Recebido em: 21/3/2005 Aceito com modificações em: 11/8/2005
RESUMO
Objetivos: avaliar a prevalência de lesões escamosas intra-epiteliais vulvares em pacientes infectadas pelo HIV atendidas em rede pública na cidade do Rio de Janeiro e estudar os fatores associados a essas lesões. Método: 374 pacientes infectadas pelo HIV e atendidas em serviços públicos na cidade do Rio de Janeiro foram submetidas a exame ginecológico, colheita de citologia e exame colposcópico do colo uterino e vulva. A associação do diagnóstico de HIV com lesão intra-epitelial da vulva foi analisada de acordo com de variáveis clínicas (idade e presença de lesões cervicais), laboratoriais (contagem de CD4) e comportamentais (número de parceiros e hábito de fumar). Consideraram-se como variáveis de estudo (independente) os dados epidemiológicos, o status imunológico e o resultado da propedêutica ginecológica. Assim foram selecionados: idade, hábito de fumar, número de parceiros, contagem de linfócitos T CD4 e lesão intra-epitelial cervical. Uma análise bivariada foi inicialmente efetuada, objetivando avaliar a associação entre a presença de lesões intra-epiteliais vulvares (variável de desfecho) e as variáveis independentes (idade, tabagismo, número de parceiros, citologia, colposcopia e contagem de CD4). Em seguida, os resultados de significância estatística (p≤0,05) foram submetidos à regressão logística múltipla, estabelecendo-se as razões de chances com os respectivos intervalos de confiança a 95%. Resultados: a prevalência de lesões intra-epiteliais vulvares foi de 40%. Na análise multivariada mostraram-se significativas: contagem de CD4 abaixo de 500 cels/mm³, OR=2,69 [IC 95%: 1,61-4,52]; colposcopia anormal, OR=1,64 [IC 95%: 1,01-2,67] e idade abaixo de 26 anos, OR=1,98 [IC 95%: 1,18-3,30]. Na análise do subgrupo de pacientes que apresentaram lesões simultâneas no colo e na vulva, mostraram-se significativas no modelo final apenas a idade abaixo de 26 anos, OR=3,30 [IC 95%: 1,65-6,59], e contagem de CD4 abaixo de 500 cels/mm³, OR=4,15 [IC 95%: 1,92-8,96]. Conclusões: é alta a prevalência de lesões intra-epiteliais vulvares em pacientes infectadas pelo HIV. A imunodeficiência, a presença de lesões intra-epiteliais no colo e a idade inferior a de 26 anos estão associadas à presença de lesões intra-epiteliais da vulva.
PALAVRAS-CHAVE: HIV; Neoplasias vulvares; Colo uterino/patologia
ABSTRACT
Purpose: to evaluate the prevalence of vulval squamous intraepithelial lesions and associated factors in HIV-infected patients attended at the public health services of Rio de Janeiro city. Method: a total of 374 HIV-infected patients were attended at public services in Rio de Janeiro city and submitted to gynecological examination, Pap smear and colposcopic examination of the cervix and vulva. The association of vulval intraepithelial lesion was analyzed according to the results of clinical (age and cervical lesions), laboratorial (CD4 count) and behavioral (number of partners and smoking habit) variables. The study (independent) variables were the epidemiological data, the immunologic status and the results of gynecological propaedeutic. Thus, age, the smoking habit, number of sexual partners, count of T CD4 lymphocites, and cervical intraepithelial lesion were selected. In the beginning, a bivariate analysis was performed, aiming at assessing the association between the presence of vulval intraepithelial lesion (ultimate variable) and the independent variables (age, smoking habits, number of sexual partners, cytology, colposcopy and CD4 count). Thereafter, the results with statistical significance (p≤0.05) were submitted to a multiple logistic regression, and the probability ratio with the respective 95% confidence interval was
Instituto Fernandes Figueira, Hospital Escola São Francisco de Assis e PRO-MATRE 1 Diretor Hospital PRO MATRE - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.
2 Chefe do Setor de Patologia Cervical – Hospital PRO MATRE - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. 3 Médica do Setor de Patologia Cervical – Hospital PRO MATRE - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.
4 Colaboradora em Pesquisa do Setor de Patologia Cervical – Hospital PRO MATRE - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.
