Uso do ácido tranexâmico em artroplastia total primária de joelho: repercussões na perda sanguínea perioperatória.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Uso

do

ácido

tranexâmico

em

artroplastia

total

primária

de

joelho:

repercussões

na

perda

sanguínea

perioperatória

Daniel

Volquind

_,

_Remi

_Antônio

_Zardo

_,

_Bruno

_Costamilan

_Winkler

_,

Bruno

Bertagnolli

Londero

_,

_Natália

_Zanelatto

_e

_Gisele

_Perondi

_Leichtweis

a_{UnidadedeEnsinoMédicoPropedêuticaAnestésicoCirúrgicadaUniversidadedeCaxiasdoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil}

b_{SociedadeBrasileiradeAnestesiologia(SBA),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

c_{ClínicadeAnestesiologiadeCaxiasdoSul(CAN),CaxiasdoSul,RS,Brasil}

d_{HospitalPompeiadeCaxiasdoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil}

e_{UniversidadedeCaxiasdoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil}

Recebidoem17desetembrode2014;aceitoem4denovembrode2014 DisponívelnaInternetem30dejulhode2015

PALAVRAS-CHAVE

Anestesia;

Ácidotranexâmico; Prótesedojoelho; Sangramento; Transfusãodesangue

Resumo

Justificativaeobjetivos: Ousodoácidotranexâmico,emcirurgiasdeartroplastiatotal primá-riadejoelho,temsidoobjetodeconstanteestudo.Asestratégiasparareduc¸ãodesangramento visamàreduc¸ãodanecessidadedetransfusãodesanguedevidoaosriscosqueapresentam. Nesteestudo,propomosaavaliac¸ãodousodoácidotranexâmiconareduc¸ãodosangramento, nanecessidadedetransfusãodesangueenaprevalênciadetrombosevenosaprofunda(TVP) pós-operatóriaemartroplastiatotalprimáriadejoelho.

Método: Foramestudados62pacientessubmetidosàartroplastiaprimáriatotaldejoelho,de junhode2012amaiode2013,randomizadosparareceberácidotranexâmico2,5gendovenoso (grupoAT),emdoseúnica,ousorofisiológico(grupoGP),cincominutosantesdaaberturado torniquetepneumático,respectivamente.Foramfeitasdosagensdehemoglobinaehematócrito emedidaaperdasanguínea24horasapósacirurgia.ATVPfoipesquisadaduranteainternac¸ão dopaciente,15e30diasapósacirurgianasconsultasderevisão.

Resultados: Nãohouvediferenc¸asdemográficasentreosgruposestudados.OgrupoGT apre-sentou quedado hematócrito13,89% (p=0,925) comparado como grupo placebo. Ogrupo GTapresentoudiminuic¸ãode12,28%(p=0,898)dahemoglobinacomparadocomogrupoGP. OgrupoGTapresentou umadiminuic¸ão médiade187,35mlnasperdassanguíneas (25,32%) quandocomparadocomogrupoGP(p=0,027).Onúmerodetransfusõessanguíneasfoimaior nogrupoGP(p=0,078).Eventostromboembólicosnãoforamevidenciadosnesteestudo.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:danielvolquind@gmail.com(D.Volquind). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.11.002

Conclusões: Oácidotranexâmicodiminuiuosangramentopós-operatóriosempromovereventos tromboembólicos.

©2015SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Anesthesia; Tranexamicacid; Kneeprosthesis; Bleeding; Bloodtransfusion

Useoftranexamicacidinprimarytotalkneereplacement:effectsonperioperative

bloodloss

Abstract

Backgroundandobjectives: Theuseoftranexamicacidinprimarytotalkneereplacement sur-gerieshasbeenthesubjectofconstantstudy.Thestrategiestoreducebleedingareaimedat reducingtheneedforbloodtransfusionduetotherisksinvolved.Inthisstudyweevaluated theuseoftranexamicacidinreducingbleeding,needforbloodtransfusion,andprevalenceof postoperativedeepveinthrombosis(DVT)inprimarytotalkneereplacement.

