,21,27,31,36 _Também_se_observou_em _seis

revisões a importância do envolvimento dos pais e/ou responsáveis nas estratégias da intervenc¸ão.16,25,30,31,34,39

Por outro lado, uma revisãoem particular17 _apontou _que

o gênero pode ser um importante diferencial para efeti-vidade das estratégias,nas quais intervenções estruturais surtiram maiores efeitos em meninos e as intervenções comportamentaisrepercutiramemresultadosmaissonoros nasmeninas.Porfim,emmenornúmerodeestudos,foram observadas inconsistências quanto: i) a adequação de estratégias de acordo com as distintas faixas etárias;7,12

ii)aplicac¸ãodasestratégiasporpartedosprofessores;7,30,36

iii) fundamentac¸ão teórica das intervenc¸ões;13,15

iv) a inserc¸ão das estratégias no currículo escolar31 _e

v) qualidade metodológica das intervenc¸ões dispo-níveis.17,18,35

Discussão

Apresentesíntesefundamentou-senosdadosde33revisões sistemáticas de intervenções desenvolvidas no ambiente escolar com fins na prevenção e/ou redução do excesso de peso. Comoprincipais resultados, observou-seelevado númerodepublicaçõesquerecomendamodesenvolvimento de estratégias prolongadas que tenham pelo menos seis meses de duração,3,6,11,14,16,20,21,27,31 _tal _como _a _inserc_¸ão

dos pais e/ouresponsáveis nos conteúdos e/ounas ac¸ões previstas.16,25,30,31,34,39

Tempodedurac¸ãodasintervenc¸ões

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Tabela2 Principaisresultadosdasrevisõessistemáticasincluídasnasíntese(n=33)

Referência N◦_Síntese _Principal_resultado

Story,19998 ₁₂ _Entre_as_escolas,_os_esforc_¸os_para_promover_a_atividade_física_e_alimentac_¸ão saudáveldevemserpartedeumprogramaintegraldesaúdecoordenado. Recomenda-seainserc¸ãodeintervenc¸õestantoprimáriasesecundáriasemum amploprogramadesaúdeescolar.

Campbelletal.,20016 ₇ _Dois_dos_estudos_de_longa_durac_¸ão_(um_com_foco_AF+EN_contra_o_controle_e_o outroapenasENversuscontrole)resultaramemreduc¸ãonaprevalênciade obesidade.

Baranowskietal.,20027 ₂₀ _Em_intervenc_¸ões_{bem-sucedidas:}_{implantadores}_de_programas_não_eram professoresdesaladeaula;direcionamentodeintervenc¸õesaosgruposde pré-adolescenteseadolescentes.Noentanto,asintervenc¸õessãodelineadase desenvolvidasdemodointuitivo,sembaseteórica.

Budd&Volpe,200612,a ₁₂ _Maior_efetividade_nas_amostras_de_crianc_¸as_mais_velhas,_o_que_oferece_nova perspectivanocurrículoelaboradocomfinsnamudanc¸adecomportamento.As aulasdeEFdevemserculturalmenteadequadasaoshábitospraticadosforado ambienteescolar,comoosvideogamesativos.

Coleetal.,200613,a ₁₀ _A_teoria_{social-cognitiva}_de_Bandura_foi_usada_em_oito_dos₁₀_estudos_incluídos. Essateoriaeopapeldaaprendizagemsocialsãoúteisnoplanejamentode intervenc¸õesparapreveniretrataroexcessodepesonainfância. Doaketal.,200611 ₂₅ _Dezessete_das₂₅_intervenc_¸ões_apresentaram_resultados_{estatisticamente}

significativosnareduc¸ãodoIMC.Osautoressugeremqueessaspropostaspodem serdesenvolvidasemlargaescalaeoferecidaspormaiorperíododetempo. Sharma,200610 ₁₁ _A_maioria_das_intervenc_¸ões_visa_a_mudanc_¸as_em_curto_prazo,_logo_após_a

intervenção.Nototal,asintervençõesresultaramemmudançasmodestasem relaçãoaoscomportamentoseresultadosmistosemrelaçãoaosindicadoresde obesidade.Altaheterogeneidadeemrelaçãoaospadrõesdemedidas.

