Fatores que afetam o crescimento e estado nutricional de pacientes com fibrose cística com idade inferior a 10 anos e que não foram submetidos à triagem neonatal.

(1)

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Fatores

que

afetam

o

crescimento

e

estado

nutricional

de

pacientes

com

fibrose

cística

com

idade

inferior

a

10 anos

e

que

não

foram

submetidos

à

triagem

neonatal

Taís

Daiene

Russo

Hortencio,

Roberto

José

Negrão

Nogueira,

Fernando

Augusto

de

Lima

Marson,

Gabriel

Hessel

∗

_,

José

Dirceu

Ribeiro

e

Antônio

Fernando

Ribeiro

UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil

Recebidoem11deabrilde2014;aceitoem30dejulhode2014 DisponívelnaInternetem11defevereirode2015

PALAVRAS-CHAVE

Fibrose

cística/complicac¸ões; Crianc¸a;

Triagemneonatal; Antropometria; Estadonutricional

Resumo

Objetivo: Avaliarpormeiodeparâmetrosclínicos elaboratoriaiscomoafibrosecística(FC) afetaocrescimentoeestadonutricionaldecrianc¸assubmetidasaotratamentodeFCquenão foramsubmetidasàtriagemneonatal.

Métodos: Umacoortehistóricacom52pacientescomFCmenoresde10anosfoiacompanhada emumcentrodereferênciaemCampinas,SudestedoBrasil.Pesoealturaforamcoletadosde prontuáriosmédicosatémarc¸ode2010,quandoatriagemneonatalfoiimplementada.Entre setembrode2009amarc¸ode2010aalturadospaisfoimedida.

Resultados: QuatropacientestiveramescoresZ≤---2paraaltura/idade(A/I)eíndicedemassa corporal/idade(IMC/A).AsseguintesvariáveisforamassociadascommelhorrazãoA/I:menor númerodehospitalizações,maiortempoentreaprimeiraconsultaeodiagnóstico,maiortempo entreo nascimentoeodiagnóstico einíciotardio dadoença respiratória.Capacidadevital forçada[CVF(%)],fluxoexpiratórioforçadoentre25-75%daCVF[FEF25-75(%)],volume

expira-tório forc¸adonoprimeiro segundo [VEF1(%)],idade gestacional,pesoao nascereiníciodos

sintomasrespiratóriosforamassociadoscommelhorIMC/I.

Conclusões: Maiornúmerodehospitalizações,retardonodiagnósticoeinícioprecocedadoença respiratóriativeramimpactonegativonocrescimento.Menoresvaloresespirométricos,menor idadegestacional,menorpesoaonascereoinícioprecocedossintomasrespiratóriostiveram impactonegativonoestadonutricional.Adesnutriçãofoiobservadaem7,7%doscasos,mas 23%dascriançasapresentaramrisconutricional

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](G.Hessel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2014.11.004

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KEYWORDS

Cysticfibrosis/ complications; Child;

Neonatalscreening; Anthropometry; Nutritionalstatus

Factorsimpactingthegrowthandnutritionalstatusofcysticfibrosispatientsyounger than10yearsofagewhodidnotundergoneonatalscreening

Abstract

Objective: Theaimofthisstudywastoevaluatebyclinicalandlaboratoryparametershow cysticfibrosis(CF)affects growthandnutritionalstatusofchildrenwhowereundergoingCF treatmentbutdidnotreceivenewbornscreening.

Methods: Ahistoricalcohortstudy of52CFpatientsyoungerthan10yearsofagewere fol-lowed in areference center inCampinas, Southeast Brazil. Anthropometric measurements were abstractedfrom medicalrecords until March/2010,when neonatalscreening program was implemented.Between September/2009andMarch/2010,parentalheightofthe52 CF patientswerealsomeasured.

