Desempenho de concentradores de oxigênio com óxido nitroso em volume de 50:50.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Desempenho

de

concentradores

de

oxigênio

com

óxido

nitroso

em

volume

de

50:50

Jorge

Ronaldo

Moll

_,

_Joaquim

_Edson

_Vieira

,

Judymara

Lauzi

Gozzani

e

Lígia

Andrade

Silva

Telles

Mathias

a_{HospitalGeraldeBonsucessodoMinistériodaSaúde,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

b_{DepartamentodeCirurgia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

Recebidoem18demarçode2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem22defevereirode2014

PALAVRAS-CHAVE Oxigenoterapia; Óxidonitroso; Equipamentose suprimentos; Anestesia; Inalac¸ão; Paísesem desenvolvimento

Resumo

Justificativaeobjetivos: poucaspesquisasabordaramaseguranc¸adooxigênioapartirde con-centradorespara usoem anestesia emassociac¸ão comóxidonitroso. Esteestudoavalioua porcentagemdeoxigênioapartirdeumconcentradoremassociac¸ãocomóxidonitrosoemum circuitodereinalac¸ãosemifechado.

Métodos: pacientesadultossubmetidosàcirurgiadebaixoriscoforamalocadosaleatoriamente emdoisgruposereceberamumfluxodegasesfrescosdeconcentradoresdeoxigênio(O293) oudeconcentradoresdeoxigênioeóxidonitroso(O293N2O).Afrac¸ãoinspiradadeoxigênioe aporcentagemdofluxodegasesfrescosdeoxigênioforammedidasacada10minutos.Orazão daconcentrac¸ãoliberadadeFiO2/oxigêniofoicomparadaemdiferentesintervalosdetempoe entreosgrupos.

Resultados: foramavaliadosemcadagrupo30pacientes.Nãohouvediferenc¸aemoxigênioa partirdosconcentradoresaolongodotempoparaambososgrupos,mashouveumamelhora sig-nificativadaFiO2(p<0,001)nogrupoO293,enquantohouveumaquedasignificativa(p<0,001) nogrupoO293N2O.ArazãoFiO2/oxigêniovariouemambososgruposeatingiuumpatamarno grupoO293.Aoximetriadepulsonãocaiuabaixode98,5%emambososgrupos.

Conclusão:aFiO2namisturadeO293eóxidonitrosocaiuduranteoperíododeobservac¸ão, emboraasaturac¸ãodeoxigêniotenhaficadoacimade98,5%durantetodooestudo.Os concen-tradorespodemserconsideradosumafonteestáveldeoxigênioparausoduranteprocedimentos anestésicosdecurtadurac¸ão,tantopuroquantoemassociac¸ãocomóxidonitrosoemvolume de50:50.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:joaquimev@usp.br(J.E.Vieira).

0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Introduc

¸ão

Oaltoprec¸odooxigêniopodeincentivarainstalac¸ãode con-centradoresdeoxigênio.1,2_{NoBrasil,umapesquisaanterior}

sugeriuqueaeconomiarelacionadaaousodeum concen-tradordurante10anosemumhospitalsemfinslucrativos chegoua19,5milhõesdedólares.3_Ooxigêniode

concentra-doresrepresentaumcustode0,0015centavodedólarmL−1_.

Valeapenanotarqueaofertadessesistemacomoumafonte de oxigênio estabeleceu umaconcorrência perfeita nesse mercadonoBrasilereduziuseuprec¸ofinalemtodoopaís. Alguns estudosqueusaram concentradoresdeoxigênio comsistemasdeventilac¸ãoabertosconcluíramquea eficá-cia e a confiabilidade de tais dispositivos os tornam uma opc¸ão adequada aos cilindros de oxigênio nos países em desenvolvimento.4---6_{Osconcentradoresdeoxigêniousam a}

tecnologiadapeneiramoleculardezeólita,quepode pro-duzir até95%deO2 puro. Resumidamente, oar ambiente

éatraídoparaoconcentradordeoxigênioatravésdeuma série de filtros para remover poeira e bactérias. O con-centradorcontémduascolunasdepeneirasmolecularesde zeólitadentrodeumrecipiente.Apeneiraabsorve nitrogê-nioapartirdoar,quandoesseéforc¸adoaatravessá-lasob pressão.A peneirapermiteapassagemdeO2 juntamente

com o argônio a 0,93% presente no ar. Zeólita sintética é usada para a produc¸ão de oxigênio. O concentrador mostrouserconfiávele custo-efetivoparafornecer oxigê-nio em locais onde os cilindros nem sempre podemestar disponíveis.7_{Contudo,poucosesabesobreaassociac¸ãodo}

oxigêniodosconcentradorescomoóxidonitrosodurantea ventilac¸ãomecânicaemanestesia.