Flodmarketal.,200614,b ₁₀₊₁₄ _Intervenc_¸ões_{comunitárias}_permanentes,_com_longa_durac_¸ão_e_que_promovam_AF eENpodemviraterefeitosmaispoderososdoqueosefeitosdemonstradospor propostaslimitadasaoambienteescolar.

Lissau,200715 ₁₄ _Metade_dos_estudos_apresentou_efeitos_positivos_sobre_a_reduc_¸ão_da_obesidade. Observou-segrandevariac¸ãonascaracterísticasamostraisenafundamentac¸ão teóricadosestudos.

Sharma,200716 ₂₁ _Nove_intervenc_¸ões_tiveram_tempo_superior_a_um_ano_letivo._Abordagens_que envolvemospaisapresentaramresultadospositivosemrelac¸ãoàsmedidasde obesidade.

Kropskietal.,200817 ₁₄ _Apenas₄_dos₁₄_estudos_foram_avaliados_como_de_alta_qualidade._Preocupac_¸ões metodológicaseopequenonúmerodepublicaçõeslimitaaformulaçãode inferênciassobreaefetividadedasintervençõesescolares.

Lietal.,200818 ₂₂ _A_maioria_dos_estudos_apresentou_efeito_benéfico_da_intervenc_¸ão_em_um_ou_mais desfechos,mastodososestudosapresentaramproblemasmetodológicos.Nesse sentido,seressaltaoaltoriscodeinfluênciadoviésdepublicac¸ão.

Shayaetal.,200819 ₅₁ ₁₃_dos₁₅_estudos_de_intervenc_¸ão_relataram_resultados_positivos_em_algumas_ou todasasmedidasquantitativas.EssasevidênciaselevamopotencialdaAF enquantoelementodeprevençãoereduçãodaobesidadeemcrianças. Brown&Summerbell,

200920,c

15+28 Osresultadossãoinconsistentes,masemgeralsugeremqueintervenc¸õesAFeEN podemcontrolaroexcessodepesoemlongoprazo.

Dobbinsetal.,200921 ₂₆ ₄_de₁₄_estudos_relataram_efeitos_positivos_sobre_o_IMC,_com_tempo_de intervenção>9meses.Os10estudosquerelatamnãorelatamefeitonoIMC apresentamsemelhançasnasintervençõescombinadasenoperíododetempo. Jaime&Lock200922 ₁₈ _Algumas_políticas_escolares_atuais_têm_sido_eficazes_na_melhoria_do_ambiente_de

alimentoseingestãoalimentarnasescolas,mashápoucaavaliac¸ãodoseu impactosobreoIMC.

Katz,200923 ₁₈ _Mesmo_com_grande_{variabilidade}_nas_medidas,_métodos_e_populac_¸ões,_as evidênciasdemonstraramclaramentequeasintervenc¸õesescolarestiveram efeitosestatisticamentesignificativosnareduc¸ãodaobesidade.

Pérez-Moralezetal., 200924

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Tabela2 (Continuac¸ão)

Referência N◦_Síntese _Principal_resultado

Zenzen&Kridli,200925,a ₁₆ _EN_se_apresenta_como_método_eficaz_na_alterac_¸ão_de_hábitos_alimentares_na escola.Umprogramaqueincluaapromoc¸ãodoestilodevidasaudávelapoiada porforteinfluênciadospaistambéméfundamental.

Brandtetal.,201027 ₂₂ _Intervenc_¸ões_escolares_que_combinam_AF_e_EN_se_mostraram_eficazes,_sobretudo emintervenc¸õesquetenhamdurac¸ãosuperioraumano.

VanCauwenberghe etal.,201028

42 Sobreamagnitudedosefeitosemcrianc¸as,intervenc¸õesmulticomponentescom finsnaingestãodefrutasevegetaisapresentaramforteevidência.Em

adolescentes,intervenc¸õeseducativasnocomportamentoapresentaram evidênciamoderadaeprogramasmulticomponentesnocomportamento apresentaramevidêncialimitada.