Method: 62patients undergoingprimarytotal kneereplacementwereenrolledinthestudy, fromJune2012toMay2013,andrandomizedtoreceiveasingledoseof2.5gofintravenous tranexamic acid (GroupTA) or saline (Group GP),5minutes before opening thepneumatic tourniquet,respectively.Hemoglobin,hematocrit,andbloodlosswererecorded24hoursafter surgery.DVTwasinvestigatedduringpatient’shospitalizationand15and30daysaftersurgery inreviewvisits.

Results:Therewasnodemographicdifferencebetweengroups.GroupTAhad13.89%decreased hematocrit(p=0.925)comparedtoplacebo.GroupTAhadadecreaseof12.28%(p=0.898)in hemoglobincomparedtoGroupGP.GroupTAhadameandecreaseof187.35mLinbloodloss (25.32%) comparedtogroup GP(p=0.027).Thenumber ofbloodtransfusionswas higherin GroupGP(p=0.078).Thromboemboliceventswerenotseeninthisstudy.

Conclusion: Tranexamicacidreducedpostoperativebleedingwithoutpromoting thromboem-bolicevents.

© 2015SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Apropostadeusodoácidotranexâmicocomoestratégiade reduc¸ão dasperdassanguíneas,em cirurgias de artroplas-tiatotalprimáriadejoelho,temsidoobjetodeconstante estudo,porseresseumprocedimentorelacionadoa volu-messignificativosdesangramentoquepodematingir20%da volemiaempacientesqueapresentam,devidoàs caracte-rísticasepidemiológicasdaosteoartrose/artritedejoelho, comorbidadessignificativasrelacionadasaosistema cardio-vascular,vascularencefálicoemetabólico.1

Nesses pacientes,a perda sanguíneaque conduz a um quadro de anemia perioperatória promove a elevac¸ão da morbimortalidade.2 _{Pacientes com anemia perioperatória}

apresentammaiortempodeinternac¸ãohospitalarassociado amaiornecessidadedousodosrecursos,incluindo transfu-sões desangue,hemoderivadoseinternac¸ãonocentrode terapiaintensiva.3-5

As estratégias para reduc¸ão de sangramento têm sido usadaspara diminuir anecessidade detransfusão de san-gue e hemoderivados devido aosriscos que apresentam.4

Nãosóatransmissãodedoenc¸asviraisebacterianas,mas aimunomodulac¸ãorelacionadaàtransfusãohomólogatem sido uma preocupac¸ão crescente, principalmente quando evidenciamosumaelevac¸ãonaprevalênciadeinfecc¸õesde

prótesesimplantadas, imunossupressãoe arelac¸ãojá evi-denciada do surgimento de neoplasias em pacientes que receberamessetipodetransfusão.4,6-8

Nesteestudo,propomosaavaliac¸ãodousodoácido tra-nexâmico na reduc¸ão dosangramento, na necessidadede transfusão de sangue e hemoderivados e na prevalência detrombosevenosaprofundapós-operatóriaem artroplas-tiatotalprimáriadejoelho.

Métodos

ehistóriapréviadetrombose venosaprofundaouembolia pulmonar.

A randomizac¸ão foi feita por meio do software

http://www.randomizer.org pela farmacêutica hospitalar, nãoparticipante doestudo e de forma confidencial.Para cadapacientedeambososgruposfoientregueumabolsade soluc¸ãofisiológica0,9%de100mL,semidentificac¸ão,com ácidotranexâmicoousoluc¸ãofisiológica.Todosos partici-pantesdoestudoforamcegos paraoquecontinhaabolsa desorofisiológicooferecidapelafarmáciahospitalar.A téc-nicaanestésicafoi delivreescolha entreosparticipantes doestudo.Atécnicacirúrgicafoiigualparatodosos paci-entes.Aartroplastia totaldejoelhofoifeitacomprótese cimentada sob o uso de torniquete pneumático insuflado com ar comprimido com pressão de 150mmHg acima da pressão arterial sistólica do paciente. Todos ospacientes receberamprofilaxia para trombose venosaprofunda com heparinanão fracionadana dose de5000UI pela via sub-cutânea a cada oitohoras após a primeira dose aplicada antesdainsuflac¸ãodotorniquetepneumáticoefizeramuso demeias compressivasem ambos membros inferioresnos setediassubsequentesàcirurgia.

