A pré-medicação com midazolam antes de secção cesariana não tem efeitos adversos no neonato.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiology

www.sba.com.br

ARTIGO

ESPECIAL

A

pré-medicac

¸ão

com

midazolam

antes

de

secc

¸ão

cesariana

não

tem

efeitos

adversos

no

neonato

夽

Ahmet

Can

Senel

∗

_e

_Fatih

_Mergan

DepartamentodeAnestesiologiaeTerapiaIntensiva,FaculdadedeMedicina,KaradenizTechnicalUniversity,Trabzon,Turquia

Recebidoem3deagostode2012;aceitoem27deagostode2012

PALAVRAS-CHAVE

Secc¸ãocesariana; Neonato;

Pré-medicac¸ão; Midazolam

Resumo Comotodosospacientescirúrgicos,pacientesobstétricastambémsentemestresse

eansiedadeoperatórios.Issopodeserprevenidoseforempassadasàpaciente informac¸ões

detalhadassobresuaoperac¸ãoeseforemadministradosmedicamentosfarmacológicos

pré-operatórios. Devido aos efeitos depressivos dos sedativos nos neonatos, os medicamentos

farmacológicos são omitidos, especialmente em pacientesobstétricas. A literaturacontém

poucosestudosconcernentesaousodemidazolamnopré-operatórioempacientesdesecc¸ão

cesariana(C/S).Nossoobjetivonesseestudofoiajudarnossaspacientespassandoporcirurgia

C/S.UmgrupoagendadoparaC/Seletivarecebeumidazolam0,025mgkg−1_por_via_intraveno

sa; ooutrogrupo recebeu salina. A ansiedadematerna foiavaliada como usodos escores

da Amsterdam Preoperative Anxiety and InformationScale (APAIS)(Escala de Ansiedade e

Informac¸ãoPré-operatóriade Amsterdam),eosneonatos foramavaliadosporApgarepelo

instrumentoNeonatalNeurologicandAdaptiveCapacityScore(NACS)(EscoreNeurológicoe

deCapacidadeAdaptativadoNeonato).Emconclusão,ospacientespré-medicadoscom

mida-zolam0,025mgkg−1_medicac¸ão_tiveram_escores_de_ansiedade_{significativamente}_baixos,_sem

qualquerefeitoadversonosneonatos.Portanto,midazolampode,comseguranc¸a,serutilizado

comoagentedepré-medicac¸ãonacirurgiaC/S.

direitosreservados.

Introduc

¸ão

Ansiedade é uma reac¸ão natural, que tem origem como resposta à entrada em um ambiente diferente, por

DOIdoartigooriginal:

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2012.08.005

夽 _Trabalho_realizado _na_Universidade_Federal_de_São _Paulo,_São Paulo,Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:acsenel@gmail.com(A.C.Senel).

exemplo, uma sala de operação. Como todos os demais pacientes agendados para cirurgia, as pacientes obs-tétricas também podem sentir estresse e ansiedade operatórios, podendo evoluir para uma resposta de estresse autonômico em associação com essa eventua-lidade. Essa resposta de estresse leva à vasoconstrição nas artérias uterinas e pode causar angústia fetal.1,2

Essa situação pode ser prevenida; para tanto, devem ser fornecidas informações detalhadas à paciente sobre sua operação e devem ser administrados medicamentos farmacológicos pré-operatórios,porexemplo, benzodiaze-pínicos ou narcóticos. Devido aos efeitos depressivos dos

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Absolutamente não 1 2 3 4 5 Very much

1. Estou preocupado com relação ao anestésico

2. O anestésico está continuamente em minha mente

3. Gostaria de saber o máximo possível sobre o anestésico

4. Estou preocupado com o procedimento

5. O procedimento está continuamente em minha mente

6. Gostaria de saber o máximo possível sobre o procedimento

Figura1 EscaladeAnsiedadeeInformac¸ãoPré-operatóriadeAmsterdam.

sedativosnosneonatos, medicamentosfarmacológicos são omitidos,especialmenteempacientesobstétricas.Jáforam publicados muitosrelatos decasosconcernentesao baixo tono muscular por ocasião do nascimento entreneonatos e mulheres grávidas medicadas com diazepam, especial-mente nos anos de 1960.3,4 _Esses _eventos _resultaram _em

umaantipatiadisseminadacom relaçãoaos benzodiazepí-nicose, como resultado, a literatura sobre esse tópicoé insuficiente.Aliteraturacontémpoucosestudosquetenham sedebruçadosobreousodemidazolam,umagentedeação rápidaecurta,empacientesdesecçãocesariana(C/S).