Este estudoavaliouaporcentagemdeoxigênioapartir deumconcentradoremassociac¸ãocomóxidonitrosopara osprocedimentos que durampelo menos100 minutosem umcircuitosemifechadodereinalac¸ão.

Métodos

Apósaaprovac¸ãodoComitêdeÉticaemPesquisadoHospital GeraldeBonsucessodoMinistériodaSaúde,pacientes adul-tossubmetidosacirurgiadebaixoriscoforamconvidadosa participar,assinaramotermodeconsentimentoinformadoe foramalocadosaleatoriamenteemdoisgruposparareceber umfluxodegasesfrescos(FGF)de1000mLmin−1_deoxigênio

doconcentrador(O293)ouumFGFde500mLmin−1_de

oxi-gênio doconcentrador mais500 mLmin−1_{deóxidonitroso}

(O293NO).O único critério deexclusão foia presenc¸a de qualquerdoenc¸apulmonar.Ooxigêniousadonestapesquisa foifornecidopeloconcentradordeoxigênioligadoa siste-masde tubulac¸ão degases medicinais, queproporcionam umapressão desaídade 4,08-5,09kgcm−2 _{(Eniplan Ferri,}

EngenheirosAssociadosFerri,modeloCOE2x20,RioGrande do Sul, Brasil). O óxido nitroso foi fornecido a partir do sistemadetubulac¸ãoprovenientedereservatóriosnormais. Os pacientes respiraram sob máscara com oxigênio do concentradoraumfluxode8,0Lmin−1_{portrêsminutosem}

umcircuitosemifechadodereinalac¸ão.Apósesseperíodo, a anestesia foi induzida com a administrac¸ão intravenosa sequencialdefentanil(5,0mcgkg−1_{),propofol(1,5mgkg}−1₎

eatracúrio(0,5mgkg−1_{).Apósaintubac¸ãotraqueal,um}

sis-temadeventilac¸ãomecânicacontroladacomumabsorsor

deCO2foiusadoparafornecerumvolumecorrente

sufici-ente paramanter o CO2 expirado entre30 e 35mmHg.A

manutenc¸ãodaanestesia foi obtida com isofluranoe FGF de1Lmin−1_{.Umaválvuladefluxolateral(CardioCap5,GE}

Datex,OhmedaHelsink,Finlândia)entreaválvula unidire-cionalinspiratóriaeaparte-Yparaconectarcomopaciente permitiuqueasfrac¸õesinspiradas e expiradasde anesté-sicosvoláteis,dióxidodecarbono(ETCO2),oxigênio(FiO2)

eóxidonitroso(FiN2O)fossemmonitoradas.Outra válvula

defluxolateral(Capnomac,GEDatexOhmeda,Helsink, Fin-lândia),localizadanaportadeliberac¸ão,atravésdaqualos gasessãoliberadosdamáquinaparaossistemas,monitorou apercentagemdeoxigênioliberadoapartirdoconcentrador poranáliseparamagnéticadooxigênio.Asamostras deriva-dasapartirdessasválvulasdefluxolateralforamventiladas paraaatmosfera(fig.1).Esperava-sequeasmedic¸õesdas concentrac¸õesdeoxigênioemambos osgrupos atingissem aestabilidade,considerando-sequeoconsumodeoxigênio fossedepelo menos200 mLmin−1 _{durantetodo operíodo}

intraoperatório.