5 Chefe do Setor de Patologia Cervical – Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. 6 Pesquisadora do Instituto Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.
7 Coordenador do Centro de Estudos e Pesquisa – Hospital PRO MATRE - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Correspondência: Ricardo José de Oliveira e Silva
Associação PRO MATRE
Av. Venezuela, 153, Praça Mauá – 20081-310 – Rio de Janeiro-RJ – Telefone: (21) 2187-1909 – Fax: (21) 2263-1538 – e-mail: rjos@bol.com.br
Lesões intra-epiteliais vulvares em pacientes infectadas pelo HIV
Vulval intraepithelial lesions in HIV-infected patients
Ricardo José de Oliveira e Silva1, Maria José Penna Maisonnette de Athayde2,
Michele Lopes Pedrosa3, Susana Cristina Aidé Viviani Fialho4, Fabio Bastos Russomano5,
established. Results: the prevalence of vulval intraepithelial lesions was 40%. In the multivariate analysis CD4 count below 500 cells/mm3 OR=2.69 [IC 95%: 1.61-4.52], abnormal colposcopy OR=1.64 [IC 95%: 1.01-2.67] and age under 26 OR=1.98 [IC 95%: 1.18-3.30] were significant. In the vulval and cervical simultaneous lesion subgroup, age under 26 OR=3.30 [IC 95%: 1.65-6.59] and CD4 count below 500 cells/mm3 OR=4.15 [IC 95%: 1.92-8.96], were significant on analysis. Conclusions: the prevalence of vulval squamous intraepithelial lesions in HIV-infected patients is high. Immunodeficiency, presence of cervical intraepithelial lesions and age under 26 were associated with the presence of vulval intraepithelial lesions.
KEYWORDS: HIV; Vulvar neoplasms; Cervix utery/pathology
Introdução
Embora ocorram divergências, a prevalên-cia de lesões induzidas pelo HPV e/ou neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN) guarda associação com a imunodeficiência. A prevalência de VIN em pa-cientes infectadas pelo HIV é difícil de ser esti-mada, variando entre 5,6 e 37%, de acordo com os critérios adotados1. Em pacientes
imunodeficien-tes o risco para o desenvolvimento do câncer de vulva é maior que para o câncer do colo uterino2.
Nas submetidas a transplante renal o risco é cem vezes maior que na população geral3. Da mesma
forma que o referido em relação às lesões cérvico-uterinas4,5, existe a preocupação com o possível
aumento de incidência do câncer de vulva. Em estudo de seguimento de mulheres infectadas pelo HIV ou imunossuprimidas por me-dicação foi observada a incidência de 7% de le-sões vulvares incluindo-se dois carcinomas inva-sores e sete VIN III6. A prevalência de lesões
intra-epiteliais vulvares em pacientes com HIV é bem mais alta que nas não infectadas, estimando-se para as primeiras, taxas sete vezes mais altas. Além disto, cerca de um terço das pacientes com lesões vulvares apresentam lesões cérvico-uterinas7.
A falta de programas organizados de rastre-amento de lesões vulvares faz com que seja difícil estimar a prevalência de lesões intra-epiteliais. A impressão dos autores é de que houve cresci-mento no número de lesões intra-epiteliais, não havendo correspondente aumento dos casos de carcinoma invasor, talvez pelo pouco tempo decor-rido até então8.
Dos cerca dos 200.000 casos de AIDS notifi-cados ao Ministério da Saúde de 1980 a dezembro de 2000, 25% ocorreram em mulheres. De acordo com dados relativos ao município do Rio de Janei-ro, cerca de 400 novos casos da infecção por HIV em mulheres serão notificados a cada ano.
A falta de informações sobre a presença de lesões vulvares neste grupo de mulheres levou a
desenvolver este estudo. O objetivo foi avaliar a prevalência de lesões escamosas intra-epiteliais vulvares em pacientes infectadas pelo HIV e os fatores de risco associados a essas lesões.
Métodos
Desenvolvemos estudo de caráter transver-sal, com investigação observacional em 451 pa-cientes infectadas pelo HIV, atendidas em servi-ços públicos de saúde do Rio de Janeiro, no perío-do compreendiperío-do entre maio de 1996 e setembro de 2003. As instituições envolvidas foram: Insti-tuto Fernandes Figueira (67% dos casos), Hospital Escola São Francisco de Assis (29%) e PRO MATRE (4%). Em sua origem os casos foram estudados, com outros objetivos, constituindo trabalhos já publicados9,10.
