Síndrome do aprisionamento fascial do nervo torácico longo: escápula alada.

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Artigo

Original

Síndrome

do

aprisionamento

fascial

do

nervo

torácico

longo:

escápula

alada

夽

Jefferson

Braga

Silva

,

Samanta

Gerhardt

e

Ivan

Pacheco

a_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{HospitalSãoLucas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,RS,Brasil}

c_{FaculdadedeMedicina,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,RS,Brasil}

d_{InstitutodeMedicinadoEsporte,HospitalMãedeDeus,PortoAlegre,RS,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1dejulhode2014 Aceitoem16desetembrode2014 On-lineem24dedezembrode2014

Palavras-chave: Escápula Tórax

Síndromesdecompressãonervosa

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o

Objetivo:Analisarosresultadosdecirurgiadeintervenc¸ãoprecoceempacientescom sín-dromedoaprisionamentofascialdonervotorácicolongoeconsequenteescápulaalada. Métodos:Acompanhamos seis pacientes com uma síndrome de aprisionamento sem restric¸õesespecíficasdeestiramentoaonervo.

Resultados: Pacientestiverammelhoriaemseussintomasseisa20 mesesapóso proce-dimento.Sintomasmotoresmelhoraramcompletamentesemqualquerdorpersistente.A deformidademedialdaescápulaaladamelhorouemtodososcasossemdistúrbiosestéticos residuais.

Conclusão:Aabordagemdeliberac¸ãocirúrgicaprecocepareceserummelhorpreditorna recuperac¸ãodeparalisianãotraumáticadomúsculoserrátilanterior.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Syndrome

of

fascial

incarceration

of

the

long

thoracic

nerve:

winged

scapula

Keywords: Scapula Thorax

Nervecompressionsyndromes

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Objective:Toanalyzetheresultsfromearlyinterventionsurgeryinpatientswiththe syn-dromeoffascialincarcerationofthelongthoracicnerveandconsequentwingedscapula. Methods:Sixpatientswithasyndromeofnervetrappingwithoutspecificnervestrain limi-tationswerefollowedup.

Results:Thepatientsachievedimprovementoftheirsymptomssixtotwentymonthsafter theprocedure.Themotorsymptomscompletelydisappeared,withoutanypersistentpain. Themedialdeformityofthewingedscapulaimprovedinallcases,withoutanyresidual estheticdisorders.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalSãoLucas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,RS,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:samanta.gerhardt@gmail.com(S.Gerhardt). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.003

fromnon-traumaticparalysisoftheanteriorserratusmuscle.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aescápulaaladaéumacondic¸ãoincomumqueafetaos mús-culosestabilizadoresescapulotorácicosquecausaaseparac¸ão da escápula da caixa torácica.1 _{O serrátil anterior,}

iner-vadopelonervotorácicolongo,estáenvolvidonaabduc¸ãoe elevac¸ãodoombroefixa aescápulaàcaixatorácica. Qual-quertipodeestiramentoouesforc¸odessenervopoderesultar naparalisiadomúsculo.2,3_{Umaetiologiainsidiosae}

compres-sivacausadapeloprópriomúsculoepelasuafásciasuperficial podetambémserumasuspeitaquandonãohouversinaisde traumaouesforc¸o.4,5

Históriaclínicaeexamefísicosãobasesconfiáveisparao diagnóstico, embora uma eletromiografia também possa demonstraroimpacto sobreonervo.1,6 _{Esteartigo focana}

escápula alada devido à paralisia do serrátil anterior com secundáriaconsiderac¸ãosobreasíndromedecompressãodo nervotorácicolongo.

Emnossasériedecasosapresentamosumasíndromede aprisionamentosemrestric¸õesespecíficasdeestiramentoao nervo.Pretendemosanalisaraintervenc¸ãocirúrgicaprecoce queconsistenaliberac¸ãocompletadafásciaquecomprime todaatrajetóriadonervotorácicolongo,dentrodeseismeses dasintomatologiainicial,apesardealgunsautores preconi-zaremumtratamentoconservadorparaessacondic¸ão.3_Com

essacondutaacreditamosqueoriscodedesenvolversequelas estádiminuído,oquepermiteaospacientesumretornomais rápidoasuasrotinas.