DeBourdeaudhuijetal., 201129

11(27artigos) Emvistadareduçãodaobesidadeemcriançaseadolescenteseuropeus,a combinaçãodoscomponenteseducacionaleambientalpodeserpreferívelnas intervençõesemAFeEN.Sãopromissoresosresultadosdosprogramasde educaçãopersonalizadaviacomputadoremadolescentes.

Sharma,201130 ₂₅ _A_maioria_das_intervenc_¸ões_combina_estratégias_de_AF_e_EN_e_foi_implantada_pelos professores.Emtermosdeatividades,quasetodasasintervenc¸õestiveramum componentecurricularebuscaramoenvolvimentodospais/família.

Silveiraetal.,201131 ₂₄ _As_principais_{características}_das_intervenc_¸ões_com_resultados_positivos:_durac_¸ão_> 1ano,introduçãodapropostanasatividadesregularesdaescola,envolvimento dospais,oferecimentopermanentedaENnocurrículoefornecimentodefrutase legumesporserviçosdealimentaçãoescolar.

Yildirimetal.,201126 ₆ _Resultados_{inconsistentes}_e_o_pequeno_número_de_efeitos_{estatisticamente} significativostornaramoresultadoinconclusivo.Noentanto,gênero(feminino)e valoresdesfavoráveisnalinhadebasesãoosmoderadoresmaisproeminentesnos efeitosdaintervenc¸ão.

Johnsonetal.,201232 ₇ _Todos_os_estudos_relataram_benefícios_em_{comportamentos}_de_saúde_e/ou medidasantropométricas.Observou-seefetividadequandoosobjetivosdo programaeramespecíficos,comac¸õesestendidasparaacomunidade. Krishnaswamietal.,

201233

16 7de12estudoscomdesfechosantropométricosapresentarampelomenosum resultadopositivo.

VanLippeveldeetal., 201234

5 Resultadosdivergemquantoaoenvolvimentodospaisnoscomportamentosde saúdedascrianc¸as.Intervenc¸õesquepreveemoenvolvimentodospaisdevem incluirdiferentesestratégiaseabordardiferentesdeterminantesepráticas. Verstraetenetal.,

201235

25 8dos12estudosrelataramefeitoestatisticamentepositivonareduçãodoIMC. Viu-seopotencialdoambienteescolarnamelhoriadocomportamentoalimentar edaAFenapromoçãodamanutençãodopesosaudável.Noentanto,seobserva anecessidadedeestudosdeavaliaçãomaisbemconduzidos.

Lobeloetal.,201336 ₁₀ _As_intervenc_¸ões_mais_{bem-sucedidas}_{apresentaram:}_foco_primário,_tempo superioraseismeses,envolvimentodeprofessores,bemcomoprofissionaisde saúde,melhoresdesenhosdeestudoemenoslimitac¸õesnaexecuc¸ão.

Quitério,201337 ₂₇ _Os_resultados_das_intervenc_¸ões_em_EF_relacionadas_à_saúde_revelaram_resultados positivoseconsistentes.Noentanto,umnúmeroconsideráveldessasintervenc¸ões nãoconseguiuobterreduc¸ãonoIMC,medidasdegorduracorporale%GC. Holubetal.,201438 ₁₅ _Intervenc_¸ões_que_envolveram_latinos_apresentaram_resultados_{inconclusivos.}_À

parteograndeenvolvimentodeestudosadequadamenteconduzidos,poucos tiveramresultadossignificativosemrelac¸ãoàobesidadeapóso

acompanhamento. Kelishadi&

Azizi-Soleiman201439

32 Intervençõesescolarespodemapresentarresultadosduradourosemmaiores grupos.Emcomparaçãocomintervençõesconduzidasemoutrosambientes,a escolaapresentou-secomolocalmaisfavorávelparaodesenvolvimentode estratégiasvoltadasparaareduçãodosobrepeso/obesidade,sobretudoquando envolvemafamília.

AF,atividadefísica;EF,educac¸ãofísica;EN,educac¸ãonutricional;%GC,percentualdegorduracorporal;IMC,índicedemassacorporal.

a_Revisão_integrativa.

b _Atualizac_¸ão_do_relatório_de₂₀₀₂_do_Swedish_Council_on_Technology_Assessment_in_Health_Care_-_SBU/8_dos₁₀_estudos_incluídos_são

escolares.