Results: Regardingnutritional status,fourpatients hadZ-scores ≤---2for height/age (H/A) andbodymassindex/age(BMI/A).ThefollowingvariableswereassociatedwithimprovedH/A ratio:fewerhospitalizations,longertimefromfirstappointmenttodiagnosis,longertimefrom birthtodiagnosisandlateronsetofrespiratorydisease.Forcedvitalcapacity[FVC(%)],forced expiratoryflowbetween25-75%ofFVC[FEF25-75(%)],forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond

[FEV1(%)],gestationalage,birthweightandearlyrespiratorysymptomswereassociatedwith

IMC/A.

Conclusions: Greaternumberofhospitalizations,diagnosisdelayandearlyonsetofrespiratory disease hadanegativeimpacton growth.Lowerspirometricvalues, lowergestationalage, lowerbirthweight,andearlyonsetofrespiratorysymptomshadnegativeimpactonnutritional status.Malnutritionwasobservedin7.7%ofcases,but23%ofchildrenhadnutritionalrisk. © 2014Associac¸ãode Pediatriade SãoPaulo. Publishedby Elsevier EditoraLtda.All rights reserved.

Introduc

¸ão

Afibrosecística (FC)éumadoenc¸aautossômicarecessiva altamenteprevalenteentrebrancos.AFC écaracterizada pelo envolvimento de múltiplos órgãos, especialmente os sistemas gastrointestinais e pulmonares; por níveis anor-malmenteelevadosdecloretonosuor;epeloaumentoda incidênciadeinfertilidademasculinaediabetesmellitus.1

O cuidado dietético é necessário e deve-se dar uma atenção individualizadaparagarantiraingestãoadequada deenergiaentreospacientescomFC.Paramanteroestado nutricional adequado, crianças com FC devem ingerir de 110a 150% da ingestão calóricadiáriarecomendada para crianças saudáveis.2 _A _{insuficiência} _pancreática _com _má

absorçãocrônica,infecçõesrecorrentes,inflamaçãocrônica e gasto energético e ingestão nutricional insuficiente são fatores agravantes da desnutrição em pacientes com FC. Essesfatoreslevam àdificuldades coma manutençãoe o ganhodopesoeodéficitdecrescimentonainfância.

Independentementedaorigemedosmotivosparaoalto gastoenergético, a questão maispertinenteclinicamente é a influência da nutrição sobre a progressão da doença pulmonar,porqueafunçãopulmonarempacientescomFC é o principalpreditor de sobrevida.3,4 _Os_estudos_clínicos

indicam que o estado nutricional desempenha um papel importante na progressão dadoenc¸a pulmonar na FC e é uma vantagem de sobrevivência entre os pacientes com bomestadonutricional.3,4 _Esses _estudos_apoiam_de _forma

consistente a forte influência do crescimento e estado nutricionalnadoenc¸apulmonarassociadaàFC.Mas,desde o nascimento, a deficiência nutricional é determinada

principalmente pela insuficiência pancreática e má

absorc¸ão, portanto o suporte nutricional agressivo subse-quentedevefacilitar ocrescimentoadequadoe preservar afunc¸ãopulmonar.

NoBrasil, aFC é associada a alta morbidade e morta-lidade. Noentanto, asobrevivência dascrianças afetadas no Brasil tem aumentado substancialmente nos últimos 50anos,devidoaumaabordageminterdisciplinarparao tra-tamento,novosmedicamentoseavançosrelacionadoscom aintervenção eocontrole nutricional.Duranteosúltimos 20 anos foi estabelecido o benefício do diagnóstico pre-coce no estado nutricional de pacientes com FC.5,6 _No

entanto, diagnósticos de falha de crescimento continuam asercomuns,apesardaidentificac¸ãoprecocedaFC.7,8

Neste estudo, usamos variáveis clínicase laboratoriais para avaliar como a FC afeta o crescimento e o estado nutricional depacientescom menosde10anos, submeti-dosatratamentoparaFC,masquenãoforamsubmetidosà triagemneonatal.

