• Nenhum resultado encontrado

O escarro induzido no diagnóstico das doenças pulmonares em pacientes positivos ao vírus da imunodeficiência humana.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Share "O escarro induzido no diagnóstico das doenças pulmonares em pacientes positivos ao vírus da imunodeficiência humana."

Copied!
7
0
0

Texto

(1)

O e s carro in d u z id o n o d iag n ó s t ico d as d o e n ças

p u lm o n are s e m p acie n t e s p o s it iv o s ao v í ru s d a

imunodeficiência humana*

Induce d sputum fo r the diag no sis o f lung dise ase in HIV- po sitive patie nts

ROSEMERI MAURICI DA SILVA, PAULO JOSÉ ZIMERMANN TEIXEIRA, JOSÉ DA SILVA MOREIRA

Introdução: O escarro induzido é utilizado para monitorar a inflamação de vias aéreas, porém seu papel como ferramenta d ia g n ó st ica d e d o en ça s p u lm o n a res em p a cien t es imunocomprometidos ainda necessita de melhor definição.

Objetivos: Determinar o rendimento do escarro induzido n o diagn óst ico das doen ças pu lmon ares em pacien t es positivos ao virus da imunodeficiência humana (HIV).

Método: No período de janeiro de 2001 a setembro de 2002, foram avaliados todos os pacientes com idade superior a 14 anos, infectados com o HIV, admitidos em Hospital de Referência. Foram incluídos aqueles indivíduos que apresentavam manifestações clínicas do aparelho respiratório há pelo menos 7 dias, associadas, ou não, a alterações radiológicas, bem como indivíduos assintomáticos do ponto de vista respiratório, com alterações no radiograma de tórax. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, radiológica e laboratorial e realizaram a indução de escarro, seguida pela broncofibroscopia, lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar transbrônquica. As amostras foram processadas para bacterioscopia pelo método de Gram e Ziehl-Neelsen, cultura quantitativa para bactérias, exame micológico direto, cultura para micobactérias e fungos, pesquisa de citomegalovírus e Pneumocystis jiroveci, bem como celularidade total e diferencial.

Resultados: 54 pacientes foram incluídos no estudo. A pesqu isa de agen t e et iológico resu lt ou n egat iva em 7 pacientes, sendo que nos casos restantes foram isolados 60 agentes. Dentre os agentes isolados, 46,7% foram P. jiroveci; 3 3 ,5 % b act érias p io g ên icas e 1 6 ,7 % Myco b act eriu m tuberculosis. O escarro induzido apresentou sensibilidade de 57,5%, especificidade de 42,9%, valor preditivo positivo de 87,1%, valor preditivo negativo de 13% e acurácia de 55,6%.

Conclusões: Nesta população, a análise do escarro induzido é um procedimento simples, seguro e com bom rendimento diagnóstico.

J Bras Pneumol 2004; 30(5) 452- 8

Descritores: HIV/Aids. Escarro induzido. Pneumopatias/ diagnóstico. Broncofibroscopia.

Key words: HIV. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Bronchoscopy. Sputum. Lung Disease/diagnosis.

*Trabalho realizado n a Un iversidade Federal do Rio Gran de do Su l, UFRGS,

Endereço para correspondência: Rosemeri M. Silva.Rua Moçambique, 852, Rio Vermelho - CEP 88058-000, Florianópolis, SC. Fax: 55 48 228 5333. E- mail: rosemaurici@ hotmail.com

Recebido para publicação em, 3 0 /1 /0 4 . Aprovado, após revisão, em 1 2 /5 /0 4 .

Background: Induced sputum is widely used in assessing airway inflammation. However, its utility as a diagnostic tool in the diagnosis of lung disease in immunosuppressed patients merits further investigation.

Objectives: To determinate the diagnostic yield of sputum induction in the diagnosis of lung diseases in HIV- positive patients.

Method: Subjects were selected from among HIV-positive pat ien t s older t han 14 years who were evalu at ed at a reference hospital between January 2001 and September 2002. Those with respiratory symptoms for 7 days or longer with normal or abnormal chest X-rays, as well as those without respiratory symptoms but with abnormal chest X-rays, were included. All subjects were submitted to clinical examination, radiologic evaluation, sputum induction and laboratory testing. Subsequently, flexible fiberoptic bronchoscopy, bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy were performed. Samples were processed for Gram and Ziehl-Neelsen staining, quantitative culture for pyogenic bacteria, direct staining for fungi, culture for mycobacteria and fungi, silver stain for Pneumocystis jiroveci, as well as for total and differential cellularity determination.

Results: A total of 54 patients were included. Upon testing negative for any etiologic agent, 7 patients were excluded, resulting in a total of 54 patients studied. A total of 60 infectious agents were isolated. Among the etiologic agents isolated, 46.7% were P. jiroveci, 33.5 were pyogenic bacteria an d 16.7% were Mycobact eriu m t u bercu losis. Spu t u m induction presented 57.5% sensitivity, 42.9% specificity, 87.1% predictive positive value, 13% predictive negative value and 55.6% overall accuracy.