(7)

Nove revisões observaram achados mais sono-ros em intervenc¸ões que têm maiores períodos de durac¸ão.6,11,14,16,20,21,27,31,36 _Foram _observadas _algumas

menc¸õesespecíficasdetempo,como‘‘seismeses’’,36_‘‘um

anoescolar(7-9meses)’’16,21_e_{‘‘superiores}_a_um_ano’’.27,31

Àparteadivergênciasobreaduraçãomínimadaintervenção para obtenção de efeitos positivos, essas recomendações corroborama teoriade Prochaska& DiClemente,40 _a _qual

apontaseismesescomootempomínimoparaaestabilidade damudançade comportamentoque envolve a prática de AF. Logo, a síntese da evidência disponível recomenda que futuras intervenções conduzidas no ambiente escolar tenhamperíodos superioresaseismesesdeduração,para melhorconsolidaçãodoshábitossaudáveis.

Ao longodo desenvolvimento dasíntese verificou-seo gradual esforçodos pesquisadores no âmbito declarificar as questões relacionadas à duração da intervenção, com enfoqueparticularnasrevisõessistemáticasmaisrecentes. ApesardeCampbelletal.em20016 _já_terem_considerado

esse fator no delineamento de sua revisão, foi apenas a partirde2006queessecritériosetornoumaisfrequente. Issopermitiuqueosautoresexplorassemoutras caracterís-ticasdasintervençõesqueapontassemmaiorefetividadeno controlee/ouprevençãodoganhoexcessivodepesoentre criançaseadolescentes.

Complementaraoprincipalachadodestelevantamento, duas evidências apontamque, alémdo tempo, o envolvi-mento comunitário nasac¸ões ocasiona impactos positivos nos desfechos antropométricos.14,32 _Por _outro _lado,

evi-dências recuperadas de revisões que têm foco mais específicosugeremqueosachados relacionadosaotempo de intervenc¸ão sãoindependentes decaracterísticas geo-gráficas, socioeconômicas ou culturais das populac¸ões alvo.8,10,18,36

Ambienteecomunidade

Osachadosdapresentesíntese tambémapontaramque a adoc¸ãodoestilodevidasaudávelpodeserinfluenciadapor variáveisindividuais,familiaresecomunitárias.

Emfunçãodeseusefeitospositivosnosestudosoriginais, comosegundarecomendaçãomaisfrequente,seisrevisões sistemáticasrecomendamoenvolvimentodospais(ou res-ponsáveis pela criança) nas intervenções.16,25,30,31,34,39 _Tal

estratégiabuscaestenderoimpactodasalterações compor-tamentaisfavoráveisàsaúdeparaalémdoambienteescolar, comvistasaalteraçõescomportamentaisnoâmbitofamiliar, demodoqueospaissetornemmodelosdehábitossaudáveis efavoreçamaampliaçãodarededeproteçãoàcriançaeao adolescente.

Nonívelindividual,umadasrevisõesapontouque resul-tados positivos na promoção da AF e na alimentação saudável podem ser alcançados pelo somatório entre intervenção educativa e mudança no ambiente.29 _Além

disso,notou-sequepartedasintervenc¸õestambémbuscou promovermaioracessoedisponibilidadedealimentos sau-dáveis(sejaemcasaounosarredores),assimcomorestringir oconsumodebebidasac¸ucaradasealimentos ultraproces-sados.

Nocasodosadolescentes,apossibilidadedeintervenc¸ão noambientevirtual, quesupere qualquerbarreira quanto

àdistânciaparaaparticipaçãodeprogramas,éumaopção factívelparamudançasna alimentação enaAF.Uma revi-sãosistemáticarecenteapontaqueintervençõesoferecidas pormeiostecnológicos(mensagensdetextoesmartphones) têmimpactos positivostanto napromoção daAFcomo na reduçãodoexcesso depeso.41 _Nesse_sentido,_levanta-se_a

possibilidadedequeintervenc¸õesfuturaspossamadicionar conteúdosemmeiostecnológicosdemaneiracomplementar asestratégiasmaistradicionais.