A população, extraída de coortes de pacien-tes infectadas pelo HIV oriundas das instituições envolvidas, foi submetida a estudo descritivo e analítico. A primeira parte do estudo compreen-deu enfoque descritivo, determinando-se a preva-lência do desfecho (lesão intra-epitelial de vulva) e das características clínicas, laboratoriais e com-portamentais. As variáveis clínicas foram obtidas por meio do exame físico, ginecológico e colposcó-pico de todas as pacientes. As variáveis ditas com-portamentais foram obtidas por meio de questio-nários. O tabagismo foi considerado de maneira dicotômica pela condição atual de fumante, não sendo aferida a quantidade consumida. O número de parceiros foi considerado pela informação de toda a vida sexual referida. Na segunda parte, va-lendo-nos de estudo analítico, avaliamos a associa-ção entre o desfecho e um grupo de variáveis selecionadas da literatura pertinente e disponí-veis para análise.
acompanhamento de portadoras do HIV. Foram excluídas aquelas cujos prontuários apresentaram informações imprecisas ou dados incompletos. Do consolidado dos bancos de dados de mulheres infectadas pelo HIV, assistidas em serviços públi-cos do Rio de Janeiro, foram identificadas 451 pa-cientes, das quais 374 formaram o grupo de estu-do.
Para o estabelecimento do diagnóstico da infecção causada pelo HIV foram considerados dois testes positivos pelo método ELlSA e um teste confirmatório pela técnica de imunofluorescência indireta ou Western-blot, conforme normas estabelecidas pelo programa de AIDS do Ministé-rio da Saúde do Brasil11. O status imunológico foi
caracterizado pela contagem de linfócitos CD4, pela técnica Becton Dickinson F ACScan, San Jose, CA, USA, valorizando-se os dados laboratoriais con-temporâneos aos resultados da citologia, da colposcopia e da biópsia.
Os exames colposcópicos foram realizados em todas as pacientes e seguiram a rotina tra-dicional para o procedimento, incluindo-se exa-me obrigatório do colo e da vulva. Utilizou-se, ini-cialmente, o soro fisiológico a 0,9%, em segui-da, o ácido acético a 5% e, por fim, a solução de Lugol para realizar o teste de Schiller. Na vulva, região perineal e perianal, o exame foi realiza-do utilizanrealiza-do-se, somente, solução de ácirealiza-do acético a 5%. As biópsias cervicais ou vulvares foram indicadas quando a colposcopia revelava imagem sugestiva de lesão intra-epitelial. O pro-cedimento foi efetuado com troca de Baliú ou alça diatérmica e os espécimes eram colocados em formol tamponado e corados pelo método de hematoxilina-eosina. As análises foram feitas nos laboratórios de anatomia patológica das ins-tituições envolvidas.
Consideraram-se como variáveis de estu-do (independente) os daestu-dos epidemiológicos, o status imunológico e o resultado da propedêutica ginecológica. Assim, foram selecionados: idade, hábito de fumar, número de parceiros, contagem de linfócitos T CD4 e lesão intra-epitelial cervical.
Consideramos ausência de lesão intra-epitelial do colo quando a colposcopia era satisfatória (junção escamo-colunar visível) e não eram observadas atipias epiteliais, ou quan-do, apesar de serem observadas imagens anor-mais, o diagnóstico histológico da biópsia não revelava lesão intra-epitelial. Foi considerada positiva, quando a colposcopia ou algum espéci-me histológico evidenciava lesão intra-epitelial, incluindo-se as lesões compatíveis com a infec-ção pelo HPV.
Considerou-se como desfecho (variável de-pendente) a ocorrência da lesão intra-epitelial escamosa da vulva, considerada presente (positi-vo) quando observadas lesões sugestivas de alte-ração neoplásica ou compatíveis com infecção pelo HPV, seja pela vulvoscopia ou pela análise de es-pécime obtido por biópsia.
Uma análise bivariada foi inicialmente efe-tuada, objetivando avaliar a associação entre a presença de lesões intra-epiteliais vulvares (va-riável de desfecho) e as variáveis independentes (idade, tabagismo, número de parceiros, citologia, colposcopia e contagem de CD4). Em seguida, os resultados de significância estatística (p≤0,05) fo-ram submetidos à regressão logística múltipla, estabelecendo-se as razões de chances com os respectivos intervalos de confiança a 95%.