Métodos

Seispacientes foramescolhidospeloscritérios deinclusão, ouseja,osquetinhamsíndromedeaprisionamentofascial sem restric¸ões específicas de estiramento ao nervo foram usados como controle. Eventos traumáticos não estavam associadoseoutrasetiologiasdeesforc¸oforamdescartadas. Todos os casos nessa série apresentaram no mínimo três meses desintomatologia consistentede dor, certo graude deficiênciadoombroeparalisiaisoladadoserrátilanterior induzido por escápula alada. Nenhuma comorbidade ou nenhumregistromédicorelevantefoiregistradoemqualquer casoeumexamecompletodoombrofoifeitoemcadacaso.

Nenhum dos pacientes pôde determinar o exato início dossintomasenenhumreferiuqualquertipodetraumaou estressefísicorelacionadoàsuacondic¸ão.Otratamento cirúr-gicofoiconsideradoapós seismesesda sintomatologiaem cadacaso.

Aabordagemdeincisãoaxilarmédiafoiusadaemtodos oscasosparaidentificaronervotorácicolongoeliberá-lodo seucursoaolongodomúsculoserrátilanteriorentreafáscia

Figura1–Caso1,pré-operatório.Escápulaaladainstável.

superficialeasdigitac¸õesdomúsculo.Otempodeseguimento médiofoide24meses,comumavariac¸ãode18e32.Aidade médiadospacientesfoi28anoseasidadesvariaramde16a 34.Haviaquatropacientesfemininosedoismasculinos. Qua-tropacientesaderiramatrabalhosdebaixoimpactomanual paraviver,enquantoosoutrosdoiseram adolescentessem atividades atléticas. Apenasdois de seis pacientes fizeram eletromiografia,oquenãoindicamos,umavezque acredita-mosqueodiagnósticopodeserfeitopuramentepelosachados clínicosdoexame.

Resultados

Todososcasoscomprometeramosladosdominantesdos paci-entes.Todosospacientestiveramdorecertograudelimitac¸ão da cintura escapular, mais exacerbado pela elevac¸ão para frenteeabduc¸ão.Todostiveramdeformac¸ãoescapularcom incômodoestético(figs.1e3).

Onervotorácicolongofoiidentificadonasuaposic¸ãoatual comohabitual.Nenhumsítiocompressivoespecíficofoi iden-tificado.Assim,nenhumaalterac¸ãoisquêmicafoinotadaem qualquer porc¸ão específica donervo.Neurólise foi feita ao longodetodoocursodonervo,deproximaladistal,sobre toda suasuperfíciesuperficial, oqueliberou acompressão fascialsobreomúsculoecuidadosamentepreservouosramos intermusculareseterminais.

Figura2–Caso1,9mêsdepós-operatóriocom

estabilizac¸ãodaescápula.

Figura3–Caso2,pré-operatório.Escápulaaladadeorigem

idiopática.

Figura4–Caso2,doismesesdepós-operatório.

Figura5–Caso2,novemesesdepós-operatório.

Nãoocorreramcomplicac¸õesduranteoprocedimentoou como conseqüência dele e não houve recorrências docu-mentadas até este dia. As incisões cicatriciais evoluíram normalmente,semaderênciasourestric¸ões.

Discussão

Escápulaaladaéumacondic¸ãoincomumepouco diagnosti-cada,frequentementecausadapeladisfunc¸ãodosmúsculos estabilizadoresescapulotorácicos,istoé,serrátilanterior, tra-pézio eromboides. Comprometimento dosnervos torácico longoeespinhal acessórioéacausamaiscomumde escá-pulaalada,enquantonumerosasetiologiasqueenvolvema integridadedonervoforamdescobertas.1

Omúsculo serrátilanteriortemtrês porc¸õeseseinsere naporc¸ãomedialdaescápula.Éprimariamenteinervadopelo nervotorácicolongo,quecaracteristicamentesurgede três raízesentreoquinto,osextoeosétimonervoscervicais (C5-C7).2

Hamada et al.,7 _{em um estudo anatômico emcadáver,}

meticulosamenteevidenciouainervac¸ão,inserc¸ãoefunc¸ão do serrátil anterior. A partesuperior é inervada principal-mentepelaraizdeC5epodereceberramosdeC4,C6eC7eas partesmedialeinferiorsãoinervadaspelasraízesdeC6eC7. Suasfunc¸õesespecíficassãoestabilizac¸ão,abduc¸ãoerotac¸ão paracima,respectivamente.