(2)

Sig las e abreviaturas utilizadas neste trabalho: HIV – Víru s da imu n odeficiên cia hu man a

VEF1– Volu m e expirat ório forçado n o prim eiro segu n do TAP – Tem po de at ividade prot rom bín ica

INTRODUÇÃO

Estima- se que, em 65% dos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), o acometimento pulmonar seja a primeira manifestação clínica da síndrome, e que cerca de 80% desses indivíduos tenham alguma manifestação pulmonar n o cu rso d e su a d o en ça (1 ). As m a n ifest a çõ es respiratórias infecciosas no paciente com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) podem ser causadas por qualquer grupo de patógenos, além do fato de que a infecção com o HIV é uma condição dinâmica na qual o estado imune e o risco para agentes etiológicos específicos alteram- se com o

tempo, bem como o estágio da doença(2).

O espectro clínico das doenças pulmonares é muito semelhante para os diferentes agentes etiológicos, o que dificulta sobremaneira o diagnóstico baseado

somente em sinais e sintomas (3-5).A necessidade de

tratamento específico neste grupo de pacientes

justifica-se pelo justifica-seu alto índice de morbidade e de mortalidade(6).

Há ainda muita controvérsia sobre o manuseio de pacientes imunocomprometidos com doenças

pulmonares (7,8). A análise de escarro é o método

menos invasivo disponível. O fato de que a maioria dos pacientes deste grupo não produz expectoração espontaneamente dificulta a abordagem inicial não

invasiva(9). Para estes indivíduos pode- se utilizar um

método de coleta denominado escarro induzido, cu jo p a p el co m o ferra m en t a d ia g n ó st ica em pacientes imunocomprometidos ainda necessita de

m aior defin ição (8). Sabe- se qu e procedim en t os

invasivos não são totalmente isentos de risco e que os pacientes com Aids têm uma chance maior do qu e pessoas imu n ocompet en t es de desen volver efeitos adversos pelos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, devido à sua fragilidade física e

estado imunológico anormal(10). Estes fatores levam

à necessidade de definir o exato papel das técnicas não invasivas, que possam ser realizadas de forma rápida, segura, acessível em instituições nas quais, exames de alta complexidade, não estão amplamente disponíveis, com baixo custo, e com rendimento diagnóstico aceitável. Pelo exposto, justificou- se a realização deste estudo sobre a acurácia do exame de escarro induzido no diagnóstico etiológico de infecções pulmonares em pacientes positivos ao HIV.

MÉTODO

No período de 1o de janeiro de 2001 a 30 de

set em b ro d e 2 0 0 2 , fo ra m a va lia d o s t o d o s o s

pacientes com idade superior a 14 anos, infectados com o HIV, admitidos no Hospital Nereu Ramos (Florianópolis- SC- Brasil). Foram incluídos no estudo pacientes que apresentavam manifestações clínicas do aparelho respirat ório há pelo men os 7 dias, associadas, ou não, a sinais radiológicos de afecção p u lm o n ar. Tam b ém fo ram in clu íd o s p acien t es assintomáticos do ponto de vista respiratório, mas q u e a p re s e n t a va m a lt e ra ç õ e s ra d io ló g ic a s p u lm o n a res(11 ). Fo ra m exclu íd o s p a cien t es em tratamento empírico para a patologia pulmonar por mais de uma semana; aqueles em uso de tratamento profilático para tuberculose nos últimos 6 meses e/ ou pneumonia por P. Jiroveci nos 30 dias anteriores à d a t a d e a d m is s ã o ; o s p a c ie n t e s c o m co m p ro m e t im e n t o e xt re m o d o e st a d o g e ra l; in clu in d o t a m b ém a lt era çõ es d e co a g u la çã o ;

hipoxemia severa; com queda do VEF1 maior que

20% durante a indução do escarro e/ou com sinais e sintomas que contra- indicassem o seguimento da in d u çã o d e esca rro , t a is co m o t o sse in t en sa , dispn éia, gost o in su port ável de solu ção salin a, náuseas e vômitos. A indução de escarro não efetiva e recusa ou não colaboração com os procedimentos

diagnósticos, também foram critérios de exclusão

(12-17). Os pacien t es foram su bmet idos à avaliação

clínica, radiológica (tomografia computadorizada de tórax e mediastino) e laboratorial.

Posteriormente, foram realizadas a indução de e sca rro e a b ro n co fib ro sco p ia co m la va d o broncoalveolar e biópsia pulmonar transbrônquica, com intervalo de 24 horas entre os dois procedimentos. A indução de escarro foi efetuada com concentrações progressivas de solução salina hipertônica (3%, 4% e

5%), com medições intercaladas do VEF1, utilizando

um nebulímetro US 800 Air Standard.(17)