Para a análise estatística utilizou-se o aplicativo Statistical Package for Social Science
(SPSS), versão 8.0 para Windows.
Resultados
No que tange às características epidemio-lógicas, observou-se que a idade da população es-tudada variou de 16 a 67 anos, tendo como média 33,9 (±10,2 anos). A mediana e a moda foram de 33 anos. Observou-se comportamento normal da distribuição da idade das pacientes, aglutinando maior número de casos em torno da média, me-diana e moda. Subordinando essa população à estratificação por categoria, em ponto de corte pró-ximo da média (33 anos), obteve-se prevalência de 48,5% dos casos abaixo da referência.
A variável “hábito de fumar” esteve presente em 40,3% das pacientes. Observou-se ainda que 62% da população revelaram ter tido mais de três parceiros sexuais durante a vida e 32,2% afirma-ram ter se relacionado sexualmente com mais de sete parceiros (pontos de corte arbitrados em ou-tros estudos)10,11. Observou-se que as prevalências
das alterações citológicas e colposcópicas na popu-lação soropositiva foram, respectivamente, 40 e 38,8%. Considerando-se os pontos de corte da con-tagem do CD4 em 500, 350 e 200 células por mm3,
A prevalência da lesão intra-epitelial de vulva na população portadora do HIV, atendida em serviços públicos do Rio de Janeiro, foi de 40,0% (IC 95%: 31,5-48,4).
Com o objetivo de avaliar o poder de associa-ção entre os fatores de natureza epidemiológica, imunológica e da propedêutica genital nas pacien-tes portadoras do HIV e o desfecho lesão intra-epitelial de vulva, estabeleceram-se análises
bivariadas, tendo de um lado, como variáveis in-dependentes, aquelas descritas no capítulo Méto-dos e, como dependente, a lesão intra-epitelial de vulva, dicotomizada em presente e ausente.
A distribuição das análises bivariadas mos-tra que a variável contínua idade, quando mos- trans-formada em discreta, por meio de análises suces-sivas a partir da média, revelou haver associação significativa com o desfecho anunciado, somente na faixa etária inferior a 26 anos (p=0,0043). O número de parceiros sexuais, utilizando pontos de corte de três (p=0,9605) e de sete parceiros (p=0,7076), não revelou associação com o desfe-cho. O mesmo ocorreu com a variável hábito de fumar, que não mostrou associação com o apare-cimento da lesão intra-epitelial de vulva em mu-lheres portadoras do HIV (p=0,9536). Ficou demons-trado ainda que os resultados citológicos (p=0,0098) e colposcópicos anormais (p=0,0014) estavam sig-nificativamente associados à presença de lesão vulvar. A contagem de CD4 revelou associação sig-nificativa com a lesão intra-epitelial da vulva, quando foram considerados como valores anormais os pontos de corte abaixo de 350 (p=0,0100) e de 500 cels/mm3 de sangue (p=0,0000). O mesmo não
aconteceu quando o CD4 era inferior a 200 cels/ mm3 de sangue (p=0,3297), talvez explicado pelo
pequeno número de casos (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição das variáveis na população estudada, segundo análise bivariada, tendo como desfecho a ocorrência de lesão intra-epitelial de vulva em portadoras do HIV.
Variáveis
Idade <33 anos Idade <26 anos
Tabagismo >3 parceiros >7 parceiros Citologia anormal Colposcopia anormal CD4 <500 CD4 <350 CD4 <200 Sim 78/180 49/92 58/139 90/224 49/117 79/166 77/155 118/248 85/180 41/91 Não 70/189 99/277 87/204 55/138 96/245 69/204 67/206 30/119 63/188 106/275 Total 369 369 343 362 362 370 361 367 368 366
Razão de chances
1,30 2,05 0,96 1,01 1,12 1,78 2,05 2,69 1,78 1,31
Razão de chances (IC 95%) 0,83-2,03 1,23-3,41 0,60-1,53 0,64-1,61 0,69-1,80 1,14-2,78 1,30-3,23 1,61-4,52 1,14-2,78 0,78-2,18 p 0,2596 0,0043 0,9536 0,9605 0,7076 0,0098 0,0014 0,0000 0,0100 0,3297
p ≤ 0,05 = significativo.