O objetivodesse estudoé determinar acapacidade da pré-medicac¸ão com midazolam em reduzir o estresse em pacientes obstétricas. Comparamos escores de ansiedade empacientesobstétricasagendadasparacirurgiacesariana eletivaequeestavamsobanestesiaregional.

Comesseestudo,pretendemoscompararescoresde ansi-edade em pacientes obstétricas agendadas para cirurgia cesariana eletiva com atécnica de anestesia regionalem grupos sob sedac¸ão usando midazolam, ou sem sedac¸ão; também comparamos escores de Apgar e Neurologic and Adaptive Capacity Score (NACS) entre neonatos nesses grupos.5

Materiais

e

métodos

Realizamosesseestudocom50casoscomidadesentre18 e 40 anos, indicados para cirurgia cesariana eletiva para seuprimeirobebê.Asparticipantesforamantecipadamente informadas sobre o estudo e forneceram consentimento porescrito, tendosido formadosgrupos AmericanSociety of Anesthesiologists (ASA) 1 e 2 depois da obtenc¸ão da aprovac¸ãopelaComissãoÉtica.

Os critérios de exclusão foram: casos não eletivos, gestaçõesmúltiplas,gestaçõesprematuras,casoscom ano-malia fetale atraso nodesenvolvimento fetal,patologias que poderiam afetar o equilíbrio ácido-básico, pacien-tescom diabetemelito,pacienteshipertensas,casos com complicações obstétricas (p.ex., hemorragia anteparto e malformaçõescongênitas),bebêscompesoaonascerabaixo de 2.500g ou em risco de aspiração de mecônio/líquido amniótico,ecasoscontraindicadosparaanestesiaregional ouquerecusaramessatécnica.Duranteoestudo,excluímos quatromulheresgrávidasnasquaisnãofoipossívelfazera anestesiaespinhal,eumbebêcommecônio.

Alocamosrandomicamenteaspacientesemdoisgrupos de 25 membros cada. O primeiro grupo foi pré-medicado com midazolam 0,025mgkg−1 _iv _(Grupo _I), _enquanto _que

o grupo de controle recebeu igual quantidade de salina

(Grupo II) na enfermaria de espera 30 minutos antes da cirurgia.

Avaliamos a ansiedade das pacientes com a Escala de Ansiedade e Informac¸ãoPré-operatória de Amsterdam (APAIS,Amsterdam Preoperative Anxietyand Information Scale)e medimoso bem-estar dos neonatos utilizando as escalasApgareEscoreNeurológicoedeCapacidade Adap-tativadoNeonato(NACS,NeonatalNeurologicandAdaptive Capacity Score). Visitamos as pacientes agendadas para cirurgiaemseusquartos paraavaliac¸ãocomAPAIS. Trata-sedaAmsterdamPreoperativeAnxietyInformationScale6

(fig.1).Desenvolvidaporumgrupoholandêsem1996,APAIS contémseisperguntasrelacionadasàspreocupac¸õese ansi-edades das pacientes.Optamos pelo uso de APAIS para a análiseobjetivadaansiedadeempacientesagendadaspara cirurgiacesariana,visto serinstrumentodeadministrac¸ão rápidaefácil.

No dia da cirurgia, administramos midazolam 0,025mgkg−1 _iv _às _pacientes _do _Grupo _I _na

enferma-riade espera pré-operatória,por ocasiãode suachegada à suíte operatória para a cirurgia eletiva. As pacientes do Grupo II receberam igual volume de salina. Tanto midazolam como salina foram administrados pelo mesmo assistente de anestesia, que não faz parte do grupo de autoresdesseartigo.Cincominutosdepois,umpesquisador repetiuAPAIS.Em seguida,aspacientesforamconduzidas àsuíteoperatória.

Trintaminutosantesdacirurgia,todasaspacientes rece-beramreposic¸ãocomcristaloide15mLkg−1_por_hora_através

deduas cânulas intravenosas #20 no dorsoda mão ou na região antecubital.Aplicamosmonitoração de rotinapara pacientes conduzidas para cirurgia. Fizemos procedimen-tos não invasivos (tensão arterial, monitoração por ECG e oximetria de pulso) ao longo de toda a operação. Cri-amos condições para que todas as pacientes recebessem 2Lmin−1 _de _oxigênio _por _máscara _durante _toda _a

cirur-gia.