Métodos

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prontuários médicos atémarço de2010, período anterior àimplantaçãodatriagemneonatal,nosseguintestempos: nascimento,primeiraconsultacomummédicoespecialista, nomomentododiagnóstico e anualmente nomêsde ani-versáriodecadapaciente.Entresetembrode2009emarço de2010,aalturadospaistambémfoimedida.Ospesosdos pacientesforamdeterminadoscomumaprecisãode0,1kg com uma balança digital eletrônica (Filizola®, SP, Brasil) comcapacidadepara150kgeprecisãode100g.Aestatura foideterminadacomprecisãode0,1cm,comum estadiô-metrodemadeira.Paraascriançascommenosde24meses, ocomprimentodocorpofoimedidocomumantropômetro infantilhorizontal.Medidasclínicasforamfeitasdeacordo comoManualdeReferênciaAntropométrica.9_Os_escores_Z

foramcalculadosparaosíndicesantropométricos,incluindo altura/idade(A/I)eíndicedemassacorporal/idade(IMC/I) paratodososindivíduos.

Os cálculos dos escores Z foram feitos com os progra-masWHOAnthro10_para_crianc_¸as_com_menos_de_cinco_anos

e WHO Anthro PLUS11 _para _as _crianc_¸as _de _cinco _anos _ou

mais. O estado nutricional foi classificadode acordo com índicesantropométricos daOrganizac¸ão MundialdaSaúde (OMS).12,13 _As _alturas _dos _pais _foram _medidas _com

preci-sãode0,1cm,comumestadiômetrodemadeiracomuma extensãode 200centímetros colocadosobreuma superfí-cieplanaevertical.Asalturasdospaisforamtransformadas comoprogramaSiscres(SistemadeAnálisedoCrescimento) em uma distribuic¸ão de escores-Z para obter a média e o desvio-padrão com base nas tabelasde crescimento de 2002doCDC(CentersforDiseaseControlandPrevention).14

O peso ao nascer foi classificado segundo os critérios da OMS.15

O tratamento nutricional oferecido poresse Centro de Referênciaéfeitoporumaequipecompostaporum nutri-cionista e um médico especializado em nutric¸ão. Desde 2003oEstadodeSãoPaulooferecesuplementosdietéticos livresdecustoquandoprescritosporummédicoou nutricio-nistaparapacientescomFC.Noprimeiromomentoemqueo progressodepesoealturanãoésatisfatório,deacordocom adiretrizatual,2_suplementos_orais_são_geralmente

sugeri-dos.Aalimentac¸ãoporsondaenteraléumaopc¸ãosearazão peso/alturacairabaixode85%oumesmoapósatentativa deuso desuplementos energéticosorais. Vitaminas lipos-solúveissãosempre prescritaseenzimaspancreáticassão administradassehouverevidênciadeinsuficiência pancreá-tica.

Emrelaçãoaoestudogenético,osdadosforamextraídos dosregistrosmédicos paraasseguintesmutações associa-das com a FC: F508del,G542X, N1303K, G551D, R553X e R1162X. Ospacientesforamclassificadoscomo portadores dedoisalelosconhecidosdaFC,deumaleloconhecidoou sem aleloconhecido. As mutaçõesCFTR foram identifica-daspelareaçãodepolimerase em cadeiaparaa mutação F508delepelométododopolimorfismodecomprimentode fragmentoparaasmutaçõesG542X,R1162X,R553X,G551De N1303K.TodasasmutaçõesCFTRestãoincluídasnasclasses I,IIouIII.

Prontuáriosmédicosforamrevisadosparaobterdadosa respeitodeamamentaçãoexclusiva,presençadeíleo meco-nial,iníciodossintomasgastrointestinaiserespiratóriosem meses,númerode hospitalizações porano,hepatopatiae insuficiênciapancreática.

A func¸ão pulmonar por espirometria foi avaliada em todosospacientescomFCeidadedeseteanoseosdados foramcoletadosanualmente até os10 anos. Osdadosdo balanc¸odegorduraemicrobiológicopulmonarforam cole-tados na primeira consulta no centro de referência, no diagnósticoeanualmenteduranteomêsdeaniversáriode cadapaciente. Osindicadoresforam obtidos,nomáximo, doismesesantesoudoismesesapósacoletadasmedidas antropométricas.

