Revisão de artroplastia unicompartimental de joelho: implantes usados e causas de falha.

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Artigo

Original

Revisão

de

artroplastia

unicompartimental

de

joelho:

implantes

usados

e

causas

de

falha

Alan

de

Paula

Mozella

∗

_,

_Felipe

_Borges

_Gonc¸alves,

Jansen

Osterno

Vasconcelos

e

Hugo

Alexandre

de

Araújo

Barros

Cobra

CentrodeCirurgiadoJoelhodoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem3demarçode2013 Aceitoem9deabrilde2013

Palavras-chave:

Artroplastiadojoelho Revisão

Enxertoósseo

r

e

s

u

m

o

Objetivo:DeterminarascausasdefalhadaartroplastiaUnicondilar,assimcomoidentificar osimplantesutilizadoseapossívelnecessidadedeenxertiaósseanospacientes subme-tidosàcirurgiaderevisãodeAUJnoCentrodeCirurgiadoJoelhodoInstitutoNacionalde TraumatologiaeOrtopedia-INTO,noperíodoentrejaneirode1990ajaneirode2013foram analisados.

Métodos:Análise retrospectiva da documentac¸ão médica e exames de imagem, determinando-seacausadafalhadaAUJeomomentodesuaocorrência,assimcomoos componentesprotéticosimplantadosdurantearevisãoeanecessidadedeenxertiaóssea.

Resultados:Foramincluídosnestasérie27falhasderevisãodeAUJ(26pacientes).Colapso (afundamento)deumoumaiscomponentesrepresentouaprincipalcausadefalha, ocor-rendoem 33%dos pacientes, soltura assépticafoi identificado em 30%dos casos, por progressãodaosteoartroseem15%,infecc¸ãoedorem 7%cada,desgastedopolietileno eosteóliseem4%cada.Falhaprecoceocorreuem41%detodasasindicac¸õesderevisõese falhatardiaem59%.Acirurgiaderevisãodaartroplastiaunicompartimentalfoirealizada em23pacientes.

Conclusões:Em35%dascirurgiasderevisãofoi necessáriaenxertiaósseanoladotibial, sendotrêscasosnecessárioenxertohomólogodeBancodeTecidosMúsculoEsquelético. Nãoutilizamosaumentometálicoemnenhumcaso.Emumcasofoiimplantadoprótese semiconstritaporinstabilidade.

Revision

of

unicompartmental

knee

arthroplasty:

implants

used

and

causes

of

failure

Keywords:

Arthroplasty,replacement,knee Revision

Bonegraft

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Determinethecausesofunicondylarkneearthroplastyfailures,aswellasidentify theimplantsusedandtheneedofbonegraftinginpatientsundergoingrevisionUKAin CenterofKneeSurgeryattheInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(INTO)inthe periodbetweenJanuary1990andJanuary2013.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:apmozella@terra.com.br(A.d.P.Mozella).

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Methods: Aretrospectiveanalysisofthemedicaldocumentationandimaging,determining thecauseoffailureofUKAandthetimeofitsoccurrence,aswellasprostheticcomponents implantedduringthereviewandtheneedforbonegrafting.

Results: Inthisstudy,wereincluded27UKAfailuresin26patients.Colapseofoneormore componentswasthemaincauseoffailure,occurringin33%ofpatients.Asepticfailure wasidentifiedin30%ofcases,progressionofosteoarthrosisin15%,infectionandpain7% each,andosteolisisandpoliethilenefailurein4%each.Earlyfailureoccurredin41%ofall revisionsofUKAandlatefailurein59%.23patientshaveundergonerevisionofUK.

Conclusion: In35%ofrevisionswasneededtheuseofbonegraftingintibialarea;in3cases weneededallograftfromTissueBank.Wedidn’tusemetalincreaseinanyoftherevision. Inonepatientweusedimplantconstraintforinstability.