No laboratório de análises clínicas foram feitos esfregaços em lâmina, artesanalmente, escolhendo-se uma porção definidamente purulenta ou grumosa

do escarro(18). As amostras de escarro e as obtidas

(3)

de potássio, Giemsa e Grocott- Gomori para pesquisa d e P. J iroveci e o u t ro s fu n g o s, co lo ra çã o d e Papan icolau para exame cit ológico diferen cial, pesquisa de inclusões citomegálicas e parasitas; e coloração de Gram para pesquisa de bactérias. Ainda foram realizadas culturas para BAAR (Löwenstein-Jensen) e para fungos (ágar Sabouraud), e cultura quantitativa para bactérias piogênicas (ágar sangue

e ágar MacConkey)(19- ,21). A amostra de escarro foi

considerada satisfatória se houvesse menos de 10 células epiteliais escamosas e mais que 25 leucócitos p o r ca m p o d e g ra n d e a u m en t o , b em co m o a

presença de macrófagos alveolares(18,22). Se a amostra

fosse considerada insatisfatória, a indução de escarro era repetida dentro de 48 horas do procedimento inicial. A amostra obtida por LBA foi considerada satisfatória se apresentasse macrófagos alveolares

e no máximo 10% de células epiteliais(23). Caso fosse

considerada insatisfatória, a coleta seria repetida dentro de, no máximo, 48 horas após o primeiro procedimento. As amostras obtidas por BPTB foram exam in ad as ap ó s co lo ração p elo s m ét o d o s d e Hem at oxilin a Eosin a, Ziehl Neelsen e Grocot t -Go m o ri. Do fra g m en t o d e t ecid o fo i t a m b ém rea liza d o u m “in p rin t ” em lâ m in a e co ra d o p o st e rio rm e n t e p e lo m é t o d o d e Gra m . Trê s fragmentos de tecido foram colocados em solução fisiológica e encaminhados para culturas para BAAR (Löwest ein - Jen sen ), fu n gos (ágar Sabou rau d) e bact érias piogên icas (ágar san gu e e ágar Mac

Conkey) (19- 21). No caso de amostras insatisfatórias,

o u se ja , n ã o re p re se n t a t iva d o p a rê n q u im a pulmonar, a BPTB era repetida dentro de, no máximo, 48 horas após o primeiro procedimento.

Foram utilizados os seguintes critérios diagnósticos de doenças pulmonares, adotados como padrão áureo: 1)Pneumonia bacteriana: presença de um morfotipo predominante na coloração pelo método de Gram e

cultura quantitativa com 104 ou mais ufc/ml na amostra

obtida por LBA e/ou hemoculturas positivas e/ou demonstração do agente no “in print”, realizado com amostras de BPTB, e/ou isolamento, em cultivo da amostra tecidual (4,5,24).

2)Tuberculose pulmonar: cultura positiva para M. tuberculosis no LBA e/ou demonstração do agente na BPTB (4,5,25).

3)Micobact eriose at ípica: cu lt u ra posit iva n o LBA

e demon st ração n o agen t e n a BPTB (4,5).

4)Pn eu mocist ose: iden t ificação do agen t e n o LBA e/ ou demon st ração do agen t e n a BPTB.

5)Histoplasmose, coccidioidomicose, criptococose e paracoccidioidomicose: identificação do agente no

LBA ou na BPTB e/ou isolamento em cultivo (4,5,26).

6)Outros fungos, pneumonia por citomegalovírus, pneumonite intersticial linfóide e pneumonite intersticial

não específica: diagnóstico histopatológico (4,5,27,28).

7)Sarcoma de Kaposi: diagnóstico histopatológico e/ o u visu a liza çã o d e lesõ es co m p a t íveis co m

Sarcoma de Kaposi n a árvore respirat ória (28,29).

8)Doenças parasitárias: identificação do agente no LBA e/ou na BPTB.

9 )Ou t ra s a f e cçõ e s p u lm o n a re s: d ia g n ó st ico histopatológico.

Os pacien t es qu e n ão preen cheram crit érios d ia g n ó st ico s co m a s a m o st ra s o b t id a s p o r broncofibroscopia, foram divididos pelos padrões radiológicos analisados por um radiologista, em quatro grupos, com o objetivo de definir os procedimentos

adicionais na busca do diagnóstico (30).

Gru po I = parên qu ima pu lmon ar com lesão intersticial ou mista (alveolar e intersticial). Foram submetidos à biópsia pulmonar a céu aberto, com a

amostra obtida processada de maneira igual à BPTB (31).

Gru po 2 = parên qu ima pu lmon ar com lesão alveolar. Foram su bmet idos à pu n ção pu lmon ar t r a n s c u t â n e a a s p ir a t iva , c o m a s a m o s t r a s

processadas de man eira igu al ao LBA (24).

Gru p o 3 = a d e n o m e g a lia m e d ia st in a l o u d e rra m e p le u ra l se m le sã o p a re n q u im a t o sa a sso cia d a . Os p a cie n t e s co m a d e n o m e g a lia mediastinal submetidos à mediastinoscopia, sendo qu e o mat erial obt ido foi processado de man eira

igual à BPTB (2). Aqueles com derrame pleural foram

su bmet idos à pu n ção- biópsia pleu ral. O mat erial obt ido foi processado de man eira igu al à BPTB, O lí q u id o p le u ra l f o i p ro c e ssa d o d e m a n e ira semelhante às amostras obtidas por LBA, acrescido de dosagen s de glicose, LDH, prot eín as t ot ais e fra çõ es, a m ila se, a d en o sin a d ea m in a se e p H. Ad ic io n a lm e n t e , f o r a m d e t e r m in a d a s a s con cen t rações séricas de glicose, LDH, prot eín as

t ot ais e fracion adas e amilase(7).