Para a anestesia espinhal, administramos 12,5mg de levobupivacaína intratecal utilizando agulha espinhal 25-G com as pacientes em decúbito. Determinamos o nível de bloqueio sensitivo com os testes de quente-frio e da alfinetada. Depois de assegurado um nível suficiente de bloqueio sensitivo, iniciava-se a cirurgia. Em seguida à anestesia espinhal, mantivemos a pressão arterial sistó-licaacimade 90mmHg.Administramos umbolode 10mg iv de efedrinapara oscasos que descessem abaixo desse nível.

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Sinal Escore 0 Escore 1 Escore 2

Frequência cardíaca Ausente < 100•min-1 > 100•min-1

Respiração Ausente Fraca Bom choro

Tono muscular flácido Alguma flexão Bem flexionado

Reflexos Sem resposta Faz careta Tosse/espirra

Cor Pálido/azulado Extremidades azuis Completamente róseo

Figura2 EscoredeApgar.

secc¸ãodocordãoumbilicalporclampeamento,medimose registramosNACSnominuto15(fig.3).

Nopós-operatório,avaliamosaspacientesemtermosde complicac¸ões:convulsões,náusea,vômito,vertigem, cefa-leia,tremores,tinidonosouvidos,confusão,gostometálico na boca, prurido, alucinac¸ões ou depressão respiratória (frequênciarespiratóriainferiora10/mineSpO2abaixode

91%).Aspacientesforammantidasnasaladerecuperac¸ão durante30min;emseguida, foramencaminhadasà enfer-maria.

Analisamosamédiaeodesviãopadrãodosdados demo-gráficospelaaplicac¸ãodotestet.Analisamosacorrelac¸ão entreosescoresApgar, APAISeNACSaplicando otestedo qui-quadrado.Em seguidaàanálise,consideramosp<0,05 como significativo; p>0,05 foi considerado não significa-tivo.

Tabela 1 Valoresde idade, peso e American Society of

Anesthesiologistsparaosgrupos

GrupoI(25) GrupoII(25) p

Idade(anos) 28,8±4,40 29,8±4,09 0,93

Peso(kg) 76,4±5,82 75,6±4,36 0,54

ASA 88%ASAI 92%ASAI 0,63

12%%ASAI 8%ASAII 0,63

ASA,AmericanSocietyofAnesthesiologists.

Resultados

Atabela1exibeosvaloresparapeso,idademédiaeASAdas

pacientesobstétricas.Determinamosquenãohádiferenc¸a

0 1 2

1 Resposta a sons Ausente Leve Vigorosa

2 Habituação aos sons Ausente 7-12 estímulos < 6 estímulos

3 Resposta à luz Ausente Leve Pisca, susto

4 Habituação à luz Ausente 7-12 estímulos < 6 estímulos

5 Consolabilidade Ausente Difícil Fácil

Total capacidade adaptativa

6 Sinal do cachecol Dobra o pescoço O cotovelo ultrapassa O cotovelo não chega à

ligeiramente a linha linha média

média

7 Lembrança dos hábitos intestinais Ausente Fraca e lenta Reprodutível

8 Ângulo poplíteo > 110 100-110 < 90

9 Lembrança dos membros inferiores Ausente Fraco e lento Reprodutível

10 contração ativa dos flexores Ausente ou anormal Difícil Boa; a cabeça é

do pescoço sustentada

11 Contração ativa dos extensores Ausente ou anormal Difícil Boa; a cabeça é

do pescoço, da posição de inclinação sustentada

para frente

12 Preensão palmar Ausente Fraca Excelente; reprodutível

13 Resposta à tração em seguida Ausente Ergue partes do peso Ergue todo o peso

à preensão palmar corpóreo do corpo

14 Reação de sustentação Ausente Temporária; incompleta Forte; sustenta todo

(posição ereta) o peso do corpo

15 Marcha automática Ausente Difícil de obter Perfeita; reprodutível

16 Reflexo de Moro Ausente Fraco; incompleto Perfeito; completo

17 Sucção Ausente Fraca Perfeita; em sincronia

com a deglutição

18 Estado de alerta Coma Letargia Normal

19 Choro Ausente Fraca Normal

20 Atividade motora Ausente ou visivelmente Reduzida ou levemente Normal

excessiva excessiva

Total neurológico

Escore total 15. Minutos de vida

Capacidade adaptativa

Passivo tone

Tono ativo

Reflexos primários

Avaliação Geral

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Tabela2 Análisesdosgrupospelosinstrumentos