Introduc¸ão

Aartroplastia unicompartimental dojoelho (AUJ)foi intro-duzida na prática clínica para tratamento da osteoartrose unicompartimental por McKeever,1 _que _fez _o _primeiro

implante em 1952. No fim da década de 1960, Marmor2

difundiu a técnica, posteriormente defendida por Cartier etal.3

Aolongodestes anos,suapopularidadeeo entusiasmo comsuaaplicac¸ãoapresentaramgrandeoscilac¸ão.Diversos estudosde curto emédio prazo, publicados nadécada de 1980,quecompararamosresultadosclínicoseradiográficos, demonstravam-se desfavoráveis, não reprodutíveis e pelo alto índicede falha quandocomparada com aartroplastia totaldejoelho(ATJ).2,4–6

Na última década, o advento dos conceitos de cirurgia minimanteinvasiva,associadoàevoluçãonorigordaseleção do paciente e ao desenvolvimento e ao aperfeiçoamento datécnica cirúrgicaedodesenhodosimplantes,acarretou evolução favorávelnos resultados clínicos e, consequente-mente,renovaçãodointeressepelaAUJ.7,8

Recentes publicac¸ões, com segmento de médio e longo prazo, que avaliaram a artroplastia unicompartimental com implantes modernos e adequada selec¸ão dos paci-entes, confirmaram esses bons e excelentes resultados, assim como demonstraram durabilidade comparável à da ATJ.9–12

Apesardeaartroplastiaunicompartimentaldejoelhoser ummétodoterapêuticodeefetividadeeseguranc¸a compro-vados,emalgunscasosevoluicomfalha,sejamprecocesou tardias,associadasaresultadosinsatisfatórios.13,14 _Na_série

inicial de Marmor,2 _com _implantes _de _primeira _gerac¸ão, _a

necessidadedereoperac¸ãoocorreuem35%doscasos. Estu-dosqueanalisaramimplantesmodernosidentificamíndice deconversãoparaartroplastiatotaldejoelhocomvariac¸ãode

6%a8%.15–17

Apreservac¸ãodoestoqueósseopossibilita,emtese,nos casos de falha da AUJ, a conversão para artroplastia total convencional,portantosemnecessidadedeaumentos metá-licos,hastesintramedulares,enxertiaósseaouaumentoda constric¸ãodosimplantes.18,19

Diversosautores,entretanto,questionamapossibilidade deconversãodeATJsemnecessidadedeaumentosmetálicos, hastesintramedulareseenxertiaóssea.20–24

Oobjetivodesteestudofoideterminarascausasdefalhade artroplastiaunicompartimentaldojoelhodospacientes sub-metidosarevisãoemumaúnicainstituic¸ãohospitalar,assim comoidentificarosimplantesusadoseapossívelnecessidade deenxertiaóssea.

Materiais

e

métodos

Foramanalisadososprontuáriosdospacientessubmetidosa cirurgiaderevisãodeartroplastiaunicompartimentaldo joe-lhonoCentrodeCirurgiadoJoelhodoInstitutoNacionalde TraumatologiaeOrtopedia(Into)dejaneirode1990ajaneiro de2013.

OestudofoisubmetidoaavaliaçãoeaprovaçãodoComitê deÉticaemPesquisadainstituição.

Foi feita análise retrospectiva dos prontuários e determinaram-se a causa da falha da AUJ e o momento de sua ocorrência, assimcomo os componentesprotéticos implantados durante a revisão de AUJ e a necessidade de enxertiaóssea.

Foram, ainda, coletados dados demográficos, avaliação da história e exame físico pré-operatório, exames labo-ratoriais e de imagens, bem como leitura da descrição cirúrgicaeobservaçãodosachadosoperatórios.Alémdisso, asinformaçõesobtidasdasculturasdefluídosetecidosforam analisadas.

RevisãodeAUJfoidefinidacomotodoprocedimento cirúr-gico feito após a artroplastia unicompartimental no qual ocorreu remoc¸ão, adic¸ão ou troca de componente proté-tico.