As variáveisestudadas foramaconcentrac¸ão de oxigê-nio inspirado, bem como a frac¸ão inspirada de oxigênio medida acada 10 minutos após aintubac¸ão atéo fim da anestesia. Pressão arterial, frequência cardíaca e valores daoximetriadepulsoforamobtidosnoiníciodaanestesia eacada 10minutosatéofimdoprocedimento.Arelac¸ão FiO2-concentrac¸ãodeoxigênio liberadopeloconcentrador

(O293)foicomparadaemintervalosdetempoentreos gru-pos.Osresultadosforamexpressoscomomediana e25-75 percentisoumédiaedesvio-padrãoquandoanormalidade foiobtida. Aanálise de variânciapara medidas repetidas foiusadaparacompararosdadosdosdiferentesintervalos detempoentreosgrupos. OtestetdeStudentfoi usado paracompararidade, peso, alturae índice demassa cor-poral. O teste do qui-quadrado foi usado para comparar asproporc¸õesde gênero.A hipóteseconsiderou uma pes-quisaanteriorcomconcentradordeoxigêniocomoaúnica fonte e na qual a diferenc¸a na média da FiO2 foi

consi-derada a diferenc¸a-alvo e o uso de um nomograma para calcular o tamanho da amostra indicou uma amostra de 25-30pacientes.3,7_{Todasascomparac¸õesforam}

considera-dasestatisticamentesignificantesquandop<0,05.Opacote estatísticoSigmaStatforWindows,versão2.03,SPPSInc., foiusado.

Resultados

Formaramaamostra60pacientesdeambosossexos,com 30pacientesemcadagrupo,incluindoestadofísicoASAIe II.Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificanteentre osdoisgruposquantoagênero,idade,peso,alturaeíndice demassacorporal(tabela1).

Amédiadosvaloresedosdesviospadrãodaconcentrac¸ão de oxigênio liberado e a porcentagem de oxigênio inspi-rado foram registradas para os dois grupos (fig. 2). Não houvediferenc¸anaconcentrac¸ãodeoxigênioliberadoa par-tirdeconcentradoraolongodotempo(medidasrepetidas deFriedmanAnova,p=0,084). Houveumamelhoria signi-ficativadaFiO2 (p<0,001), quefoi menor aos10minutos

Ramo inspiratório

Parte-Y

Ramo expiratório

Válvula expiratória

Válvula inspiratória

Entrada de gás fresco

Ventilador

Chave seletora bolsa/vent

Bolsa reservatório Válvula

APL

Absorsor de CO₂ CAPNOMAC

(DATEX®) O293/N2O

CARDIOCAP 5 (DATEX®) FiO2/FiN2O/PetCO2

Figura1 Monitoramentodosgasesnosistemarespiratório.Locaisparamonitoramentodosgases:oCardioCap5mediuasfrac¸ões deanestésicosvoláteis,dióxidodecarbono(ETCO2),oxigênio(FiO2)eóxidonitroso(FiN2O)eoCapnomacmediuosgasesfornecidos pelamáquinaaossistemas.Asamostrasderivadasdessasválvulasdefluxolateralforamventiladasparaaatmosfera.

Tabela1 Característicasdospacientes

O293Média±DP O293NOMédia±DP

Idadeemanos 39,5±18,3 32,9±13,7

Peso(kg) 67,5±12,9 70,2±14,6

Altura(m) 1,67±0,07 1,70±0,09

IMC(kgcm−2_{) 23,45}

±3,71 24,16±3,74

Gênero(M/F) 16/14 16/14

0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

FiO

2

/Oxigênio O293

Tempo de observação (min)

O₂+N₂O

O2

Figura2 Proporc¸ãoFiO2/O2aolongodotempo,doO293ou emassociac¸ãocomóxidonitroso.

(testedeTukey,p<0,05).Tambémnãohouvediferenc¸ana concentrac¸ãodeoxigênioliberadoaolongodotempoparao fluxodeoxigêniofrescodoconcentradornogrupoque rece-beuoxigênioeóxidonitroso(p=0,153).Noentanto,aFiO2

mostrouumdeclive significante,de52%aos 10minutosa 40%nofimdaanestesia(p<0,001).Nãohouvediferenc¸ano intervalode10 a40minutos,masdos50 aos100 minutos

todososvaloresregistradosde10a40minutosforam signi-ficativamentediferentes(Tukey,p<0,05).