Amster-dam PreoperativeAnxiety andInformationScale, Apgar e

NeonatalNeurologicandAdaptiveCapacityScore

GrupoI GrupoII p

APAIS1◦_min _18,24_±_4,23 _17,84_±_3,77 _0,725

APAIS5◦_min _10,84_±_3,51 _15,00_±_3,29 _0,0001

Apgar1◦_min _7,28_±_1,11 _7,32_±_1,51 _0,91

Apgar5◦_min _9,12_±_0,58 _9,16_±_0,73 _0,83

NACS 31,24±5,01 30,60±5,22 0,66

APAIS, Escala de Ansiedade e Informac¸ão Pré-operatória de Amsterdam(AmsterdamPreoperativeAnxietyandInformation Scale);NACS,EscoreNeurológicoedeCapacidadeAdaptativado Neonato(NeonatalNeurologicandAdaptiveCapacityScore).

significativa entre os grupos de pacientes em termos de idade(p=0,93),peso (p=0,54)ouASA(p=0,63).Os resul-tados de APAIS diferiram significativamente entre os dois grupos,masnãohouvediferenc¸aentreosgrupospara valo-resdeApgarouNACSparaneonatos(tabela2).

Discussão

Ansiedade é uma reac¸ão particularmente natural para indivíduos prestes a serem operados pela primeira vez. Contudo,a ansiedade pré-operatórialeva arespostas fisi-opatológicas no corpo. O sucesso de um procedimento cirúrgicodependedemuitasvariáveissomáticaseclínicas, entre as quais ocupa posic¸ão saliente o estado psicoló-gicodopaciente.Portanto,aansiedadepré-operatóriatem sidoobjetodenumerosaspesquisas.7---10 _Muitos

pesquisado-resinformaram que aumentona ansiedade pré-operatória significa maior uso do agente anestésico e mais analge-sia peri e pós-operatória, além de uma hospitalizac¸ão maisprolongada.11,12_Embora_tenham_sido_publicados_vários

estudos concernentes ao uso de midazolam na anestesia regional,élimitadoonúmerodeestudosquetratamdeseu usoemcasosdeC/S.13---18

Os objetivos mais importantes na administrac¸ão de pré-medicac¸ão pelo anestesiologista são a supressão dos sentimentosdemedoedeansiedadeeoestabelecimentode umleveestadodesonoeamnésia.19---22_É_provável_que

ocor-ramestadosdeansiedade,porexemplo,preocupaçãocom relaçãoàanestesiaecomoriscodemorte,medodequeo bebêtenhaalgumdefeito,medodadorepreocupaçõescom relaçãoàperdadocontrolecorporalempacientes agenda-dosparaalgumprocedimentocirúrgico.Estudosinformaram que60%-80% dospacientesficamansiosos noperíodo pré-operatório.23,24_O_componente_psicológico_da_{pré-medicação}

estárepresentadopelaconversadopacientecomparentes antesdacirurgia e porsua preparaçãopsicológica para a operação, ao receber informações sobre o procedimento. Ocomponente farmacológico na pré-medicação envolve a superação da ansiedade com agentes farmacológicos e o estabelecimentodaamnésiaedaanalgesia.25---27

Embora a sedação tenha ampla gama de usos nos modernosprocedimentosdaanestesiaregional,seu prová-velefeitodepressivo noneonatoem operaçõescesarianas explica seu uso raro ou inexistente. O papel da sedação é ainda mais importante em uma operação como a C/S,

emque aansiedade eo estressepré-operatóriodafutura mamãesão consideráveis.A vasoconstric¸ão seinstala nas artériasuterinascomoresultadodoestressequeacometea gestanteedesuarespostaautônoma---podendoacarretar angústiafetal.

Midazolam is é um fármaco lipofílico, capaz de atra-vessar a placenta por difusão passiva. Em um estudo experimental com animais sobre o uso de midazolam na gestação, esse agente e seu metabólico 1-hidroximetil midazolam atravessaram a placenta, tendo sido medida a concentração plasmática. Estudos demonstraram a distribuição na circulação e a meia-vida de midazolam e deseusmetabólitos,tantonacirculaçãomaternacomona circulaçãofetal.28

Kantoetal.administrarammidazolam0,075mg/kgivàs mãesemseguidaàremoc¸ãodobebêporC/Srealizadasob anestesia epidural; as pacientes foram excepcionalmente cooperativas,aoseremconduzidasàsaladerecuperac¸ão.31

Issomostraasuperioridadedemidazolamcomoagentede açãorápidaedecurtaduração,emcomparaçãocomoutros benzodiazepínicos.