Aperdasanguíneapós-operatóriafoimedidanosistema dedrenageminstaladopelocirurgiãonaferidaoperatóriae registradanasprimeiras24horasapósacirurgia.As dosa-gensdehematócritoe hemoglobinaforamfeitas24 horas apósacirurgia.Anecessidadedetransfusãodesanguefoi verificadaparaambososgruposem24horasapósacirurgia. Oscritériosparatransfusãoforamestabelecidosdeacordo comoprotocolousadopelocirurgião:sangramentosuperior a20%davolemiaouhemoglobinapós-operatóriamenordo que8g/dL.

Atrombosevenosaprofunda(TVP)pós-operatóriafoi pes-quisadapormeiodaanamnesee doexamefísico,durante ainternac¸ão dopaciente,e foifeitaultrassonografiacom análisedefluxocomdopplernaregião naqualestivessea suspeitaclínicadeTVP.Nasconsultasderevisão,15e30dias apósacirurgia,a sistemáticadeinvestigac¸ãofoirepetida pelocirurgião.

AanáliseestatísticafoifeitacomsoftwareSPSSversão 22e.0. Os dados foram analisados com o teste t de Stu-dentparaasvariáveisquantitativasequi-quadradoparaas variáveisqualitativas.

Resultados

Analisamososdadosde62pacientes,30nogrupoplacebo (GP) e 32 nogrupo ácido tranexâmico (GT), onde 30,64% (n=19) dos pacientes foram do sexo masculino e 69,35% (n=43) do feminino. Não houve diferenc¸as demográficas entreosgruposestudados(tabela1).

O hematócrito inicial (Hti) teve uma média de 40,03%±0,006 no grupo GT e a média do hematócrito final (Htf) foi de 31,19%±0,017, o que demonstra uma reduc¸ãode22,08%dohematócrito.NogrupoGP,oHtifoi de42,08%±0,024eoHtfde31,27%±0,010eapresentou-se umareduc¸ãode25,64%dohematócritonessegrupo.Ogrupo GTapresentouumaquedadohematócrito13,89%(p=0,925) comparadocomogrupoplacebo.

A média da hemoglobina inicial (Hbi) no grupo GT foi de 13,36g/dL ±0,05. A média da hemoglobina após o

Tabela1 Dadosdemográficos

Grupo placebo n=30

Grupoácido tranexâmico n=32

p

Idade(anos) 63,96±4 67,87±5 0,180

Sexo

Masculino 9 10

Feminino 21 22

Peso(Kg) 82,96±3 83,46±11 0,729

ASA

I/II 3/27 0/22 0,212

740,16

552,18

0 200 400 600 800

Grupo GT (Grupo GP)

Figura1 Ográficomostraadiferenc¸anovolumede sangra-mento(mL)em24horasentreosgruposestudados(p=0,027). Volumedesangramentoem24horas(mL).

procedimento(Hbf)foide10,52g/dL±1,342eevidenciou umaquedade21,26%daHbnessegrupoapósacirurgia.No grupoGP,aHbifoide13,96g/dL±1eaHbfde10,57g/dL

±0,95 e apresentou-se queda de 24,29% da hemoglobina nessegrupo.OgrupoGTapresentoudiminuic¸ãode12,28% (p=0,898)dahemoglobinacomparadocomogrupoGP.

O sangramento médio pós-operatório no grupo GT foi de552,81mL±107e nogrupoGPfoide740,16mL±205. OgrupoGTapresentouumadiminuic¸ãomédiade187,35mL nas perdassanguíneas (25,32%) quando comparadocom o grupoGP(p=0,027)(fig.1).

