Doença da urina de xarope de bordo no Brasil: um panorama das últimas duas décadas.

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Maple

syrup

urine

disease

in

Brazil:

a

panorama

of

the

last

two

decades

夽

,

夽夽

Silvani

Herber

_,

_Ida

_Vanessa

_D.

_Schwartz

,

Tatiéle

Nalin

,

Cristina

Brinkmann

Oliveira

Netto

_,

_José

_Simon

_Camelo

_Junior

,

Mara

Lúcia

Santos

,

Erlane

Marques

Ribeiro

,

Lavinia

Schüler-Faccini

e

Carolina

Fischinger

Moura

de

Souza

a_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),}

PortoAlegre,RS,Brasil

b_{Servic¸odeGenéticaMédica,HospitaldeClínicasdePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil}

c_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemGenéticaeBiologiaMolecular,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),}

PortoAlegre,RS,Brasil

d_{LaboratórioBrain,HospitaldeClínicasdePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil}

e_{DepartamentodeGenéticaeBiologiaMolecular,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil} f_{RedeDXB,PortoAlegre,RS,Brasil}

g_{DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto,RibeirãoPreto,SP,Brasil} h_{HospitalPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil}

i_{HospitalInfantilAlbertSabin,Fortaleza,CE,Brasil}

j_{InstitutoNacionaldeGenéticaMédicaPopulacional(Inagemp),PortoAlegre,RS,Brasil}

Recebidoem2deabrilde2014;aceitoem29deagostode2014

KEYWORDS Maplesyrupurine disease;

MSUD; Inbornerrors ofmetabolism; Diagnosis

Abstract

Objective: TocharacterizeasampleofBrazilianpatientswithmaplesyrupurinedisease(MSUD)

diagnosedbetween1992and2011.

Methods: In thisretrospective study,patients were identifiedthrough anational reference

laboratoryforthediagnosisofMSUDandthroughcontactwithothermedicalgeneticsservices

acrossBrazil.Datawerecollectedbymeansofachartreview.

Results: Eighty-threepatientsfrom75familieswereenrolledinthestudy(medianage,3years;

interquartilerange[IQR],0.57-7).Medianageatonsetofsymptomswas10days(IQR5-30),

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.08.010

夽 _{Comocitaresteartigo:HerberS,SchwartzIV,NalinT,NettoCB,CameloJuniorJS,SantosML,etal.MaplesyrupurinediseaseinBrazil:}

apanoramaofthelasttwodecades.JPediatr(RioJ).2015;91:292---8.

夽夽_{EstudofeitonaUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:ischwartz@hcpa.ufrgs.br(I.V.D.Schwartz).

whereasmedianageatdiagnosiswas60days(IQR29-240,p=0.001).Onlythree(3.6%)patients

werediagnosedbeforetheonsetofclinicalmanifestations.Acomparisonbetweenpatientswith

(n=12) and without (n=71) an early diagnosis shows that early diagnosis is associated

withthepresenceofpositivefamilyhistoryanddecreasedprevalenceofclinicalmanifestations

atthetimeofdiagnosis,butnotwithabetteroutcome.Overall,98.8%ofpatientshavesome

psychomotororneurodevelopmentaldelay.

Conclusion: InBrazil,patientswithMSUDareusuallydiagnosedlateandexhibitneurological

involvementandpoorsurvivalevenwithearlydiagnosis.Wesuggestthatspecificpublicpolicies

fordiagnosisandtreatmentofMSUDshouldbedevelopedandimplementedinthecountry.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

PALAVRAS-CHAVE Doenc¸adaurinade xaropedebordo; DXB;

Errosinatosdo metabolismo; Diagnóstico

Doenc¸adaurinadexaropedebordonoBrasil:umpanoramadasúltimasduasdécadas

Resumo

Objetivo: Caracterizarumaamostradepacientesbrasileiroscomadoenc¸adaurinadexarope

debordo(DXB)diagnosticadosentre1992e2011.