FoiusadoumespirômetromodeloCPFS/D(MedGraphics, Medical Graphics Corporation®, MN, USA) e o software

de espirometria Breeze PF, versão 3.8 B para Windows 95/98/NT (Medical Graphics Corp., MN, EUA). Durante o teste,foramavaliadososseguintesparâmetros:capacidade vitalforc¸ada(CVF),volumeexpiratórioforc¸adonoprimeiro segundo(FEV1),ÍndicedeTiffenau(razãoFEV1/CVF)(TIFF)

efluxoexpiratórioforc¸adoentre25-75%daCVF(FEF25-75%).

Osresultadosseguiramasrecomendac¸õesdaEuropean Res-piratorySociety(ERS)eAmericanThoracicSociety(ATS),16

todososvaloresforamcomparadoscomosdadosdePolgare Promadaht17_e_o_número_absoluto_foi_obtido_para_cada

paci-enteincluídonoestudo.Osvaloresdotestedeespirometria nãoforam ajustados por categoriasconsiderando a gravi-dade.Foramconsideradososvaloresabsolutosdos dados, comousodaadistribuic¸ãonuméricaparaanálise.4

Ométodo deVan derKamer18 _foi_usado_para _avaliar_o

balanço de gordura fecal. Osresultados foram considera-dos anormais quando a gordura fecal ultrapassou 2g/dia emcrianças deaté12anosoumenosou5g/diaem paci-entes com mais de 12 anos. O balanço de gordura nas fezes foi usado paradiagnosticar a insuficiência pancreá-tica.

Os pacientes também foram classificados de acordo coma colonizac¸ão e infecc¸ãopulmonar por Pseudomonas aeruginosa.19

O sistema SAS para Windows versão 9.1.3 (SAS Insti-tuteInc.;Cary,NC,EUA)foiusadoparaanáliseestatística. Para analisar a relação entre a evolução do peso/altura e complicações da FC, as equações de estimação gene-ralizadas (GEE)20 _foram _aplicadas _aos _dados _do _mesmo

pacienteemmomentosdiferentes.Asvariáveisforam trans-formadasemcategoriasdevidoàfaltadeumadistribuic¸ão normal. O nível de significância foi estabelecido como p<0,05. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual deCampinas(n◦ _539/2008)._Os_{responsáveis}_pelos

pacien-tes deram consentimento por escrito antes do início do estudo.

Resultados

Apopulac¸ãodoestudoincluiu52pacientescomFC.Desses, 27/52(51,9%)eramdosexofemininoe49/52(94,7%)eram brancos.Aidademédiadospacienteseradeseisanosenove meses(±2,40).

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Tabela1 Estadonutricionalde52pacientescomFCeidademenorde10anosdeacordocomosexoeoíndiceA/I

A/IEscoreZ Númerodepacientes % n

M/F

% M/F

<-3EscoreZ 2 3,8 1/1 3,7/4

≥-3EscoreZand<-2Z-core 2 3,8 1/1 3,7/4

≥-2EscoreZand<-1EscoreZ 16 30,8 9/7 33,3/28

≥-1EscoreZand≤+1EscoreZ 26 50.0 12/14 44,4/56

>+1EscoreZand≤+2EscoreZ 5 9,6 4/1 14,8/4

>+2EscoreZand≤+3EscoreZ 1 1,9 0/1 0/4

>+3EscoreZ 0 0 0/0 0/0

n,númerodepacientes;%,porcentagem;M,masculino;F,feminino;A/I,altura/idade.

paciente;F508del/R1162X,doispacientes;F508del/R553X, umpaciente; F508del/mutação nãoidentificada, 19 paci-entes; G542X/mutação não identificada, um paciente; R1162X/mutaçãonãoidentificada,umpacienteemutação nãoidentificada/mutaçãonãoidentificada,cincopacientes. Otempomedianoentreonascimentoeodiagnósticofoi de22 meses(0-106,6). Otempomediano para o apareci-mentodos primeirossintomasgastrointestinaisfoi deoito meses(0-187,3)eotempomedianoparaoaparecimentodos sintomasrespiratóriosfoide14meses(0-223,1).Otempo medianoentreaprimeiraconsultanoserviçoeodiagnóstico foide2,4meses(0-66,8).