Grupo 4 = exame radiológico do tórax normal. Este grupo não foi submetido a nenhum procedimento adicional, sendo considerada a broncofibroscopia com LBA e BPTB como resultado verdadeiro negativo.

(4)

padrão radiológico (4,5).

O exame de escarro induzido foi considerado verdadeiro positivo quando foi concordante com pelo menos um dos diagnósticos finais em um paciente

específico (26). A demonstração de bactérias comuns

foi considerada significativa quando se evidenciava um morfotipo bacteriano predominante na coloração

pelo mét odo de Gram e a cu lt u ra revelava u m

crescimento maior ou igual a 106 ufc/ml(24).

Confirmados os resultados, ao final do estudo, 20% dos casos foram sorteados aleatoriamente por programa estatístico, para reanálise das lâminas pelo mesmo examinador, a fim de estimar a variabilidade intra-observador. O mesmo material foi analisado por um segundo examinador, para estimar a variabilidade entre observadores, através do índice de concordância Kappa

(32). Valores de kappa maiores do que 0.6 foram

co n sid erad o s relevan t es. Fo ram d et erm in ad o s, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e acurácia do escarro induzido, tomando-se

como padrão áureo os critérios diagnósticos de afecções pulmonares, enumeradas de 1 a 9 e anteriormente

citadas (33,34).O protocolo de pesquisa foi aprovado pela

Comissão de Ética do Hospital Nereu Ramos.

RESULTADOS

Foram avaliados 547 pacien t es, dos qu ais 89 (16,3%) foram admit idos por afecção respirat ória. Dest es, 58 foram selecion ados para o est u do, já qu e 31 pacien t es n ão preen cheram crit érios de in clu sã o , p o is a p re se n t a va m m a n if e st a çõ e s respiratórias há menos de 7 dias. Quatro pacientes foram post eriormen t e exclu ídos, 2 por recu sa em participar e 2 por coagu lopatia, fican do a amostra constituída por 54 pacientes. As características dos pacien t es est ão descrit as n a Tabela 1.

A alteração radiológica, mais vezes observada, foi a de padrão intersticial (44,4%), seguida pela de padrão alveolar (22,2%). Nenhuma alteração radiológica foi observada em 1,9% dos participantes (Tabela 2).

O sintoma isolado mais freqüente foi tosse seca (46,3%). Os procedimen t os de colet a n ecessários para o preen chimen t o de crit érios diagn óst icos (padrão áu reo) est ão su marizados n a Tabela 3.

O agente etiológico prevalente foi o Pneumocystis jiroveci, seguido pelas bactérias piogênicas. Em 7 casos não foi possível identificar o agente etiológico em nenhum dos testes empregados. Os agentes identificados encontram- se descritos na Tabela 4.

A expectoração espontânea estava presente em 9 pacientes (16,7%) e destes, 2 tiveram resultados concordantes com o padrão áureo, sendo um caso de P. jiroveci e um caso de S. viridans, sendo que nenhum agente etiológico foi isolado nas amostras restantes.

TABELA 1 Características dos pacientes

n (%) Idade em an os * 35,7 (+/ - 11,3) Sexo

Mascu lin o 43 (79,6)

Feminino 11 (20,4)

Ra ça

Cau casian o 46 (85,2)

Não- cau casian o 8 (14,8)

Du ração da sin t omat ologia em dias * 24 ± Con t agem de lin fócit os T CD4+ (/ mm3) * 125 ±

* média / DP n = 54

TABELA 2

Apresentação radiológ ica de 5 4 pacientes HIV positivos com doença pulmonar

Apresen t ação radiológica n %

Intersticial 24 44,4

Alveolar 12 22,2

Misto 11 20,4

Derrame pleural sem lesão parenquimatosa 2 3,7 Adenomegalia mediastinal

sem lesão parenquimatosa 1 1,9

Normal 1 1,9

Nódulos 1 1,9

Alveolar + Adenomegalia mediastinal 1 1,9 Intersticial + Pneumotórax 1 1,9

Total 5 4 1 0 0

TABELA 3

Procedimentos adotados para a obtenção do padrão áureo

Procedimentos n %

Lavado broncoalveolar 32 59,3 Lavado broncoalveolar e

biópsia pulmonar transbrônquica 12 22,2 Biópsia pulmonar a céu aberto 3 5,6

Biópsia pleural 2 3,7

Hemocultura 2 3 ,7

Visualização de lesões por

broncofibroscopia 2 3,7

Mediastin oscopia 1 1 ,9

(5)

Em 7 casos, nos quais foi isolado M. tuberculosis, o mesmo só foi evidenciado através de cultura. Em 4 casos, o M. tuberculosis foi isolado somente nas amostras de escarro induzido, não sendo demonstrado através da broncofibroscopia com LBA e BPTB.