As falhas da artroplastia unicompartimental do joelho foram categorizadas, conforme conceitos da literatura em voga,em:mecânicas,sépticasouprogressãodadoenc¸anos compartimentosnãoressuperficializados.

Foram definidas como falha mecânica da artroplastia unicompartimentaldojoelhoalteraçõesdeumoumais com-ponentesqueculminavamporacarretarlimitaçãodafunção dodispositivoprotéticoe,consequentemente,limitaçãodos resultadosclínicos.

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Acomprovac¸ãododiagnósticodeinfecc¸ãofoibaseadanos critériosestabelecidospeloCenterforDeseaseControl(CDC), dosEUA.25

Progressãodaosteoartrosenoscompartimentosnão subs-tituídos por implante protético,que acarreta manifestação clínicadedorelimitaçãofuncionaldeforma incapacitante paraasatividadesdavidadiária,foiconsideradafalhadaAUJ eindicada conversão paraartroplastia totaldojoelho. Tais manifestaçõesforamcomprovadasporexamesradiográficos comcargaqueapontaramgravesalteraçõesdegenerativasem compartimentosnãoressuperficializados.

Emtermoscronológicos,asfalhasforamdivididasem pre-coces,quandoocorridasatédoisanosapósaAUJ,etardias, quandoocorridasapósesseperíodo.

Dadosrelativosaoimplanteusadoduranteoprocedimento deartroplastiaunicondilareacirurgiaderevisãoforam cole-tadosdorelatocirúrgico.

Os implantes unicompartimentais usados foram Omni-fit (Stryker®) com plataforma metálica fixa cimentada de primeira geração e Miller Galante (Zimmer®) de mesmas especificaçõesedesegundaeterceiragerações.

Osimplantesusadosduranteacirurgiaderevisão perten-ciamaosistemaPFCSigma DePuy®eforam categorizados emprimárioconvencionalousemiconstrito(TotalCondylar IIIDePuy®).

Do mesmo modo, analisamos a ocorrência de defeitos ósseosporventuraexistenteseomanejoempregado:enxertia óssea,comdiscriminac¸ãoentreautólogoehomólogo,assim comousodeaumentosmetálicostipocunha,associadosou nãoahastesintramedulares.

Resultados

Foramincluídasnestasérie27cirurgiasderevisãodeAUJ(26 pacientes). Dezeram dosexomasculino e17 dofeminino. Aidade,porocasiãodoprocedimentodeconversãodaAUJ, variou entre 45 e78, com médiade 64,8 anos. Afalha da artroplastiaunicompartimentalocorreunoladodireitoem14 pacienteseem13noesquerdo.Em25pacientesaartroplastia unicompartimentalhaviasidofeitanoIntoeemumcasoem outrainstituic¸ão.

AetiologiaprevalenteparaaAUJfoiosteoartrose unicom-partimentalem14pacientes(52%),seguidaporosteonecrose docôndilofemoralmedialem11casos(41%)epós-traumática emduascirurgias(7%).

A artroplastia unicondilar foi feita no compartimento medialem22pacientesenolateralemcinco.

Quando seavaliou aamostra total de27 falhas deAUJ, colapso(afundamento)deumoumaiscomponentes repre-sentou a principal causa de falha, em 33% dos pacientes (novecasos). Solturaasséptica configurou asegunda causa maisfrequentedefalha,em30%doscasos(oitopacientes). Foramseguidos,entreoutrascausas,porordemde prevalên-cia,porprogressãodaosteoartroseem15%(quatropacientes), infecc¸ãoedorem7%cada(dois),desgastedopolietilenoe osteóliseem4%cada(umpaciente).

Oscasosdesolturadeapenasumcomponenteocorreram maisfrequentementenoladotibial(60%)(fig.1).

Colapso/afundamento Soltura asséptica Progressão artrose Infecção

Dor

Desgaste do polietileno

Figura1–Distribuic¸ãodecausasdefalhadeAUJ(n=27).

Colapso/afundamento Infecção

Dor

Progressão artrose Soltura asséptica

Figura2–Distribuic¸ãodecausasprecocesdefalhadeAUJ (n=11).