Lesão intra-epitelial de vulva
Tabela 1 - Distribuição da freqüência das variáveis clínicas, laboratoriais e comportamentais em pacientes portadoras do HIV atendidas em serviços públicos da cidade do Rio de Janeiro (análise de 374 casos).
Situação
Idade <33 anos
Tabagismo Nº parceiros >3 Nº parceiros >7
Citologia anormal Colposcopia anormal
Contagem de CD4 <500/mm3
Contagem de CD4 <350/mm3
Contagem de CD4 <200/mm3
Lesão epitelial do colo uterino
Freqüência absoluta 181 140 227 118 148 144 250 182 92 134 Freqüência relativa 48,5 40,3 62,0 32,3 40,0 38,8 67,8 49,2 25,0 35,8
Com o objetivo de avaliar, em conjunto, o poder de associação das variáveis analisadas, os dados foram submetidos a ajustamento multiva-riável, passo a passo, modulando as variáveis in-dependentes que mostraram associação signifi-cativa com o desfecho (Tabela 3). Realizaram-se várias simulações no modelo, visando a escolha do mais representativo, sob o ponto de vista da explicação.
Tabela 3 - Distribuição das variáveis na população estudada, segundo análise multivariada (modelo final), tendo como desfecho a ocorrência de lesão intra-epitelial de vulva em portadoras do HIV (taxa de acerto de 67,49%).
Variável
Idade <26 anos
Colposcopia anormal CD4 <500 βββββ 0,6848 0,4975 1,1706 Razão de chances 1,98 1,64 3,22 Razão de chances (IC 95%) 1,18-3,30 1,01-2,67 1,92-5,40 p 0.0087 0,0452 0,0000
No modelo final o aparecimento da lesão epitelial da vulva foi influenciada pelas seguintes variáveis: idade menor que 26 anos, CD4 inferior a 500 cels/mm3 e colposcopia cérvico-uterina
anormal. A idade inferior a 26 anos, que revelou associação na análise bivariada, permaneceu no modelo, contribuindo de forma significativa com a presença do desfecho. O achado citológico anor-mal, quando analisado em conjunto com outras variáveis, perdeu significância estatística, sendo portanto excluído do modelo final. O exame colposcópico anormal permaneceu exibindo asso-ciação com a lesão de vulva em todas as fases do processo. A contagem de células CD4, analisadas em vários pontos de corte, revelou que o número de células inferior a 350 influenciou negatimente em outras variáveis. A substituição da va-riável pelo CD4 <500 cels/mm3 melhorou a
preci-são do modelo para explicar o desfecho (de 64,99 para 67,49%).
Dado o interesse pela explicação dos casos mais graves, foi realizada análise de um subgrupo
da população de estudo, formada por 236 pacien-tes soropositivas, comparando as que apresenta-ram lesões simultâneas no colo e na vulva (73), com aquelas em que não foi diagnosticada qual-quer das lesões (163).
Seguindo a mesma metodologia, os dados foram submetidos a análises bivariadas, conside-rando como dependente a concomitância das re-feridas lesões e, como independentes, as seguin-tes variáveis: idade <26 , idade <33 anos, tabagis-mo, número de parceiros sexuais >3 e >7 e con-tagem de CD4 <200 cels/mm³, <350 cels/mm³ e <500 cels/mm³. Uma vez efetivadas as análises ficou demonstrado que as variáveis: idade < 26 anos e <33 anos e nível de CD4 inferior a 350 e 500 cels/mm³ apresentaram associação signifi-cativa com a presença concomitante de lesão intra-epitelial de vulva e colo. Por outro lado, ficou evidenciado que o número de parceiros sexuais (>3 e >7), o hábito de fumar e a contagem de CD4 inferior a 200 células/mm3 de sangue não se
as-sociaram com o já referido desfecho (Tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição das variáveis do subgrupo da população estudada, segundo análise bivariada, tendo como desfecho a ocorrência de lesões simultâneas do colo uterino e da vulva em portadoras do HIV.