Essas mensurac¸ões foram refletidas na proporc¸ão da frac¸ão de oxigênio inspirado e fluxo fresco de oxigênio (FiO2/fluxo de oxigênio) em ambos os grupos. No grupo

querecebeuoxigêniodoconcentrador(O293)aproporc¸ão melhorouaolongodotempo(p<0,001).Nogrupoque rece-beuoxigênioeóxidonitroso,aproporc¸ãodaFiO2/fluxode

oxigênio diminuiu ao longodo tempo (p<0,001). Os per-centisdosanestésicosinalatóriosforammantidosacritério do anestesista e o CO2 expirado foi mantido dentro das

margens esperadas, 32,47±1,59mmHg no grupo O293 e 32,63±1,69mmHgnogrupoO293NO.

Aoximetriadepulsofoimenorantesdainduc¸ãoda anes-tesiaeosvaloresdiferiramentreosgrupos(97,7±1,2vs. 99,1±0,5paraO293NOeO293,respectivamente,p<0,001, tdeStudent).Apósainduc¸ão,asaturac¸ãodehemoglobina (Hb)nãocaiuabaixode98,5%emambososgrupos.

Discussão

EsteestudomostrouqueaFiO2namisturadeO293eoN2O

caíramde52%para41%duranteoperíododeobservac¸ão. Asaturac¸ãodeoxigêniofoisuperiora98,5%durantetodoo estudoeaproporc¸ãodeoxigênioliberadoeinspiradoficou estávelaolongodotempo,masfoiinferioraum.

Esta pesquisa confirma a estabilidade dasaturac¸ão de oxigêniorelatadaemestudosanterioresqueusaram oxigê-nioapartirdeconcentradoresemumcircuitodeanestesia comumabsorsordedióxidodecarbonoeumFGFde500mL porminuto.8,9_{Embora umfluxo deoxigênio frescodeaté}

0,5 Lmin−1 _{possaresultarem umacúmulo significativode}

tantoaFiO2quantoasaturac¸ãodehemoglobinaficam

está-veisaolongodotempoquandoseusaumfluxodeoxigênio igualousuperiora0,5Lmin−1_{duranteaanestesiageralem}

adultos saudáveisem sistemade circuito semifechado de reinalac¸ão.

Aassociac¸ãodeoxigênioapartirdeumconcentradore deóxidonitrosofoipreviamenteestudadacomFGFbaixos esugeriu-sequeafrac¸ãodogásargônioerapequenae pro-pensaacairentre60e120minutos,masqueaconcentrac¸ão de óxido nitroso aumentou 10_{. Uma mistura composta de}

33%deoxigêniopoderiaameac¸araconcentrac¸ão finalpor causa do acúmulo de argônio.8 _{Uma concentrac¸ão}

ajus-tada de oxigênio inspiratório de 35-70% em um fluxo de gases frescos tão baixo como 0,5 Lmin−1 _{nãoapresentou}

complicac¸õese podeser considerada segura e sem riscos de hipóxia, em sistemas de reinalac¸ão e circuitos fecha-dos, de acordo com as medic¸ões da concentrac¸ão de O2

no gás inspirado.11 _{Como salientado, se o oxigênio usado}

comogásfrescoforprovenientedeconcentradoresde oxi-gênio, a concentrac¸ão de argôniopodeaumentar até 2%. Argônio é inerte e não tem efeito tóxico sobre outros gases; porexemplo, oxigênio e outros agentesinalatórios potentes.12

No presenteestudo, o usode 50%de oxigênio apartir deumconcentradorpropiciouaquedadaFiO2de52%para

41%,embora aproporc¸ãodeoxigênioliberadoe inspirado tenha atingido um patamar. A absorc¸ão de óxido nitroso pelopacienteéinicialmenteelevada,masdiminuiaolongo dotempo.Issosignificaquehaveráumapreponderânciade óxidonitrososobreooxigênionogásquepermaneceno sis-temarespiratórioapósacaptac¸ãodogáspelopaciente.Esse gásseráexpelidoparaforadocircuito,masaconcentrac¸ão deoxigênionosistemacairáparaafrac¸ãodeoxigênio rema-nescenteapósacaptac¸ãodogás.ON2Oalterouooxigênio

finaloferecidoaosistemarespiratório,poisaporcentagem deoxigêniodoconcentradornãocaiuemqualquermomento emnenhumdosgrupos.