Métodos: Ospacientesforamidentificadospormeiodeumlaboratóriodereferêncianacional

paraodiagnósticodeDXBepormeiodocontatocomoutrosservic¸osdegenéticamédicano

Brasil.Osdadosforamcoletadospormeiodeumarevisãodeprontuários.

Resultados: Foramincluídosnoestudo83 pacientesde75 famílias(idademédia: trêsanos;

intervalointerquartil(IQR):0,57-7).Aidademédianosurgimentodossintomaserade10dias

(IQR:5-30),aopassoqueaidademédianodiagnósticoerade60dias(IQR:29-240;p=0,001).

Somentetrês(3,6%)pacientesforamdiagnosticadosantesdosurgimentodemanifestac¸ões

clíni-cas.Umacomparac¸ãoentrepacientescom(n=12)esem(n=71)umdiagnósticoprecocemostra

queodiagnósticoprecoceestáassociadoàpresenc¸adehistóricofamiliarpositivoeàreduc¸ãona

prevalênciademanifestac¸õesclínicasnomomentododiagnóstico,porémsemmelhorresultado.

Emgeral,98,8%dospacientestêmalgumatrasonodesenvolvimentopsicomotorouneurológico.

Conclusão: NoBrasil,ospacientescomDXBnormalmenterecebemumdiagnósticotardioe

exi-bemumenvolvimentoneurológicoebaixasobrevivência,mesmocomumdiagnósticoprecoce.

Sugerimos que políticaspúblicasespecíficas para odiagnóstico e tratamentodaDXBsejam

desenvolvidaseimplementadasnopaís.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos

reservados.

Introduc

¸ão

Adoenc¸adaurinadexaropedebordo(DXB)éumadisfunc¸ão genética recessiva autossômica causada pela deficiência naatividadedocomplexoalfa-cetoácido-desidrogenasede cadeia ramificada (BCKDC). A deficiência desse complexo deenzimaslevaaníveiselevadosdeaminoácidosdecadeia ramificada (BCAA) leucina, valina e isoleucina. A leucina e seu ácido 2-oxo-isocapróico cetoanálogo são particular-mentetóxicosaosistemanervosocentral(SNC).Apesarde a incidência deDXB ao redor domundonormalmente ser estimadaem1:185.000recém-nascidos(RN),1_osdados