Ne n h u m a co m p lica çã o f o i o b se rva d a n a in d u çã o d e e sca rro e so m e n t e u m ca so d e pn eu mot órax foi regist rado após a BPTB, com n ecessidade de dren agem t orácica.

O escarro induzido apresentou, em comparação co m o p ad rão áu reo , sen sib ilid ad e d e 5 7 ,5 %, especificidade de 42,9%, valor predit ivo posit ivo d e 8 7 ,1 %, valo r p red it ivo n eg at ivo d e 1 3 % e acu rácia de 55,6% (Tabela 5).

Avaliando- se a concordância intra- observador e entre observadores, após seleção aleatória de 20% dos casos (n=11), observou- se para ambos um índice de concordância Kappa de 0,7; considerado bom.

DISCUSSÃO

As dificuldades para o diagnóstico etiológico de infecções de vias aéreas inferiores encontram- se multiplicadas no paciente imunocomprometido. Esta

ampla gama de agentes aos quais o indivíduo se e n co n t ra su sce p t íve l, a lé m d o im p re visíve l comportamento biológico, resultante da interação entre o agente e o hospedeiro, dificulta sobremaneira o diagnóstico baseado somente nos achados clínicos e radiológicos. Associa- se a isto o fato de não existir u m m ét o d o p ro p ed êu t ico ú n ico q u e t en h a a capacidade diagnóstica desejável. Sabe- se que as técnicas utilizadas, com diferentes concentrações de salina e tempo de inalação não produzem diferença

na celularidade da amostra (35). Chuard e colaboradores

alert am para o fat o de qu e n ão é t ot alm en t e impossível que a salina hipertônica altere a viabilidade

de algu ns pat ógen os (36). Se est e efeit o exist ir,

podemos in ferir qu e as amost ras n egat ivas em pacientes com determinados diagnósticos etiológicos podem ter sofrido este viés. No entanto, estudos adicionais ainda são necessários para comprovar ou refu tar essa hipótese. Para o processamen to do escarro foi utilizada a técnica introduzida no nosso meio por Petrillo, onde a amostra é processada de maneira a eliminar a contaminação salivar, o que é

altamente desejável (18). Outra forma de diminuir a

TABELA 4

Ag entes etiológ icos isolados de 5 4 pacientes HIV positivos com doença pulmonar associada

Padrão Áu reo Escarro In du zido

Agentes etiológicos n % n %

Pneumocystis jiroveci 28 46,7 16 40,0

Mycobacterium tuberculosis 10 16,7 9 22,5

Streptococcus pneumoniae 6 10,0 3 7,5

St rept ococcu s viridan s 4 6,7 3 7,5

Pseudomonas aeruginosa 3 5,0 3 7,5

Klebsiella pn eu mon iae 2 3,3 2 5,0

Salmon ella sp. 1 1,7 0 0

Citomegalovírus 1 1,7 0 0

Prot eu s vu lgaris 1 1,7 1 2,5

Enterococcus sp. 1 1,7 1 2,5

St aphylococcu s au reu s 1 1,7 0 0

Crypt ococcus n eoformans var. gru bii 1 1,7 0 0

Serrat ia liqu efascien s 1 1,7 1 2,5

Total 6 0 1 0 0 4 0 1 0 0

TABELA 5

Rendimento do escarro induzido em 5 4 pacientes HIV positivos com doença pulmonar associada

Escarro In du zido Padrão Áu reo Posit ivo Padrão Áu reo Negat ivo Total

Positivo 27 4 31

Negativo 20 3 23

Total 47 7 54

(6)

contaminação das vias aéreas superiores é a análise microscópica do escarro e aceitação da amostra através de critérios bem estabelecidos. A sensibilidade da microscopia au men t a com amost ras de boa q u a lid a d e e t a m b ém q u a n d o a s m esm a s sã o

encaminhadas rapidamente ao laboratório (37). As

maiores críticas à análise de escarro como método diagnóstico de infecções pulmonares, são em relação à potencial contaminação. Tais críticas não são in fu n dadas, já qu e aproximadamen t e 45% das a m o st ra s e n ca m in h a d a s a o la b o ra t ó rio sã o am p lam en t e co n t am in ad as p o r saliva (36). Est e problema pode ser minimizado com a associação de técnicas de remoção mecânica do material salivar e seleção m icro scó p ica d as am o st ras at ravés d a p resen ça d e m acró fag o s alveo lares, leu có cit o s polimorfonucleares e células epiteliais. Com relação às pneumonias bacterianas, sabe- se que a cultura quantitativa é uma técnica útil e de grande auxílio

para diferenciar colonização de infecção (37,38). Desta

forma, se poderia atribuir um papel etiológico a microorgan ismos qu an do en con t rados em alt as concentrações e um papel contaminante para aqueles

encontrados em baixas concentrações (39).

Dos 54 pacientes estudados, um diagnóstico final foi obtido em 47 (87%). Em 13 pacientes, dois diagnósticos finais foram confirmados e em 1 deles, três etiologias foram definidas simultaneamente. Rimlan d e colaboradores descreveram 13% dos pacientes com pneumonia e infecção pelo HIV com duas etiologias e 2% dos casos com três etiologias

(40).Jensen e colaboradores ressaltam o fato de que a

co-infecção tem significância prognóstica, conferindo aos pacientes uma maior mortalidade a curto prazo, in crem en t a n d o a im p o rt â n cia d o d ia g n ó st ico

etiológico correto em relação ao prognóstico (41).