AfalhaprecocedaAUJocorreuem11casos,oque repre-senta41%detodasasindicac¸õesderevisõesfeitasnoperíodo estudado.Falhatardiaocorreuem16vezesecorrespondeua 59%.

A principal causa de falha ocorrida precocemente foi colapso/afundamento do componente tibial em 45,5% dos casos(cincovezes);seguido,entreoutrasemmenornúmero, porinfecc¸ãoedor,em18,25%dospacientescada(doiscasos). Progressãodaartroseesolturadocomponentefemoralforam identificadas comocausaderevisãoem9%cada (umcaso) (fig.2).

Aprincipalcausadefalhaocorridanogruporevisadocom maisdedoisanos,compostode16pacientes,foisoltura assép-tica de umou maiscomponentes em44% (sete cirurgias); seguidoporcolapso/afundamentodeumoumais componen-tesem25%cada(quatrocasos)eprogressãodaosteoartrose em19%(trêspacientes).Desgastedopolietilenoeosteólise foramidentificadosem6%cada(umavez).

Noscasosdesolturaoudemigrac¸ãodeumúnico compo-nente,em75%dasvezesocorreramnoladotibial(fig.3).

Acirurgiaderevisãodaartroplastiaunicompartimentalfoi feita em 23 pacientes.Análisepormenorizada dos implan-tes usadosenecessidadedeenxertos,assimcomo causae momentodafalham,sãodescritosnatabela1(fig.4A-D).

Discussão

Trabalhos que analisam detalhes de técnica cirúrgica para a artroplastia unicompartimental de joelho, assim como implantes disponíveiseseus resultados clínicos,são

Soltura asséptica Afundamento Progressão da artrose Osteólise

Desgaste do polietileno

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Tabela1–Distribuic¸ãodosimplantesusadosdurantearevisão,númerodecasos,momentoecausadefalha

Implantedarevisão Npcts Causasfalha Momento Implanteunicondilar

ATJ 14 Solturaassépticadecomp(7) Precoce(6) Omininft(12)

Progressãodaartrose(3) Tardio(8) MGalante(2)

Colapso/afundamentotibial(2) Infecc¸ão

Dor

ATJ+enxertoautólogo 5 Colapso/afundamentotibial Precoce(1) Omininft(3)

Colapso/afundamentofemoral(1) Tardio(4) MGalante(2)

Solturaasséptica2comp.(1)

ATJ+enxertohomólogo 3 Afundamentofemoral(2) Precoce(1) Omininft(3)

Osteólise(1) Tardio(2)

TCIII(semiconstrito) 1 Progressãodaartrose(1) Tardio(1) MGalante

Nãooperou 1 – –

inúmeros.Entretanto,estudosquerelacionamascausasea cronologiadessasfalhas,assimcomoimplantesnecessários duranteacirurgiaderevisão,sãorarosnaliteratura.4–14

Apesarda baixaincidênciade falhada artroplastia uni-compartimentalmoderna,oimpactopessoal,odispêndiode recursosfinanceiros easincidências de morbidadee mor-talidadedoprocedimento derevisão tornamnecessárioao cirurgiãobuscar compreender os mecanismospara a ocor-rênciadasfalhas,detalformaquepermitaaprevenc¸ãoea correc¸ãodessascausas.13–16

DadosdoRegistrodeArtroplastiadaSuécia,queavaliaram aproximadamente15milimplantesunicondilares, identifica-ramfalhacomnecessidadederevisãoem7,7%dospacientes. Asolturaassépticafoiidentificadacomoprincipalmecanismo defalha,em43%dasrevisões.Progressãodaosteoartrosefoi responsávelpor26% doscasosderevisão,asegundacausa maisprevalente.Desgastedopolietileno,falhasmecânicase fraturasrepresentaram15%dascirurgiasdeconversãopara ATJ.15

Figura4–(A-D)Falhadeartroplastiaunicompartimental revisadaparaimplantesemiconstrito.