obti-dosde examesem recém-nascidossugeremque essataxa

pode ser maior; na Alemanha, por exemplo, a incidência

estáestimadaem 1:133,000RN2_{e em algumas}

comunida-desmenonitaseholandesasnaPensilvânia,EstadosUnidos,

ataxapodechegaraté1acada200nascidosvivos.3

Oexameneonatalpormeiodeespectrometriademassa

emtandem(MS/MS),tambémconhecidacomotriagem

neo-natal ampliada, permite o diagnóstico de DXB enquanto

o paciente ainda está assintomático, bem como o

iní-cio do tratamento precoce --- dois fatores essenciais na

melhoriado quadroclínico.3 _{Antes daintroduc¸ão da}

tria-gem neonatalampliada, acreditava-se que a formagrave

(DXBclássica)contabilizava75-80%doscasos,4_porémdados

recentessugeremqueasformasmaislevesdeDXBpodem

contabilizar até 50% dos casos diagnosticados.5 _{Na forma}

clássica, os sintomas ocorrem primeiramente entre o 4◦

e o 7◦ _{dia de vida e, normalmente, incluem alterac¸ões}

respiratórias,encefalopatia, um odor característico,

con-vulsõesecoma.6_{Nafaseaguda,énecessárioumtratamento}

imediato e agressivo para reduzir os níveis de leucina, o

quedeveconsistir em umaperfusão comaltoteor de

gli-cose para estimular a secrec¸ão de insulina e suprimir o

catabolismodeproteínas.Casoissonãofuncione,poderão

ser necessárias intervenc¸ões invasivas, como diálise

peri-toneal, hemodiafiltrac¸ão ou hemodiálise. Durante a fase

de manutenc¸ão, o tratamento normalmente consiste na

restric¸ãodietéticadeBCAAesuplementac¸ãocomtiaminae

umafórmulaalimentarsemBCAA,6-8_{apesardeotransplante}

defígadoserumaboaopc¸ão.9-11

OProgramaNacionaldeTriagemNeonatalfoi

implemen-tado em 2001 e não inclui o exame de DXB. A fórmula

pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Adicionalmente, os

testesdelaboratório necessáriosparao diagnósticodessa

doenc¸atambémnãosãofornecidospeloSUSeestão

dispo-níveisapenasemalgunscentrosuniversitáriosselecionados

oulaboratóriosmédicosprivados.Arespeitodotransplante

defígado, nãoexiste uma rede nacional coordenada que

viseamelhorarascondic¸õesdostransplantesdefígadopara

pacientescomdisfunc¸õesmetabólicas.Porfim,nãoexistem

dadossobreaprevalênciadessadoenc¸anoBrasil.

Oobjetivodesteestudoédescreveroperfildospacientes

brasileiroscomDXB de1992 a2011deformaa contribuir

paraaconsolidac¸ãodaspolíticaspúblicasespecíficaspara

DXBnopaís.

Métodos

Esteestudo retrospectivo,multicêntrico elongitudinal foi aprovadopeloConselhodeRevisãoInstitucional.

Os pacientesforam identificados a partir dos registros doLaboratóriode ErrosInatos doMetabolismo doServic¸o de Genética Médica, servic¸o universitário que atua como centrodereferêncianacionalnodiagnósticoetratamento deerrosinatosdometabolismo,eapartirdosregistrosdo Servic¸odeInformac¸õessobreErros Inatos doMetabolismo (Siem,feitospelomesmoServic¸odeGenéticaMédica.12_Esse

laboratórioprovavelmenteé responsável pelamaioria dos

diagnósticosde DXB nopaís; a propedêuticanecessária é

feitasemcustoaopacienteoumédicosolicitantee

normal-menteéfinanciadaporórgãosfinanciadoresdepesquisa.A

quantificac¸ão dosBCAAs porcromatografialíquida dealta

eficiência(CLAE)epelaanálisedeácidosorgânicosnaurina

estádisponívelnolaboratóriodesde1994;aanálise

automá-ticadeaminoácidoseMS/MStambémestádisponível,porém

adetecc¸ãodealoisoleucinajánãoé maisfeita. OSiemé

umservic¸odelinhadiretagratuito,estabelecidoem2001,

queforneceinformac¸õesamédicoseoutrosprofissionaisde

saúdeenvolvidosnodiagnósticoetratamentodepacientes

comsuspeitadeErrosInatosdoMetabolismo(EIMs)ouEIMs

confirmados.

Paraserincluídonoestudo,umpacientedeve

apresen-tar:1)aumentosignificativonosníveisdeBCAAnosangue

em maisde uma mensurac¸ão, conforme determinadopor

ummétodopadrão-ouro(quantificac¸ãodeBCAAcombase

na CLAE, noanalisador automático deaminoácidos ou na

MS/MS); e 2) diagnóstico da DXB confirmado

bioquimica-menteeestabelecidoentre1992e2011.

Os formulários de coleta de dados foram preenchidos

paracada paciente porseu médico atendente oupor um

dospesquisadoresdoestudo pormeiodeumaanálisedos

registros e gráficos disponíveis do paciente. Para

pacien-tesfalecidos,osdadosdoúltimoregistrodisponívelforam

consideradosparaadatadeinclusãonoestudo.

Definic¸ãodasvariáveisdoestudo

Foiconsideradodiagnóstico‘‘precoce’’aqueleempacientes diagnosticadosantesdo15◦_{diadevida.Adurac¸ãodadoenc¸a}

atéodiagnósticofoidefinidacomootempodecorridoentre oiníciodas manifestac¸õesclínicase o diagnóstico bioquí-micodaDXB.Apresenc¸aeagravidadedoatrasopsicomotor enodesenvolvimentoneurológicoforamavaliadascombase

nas impressões do neurologista ou pediatra que atendeu cadapaciente.ADXBfoiclassificadaemvariantesdeacordo comoscritériosnormalmentecitadosnaliteratura.1

Análiseestatística

Foramfeitasanálisesestatísticasnoambientedesoftware 18.0doStatistical Packagefor theSocialSciences (SPSS®_,

Statistics for Windows, Chicago,EUA). As variáveis foram levadasemconsiderac¸ãonaanáliseapenasseosdados esti-vessemdisponíveisparanomínimo60%daamostra.