Comoonervocorresuperficialmenteaomúsculo,torna-se vulnerávelaqualquertipodetrauma.Dadoessefato,escápula aladaporparalisiaisoladadoserrátilanteriorésempremedial eoprolongamentodomúsculopermiteàescápulaseseparar dacaixatorácica.5,8

Outrasafecc¸õesqueproduzemescápulaaladasão causa-dasporparalisiadotrapézioeromboideeenvolvemonervo acessórioeonervoescapulardorsal,respectivamente.Essas paralisias resultam em uma escápula alada lateral, o que diferedaparalisiaisoladadoserrátilanterior.1,3,9,10

neuropraxia,está relacionadoà maioria doscasos em que paralisiadoserrátilanteriorocorre.Outrostraumaspodemser causadospormovimentosrepetitivos,comoaquelescomuns ematividadeslaboraismanuaisouatividadesdomésticas.4

Outras causas comuns para agressão traumática ao nervosãoprocedimentosinvasivos,comomastectomiascom ressecc¸ãodenódulosaxilares,toracostomias,usodemuletas axilares e quiropraxia. Etiologias não traumáticas associa-dascomparalisiadoserrátilanteriorincluemdoenc¸asvirais, intoxicac¸ão,distrofiasmusculareselesõesmecânicascomo abduc¸ãoprolongadadosbrac¸osaodeitaroucertasposic¸ões relacionadasaanestesias.12

Alegac¸õescompressivasdasestruturasmuscularesjunto dos segmentos proximais do nervo, uma vez que o nervo perfuraomúsculo escaleno,foram bemdocumentadas. No entanto,esseéumindicadordecausanãomuitoconfiável, devidoao fatode o nervoescapulardorsal também perfu-raroescalenosemafetaroromboide.Abursaescapularou subcoracoideaumentadaeinflamadapodetambémprovocar compressãodonervo.3,13,14

Hesteretal.13_{propuseramumaetiologiamecânicainterna}

queenvolveasforc¸ascriadaspelaabduc¸ãoerotac¸ãoexterna dobrac¸o,oquefazonervotorácicolongoserestendidocomo umarcoemvoltadafásciaestendidaentreoplexo,omúsculo escalenoeaprimeiracostela.Essateoriasurgiudeumestudo cadavéricocombaixon.

Osdiferentesmecanismosfisiopatológicosdescritos expli-cam o efeito constritivo progressivo da fáscia do serrátil anteriorpelonervotoracodorsal.Podeserconsideradauma lesãoconstritivaderepetic¸ãoouumadisfunc¸ãoporesforc¸o queprovocaumasíndromedefinida.Contratilidadeativada fáscia,assimcomo asobreposic¸ãodonervo,podeajudara explicarasdinâmicasalteradasdomúsculo.Essateoria pode-riaexplicarcomoafásciacontrairiadeumamaneirasmooth muscle-likeeproduziriaumefeitoconstritivo.Otônus miofas-cialderepousopodeseroutrofatorenvolvidonaexplicac¸ão fisiopatológicadasíndrome.Independentementedaatividade dosistema nervoso central, a tensão muscular passivade repousoécomplexamentetransmitidaàsfibrilasda matriz dafásciaenvolventeeaotecidoconjuntivo.15-18

Deve-se compreender que a escápula alada não é sim-plesmenteumproblemaestético,umavez queaatividade muscularrequeridaparacompensaraestabilidadedoombro estáassociadaadorsecundáriaeespasmosdevidoao dese-quilíbrio muscular e à irritac¸ão do tendão em volta da articulac¸ãodoombro.3,19

A eletromiografia é uma ferramenta útil para tentar identificaraetiologiadasdiferentescondic¸ões neurológicas periféricas,incluindosíndromescompressivas.