Variáveis
Idade <33 anos Idade <26 anos
Tabagismo >3 parceiros >7 parceiros
CD4 <500 CD4 <350 CD4 <200
sim
45/118 29/58
37/89 49/152
25/81
63/158 50/113 23/59
não
28/117 44/133 36/124
24/80 48/151
10/76
23/121 49/174
Total
235 235 213
232 232 234
234 233
Razão de chances
1,96 3,02
1,74 1,11 0,96
4,38 3,38 1,63
Lesão simultânea do colo e da vulva Razão de chances
(IC 95%)
1,07-3,61 1,55-5,91 0,94-3,23
0,59-2,10 0,51-1,80 1,98-9,90
1,80-6,39 0,83-3,18
p
0,0269 0,0006 0,0791
0,8414 0,9969 0,0000
0,0000 0,1640
p ≤ 0,05 = significativo.
Nos sucessivos ajustamentos, com vista ao modelo final, foram incluídas todas as variáveis que mostraram significância estatística (p<0,05) na análise bivariada. Além destas, a variável há-bito de fumar foi introduzida na análise. A decisão foi estribada no interesse clínico e na proximida-de do limite proximida-de probabilidaproximida-de proximida-desejado.
O modelo final demonstra associação signi-ficativa entre as variáveis: idade inferior a 26 anos (p=0,0007) e contagem de CD4 abaixo de 500 cels/ mm3 (p=0,0248) com a presença de lesões
concomitantes da vulva e colo uterino.
Discussão
A construção do grupo de pacientes em es-tudo, conforme descrito em capítulo pertinente, resultou de um consolidado de dados colhidos de diferentes serviços dedicados ao acompanhamento de pacientes infectadas pelo HIV na cidade do Rio de Janeiro.
O perfil sociodemográfico da população des-te estudo é assemelhado ao da média da popula-ção do Rio de Janeiro e municípios periféricos: cerca de 65% dos indivíduos com até oito anos de freqüência escolar e renda familiar em torno de três salários mínimos12. Esse aspecto difere dos
Apenas 17,2% dos casos apontaram o uso de drogas injetáveis como fator de risco para a trans-missão do vírus. Com efeito, o contato heterosse-xual foi a forma predominante de transmissão. Note-se que 38% das pacientes em estudo relata-ram menos de três parceiros na vida.
O período de avaliação dos casos incluídos, a nosso juízo, não traz o prejuízo de grandes mu-danças relevantes na conduta diagnóstica, inter-venções ou perfil da doença. Tanto o método de diagnosticar a infecção pelo HIV, quanto os meios de detecção das lesões do epitélio vulvar e cérvico-uterino foram semelhantes, de forma que o gru-po gru-pode ser considerado homogêneo sob este as-pecto.
Os diagnósticos citológicos e colposcópicos foram reclassificados para permitir agrupamento e análise estatística. Embora tenhamos coletado, originalmente, as denominações oriundas das di-versas classificações, o critério para considerar presente a lesão intra-epitelial, englobando as le-sões compatíveis com a infecção pelo HPV, era de fácil identificação nos laudos.
A prevalência de lesões intra-epiteliais do colo uterino, em nosso material (35,5%), situa-se entre as mais elevadas dentre as publicadas. Note-se que a prevalência dessas lesões, detectadas pela citologia, no Rio de Janeiro, é de 2%13.
A prevalência de lesões vulvares (40%) nos parece bastante elevada, embora não existam da-dos de prevalência da população geral.
Existem poucos estudos que permitam avali-ar a prevalência das lesões vulvavali-ares em pacientes infectadas pelo HIV1. A falta do exame colposcópico,
sistemático, da região vulvar dessas mulheres pode explicar as diferentes prevalências relatadas. Nos estudos de prevalência das lesões do colo e da vulva revelam-se alguns problemas comuns: a seqüên-cia temporal, o estágio de evolução da imunodefici-ência, o tempo de infecção pelo HIV e os critérios e métodos diagnósticos das lesões intra-epiteliais.
Ao estudarmos a prevalência de uma condi-ção associada à atividade sexual em amostra for-mada por mulheres que freqüentam clínicas de DST, é esperada uma freqüência aumentada. Da mesma forma, se as lesões epiteliais do trato genital inferior estão associadas à infecção pelo HIV, é provável que a prevalência seja maior em indivíduos infectados há mais tempo. Assumimos, conforme relatado na metodologia, como positivos, ou seja, lesão intra-epitelial presente, aqueles casos em que foram diagnosticadas alterações compatíveis com a infecção pelo HPV. Tal decisão encontra respaldo, como exposto em nossa
funda-mentação, na tendência atual de incluir essas lesões no grupo das lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau14,15 ou VIN I16.