Na análise descritiva, os dados foram expressos como frequências absolutas e relativas. As variáveis contínuas distribuídas assimetricamente foram expressas como medianas e intervalos interquartis. Foram usados o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher para determinar associac¸õesentreasvariáveiscategóricas.Foramusadoso testedeKruskal-Wallis e o testeUdeMann-Whitney para compararasmedianasdecaracterísticasdiferentes.Onível designificânciafoiestabelecidoem5%.

Resultados

Foramidentificados119pacientescomcomprovac¸ãoclínica oulaboratorialdaDXB(‘‘pacientescompossíveldiagnóstico daDXB’’),dosquais83atendiamaoscritériosdeinclusão. Desses, 48 estavam vivos na época do estudo, 20 vieram a óbito antesdo iníciodo estudo e 15 nãoapresentavam informac¸õescompletasdesobrevida.

Ospacientes envolvidos no estudo vieram de todasas cincoregiõesdoBrasil.Aidademédianomomentoda inclu-sãonoestudoeradetrêsanos(IQR:0,57-7anos;intervalo: 30dias-23anos).Dosparticipantes,46(55,4%)eramdosexo masculino,75(90,4%)nãoforamrelacionadose14(18,7%) apresentavam históricofamiliar deDXB.Foi relatada con-sanguinidadeem17famílias(22,7%).

Diagnóstico

A idade média no diagnóstico era de 60 dias (IQR: 29-240 dias; intervalo: sete dias-10 anos). O nível médio de leucinanodiagnóstico era de1.693␮mol/L(IQR: 965-2.836␮mol/L;faixadereferência:80-200␮mol/L).

1992 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1997 2001 2002

Ano SIEM

Número de diagnósticos

2007 2011

Figura1 NúmerodediagnósticosdeDXBnoBrasiletendênciade1992-2011.

OSieméumservic¸odelinhadiretagratuito,estabelecidoem2001,queforneceinformac¸õesamédicoseoutrosprofissionaisde

saúdeenvolvidosnodiagnósticoetratamentodepacientescomsuspeitaEIMsouEIMsconfirmados.

A figura 1 mostra a distribuic¸ão do número de

diag-nósticos por ano e revela uma tendência crescente em

diagnósticos durante o período do estudo. Contudo, a

comparac¸ão da idade média nodiagnóstico entre 1992 e

2001 (90 dias; IQR: 36-270; n=31) e entre 2002 e 2011

(53 dias; IQR: 20-202; n=52) não revelou diferenc¸as

estatisticamente significativas (p=0,053).O tempo médio

decorridoentreoiníciodossintomaseodiagnósticofoide

60dias(IQR:28-240)duranteaprimeiradécadadoestudo

e37dias(IQR:9-180)duranteasegundadécada(p=0,075).

ConsiderandotodosospacientescomDXBqueestavamvivos

em2011(n=48),13haviamsidodiagnosticadosentre1992

e2001e35entre2002e2011.

Somente 12 pacienteshaviam sido diagnosticados

pre-cocemente. Em três desses casos, o diagnóstico foi feito

antes do início dos sintomas como resultado de uma

tri-agem neonatal em um laboratório privado; na data de

elaborac¸ãodesterelatório,umdessespacientestemquatro

anosedesenvolvimentoneurológicoepsicomotornormale

osoutrosdoispacientes,deumeseisanos,têmatrasosleves

emoderadosnodesenvolvimentopsicomotoreneurológico,

respectivamente. A tabela 1 apresenta uma comparac¸ão

entrepacientescomesemdiagnósticoprecocedeDXB.