Dospacientesestudados,18,6%nasceramprematurose 23,5% nasceram com peso <2,5kg. O peso médio ao nas-cerfoide2,9±0,6kg,aalturamédiafoide47,5±2,6cme adurac¸ãomédiadoaleitamento maternoexclusivofoide 3,3±2,9meses.

Íleo meconial, anormalidades do fígado e insuficiên-cia pancreática estavam presentes em 23%, 40% e 90,8% dos pacientes, respectivamente. Os pacientes tiveram

uma média de 1,5 hospitalizac¸ão e mediana de uma

hospitalização duranteo períododeestudo. Emrelaçãoà infecção/colonização pulmonar,64,3% dospacienteseram colonizadoscronicamentepelaP.aeruginosae69,2%haviam sidosubmetidosàespirometria.

Asmães epaisdospacientestinham umaalturamédia de1,62m e 1,73m, respectivamente.O escore Z dealvo parentalalcançadopelos pacientesfoi emmédia0,93.Ao nascer,25%dospacientestiveramescoresZ<-2deacordo com o índice A/I e 21% tinham escores---Z <-2 deacordo comoíndiceIMC/I.Nasuaprimeiraconsultanoserviço,38% dospacientestinhamescoresZ<-2deacordocomoíndice A/I.Deacordocom oIMC/I, 40,4%tiveramescoresZ<-2. Nomomentododiagnóstico,32%dospacientes apresenta-ramescoreZ<-2deacordocomoíndiceA/Iversus7,7%na antropometriaatual(tabela 1). Em relação aoIMC/I, 21% dospacientestiveramescores---Z<-2nodiagnósticoversus

7,7%naantropometriaatual(tabela2).

Atabela3mostraosresultadosparaaestimativaobtida por GEE para o índice A/I. Os valores de A/I mais bem correlacionados estavam associados com menos hospita-lizac¸ões,maiortempoentreaprimeira consultae o diag-nóstico,maiortempoentreonascimentoeodiagnósticoe sintomasrespiratóriosdeinícioretardado.

Atabela4resumeosresultadosdaanáliseporGEEpara oíndiceIMC/I.OsvaloresdeIMC/Imaisbem correlaciona-dosestavamassociadoscomvaloresmaiselevadosdeCVF,

VEF1,FEF25-75%;idadegestacionalmaislonga;maiorpesono

nascimentoesintomasrespiratóriosdeinícioretardado.

Discussão

Aidadeemqueéfeitoodiagnósticoéumfatorimportante paraoestadonutricionaldepacientescomFC.Odiagnóstico precocefacilitaumaatençãoespecialaoestadonutricional, aoacompanhamentodacurvadecrescimentoeàdetecção decolonizaçãodepatógenosnasviasaéreassuperiores,os quaisestãointimamenterelacionadosaumpiorprognóstico. Nessacoortehistórica,discutimoscomoasmanifestaçõesde FCpodemafetarocrescimentoeoestadonutricionaldessas crianças.

Pacientesdiagnosticadosprecocemente estãomais

pró-ximos do estado nutricional normal no momento do

diagnósticoenos10anosseguintes.5_Neste_estudo,_o_tempo

medianoentreonascimentoeodiagnósticofoide22meses eotempomedianoentreaprimeiraconsultaeodiagnóstico foide2.4meses.

Dados americanos e europeus reportam idades media-nas de diagnóstico de FC de seis meses e cinco meses, respectivamente.21,22 _O _diagnóstico _tardio _de _FC _ocorre

empaísesdesenvolvidosentreospacientescomexpressão genotípicadistinta,doenc¸apulmonarleveeausênciade sin-tomasgastrointestinais.23 _Em_um_país_em_{desenvolvimento}

comooBrasil,alémdasrazõesacimamencionadas,o diag-nósticotardiopareceresultardoencaminhamentoatrasado depacientesparaumcentrodereferência, poisadoenc¸a nãoéreconhecidaimediatamente.