Ogrupo GP necessitou dodobrode unidades de CHAD transfundidas (oito) comparado com o grupo GT (quatro) (p=0,078)

A trombose venosa profunda não foi evidenciada em ambososgruposestudados.

Discussão

O presente estudo mostrou uma reduc¸ão no sangramento pós-operatórionospacientesquereceberamácido tranexâ-mico devidoaosfármacos antifibrinolíticospromoverem a diminuic¸ãodafibrinólise.Otraumacirúrgicoliberao ativa-dordoplasminogêniotecidual(t-PA)eosistemafibrinolítico éativado.Ot-PAéaprincipalenzimaresponsávelpela con-versãodoplasminogênioemplasmina.Atrombinatambém ativaa fibrinólisepormeiodaliberac¸ão dot-PAdo endo-téliovascular.9_{Oestressecirúrgicoaumentaaliberac¸ãode}

plasminanosítiododanovasculareamplificaafibrinólise. Oácidotranexâmico(ácidotrans-4-aminomethil cyclohe-xano carboxílico), o qual é um inibidor sintético da fibri-nólise, atuapormeiodainibic¸ão competitivadaativac¸ão do plasminogênio em plasmina,10,11 _{o que resulta em um}

fibrinaeresultaemumaestabilizac¸ãodocoágulo.4_A

esco-lhadessefármacoparaoestudofoiembasadanoseuperfil deseguranc¸aenasuaeficáciarelatadanaliteratura.

Dentreasestratégiasdereduc¸ãodosangramento perio-peratórioemartroplastiasdejoelhoestáousodotorniquete pneumáticoduranteo transoperatório.12 _{Noentanto,esse}

torniquetediminuiaperdasanguíneaintraoperatória,mas ao ser desinflado o que se observa é um aumento no sangramentoexplicadopelahiperfibrinólisedecorrente da liberac¸ãodeplasminadoleitocirúrgico.13,14

Vários autores estudaram o ácido tranexâmico para estabelecer seu efeito na reduc¸ão do sangramento e na necessidadede transfusão de sangue e hemoderivadosna artroplastiatotalprimáriadejoelho.Noentanto,nãohouve umconsensoemrelac¸ãoàdoseeaomomentodeadministrar ofármacoemestudo.15-17

Orpen etal.evidenciaramumasignificativareduc¸ãoda perda sanguínea na ordem de 43,5% (p=0,006), no pós--operatórioimediato,nogrupoemqueforamadministrados 15mg−1_Kg−1_{deácidotranexâmicoendovenosonomomento}

dacolocac¸ão daprótesecimentada dejoelho,comparado com o grupo que recebeu soluc¸ão fisiológica no mesmo momento. No seu estudo não houve relatos de trombose venosaprofundaemambososgrupos.12

Em um estudo feito com pacientes com fratura de quadril, o ácido tranexâmico reduziu a necessidade de transfusão de sangue ao ser administrado na dose de 15mg−1_Kg−1_{endovenosanomomentodaincisãodapelee}

repetido trêshoras depois, total de 30mg−1_Kg−1 _{pela via}

endovenosa.18

Estudando a eficácia dos antifibrinolíticos, Camarasa usouoácidotranexâmiconadosede10mg−1_Kg−1

endove-nosa,antesdedesinsuflarotorniquetepneumático,repetiu trêshorasapósnamesmadoseendovenosaedemonstroua diminuic¸ãodaperdasanguíneaempacientessubmetidosà artroplastiatotaldejoelho.19

Recente revisão sistemática de ensaios clínicos rando-mizados concluiu que o uso do ácido tranexâmico como estratégiadereduc¸ãodosangramentodiminuiua necessi-dade detransfusões sanguíneasem nomínimo50% esuas complicac¸ões,ao indicarque tal fármaco reduzasperdas sanguíneasemnomínimo300mL,achadosesses semelhan-tesaoencontradopelosautores.20