Em contraste,o usoexclusivo de oxigênio de um con-centradorcausou oaumentodaFiO2, comumaproporc¸ão

estável de oxigênio liberado e inspirado. Esse comporta-mento é oresultado do nitrogênio introduzidonosistema respiratóriopelo pacienteapartirdos volumesdissolvidos nos músculose na gordura, que saem dasoluc¸ãodurante a hora seguinte após a intubac¸ão. Essa taxa de excrec¸ão de nitrogênio diminui ao longo do tempo e essa pode ser a razãopela quala FiO2 aumentou no grupooxigênio

puro.

Essesresultados podemacrescentarà literaturaqueos concentradoresdeoxigêniosãocusto-efetivos,confiáveise convenientesparaosuprimentodeoxigênio,especialmente em regiões subdesenvolvidas e com orc¸amentos baixos.13

Apresenta resultadosquesugeremque ooxigênio apartir doconcentradorproporcionaumFGFestávelquando adici-onadoaoóxidonitrosoemvolumesde50:50.Oscilindrosde oxigêniopressurizadosãocarosporqueincluemocustode transporte,enquantoosconcentradoresdeoxigênio devida-mentemantidospodemfornecerumasoluc¸ãodebaixocusto altamenteeficaze fácildeusarparaosservic¸osdesaúde dospaísesemdesenvolvimento.Oretornodoinvestimento podeserobtidodentrode1-2anos14_{.Aodescreveruma}

prá-ticamodernadeconduta,odepartamentodeanestesiade umhospitaldeumpaíscarenteestabeleceucomonormao

usodoconcentradordeoxigênioparareduziroscustoscom oxigênio.15

O uso de óxido nitroso continua sendo uma fonte de controvérsiaem anestesia.Noestudo Enigma,queavaliou o óxidonitroso em umamistura degases para anestesia, osautoresrelataram que o uso deóxidonitroso aumenta ascomplicac¸ões pós-operatóriase pode contribuirpara a disfunc¸ão cognitiva em jovens e idosos.Contudo, as evi-dênciasatuaisqueapoiamumaproibic¸ãomaisdifundidana práticaclínicanãosãoconvincentes.16,17_Porqueas

casuali-dadesrelacionadasaoóxidonitrosoemanestesiasãoraras, masgeralmente instauramprocessos judiciais, elasquase sempreatraem umagrande atenc¸ão da mídia.18 _{Assim, a}

Suéciaaboliu o usode óxidonitroso seminsatisfac¸ão por parte dos anestesiologistas e nenhum aumento nouso de outrosagentesanestésicos,comoesperado.19_{Nãoobstante,}

umgrandeestudorecentedecirurgiasnãocardíacassugere que o uso desse gás no intraoperatório foi associado à diminuic¸ãodaprobabilidadedemortalidade em 30 diase damorbidade/mortalidadeintra-hospitalar.20

Osconcentradoresdeoxigêniofornecemumafonte con-sistentee menosdispendiosa deoxigênio em unidadesde saúdeonde asfontesdeenergiasãoconfiáveis. Aameac¸a deumamisturahipóxicaresultantedoacúmulodeargônio deveserprotegidacontraousodeumanalisadorde oxigê-nionocircuitodegásinspirado,bemcomodeumoxímetro depulso.

A FiO2 na mistura de O293 e óxido nitroso diminuiu

duranteo período deobservac¸ão, embora a saturac¸ão de oxigêniotenhasidosuperiora98,5%durantetodooestudo. Osconcentradorespodemserconsideradosumafonte está-veldeoxigênioparausoduranteprocedimentosanestésicos decurtadurac¸ão, quer puro ouem associac¸ãocom óxido nitrosoemvolumesde50:50.

Autoria

JorgeRonaldo Mollprojetou o estudo, coletou e analisou osdados,elaboroue revisouo manuscrito;JoaquimEdson Vieirarevisoueanalisouosdadoseelaborouomanuscrito; Judymara Lauzi Gozzani projetou o estudo e preparou o manuscrito;Lígia Andrade Silva Telles Mathias projetou o estudo,elaborouerevisouomanuscrito.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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