Emnossoestudo,temposmaioresentreonascimentoeo diagnósticoeentreaprimeiraconsultaeodiagnósticoforam associados comumamelhor correlaçãoA/I; alémdisso, o início tardio dos sintomas respiratórios foi associado com umamelhorrazãodosíndicesA/IeIMC/I.Essasassociações são,provavelmente,devidasàpresençadepacientescom doençapulmonarleve esemsintomassugestivosdeFC e, consequentemente,ummenorimpactodadoençasobreo crescimentoeestadonutricional,poissesabequea melho-ria dafunção pulmonarestáassociada como aumentodo IMCduranteainfância.24

Houvemelhoriadoestadonutricionalcomoaumentodos valoresdeCVF(%),VEF1(%)eFEF25-75%,conformeanalisado

peloíndiceIMC/I.

(5)

Tabela2 Estadonutricionalde52pacientescomFCeidademenorde10anosdeacordocomosexoeoíndiceIMC/I

IMC/IEscoreZ Númerodepacientes % n

M/F

% M/F

<-3EscoreZ 2 3,8 0/2 0/8,0

≥-EscoreZand<-2EscoreZ 2 3,8 2/0 8,0/0

≥-2EscoreZand<-1EscoreZ 12 23,1 6/6 22,2/24,0

≥-1EscoreZand≤+1EscoreZ 30 57,7 14/16 51,9/64,0

>+1EscoreZand≤+2EscoreZ 5 9,6 5/0 18,5/0

>+2EscoreZand≤+3EscoreZ 1 1,9 0/1 0/4,0

>+3EscoreZ 0 0 0/0 0/0

n,onúmerodepacientes;%,porcentagem;M,masculino;F,feminino;IMC/I,índicedemassacorporal/idade.

se recuperamde umestado nutricional ruim em até dois anosapósodiagnósticoapresentammelhorfunc¸ãopulmonar emenostosseaosseisanos,oque enfatizaanecessidade deumtratamentoabrangenteeagressivo,implementadoo maisrapidamentepossívelapósodiagnóstico.25

As mudanças de peso e altura têm sido reconhecidas comoumdosfatoresprognósticosdegravidadedadoença emenorsobrevidaempacientescomFC.Umalimitaçãodo nossoestudo é que a espirometriafoi feita em pacientes commaisdesete anos enãoincluiu todaa população de pacientescomFC.

Aincidência debaixopeso e alturadiminuiuduranteo tratamentonesteestudo.Naprimeiraconsultanoservic¸o, 40,4%dos pacientesapresentaramescore Z<-2 deacordo com o índice IMC/I, versus 7,7% dos pacientes avaliados antes daimplantac¸ão da triagem neonatal. Para o índice E/I,38%dospacientestiveramescores---Z<-2versus7,7%.

AaltaporcentagemdepacientescomFCcomíleo meco-nial(23%)poderiajustificaraaltaporcentagemdepacientes desnutridos em seus primeiros anos de vida. Os pacien-tescomíleomeconialtratadoscirurgicamentenosprimeiros dias devida sofrem efeitos agravantes que podem preju-dicar o seuestado nutricional eo estresse cirúrgicopode dificultaraalimentac¸ãonopós-operatórioduranteumafase importante de crescimento. Mas esses pacientes tiveram uma boa recuperac¸ão nutricional, sem comprometer seu estado nutricional e de crescimento. Devido a melhorias nas técnicascirúrgicas neonatais, melhores cuidados pós--operatóriosesuportenutricional,oestadonutricionalea sobrevidadospacientescomFCcomíleomeconialparecem sersemelhantesaospacientescomFCsemíleomeconial.A incidênciadeíleomeconialrelatadaporAlvarezetal.,no mesmoCentro deReferênciadeFC,foide5,8%.23 _A

hipó-teseassociadacomabaixaincidência deíleo meconialno último estudo foi que ospacientes com FC morreriam no primeiroanodevida,antesqueodiagnósticofossefeito.23

Nopresenteestudo,foidetectadoíleomeconialem23%dos pacientes,umvalorpróximodos 15-20%citadosna litera-turainternacional.26 _Atualmente,_com_a_triagem_neonatal,

omanejodoíleomeconialpodesermaiseficazempacientes comFC.