Nopresenteestudo,usamosoácidotranexâmicoemdose igualparatodosospacientes(2,5g),oqueresultouemuma média de 30mg−1_Kg−1 _{administrados cincominutos antes}

daaberturado torniquetepneumáticoem infusão rápida. Estudosobreareduc¸ãodesangramentoemcirurgiasemque ocorreaativac¸ãodafibrinólisepreconizouaadministrac¸ão dedosesentre2---7gdeácidotranexâmico.21

Quantoaosníveisdehematócritoehemoglobina,no pre-senteestudo,emboratenhaocorridoumaquedamaiorda HbnogrupoGT,essaquedanãofoisuficientepara necessi-tartransfusãodesanguedeacordocomoprotocoloadotado pelo cirurgião. No protocolo cirúrgico, os pacientes que apresentassemHbinferiora8g/dLouperdasanguínea supe-riora20%davolemia,nopós-operatório,seriamsubmetidos àtransfusãodesangue.

Essa conduta vem de encontro à literatura quando se pretende diminuir a exposic¸ão dos pacientes à transfu-são homóloga de sangue. Ao usar um protocolo simples, semelhanteaopropostopelocirurgiãonopresenteestudo,

Ballantyneetal.mostraramumareduc¸ãode31%nas trans-fusõesdesanguequandoadotoucomocritériodetransfusão umaHbde8,5g/dLcomparadacomumaHbde11g/dL.22

Nesse mesmo propósito, Zadzilka et al. recomendam, comoestratégiadereduc¸ãodetransfusãodesanguee hemo-derivadosoestabelecimentopré-operatóriodeumnívelde Hbasertoleradoparaqueseprocedaàtransfusão.23

Nopresenteestudo,anecessidadedeunidades de san-guetransfundidasfoiodobronogrupoGP.Noentanto,não podemosafirmar umarelac¸ão com o usoounão doácido tranexâmico,devidoaoresultadonãomostrarsignificância estatística.

Estudosrelatamapossibilidadedoaumentodoseventos tromboembólicosrelacionadosaousodoácidotranexâmico empacientes submetidosa procedimentosortopédicos de médioegrandeporte.Esseaumentoestáfundamentadonos efeitosantifibrinolíticosdefármacosassociadosaorepouso prolongadonoleitoeaatividadeprotrombóticadaresposta inflamatóriaaotraumacirúrgico.Noentanto,nopresente estudo,noqualfoiusadaaprofilaxiafarmacológica (hepa-rinanãofracionada5000UI subcutâneaacadaoitohoras) associada ao uso de meias compressivas por sete dias no período perioperatório, não houve evidências de eventos tromboembólicosnospacientesestudados,deambosos gru-pos.

Estudo que verificou a eficácia e seguranc¸a de doses progressivas de ácido tranexâmico (1000mg, 2000mg e 3000mg)endovenosoempacientessubmetidosà artroplas-tiatotaldejoelhonãoevidencioueventostromboembólicos nosgruposestudados.24

Váriosestudosfalharamemdemonstrarumaassociac¸ão entreousodeácido tranexâmicoeaocorrênciade even-tostromboembólicos.9,13 _{A provável explicac¸ão paraesses}

achadosresidenofatodeoácidotranexâmiconãoafetara atividadefibrinolíticanasparedesdasveiasenãopromover atividadeprotrombóticanosgruposestudados.13

Nesteestudoconcluímosqueousodoácidotranexâmico diminuiu o sangramento pós-operatório, em artroplastia totalprimáriadejoelho,comaausênciadeeventos trombo-embólicos.Noentanto,necessita-sedeestudosposteriores paraverificarsuarepercussãonanecessidadedetransfusão desangueehemoderivados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Osautoresagradecem aoServic¸o deFarmáciadoHospital Pompeia pelo preparo e pela randomizac¸ão dos fármacos usadosnestetrabalho.

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