Emrelaçãoàcomunidade,duasrevisõesapontaramque intervençõescomresultadospositivosnadieta,noaumento do nível de AF e na redução do peso corporal tiveram açõesconjuntasentreescolaecomunidade.32,33_Uma_delas

considerou populac¸ões de baixa renda.33 _A _extensão _das

atividades para a comunidade das redondezas representa apossibilidade dacriac¸ão deum ambientesaudável para que os comportamentos aprendidos na escola possam ser reproduzidosnacomunidadeemqueelaestáinseridaeessa evidênciaéapoiadaporShayaetal.,19_que_recomendaram

acriac¸ãodeumarededecolaborac¸ão entreasescolasda comunidade.

Por fim, De Bourdeaudhuij et al.,14 _em _sua _revisão

que apenas considerou estratégias individuais e ambien-tais,observamqueousodocomputadorcomoferramenta educativaapresentouresultadosconsistentes,tantoparaa mudanc¸anoníveldeatividadefísicaquantonamudanc¸ado estadonutricionaldosestudantes.

Idadeesexo

Entre os principais resultados apresentadosna revisãode BuddeVolpe12 _se_observou_que_amostras_com_maior_idade

respondemmelhoràsintervenc¸õesesebeneficiammaisdos conteúdosabordados.Alémdisso,intervenc¸õesque promo-verammaiorgastoenergéticodentrodoambienteescolar comvistasacompensarobaixogastoenergéticodas ativi-dadesdelazerforadaescolaforamestratégiasconsideradas adequadas.

Já a revisão deBrown e Summerbell20 _apontou _que _as

crianc¸asdefaixaetáriamaisnovaedosexofeminino obti-veram melhores resultados com as intervenc¸ões. No caso da revisão de Van Cauwenberghe et al.,28 _que _envolveu

intervençõesconduzidas em paíseseuropeus, observou-se que as intervenções educativas apresentaram efeito de mudançadecomportamentoemadolescentesequeo estí-mulo ao consumo de frutas e verduras surtiu efeito nas crianças, porém com resultados inconsistentes nas variá-veis antropométricas. Uma hipótese para esse resultado controversorecai sobre o delineamento dos estudos ana-lisados.

EnquantoosestudosselecionadosporBrowne Summer-bellforamensaioscomunitários,asintervenc¸õesanalisadas porBuddeVolpiforamensaioscontroladosrandomizados, istoé,commaiorcontroledasvariáveisexternasque pode-riaminterferirnosresultadosfinais.JáarevisãodeKropski etal.,17_além_de_apresentar_como_diferencial_a_classificac_¸ão

(8)

Baseteóricadasintervenc¸ões

Um importante aspecto, porém pouco explorado na mai-oria dos estudos, são os modelos teóricos usados para a elaboração e implantação dos programas. Esses modelos auxiliamospesquisadoresna formadeobservareanalisar umobjetoteórico.Nocasodasintervençõesparamodificar osníveisdeAFouoshábitosalimentares,ummodeloteórico auxiliaránatomadadedecisãodaestruturação,seleçãodas variáveiseformadeanáliseeavaliaçãodasintervenções.

Na síntese descritiva, apenas duas revisões foram publicadas procurando investigar os modelos teóricos usados em intervenções conduzidas no ambiente escolar. Aausênciadeumreferencialsólidopodeacarretardúvidas ouinconsistênciasquantoàsvariáveisaseremanalisadas,a formadecondução,avaliaçãoeanálisedoprocesso,oque podeexplicar,emparte,adificuldadedemuitosestudosde conseguirmediroumesmocomprovaraefetividadedesuas intervenções. Baranowski et al.,7 _ao _analisar ₂₀ _estudos,

observaram que uma das dificuldades encontradas foi a faltadeumreferencialteóriconaelaboraçãoeimplantação das intervenções noambiente escolar. Tal limitação tam-bémé destacadaporColeetal.,13 _que_{identificaram} _oito

intervenções fundamentadas na Teoria Social Cognitiva (TSC) de Albert Bandura. Para constar, as intervenções fundamentadas na TSC têm como norte considerar tanto as características sociais das crianças que receberão a intervenção quanto o potencial de ação dos professores, que, por sua vez, ficam incumbidos da implantação das estratégias.