A altura é uma característica de crescimento herdada profundamenteinfluenciadapelanutriçãoepelasdoenças. OspaisdospacientescomFCapresentaramalturasmédias maioresemcomparaçãocomamédiadapopulação.As altu-rasmédias foramde1,73m paraospaise 1,62m paraas mãesnopresenteestudo.

DeacordocomoInstitutoBrasileirodeGeografiae Esta-tística(IBGE), a alturamédiado homembrasileiroerade 1,70m e das mulheres brasileiras de 1,58m em 2009.27

As contribuições genéticas dos pais para a altura da sua prole são influenciadas pela nutrição e pelas doenças, principalmente as doenças crônicas, como a FC. A altura dospacientesestudados,considerando-seo alvoparental, era adequada. Isso é inconsistente com os dados obti-dosem outros estudos,querelataram umadiminuição da alturamédia entre crianças com FC em comparação com a altura média parental.28 _Assim, _apesar _dos

diagnósti-cos tardios (mediana de 22 meses neste estudo versus

seismeses em paísesdesenvolvidos), as alturas finais das crianc¸as nesteestudo nãoforamprejudicadas,o que pro-vavelmente reflete o cuidado multidisciplinar adequado oferecidoaospacientes.Essesdadosindicamqueoestado nutricionaldosnossos pacientespodetersido semelhante aos obtidos nos principais centros em países desenvolvi-dos.

Uma criança com classificação de escore Z ≥-2 e <-1, que sugere que a criança se aproxima das categorias de baixopesooualturaparaasuaidade,mereceaatençãodos profissionaisdesaúdeecuidadores.Umacriançacomesses valoresdeve ser considerada como pertencente ao grupo derisco parao controle nutricional. Neste estudo, 30,8% dospacientesdeacordocomoíndiceA/Ie23%dos pacien-tesdeacordocomoIMC/Iestavamdentrodesseintervalo demonitoramentoderisco nutricional. Valeressaltar que amaioriadospacientestinhaalturaepeso adequados,de acordocomosíndicesestudados,masasvariaçõesdepeso naFCsãomuitofrequentes,oquerequeratençãoespecial paraesseseventos.

Crianc¸as com FC apresentam insuficiência pancreática nomomentodo nascimento.O baixo peso ao nascer está

presente até mesmo na ausência de prematuridade, na

medidaemque alterac¸õesnocrescimentofetaldevidoao maufuncionamentodopâncreasexócrinoreduzanutric¸ão intrauterinaeresultaemmenorpeso aonascimento.29 _Em

nossoestudo,23,5%dospacientesapresentarambaixopeso aonascimentoe18,6%eramprematuros.Essesvalores exce-demaquelesrelatadosporFestinietal.,queavaliaramas característicasneonataisdecrianc¸ascomFCnaItália.30_Eles

(6)

Tabela3 AssociaçãoentrevariáveisclínicaselaboratoriaisdaFCeoíndiceA/Icomouusodemodeloslinearesgeneralizados comGEE(EquaçõesdeEstimaçãoGeneralizadas)