Aparalisiadoserrátilanterioréumaentidadeespecífica capazdeproduzirescápulaaladadeaparênciamedial,onde todasasinserc¸õesmuscularesocorrem.20

Comomencionadoanteriormente,nenhumdospacientes tratadostinhaqualquerhistóriadetraumaouestressefísico repetitivoaotóraxlateral,oqueatrapalhaaidentificac¸ãoda etiologia.Múltiplosestudospropuseramdiferentespontosem queonervopoderiaficarpresoentrediferentesestruturas, comoomúsculoescaleno,raízesdaartériatoracodorsal, esti-ramentofascialeanormalidadesmusculares.4,7,13,21

resalémdaprópriafásciaenvolvidanacompressãodonervo torácicolongoportodoseucurso.Laulanetal.2_propuseram

diferentesetiologias,comoraízesda artériatoracodorsalse sobrepondoaonervodistal.

Osprincipaisfatoresetiológicosemecanismosenvolvidos naparalisiaisoladadoserrátilanteriorforambemdescritos por Vastamakie Kauppila.9 _Kauppila,4 _{no seu estudo com}

cadáveres,demonstrouasimplicac¸õesdomovimento esca-pularemabduc¸ãonoalongamentodossegmentosinferiores donervoeartériasquesupreasdigitac¸õesinferiores onde elesparecemmaissoltos.Eletambémsugeriudeficiênciano suprimentodesanguenaartériasubescapularqueafetaesse segmentoepineuralinferiorviaânguloinferiordaescápula.

Hesteretal.13_{identificaramumestiramentofascialentre}

o aspectoinferiordoplexobraquial eaporc¸ãosuperiordo músculo,oquepodecomprimironervonaabduc¸ãoerotac¸ão externadobrac¸o.

Vários estudospreconizam umaresoluc¸ãonão cirúrgica para escápulaalada causadapor esforc¸odonervo,trauma repetitivo (comoaqueles encontradosematividades relaci-onadas a esportes) ou trauma. Noentanto, outrosestudos mostraram uma taxa significativa de melhoria com cirur-gia feita emestágios precoces da sintomatologia.É sabido queapenaspoucosdessespacientesserecuperarãodeuma maneiraespontânea.Algunspodemmelhorarparcialmente ou mesmonãomelhorareficarcom sequelasdebilitantes. Esse pode serumargumento decisivopara propor cirurgia duranteosestágiosprecoces.2,14

Todosospacientesnanossasériedecasospassarampor liberac¸ãocirúrgicaaosseismesesdoiníciodossintomas,uma vezquesuspeitamosfortementedoaprisionamentodonervo, com basenosachados clínicos,dentre osquais nãohouve históriadetraumaouesforc¸o.

Os diferentes métodos cirúrgicos tentam restabelecer a fisiomecânica da cintura escapular, uma vez que sequelas definitivas estão presentes. A transferência dos músculos, principalmentecomabasdopeitoralmaioreartrodese esca-pulotorácica, foiútil paraobtermelhoras parciais.Novake Mackinnon22_{apresentaramumúnicocasonoquala}

transfe-rênciadenervotoracodorsalparatorácicolongoresultouem boarecuperac¸ãofuncionaldomúsculoserrátilanterior.19,23

Conclusões

Apesardenossasériedecasosenvolverumpequenonúmero depacientes,pôdeserdemonstradaumaorigempuramente fascial para oaprisionamento donervotorácico longoque induzaumasíndromecompleta.Aliberac¸ãocirúrgicaprecoce pareceserumbompreditorparaarecuperac¸ãodeparalisia nãotraumáticadoserrátilanterior.

Porcompreendendoacomplexidadedacondic¸ãoesaber que limitac¸ões debilitantes podem perpetuar-se em longo prazo, propomosumaintervenc¸ãocirúrgica precoce paraa liberac¸ãofascialdonervoemnãomaisdoqueseismesesapós oíníciodossintomas.

medialdaescápula.Ahistóriaclínicaeoexameproveembase suficienteparadiagnosticareplanejar tratamentocirúrgico emtodososcasos.

Asíndromedeaprisionamentofascialpareceseruma enti-dadeespecíficaqueenvolvedinâmicamiofascialetensãoe levaaumcírculoviciosonoqualainsuficiênciamicrovascular, fibrosefascial,fricc¸ãoerestric¸ãodedeslizamentoperpetuam aconstric¸ão,comoévistoemoutrasneuropatias compressi-vasnaextremidadesuperior.Estudosdevemserfeitoscom considerac¸õesarespeitodafisiomecânicaanatômica miofas-cialesuarelac¸ãocomonervotorácicolongo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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