Nossoestudoanalisacirurgiasfeitascomimplantesde pri-meira,segundaeterceirageração,assimcomoemdiferentes períodosdedesenvolvimentodoconhecimentodessatécnica. Dessemodo,incluempacientessubmetidosaprocedimentos comcaracterísticasquenãoexpressamopatamardeevolução tecnológicadosdiasatuais.Dessaforma,asmodalidadesde falhaspodemterapresentadoalteraçõesaolongodo desen-volvimentodatécnica.

Em nossa série, migrac¸ão de componente com afunda-mento/colapso do compartimento representou a principal modalidade de falha, em 33% de nossa amostra. A maio-ria doscasos ocorreu no componentetibial. Nossos dados encontram-seemconcordânciacomoestudodeAletoetal.,23

noqualcolapsotibialfoiidentificadoem47%doscasosde revisão e representou, também, a causa mais prevalente. Entretanto,essacausaédistintadoprincipalmecanismode falhaidentificadopelasmaioresséries.13–15,20–26

Nosregistrossueco15_e_norueguês,26_colapso_com

afunda-mentodocomponenteocorreuemmenosde10%daamostra. Entretanto,solturaassépticaconfigurouaprincipalcausade falha,emaproximadamente40%doscasos.

Emnossoestudo,solturaassépticadeumoumais compo-nentesfoiasegundacausamaisprevalente,identificadaem 30%dascirurgiasderevisão.Foranetal.,16_ao_analisar_série

comsobrevidade15anos,nãoidentificamsolturaasséptica comocausadefalhaemsuaamostra.Entretanto,Saragaglia etal.27_{identificaram}_soltura_asséptica_em_67%_de_sua_amostra.

Diversosautores,comoFroimsonetal.6_e_Saragaglia_et_al.,27

destacamaprogressãodaosteoartrosenoscompartimentos nãoressuperficializados comoalteraçãofrequentenos exa-mesradiográficosapósaartroplastiaunicompartimental,com variação de 17% a60%. Contudo, anecessidadede revisão poressacausarepresenta3%a12%.Emnossasérie,15%das indicaçõesderevisãodepróteseunicompartimental ocorre-ramporlimitaçãofuncionalporprogressãodaosteoartrose.

Froimsonetal.6_destacam_que_infecc¸ão_pode_ser_a_causa

precocedefalhaouocorrertardiamenteeacometerreduzido númerodecasos,nãosuperioresa10%.Emnossaamostra, infecc¸ãofoiaresponsávelporrevisãoemdoispacientes(8%), ambosemperíodoprecoce,oqueestá,portanto,em concor-dânciacomaliteratura.

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parte dessa diferença possa ser atribuída a diferenças na manufaturaeesterilizaçãodoscomponentesde polietileno dosdiferentesfabricantesemperíodosiniciaisdo desenvolvi-mentodatécnica.

Vantagem teórica da artroplastia unicompartimental de joelhoéafacilidade técnicada revisão,comperdas ósseas limitadas e sem insuficiência ligamentar, o que permite conversão para artroplastia total de joelho com implan-tes convencionais. Entretanto, diversos autores identificam necessidadedeenxertiaóssea,aumentosmetálicosehastes intramedularese,emmenornúmero,implantac¸ãodepróteses semiconstritas.20–24,27–29

Barretetal.20_estudaram_falha_de_{artroplastias}

unicondila-resdeprimeirageraçãoeverificaramcomocausadarevisão solturaassépticadecomponentesem55%doscasose progres-sãodaosteoartroseem31%.Das29conversõesparapróteses totais, 93% foram para implantes que preservaram o liga-mentocruzadoposterior(LCP).Contudo,maisdametadeda sérienecessitoudeenxertosósseos,aumentosmetálicosou hastes. Asdificuldadesforam atribuídasao desenhopouco desenvolvidodosimplanteseàlimitaçãonaseleçãodos paci-entessubmetidosàAUJ.