Emumestudosobreessetópico,Frölichetal. adminis-traramumadoseúnicademidazolam0,02mg/kgefentanil 1mcg/kg iv a pacientes em C/S. A medicação foi admi-nistradaantes da anestesia espinhal, durante a etapa de limpezadapele. Essesautoresinformaramnãoterhavido diferença nos escores Apgar entre o grupo de controle e o grupo medicado com a combinação de midazolam e fentanil.18_Nesse_estudo,_a_dose_selecionada_foi_determinada

comoaquelaquenãoacarretariadepressãomaternaenem comprometeriaarespirac¸ão,masqueteriaefeitoclínicona ansiedade.

A dose dos agentes farmacológicos utilizados e o momentodesuaaplicac¸ãonapré-medicac¸ão sãoaspectos muitoimportantes.Poressarazão,administramos midazo-lam0,025mgkg−1_iv _enquanto_as_pacientes_estavam_ainda

na sala de espera da suíte operatória. Optamos por esse momentoparaquefosse suprimidaa crescenteansiedade emmulheresgrávidas---umgrupodepacientescom caracte-rísticasespeciais---antesdeseuingressonasuíteoperatória. Acreditamosque opontofracodoestudode2006 de Frö-lichet al.foi que esses autores administraram fentanil e midazolamimediatamenteantesdoprocedimentoda anes-tesiaespinhal.Planejamosnossoestudocomaintençãoter apossibilidadedeadministrarapré-medicaçãoderotinaem nossaclínicaaessegrupoespecialdepacientes,emqueé muitointensaaemoçãopré-cesariana.Além disso, deter-minamosqueadoseselecionadanoestudodeFrölichetal. (midazolam0,02mgkg−1_e_fentanil₁_mcg_kg−1₎_seria_de_tal

ordemanãocausardepressãomaternaoucomprometera respirac¸ão,masque aindaexerceriaefeito clínico.Assim, selecionamosa dose de0,025mgkg−1_,_próxima _à_dose _de

Frölich etal. e que consideramos como efetiva em nossa própriapráticaclínica.

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Foi informadoque uma das principais razõespara que a paciente decline a sedac¸ão antesda cirurgia cesariana sobanestesiaregionaléodesejodamãeemverseubebê nascer, e lembrar desse momento.30 _A _dose _utilizada _em

nossoestudofoiconsideradacomocapazdeatendera nos-soscritérios: nãocausaramnésia na mãeouimpedi-lade ver seu bebê nascer e de lembrar ‘‘esse momento’’. Em 1987,HeymaneSalemrecomendaramqueaansiedadenesse período poderia ser contornada conversando com a paci-ente e tocando música depois da extrac¸ão do bebê, em vezderecorreràadministrac¸ãodemidazolam---comisso, poderiam ser evitadas as características amnésicas desse agente.31_No_entanto,_essa_estratégia_não_pretende_reduzir

aansiedadepré-operatóriadapaciente.Emnossaopinião, consideramos maisválido que a ansiedade sejaeliminada ---oupelomenosminimizada ---durante operíodoem que aansiedade estámaisexacerbada(porocasiãodaentrada nasuíte operatóriaeantesdosurgimentodobebê)e não durante o período subsequente ao surgimento do bebê, quandoamãejáestaráemocionalmenterelaxada.

TambémlançamosmãodosistemaApgardepontuação, outra área de avaliação frequentemente utilizada para determinar o bem-estar do neonato. Esse sistema de pontuaçãodesenvolvidopelaDra. VirginiaApgaré método de fácil aplicação; Apgar sugere se o bebê precisa deressuscitaçãoaonascerecomoresponderáaosesforços deressuscitação;alémdisso,permiteumarápidaavaliação doestadoclínicodoneonato.

SelecionamososistemadepontuaçãoNACSparapermitir aavaliaçãodosefeitospotenciaisquepodemsurgiremum neonatoexpostoaqualqueragentefarmacológico. Conside-ramoscomo apropriadopara nossoestudoo escoreNACS, um sistema de pontuação estabelecido com a finalidade dediferenciaradepressãodoneonatodependentede opi-atoversusestadosdepressivossecundárioscomoaasfixia. Contrariamente a estudos já publicados, essas avaliações demonstraram que a pré-medicação com midazolam não causaefeitosadversosnosneonatos.

Alimitac¸ãodenossoestudoéotamanhodaamostra.Há necessidadedenovosestudoscommaiornúmerode partici-pantes;elespossibilitarão conclusõesmaisabalizadascom efeitos colaterais mínimos, mas com uma dose maior de midazolam.

Em conclusão, nossaopc¸ãopela dose de 0,025mgkg−1

e omomento escolhidoparaadministrac¸ão demidazolam levaramàreduc¸ãodaansiedadenasmãesenãoprovocaram efeitosnegativosobservadosnosneonatos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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