Manifestac¸õesclínicas

As manifestac¸ões clínicas mais comuns no momento da inclusãodospacienteseramdeatrasonodesenvolvimento psicomotoreneurológico(98,8%)esituac¸ãonutricional defi-ciente(74,7%).Doispacientesestavamacimadopeso.

A idade média no diagnóstico não foi significativa-menteassociadaàgravidadedoatrasonodesenvolvimento (n=58/83; p=0,31) nem a níveis elevados de leucina (n=57/73;p=0,961).

Dospacientes,73(88%)tinhamDXBclássica(idademédia no diagnóstico: 60 dias; IQR: 27,5-180 dias), oito (9,6%)

tinhamDXBmoderada(idademédianodiagnóstico:257dias; IQR:33,7-668 dias)edois(2,4%) tinhamDXBintermitente (idadenodiagnóstico:seis eseteanos, respectivamente). Em pacientes com a forma moderada, as manifestac¸ões clínicasmaiscomuns nodiagnósticoeram baixo apetitee anomalias respiratórias, ao passo que em pacientes com a forma intermitente essas manifestac¸ões eram convul-sõese anomalias respiratórias.Todosospacientescom as formas moderada/intermitente estavam vivos na data de elaborac¸ãodesterelatório.

Tratamento

Dospacientes,58(69,9%)estavamsendotratadospor neu-rologistas,56(67,5%)porgeneticistasmédicos,49(59,0%) porpediatras e 46 (55,4%) por nutricionistas. Outros pro-fissionaisenvolvidosnotratamentoe acompanhamentode pacientes incluíam neonatologistas, gastroenterologistas, nutricionistas,fonoaudiólogosefisioterapeutas.

Tabela1 InfluênciadodiagnósticoprecocenocursodaDXBa

Diagnósticoprecoce(n=12) Diagnósticotardio(n=71) p

Históricofamiliarpositivo(n=14/83) 5/12(41,6%) 9/71(12,6%) 0,034

Gravidadedoatrasonodesenvolvimento(n=58/83)

Inexistente(n=1) 1/12(8,3%) 0/46(0%) 0,230

Grave(n=15) 2/12(16,7%) 13/46(28,3%)

Moderada(n=20) 4/12(33,3%) 16/46(34,8%)

Leve(n=22) 5/12(41,7%) 17/46(37%)

Leucina≥1000mol/Lnodiagnóstico(n=53/73) 9/12(75%) 44/61(72,1%) 0,716

Sintomaspresentesnodiagnóstico(n=80/83) 9/12(75%) 71/71(100%) 0,02

Períododediagnóstico(n=83/83)

1992-2001(n=31) 2/12(16,7%) 29/71(40,8%) 0,195

2002-2011(n=52) 10/12(83,3%) 42/71(59,1%)

Sobrevivênciaem2011(n=68/83)

Vivos(n=48) 9/12(75%) 39/56(69,6%) 0,866

Falecidos(n=20) 3/12(25%) 17/56(30,4%)

a_{Diagnósticoprecoce:diagnósticodeDXBantesdo15}◦_diadevida.

Óbitos

Dospacientes paraos quais osdados estavamdisponíveis (n=68),20---todoscomDXBclássica---vieramaóbitoantes doiníciodoestudo.Aidademédianoóbitoerade225dias (IQR:127,5-365dias).Nãohouveumacorrelac¸ão estatisti-camentesignificativaentreo desfechofatale osníveisde leucinanodiagnóstico(p=0,568).

Discussão

Nomelhordenossoconhecimento,esteéoprimeiroestudo a descrever o perfil de pacientes brasileiros com DXB. Apopulac¸ãoatualdoBrasilestáestimadaem190.732.694, com2.944.928nascidosvivosporano.13_Portanto,

conside-randoumaincidência médiadeDXBde1:100.000nopaís,

sãoesperadosaproximadamente300novosdiagnósticosda

doenc¸aem10anos---umaestimativamuitomaisbaixa do

queaquelarealmenteincluídanoestudopelaamostra.Isso

sugerequeaDXBsejasubdiagnosticadanopaís.