Os agentes etiológicos observados com maior

freqü ên cia foram P. jiroveci (46,7%), bact érias

piogên icas (33,5%) e M. t u bercu losis (16,7%).

Estudos nacionais demonstraram a maior freqüência d e p n eu m o cist o se n est a p o p u lação esp ecífica, porém não demonstram bactérias piogênicas como

agentes etiológicos freqüentes (42). A pneumonia

bacteriana foi o diagnóstico mais freqüente em pacientes positivos ao HIV (63% dos casos), em um

estudo de Danés e colaboradores (43). A importância

d a cu lt u ra p a ra o d ia g n ó st ico d e t u b ercu lo se pulmonar ficou comprovada pelo fato de que, em 7 dos 10 casos diagn ost icados, a baciloscopia re s u lt o u n e g a t iva . Co n d e e c o la b o ra d o re s

demonstraram a maior sensibilidade da cultura para

o diagnóstico da tuberculose pulmonar (44).

Ro lst o n e co la b o ra d o res d escrevera m u m a sensibilidade total de 45% para o escarro induzido n a a va lia ç ã o d e 4 0 p a c ie n t e s c o m Aid s e

pneumonite (45). Já Miller e colaboradores descrevem

se n sib ilid a d e d e 1 3 % e m 8 2 p a cie n t e s co m

pneumocistose (46). Estes resultados estão aquém

daqueles encontrados em nosso estudo, talvez pelo fato de não terem sido realizados procedimentos invasivos adicionais à broncofibroscopia.

Nossos dados mostram que o escarro induzido é uma técnica efetiva para obtenção de amostras do trato respiratório inferior neste grupo de pacientes. Mostra-se particularmente útil em populações nas quais a produção espontânea de escarro é infreqüente e onde tradicionalmente seriam realizados procedimentos invasivos para sua obtenção. Os resultados obtidos demonstraram claramente que o melhor parâmetro individual do escarro induzido, no diagnóstico, foi o seu valor preditivo positivo. Este, associado aos demais resultados, coloca esta estratégia diagnóstica como uma técnica promissora, no sentido de diminuir a n ecessidade de procedimen tos in vasivos em u m número apreciável de pacientes.

Conclui- se, portanto, que o escarro induzido é uma técnica de fácil realização, que não necessita de equipamento dispendioso, apresentado- se como altern ativa n a abordagem diagn óstica in icial de pacientes portadores de HIV, especialmente em locais onde o acesso aos métodos invasivos não é factível.

REFERÊNCIAS

1 . Suffredini AF, Masur H. Pulmonary dysfunction in patients in fe ct e d wit h h u m a n im m u n o d e ficie n cy viru s. In : Pennington JE, ed. Respiratory infections: diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1988:241-63.

2 . Ha r a m a t i LB, J e n n y- Avit a l ER. Ap p r o a c h t o t h e d ia g n o sis o f p u lm o n a ry d isea se in p a t ien t s in fect ed wit h t h e h u m a n im m u n o d e ficie n cy viru s. J Th o ra c Im a g in g 1 9 9 8 ; 1 3 : 2 4 7 - 6 0 .

3 . St even s DA. Dia g n o sis o f fu n g a l in fect io n s: cu rren t st at u s. J An t im icro b Ch em o t h er 2 0 0 2 ;4 9 :11 - 9 . 4 . Mu rray J F, Mills J . Pu lmon ary in fect ious complicat ions

o f h u m a n im m u n o d eficien cy viru s in fect io n (Pa rt I). Am Rev Respir Dis 1990;141:1356- 72.

5 . Mu rray JF, Mills J. Pu lmon ary in fect ious complicat ions o f h u m an im m u n o d eficien cy viru s in fect io n (Part II). Am Rev Respir Dis 1990;141:1582- 98.

6 . Masur H, Shelhamer J. Empiric outpatient management of HIV- relat ed pn eu mon ia:econ omical or u n wise? An n In t ern Med 1996;124:451- 3.

(7)

8 . Santamauro JT, Mangino DA, Stover DE. The lung in the immunocompromised host:diagnostic methods. Respiration 1999;66:481- 90.

9 . Speich R. Diagnosis of pulmonary problems in HIV- infected patients. Monaldi Arch Chest Dis 1993;48:221- 32. 1 0 . Lu ce J M. Sp u t u m in d u ct io n in t h e a cq u ire d

im m u n o d e ficie n cy syn d ro m e . Am Re v Re sp ir Dis 1986;133:513- 4.