A idade, estudada como variável de risco nes-te trabalho, assume importância maior na medi-da em que, ao contrário medi-da esperamedi-da correlação linear entre o seu aumento e a prevalência das lesões epiteliais, aqui observamos o revés. A ida-de menor que 33 anos, mediana da amostra, mos-trou-se como fator de risco tanto para o desfecho de lesão intra-epitelial cervical quanto vulvar. Mais que isso, a idade abaixo de 26 anos mostrou-se de maior significância. Podemos relacionar nossos resultados à tendência, observada na incidência de lesões ditas precursoras, de aumento da preva-lência do HPV, em especial nas pacientes infectadas pelo HIV.
A prevalência do HPV, considerado o princi-pal agente causal do câncer do colo, é mais eleva-da entre os 20 e 29 anos de ieleva-dade, o que faz supor que o início precoce da atividade sexual resulta-ria em maior risco de infecção e desenvolvimento de neoplasias17.
Entendemos que o número de parceiros é variável de difícil aferição e que sofre a influência da idade atual, bem como do início da atividade sexual. Ressalte-se que é difícil alguém lembrar o número total de parceiros durante toda a vida, prin-cipalmente, se foram muitos. O aspecto cultural pode, também, introduzir outro vício de aferição: os homens tendendo a aumentar e as mulheres tendendo a diminuir o número de parceiros.
Em relação ao tabagismo, presente em 40,3% das pacientes, optamos pelo critério de aferir o uso atual do tabaco, não considerando o seu uso no passado, nem a quantidade de cigarros. Esta variá-vel não se mostrou significativa na análise univariada (p=0,9536).
Os estudos de prevalência e incidência de lesões epiteliais, em pacientes infectadas pelo HIV, talvez pela grande proporção de fumantes nos grupos de análise, não demonstraram associação estatisticamente significativa. É possível que es-tejam refletidos confundimento ou colinearidade devido à presença dos outros fatores na população de fumantes.
Classica-mente, os pontos de corte para a tomada de deci-sões clínicas ou estadiamento da doença são de 500 e 200 cels/mm³. Contudo, considera-se hoje, como parâmetro indicativo de início de terapia anti-retroviral, a contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 350 cels/mm³ 9.
Em nosso material, tanto o grupo com me-nos de 500 cels/mm3, quanto as com menos de
350 cels/mm³, demonstraram associação com o desfecho. O grupo com menos de 200 cels/mm³ não mostrou associação significante, talvez pelo pequeno número de indivíduos com essa conta-gem. Embora não tenhamos aferido a variável tem-po de doença, é tem-possível que o grutem-po de mulheres do nosso estudo tenha procurado mais precoce-mente os serviços de saúde3,4.
A presença de lesões simultâneas do colo e da vulva foi detectada em 73 pacientes. No in-teresse de verificar os possíveis fatores associ-ados a essa ocorrência seguimos a mesma metodologia de análise. Restaram, como variá-veis significativas, e com melhor capacidade de explicar esse desfecho no modelo final, a idade abaixo de 26 anos e a contagem de CD4 abaixo de 500 cels/mm³.
A comparação desse resultado com a lite-ratura é difícil, devido à escassez de estudos publicados a tratar dessa análise, especifica-mente. Atenção especial deve ser conferida à adesão de pacientes infectadas ao acompanha-mento e trataacompanha-mento. Há indícios de que a tera-pia anti-retroviral diminui a incidência dessas lesões18. As lesões do epitélio vulvar não foram
avaliadas, na literatura compulsada, como fa-tor associado às lesões do colo uterino. Enten-demos que este é um parâmetro clínico útil, e de fácil aferição pela colposcopia. Por fim, a fre-qüência aumentada de lesões epiteliais da vulva, em pacientes infectadas pelo HIV, bem como a freqüente simultaneidade com as lesões do colo, tornam obrigatória a sua acurada ava-liação. A alta prevalência de lesões epiteliais em mulheres infectadas pelo HIV obriga maior vigilância, propedêutica especializada e exame cuidadoso em todos os níveis do trato genital inferior.
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