A DXB atende à maioria dos critérios de Wilson e

Jungner14 _{para a triagem: por exemplo, existe uma fase}

latente reconhecível ou sintomática precoce e um

trata-mentoaceito parapacientescom confirmac¸ãodadoenc¸a.

EmpaísesondeaDXBestáincluídanatriagemneonatal,os

pacientesnormalmentesãodiagnosticadosantesdo10◦_dia

devida.3,4 _{Poroutro lado,empaísesonde aDXBnãoestá}

incluídanosprogramaspúblicosdetriagemneonatal,como

oBrasil,odiagnósticonormalmenteépostergado,ocorreem

idadessemelhantesàquelasrelatadasemnossaamostra.15,16

ApredominânciadaDXBclássicaedepacientessintomáticos

emnossaamostrapoderiatambémserdevidaànão

inclu-sãodaDXBnosprogramaspúblicosdetriagemneonatal,já

quea literaturasugere quea triagemneonatalpermiteo

diagnósticoantecipadodasformasmais leves dadoenc¸a.5

Comoesperado,ospacientescomhistóricofamiliar

posi-tivoforam testadosantesdaqueles semhistórico familiar

deDXB;issofoidevido,provavelmente,aoaconselhamento

genéticodasfamíliasquejátinhamumfilhocomadoenc¸a

eestavam,assim,cientesdoriscoderecidivaeda

necessi-dadedeinvestigac¸ão.

Nosso estudo constatou uma tendência crescente no

númerodediagnósticosdeDXBnaúltimadécada,oque

coin-cidiucomoestabelecimentodoSiemeaimplementac¸ãode

umprogramanacional detriagemneonatalpeloMinistério

daSaúde.17_{Osmotivosportrásdessatendênciasão}

desco-nhecidos,porémpodemrefletirumamaiorciênciadeEIMs

em geral porparte dos prestadoresde servic¸osdesaúde,

bemcomomaiorciênciademanifestac¸õesclínicasprecoces

dessas doenc¸as. Contudo, o aumento não foi

estatistica-mente significativo e não havia diferenc¸a significativana

idadenomomentododiagnósticoentreosdoisperíodos,o

quecorroboranossaconvicc¸ãodequeumapartesubstancial

depacientescomDXBcontinuaafalecersemdiagnósticoou

tratamento noBrasil.Uma situac¸ãosemelhanteocorrena

Malásia,ondeatriagemneonatalnãoincluiaDXB:o

diagnós-ticonormalmenteétardioeaDXBparecemenosprevalente

doqueoesperado.18

Atrasos psicomotor e no desenvolvimento neurológico

foramdetectados em praticamentetodos ospacientesna

amostra. Pouco maisda metade dos pacientes que

rece-beram a fórmula metabólica para DXB relataram que foi

fornecida de forma regular. Contudo,a maioria dos

paci-entes apresentou situac¸ão nutricional inadequada. Vale

ressaltarqueospacientescomDXBsempredevemser

acom-panhadosporprestadoresdecuidadosnutricionaiseapenas

metadedospacientesemnossaamostraeram

acompanha-dosporumnutricionista.19_{Contudo,amaioriadospacientes}

que receberam a fórmula metabólica foi monitorada por

nutricionistas (dados não apresentados). Os neurologistas

eram os profissionais mais comumente responsáveis pelo

acompanhamentodos pacientes, quepoderá ser

secundá-rio à alta frequência deatraso no desenvolvimentonessa

amostra.