11 . Gold JA, Rom WN, Harkin TJ. Significance of abnormal chest radioghaph findings in patients with HIV- 1 infection wit hou t respirat ory sympt oms. Chest 2002;121:1471- 7. 1 2 . Gracia JD, Miravitlles M, Mayordomo C, Ferrer A, Alvarez A, Bravo C, et al. Empiric treatments impair the diagnostic yield of BAL in HIV-positive patients.Chest 1997;111:1180-6. 1 3 . Ba rret o SM, Mo lin a ri J F. I Co n sen so b ra sileiro so b re

p n eu m o n ia s:p n eu m o n ia s em p o rt a d o res d a Sín d ro m e da Imu n odeficiên cia Adqu irida (SIDA/ AIDS). J Pn eu mol 1 9 9 8 ; 2 4 : 9 5 - 1 0 0 .

1 4 . Men delson J . Prin ciples of n eoplasia. In : Harrison TR, e d . P r in c ip le s o f in t e r n a l m e d ic in e . 2a e d . Ne w

Yo rk:McGra w- Hill;1 9 91 .p .1 5 7 6 - 8 7 .

1 5 . O’Dell MW, Lubeck DP, O’Driscoll P, Matsuno S. Validity of the Karnofsky performance status in an HIV- infected sample. J Acqu ir Immu n e Defic Syn dr Hu m Ret rovirol 1995;10:350- 7.

1 6 . Gu n d y KV, Bo yle n CT. Fib e r o p t ic b r o n c h o s c o p y. In d ic a t io n s , c o m p lic a t io n s , c o n t r a in d ic a t io n s . Po st g ra d Med 1 9 8 8 ;8 3 :2 8 9 - 9 4 .

1 7 . Eft him iadis A, Pizzichin i E, Pizzichin i MM, Hargreave FE. Sp u t u m e x a m in a t io n f o r in d ic e s o f a ir w a y in flam at io n :lab o rat o ry p ro ced u res. Can ad ian Th o racic So ciet y 1 9 9 7 .

1 8 . Pet rillo VF. A relevân cia clín ica n a preparação art esan al d o esfreg aço d o escarro (ju d icio sam en t e selecio n ad o ) n a b a ct erio lo g ia d essa secreçã o : est u d o co m p a ra t ivo co m o a sp ira d o d e p u n çã o p u lm o n a r t ra n scu t â n e a [Dissert a çã o d e Mest ra d o ]. Po rt o Aleg re:Un iversid a d e Federal do Rio Gran de do Su l, 1987.

1 9 . Marshall JR. Manual de laboratório clínico – microbiologia. 1a ed. São Paulo: Santos Livraria Editora; 1995.

2 0 . Luna LG. Manual of histologic staining methods the armed forces institute of pathology. 3a ed. New

York:McGraw-Hill Book Co New York; 1968.

2 1 . Behmer OA, Tolosa EMC, Neto AGF. Manual de técnicas para histologia normal e patológica. 1a ed. São Paulo:EDART;1976.

2 2 . Cordero E, Pachon J, Rivero A, Giron- Gonzalez JA, Gomez-Mateos J, Merino MD, et al. Usefulness of sputum culture fo r d iag n o sis o f b act erial p en u m o n ia in HIV- in fect ed patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:362- 7. 2 3 . Bau g h m an RP, Do h n MN. Im m u n o co m p ro m ised h o st .

In : Ba u g h m a n RP, e d . Bro n c h o a lve o la r la va g e . St . Lo u is:Mo sby Year Bo o k In c;1 9 9 2 :41 - 6 3 .

2 4 . Skerret J S. Diagn ost ic t est in g for commu n it y- acqu ired p n eu m o n ia. Clin Ch est Med 1 9 9 9 ;2 0 :5 31 - 4 8 . 2 5 . Moreira JS. Valorização do exame de escarro. In: Palombini

BC, ed. Doenças das vias aéreas. Uma visão clínica integradora (Viaerologia). Rio de Janeiro:Revinter;2001.p.187- 90. 2 6 . Pisan i RJ, Wright AJ. Clin ical u tility of bron choalveolar

lavage in im m u n ocom prom ised host s. Mayo Clin Proc 1 9 9 2 ;6 7 :2 2 1 - 7 .

2 7 . Slotar D, Escalante P, Jones BE. Pulmonary manifestations of HIV/AIDS in the tropics. Clin Chest Med 2002;23:355-67.

2 8 . Wh it e DA, Ma t t h a y RA. No n in f e c t io u s p u lm o n a ry c o m p lic a t io n s o f in f e c t io n w it h t h e h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y vir u s . Am Re v Re s p ir Dis 1 9 8 9 ;1 4 0 :1 7 6 3 - 8 7 .

2 9 . J eya p a la n M, St effen so n S. Dia g n o sis o f p u lm o n a ry Kap o si’s sarco m a in AIDS p at ien t s. AIDS Pat ien t Care STDs 1 9 9 7 ;11 :9 - 1 2 .

3 0 . Van der Els NJ , St over DE. Approach t o t he pat ien t wit h p u lm o n ary d isease. Clin Ch est Med 1 9 9 6 ;1 7 :7 6 7 - 8 5 . 31 . Trachiot is GD. Crit eria for open lu n g biopsy. Focusin g

on pat ien t s wit h AIDS. Chest 1995;108:293- 4. 3 2 . Pereira CAC, Neder J A. Diret rizes para t est es de fu n ção

p u lm o n a r 2 0 0 2 . J Pn eu m o l 2 0 0 2 ;2 8 :2 3 8 .