EmsériepublicadaporPadgettetal.,21_em_76%_das

cirur-giasforamidentificadosdefeitosósseoscomnecessidadede tratamento.Essesautoresclassificaramarevisãodeprótese unicompartimentalemprocedimentodedificuldadetécnica similaràrevisãodeartroplastiatotaldejoelho.

A revisão de 31 artroplastias unicompartimentais de segundagerac¸ãopublicadaporLevineetal.22_identificou_em

23%doscasosdefeitoscontidoscomnecessidadedeenxertia autóloga,19%dosdefeitosósseosnecessitaramsermanejados comaumentosmetálicoseemtrêspacientesfoinecessária haste intramedular. Todas asrevisões foram indicadas por desgastedopolietilenoouprogressãodaartrose.

Estudodeconversãode32implantesunicondilares moder-nos feito por McAuley et al.24 _identificou _necessidade _de

enxertiaósseaautólogaem31%,em25%doscasosodefeitofoi manejadocomaumentometálicoeem44%foramnecessários implantescomadic¸ãodehasteintramedular.

Springeretal.14_destacam_que_68%_dos_pacientes

subme-tidosaconversãodeAUJ deterceiragerac¸ãoapresentavam defeitos ósseos com necessidade de manejo com enxertia ósseaautólogaeem23%foramusadosaumentosmetálicos. Chouetal.28 _corroboram_esses_dados_e_verificaram_em_sua

sérieusodeenxertoósseoautólogoem67%doscasose pre-enchimentocomcunhasmetálicasem33%.

Emnossacasuística,61%das cirurgiasderevisãoforam feitascomimplantesconvencionaisesemadic¸ãodeenxertia óssea.Osdefeitosósseosconcentravam-senatíbiae necessi-taramdeenxertiaautólogaem22%dascirurgias(cincocasos) ehomólogaem13%(trêscasos).Omanejodefalhaósseacom aumentometáliconãofoiobservadoemnossoestudo.

Aletoetal.23_e_Springer_et_al.14_destacam_que_o_modo_de

falharepresenta fatorpreditivo de defeitoósseo durante a cirurgiaderevisão.Fatocomprovadoemnossasérie,naqual amigrac¸ãoouocolapsodocompartimentomedialmais fre-quentementenecessitoudeenxertiaóssea.

Diversos autores, como Aleto et al.,23 _McAuley _et _al.,24

Springeret al.14 _e_Lai _et_al.,18 _não_{identificaram}_a

necessi-dadede enxertiahomóloga paramanejodas falhasósseas.

Entretanto, conforme notado em nosso estudo, o uso de enxerto de Banco deTecidos foi identificado porSaldanha et al.13 _e _Otte _et _al.29 _em _6% _a _69% _das _suas _cirurgias,

respectivamente.

Nossasérieverificounecessidadedeimplantecommaior graudeconstric¸ãoemumpaciente(5%)queapresentou pro-gressãodaosteoartroseemcompartimentolateralassociada àdeformidadeemvalgoeàinsuficiênciadasestruturas medi-ais.NoestudodeSaldanhaetal.,13_apesar_da_integridade_do

ligamentocruzadoanteriorem77%dasuaamostra,em22% dos casos foram necessários implantes semiconstritos por causadainsuficiênciadoligamentocolateralmedial.

Conclusões

Identificamoscomocausadefalhadeartroplastia unicompar-timental:colapso(afundamento)deumoumaiscomponentes em33%dospacientes,solturaem30%doscasos,progressão daosteoartroseem15%,infecc¸ãoedorem7%cada,desgaste dopolietilenoeosteóliseem4%cada.

Necessidadedeenxertiaósseafoiverificadaem35%dos pacientes. Não foi feitoaumento metálico ou usada haste intramedular,emboratenhasidonecessárioimplante semi-constritoemumcasoporinsuficiêncialigamentar.

Acausadefalhaserelacionoucomnecessidadedeenxertia óssea.Dosoitopacientesquenecessitaramdeenxertoósseo, emseisomecanismodefalhafoimigrac¸ão/colapsodo com-partimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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