No Brasil, o tempo entre o diagnóstico e o

recebi-mento da fórmulametabólica é longo e variável.Quando

os pacientes foram diagnosticados no estágio agudo da

doenc¸a,duranteumainternac¸ãodevidoadescompensac¸ão

metabólica,estavamsuscetíveisaoiníciodaintroduc¸ãoda

disponível no hospital da internac¸ão, obviamente). Por

outro lado, os pacientes diagnosticados em um estágio

não agudo da doenc¸a e tratados de forma ambulatorial

estavam propensos areceber afórmula apenas

posterior-mente;naverdade,essespacientesnormalmentegarantem

oacessoàfórmulametabólicapormeiodeprocessos

judi-ciais. Novamente, vale ressaltar que o uso de fórmula

isentadeBCAAéessencial,deformaagarantiraquantidade

de proteína necessária para o crescimento e

desenvolvi-mentoadequados.1_{Recentemente,foramfeitosestudosem}

ratos com DXB clássica e intermediária recém-induzidas

paraavaliarasconsequênciasdorápido acúmulodeBCAA

e para avaliar as possíveis opc¸ões de tratamento, como

norleucina.20

Osníveisdeleucinanodiagnósticomostraram-se

eleva-dos, com um valor médio de 1.693␮mol/L. Os níveis de

leucina superiores a 1.000␮mol/L são considerados

críti-cos, poispodemproduzir dano irretratávelouatémesmo

levaraóbito.3,21,22_{Contudo,nãohouveassociac¸ão}

significa-tivaentrea gravidadedoatraso nodesenvolvimentoe os

níveisdeleucinanodiagnóstico.Issopodeseratribuídoao

fatodequeocontrolemetabólicodelongoprazoé

conside-radoumfatordeterminantededesenvolvimentopsicomotor

e cognitivo mais decisivo do que os níveis de leucina no

diagnóstico.22

Nesteestudo,avantagemdodiagnósticoprecoceparece

não ter sido relevante devido à falta de manejo clínico

decurtoelongoprazos.Conformerelatadoporpacientes

filipinos,15 _{nenhumprotocoloclínicoparaotratamentoda}

DXBemestágioagudoestavadisponívelnoBrasileos

pacien-tesnãoreceberamafórmulametabólicadeformaconfiável.

Poroutrolado,emumestudodeMortonetal.4_noqualos

pacientestiveramacessoàformulaeumprotocoloclínico

foiseguidonoestágioagudodadoenc¸a,oresultadogeralfoi

melhoreospacientesatingiramumdesenvolvimentomais

adequado.

Emvistadarecenteadoc¸ãodeumapolíticapública

espe-cífica para o diagnóstico e tratamento de doenc¸as raras

no Brasil,23,24 _{sugerimos que as seguintes etapas sejam}

seguidas a fim de melhorar ainda mais a qualidade de

vida dos pacientes com DXB no país: a) expandir o

pro-grama público de triagem neonatal para incluir a DXB

entreasdoenc¸asidentificadas;b)desenvolveracapacidade

de fazer testes de aloisoleucina localmente; c) oferecer

fórmulas metabólicas específicas a todos os pacientes,

sem a necessidade de intervenc¸ão legal; d)

estabele-cer um centro nacional especializado em transplante de

fígado para doenc¸as metabólicas; e e) estabelecer uma

rede de equipes multidisciplinares que abranja médicos,

enfermeiras e nutricionistas no tratamento de erros

ina-tosdometabolismoparaodesenvolvimentodeprotocolos

nacionais para o tratamento da DXB. A criac¸ão da Rede

DXB(http://redexaropedobordo.com.br/),estabelecidaem

2010parapromoveraeducac¸ãosobreodiagnósticoe

tra-tamentodaDXB epatrocinada porumaagênciabrasileira

depesquisasepeloMinistériodaCiênciaeTecnologia,éum

dosprimeirospassoscomrelac¸ãoaesseobjetivo.

Financiamento

Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNível Supe-rior (Capes), Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos

(Fipe-HCPA)eConselhoNacionaldeDesenvolvimento Cien-tíficoeTecnológico(CNPq)---bolsan◦

MCT/CNPq/CT-Saúde 57/2010.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Aosprofissionais daRede DXB que contribuírampara este artigo,bemcomoàequipedoSetordeGenéticaMédicado HospitaldeClínicas dePortoAlegre, RS, Brasil, principal-menteaosprofissionaisenvolvidosnaanálisebiomédicade pacientescomsuspeitadedoenc¸asmetabólicas.

Referências

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