3 3 . Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica. Bases científicas da conduta médica. 2a ed. Porto Alegre:

Artes Médicas;1989.

3 4 . Menezes AMB, Santos IS. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas. 4a parte – epidemiologia clínica. J

Pneumol 1999;25:321- 6.

3 5 . Kip s J C, P e le m a n RA, P a u w e ls RA. M e t h o d s o f exa m in in g in d u ced sp u t u m : d o d ifferen ces m a t t er? Eu r Respir J 1998;11:529- 33.

3 6 . Chu ard C, Frachebou d D, Regamey C. Effect of spu t u m in d u ct io n b y h ip ert o n ic sa lin e o n sp ecim en q u a lit y. Diag n Micro b io l In fect Dis 2 0 01 ;3 9 :2 11 - 4 .

3 7 . Baselski V, Mason K. Pneumonia in the immunocompromised host : t he role of bron choscopy an d n ewer diagn ost ic techniques. Sem Respir Infect 2000; 15:144-61.

3 8 . Lode H, Schaberg T, Raffen berg M, Mau ch H. Diagn ost ic p ro b le m s in lo w e r re s p ira t o ry t ra c t in f e c t io n s . J An t im icro b Ch em o t er 1 9 9 3 ;3 2 :2 9 - 3 7 .

3 9 . Pirali F, Lon go M, Gelmi M, Colombrit t a D, Ravizzola G, P in si G, e t a l. Dia g n o sis o f b ro n ch o p u lm o n a ry in f e c t io n s b y q u a n t if ic a t io n o f m ic ro f lo ra . Eu r J Ep id em io l 1 9 9 4 ; 1 0 : 7 0 3 - 6 .

4 0 . Rimlan d D, Navin TR, Len n ox J L, J ern igan J A, Kaplan J , Erdman J , et al. Prospect ive st u dy of et iologic agen t s o f co m m u n it y- a cq u ired p n eu m o n ia in p a t ien t s wit h HIV in fect io n . AIDS 2 0 0 2 ;1 6 :8 5 - 9 5 .

41 . Jensen BN, Gerstoft J, Skinhoj P. The prognosis in HIV-in fe ct e d p a t ie n t s wit h p n e u m o n ia . Re la t io n t o microbiological diagnosis. Dan Med Bull 1991; 38:468-70. 4 2 . Wein berg A, Du art e MIS. Respirat ory complicat ion s in brazilian patients infected with human immunodeficiency virus. Rev Inst Med Trop São Paulo 1993;35:129-39. 4 3 . Dan és C, Gon zález- Martín J, Pu marola T, Rañ o A, Ben ito

N, To r r e s A, e t a l. P u lm o n a r y in f ilt r a t e s in im m u n o su p re sse d p a t ie n t s: a n a lysis o f a d ia g n o st ic prot ocol. J Clin Microbiol 2002;40:2134- 40.

4 4 . Con de MB, Soares SL, Mello FC, Rezen de VW, Almeida LL, Rein gold AL, et al. Comparison of spu t u m in du ct ion w it h f ib e ro p t ic b ro n ch o sco p y in t h e d ia g n o sis o f t u b e r c u lo s is : e x p e r ie n c e a t a n a c q u ir e d im m u n e deficien cy syn drome referen ce cen t er in Rio de Jan eiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2238- 40. 4 5 . Rolston KV, Rodriguez S, McRory L, Uribe-Botero G, Morice R, Mansell PW. Diagn ost ic valu e of in du ced spu t u m in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Med 1988;85:269.

Imagem

TABELA  1 Características  dos  pacientes

Referências

Documentos relacionados

Os ambientes educacionais requerem cada vez mais a utilização de ferramentas que auxiliem o desenvolvimento da aprendizagem. A utilização do computador, de

Toda a instalação deve estar sob responsabilidade de profissional legalmente habilitado com comprovação mediante ART (Anotação de Responsabilidade Técnica) conforme NR10, NR12 e

A partir da análise dos questionários, utilizados como instrumento de pesquisa referente à atividade desenvolvida em sala de aula com o auxílio da cartilha “Sensoriamento Remoto: os

a. Conhecimento dos PDWHULDLV oferecidos pela natureza ou pela indústria para utilização nas obras, ou seja, melhor forma de aplicação, origem, particularidades e

Notou-se para o material compósito reforçado com a fibra de carnaúba com tamanho de 5 mm o fenômeno de descolamento da fibra, conhecido como fiber debonding, resultando em uma

Dessa forma, esse trabalho pode colaborar para o desenvolvimento de sites de comércio eletrônico que possam ser mais adequados aos usuários, e contribuir para a criação

Neste contexto, da criação do Partido Africano da Independência da Guiné e Cabo Verde (PAIGC), as mulheres guineenses conquistaram os seus direitos nos espaços políticos

Dizemos isso porque, no cálculo da diferença a favor do consumidor ou no complemento do preço, há de ser considerado o preço do produto viciado como era praticado à vista. Apenas