A ausência do referencial teórico para embasar uma intervenção educativapodeser vista como umreflexo da formação biologicistadosprofissionais dasaúde,que des-consideraouatribuiu pouco valor aosdiferentesaspectos doaprendizadodecadafaixaetária.Observa-seessa carac-terísticanosestudosnosquaisosautorestrabalharamcom faixas etárias mais amplas, ofereceram o mesmo proto-colodeatividades para todos,semqualquer adequaçãoà faixaetária e/ouaosexo.Nesse sentido,aoobservarque muitos estudossequercitam o modelo teórico fundamen-tadordaintervenção,éplausívelindagarseaausênciade resultadossatisfatóriosnãoédecorrentedahabilidade limi-tada,emtermosdaespecificidadedaestruturaçãodeuma intervenção, masdo grau de compreensãodos problemas porpartedospesquisadores.

Variáveismoderadoras

Análisedocorpo depublicaçõesincluídasdeixa claro que umdosobjetivoscentraisdeumaintervençãoqueenvolve apromoçãoda AF e/ouEN em crianças e adolescentes é fomentaraobtençãoumpadrãodecomportamento favorá-velàsaúde.Entretanto,existemdiferentesvariáveisque, estandoentreapropostadasintervençõeseosseus desfe-chos,podemprovocarresultadosdistintosemindivíduosou grupos,denominadasvariáveismoderadoras. Combase na revisãodeYildirimetal.,26_que_teve_como_objetivo

identifi-carquaisvariáveismoderadorasapresentavam-sedeforma mais consistente nas intervenções analisadas, apontou-se queindivíduosdosexofemininoecompioresindicadoresde obesidadenoiníciodeumaintervençãoresponderammelhor àsintervençõesanalisadas.

Limitac¸ões

Aprincipallimitaçãodestapesquisaseencontrano desen-volvimento dasfases de leitura e extração dos dados das revisõesporapenasumpesquisador(PG).Buscando minimi-zaraperdadaevidênciarelevante,apenasforamexcluídos osartigosquandoidentificadoselementos distintosaosdo interessedapresentepesquisanaleituraportextointegral. Outra limitação desta pesquisa recai sobre a dificul-dade de comparação entre estudos, haja vista a grande heterogeneidadeentreosmétodosadotadospelasrevisões sistemáticasincluídas;poressemotivo,apresentepesquisa foidelineadaafimdeapresentarrecomendaçõesfactíveis deserimplantadasem unidadesescolaresquese apresen-taramcommaiorefetividadeparaaprevenção/reduçãodo excessodepesoemcriançaseadolescentes.Alémdisso,é propositivaquantoaaspectosespecíficosparafuturos estu-dosdentrodessalinhadepesquisa.

Conclusões

Aevidênciadisponívelpermiteorientarquefuturas estraté-giasconsideremintervençõesdelongaduração,quealémda abordagemcomascrianças,envolvamaçõescomospaisou responsáveispela criançaouadolescente. Complementar-mente,observou-sequemeninosrespondemdeformamais efetiva às intervenções estruturais, enquanto as meninas respondem melhor às intervenções comportamentais. Em contrapartida,apresentesínteseapontaquesão necessá-riosnovosestudosparatestagemdediferentesmodelos teó-ricosdasintervenções,reconhecimentodasmelhores estra-tégiasemrelaçãoaosexoeaidadedosparticipantesequais asvariáveismoderadorasparaoselevadosníveisdepeso.

Financiamento

PauloH.Guerraébolsistadepós-doutoradopelaFundac¸ão deAmparoàPesquisadoEstadodeSãoPaulo(Processono: 2013/22204-7).

Estainvestigac¸ão nãorecebeunenhuma subvenc¸ão por parte de nenhuma agênciade financiamento nos sectores públicos,comerciaisousemfinslucrativos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

EstetrabalhoédedicadoaoEduardoVieiraGuerra,que nas-ceu na dataem que recebemos o primeiro parecer deste artigo.Suavindaaomundonostrouxealegriaemotivac¸ão.

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