Variáveis Estimativa Erropadrão IC95% Valorp

Pseudomonasaeruginosa

Não 0,203 0,123 ---0,038 0,444 0,099

Sim 0 0 0 0

-Insuficiênciapancreática

Não 0,169 0,137 ---0,099 ---0,437 0,217

Sim 0 0 0 0

-Hepatopatia

Não 0,066 ---0,123 ---0,176 ---0,308 0,593

Sim 0 0 0 0

-Espirometria

CVF(%) ---0,001 0,003 ---0,007 0,005 0,788

FEV1(%) ---0,001 0,004 ---0,009 0,006 0,749

CVF/FEV1(%) ---0,007 ---0,007 ---0,017 0,004 0,204

FEF25-75(%) ---0,002 ---0,001 ---0,004 ---0,004 0,938

Idadegestacional

Termo 0,177 0,128 ---0,073 ---0,428 0,166

Prematuro 0 0 0 0

-Pesoaonascer

≥2,5kg 0,704 1,054 1,367 2,769 0,504

<2,5kg 0 0 0 0

-Íleomeconial

Sim ---0,091 0,122 ---0,329 0,147 0,452

Não 0 0 0 0

-Períododeamamentac¸ãoexclusiva

- 0,028 0,017 0,005 0,061 0,094

Númerodehospitalizac¸ões

- ---0,101 0,022 ---0,144 -0,058 <0,001

1a_consulta_-_diagnóstico

- 0,004 0,001 0,001 0,007 0,004

Nascimento-diagnóstico

- 0,004 0,001 0,002 0,006 <0,001

Alelosconhecidos

1aleloconhecido ---0,023 0,131 ---0,280 0,234 0,861

2alelosconhecidoss ---0,044 0,146 ---0,330 0,242 0,764

Alelosnãoconhecidos 0 0 0 0

-Iníciodossintomasgastrintestinais

- 0,002 0,001 ---0,001 0,004 0,161

Iníciodossintomasrespiratórios

- 0,004 0,002 0,001 0,007 0,010

A/I,altura/idade; CVF(%),capacidadevitalforc¸ada;FEV1(%),volumeexpiratórioforc¸ado noprimeirosegundo;FEF25-75(%), fluxo

expiratórioforc¸adoentre25-75%daCVF;IC,intervalodeconfianc¸a;D,intervalodetempo.

Ospacientesque sãomenosfrequentemente hospitali-zadostêmumarelaçãoA/Imelhor.Entreospacientescom FC,amaiornecessidadedeingestãodeenergiaestá associ-adacomaumentodademandacalóricadevidoarepetidas infecçõeseinflamaçãodasviasaéreas,diminuiçãoda inges-tãodealimentosduranteosepisódiosdedoençarespiratória aguda e diminuição da absorção de gordura. Esse déficit de energia provoca ou agrava a desnutrição e é comum

em pacientes hospitalizados. Isso leva a retardo do cres-cimento, diminuição da força muscular, fadiga, infecções respiratóriasde repetição e função pulmonardiminuída e reduz,portanto,asobrevivênciadepacientescomFC.

(7)

Tabela4 AssociaçãoentrevariáveisclínicaselaboratoriaisdaFCeoíndiceIMC/Icomousodemodeloslinearesgeneralizados comGEE(EquaçõesdeEstimaçãoGeneralizadas)

Variáveis Estimativa Erropadrão IC95% pvalor

Pseudomonasaeruginosa

Não ---0,021 0,082 ---0,182 0,140 0,799

Sim 0 0 0 0

-Insuficiênciapancreática

Não ---0,056 0,100 ---0,251 0,139 0,573

Sim 0 0 0 0

-Hepatopatia

Não ---0,071 ---0,071 ---0,091 ---0,240 0,436

Sim 0 0 0 0

-Espirometria

CVF(%) 0,008 0,003 0,003 0,013 0,002

FEV1(%) 0,009 0,003 0,004 0,014 0,001

CVF/FEV1(%) ---0,001 0,005 ---0,010 0,008 0,824

FEF25-75(%) 0,004 0,002 0,001 0,007 0,008

Idadegestacional

Termo 0,378 0,123 0,136 0,619 0,002

Pré-termo 0 0 0 0

-Pesoaonascer

≥2,5kg 0,479 0,115 0,255 0,703 <0,001

<2,5kg 0 0 0 0

-Íleomeconial

Sim ---0,118 0,111 ---0,335 0,098 0,285

Não 0 0 0 0

-Períododeamamentac¸ãoexclusiva

- 0,017 0,016 ---0,014 0,047 0,281

Númerodehospitalizac¸ões

- ---0,022 0,027 ---0,076 0,032 0,422

1a_consulta_-_diagnóstico

- 0,002 0,002 ---0,002 0,005 0,294

Nascimento-diagnóstico

- 0,002 0,001 ---0,001 0,004 0,065

Alelosconhecidos

1aleloconhecido 0,065 0,145 ---0,224 0,355 0,657

2alelosconhecidos 0,004 0,153 ---0,254 0,346 0,763

Nenhumaleloconhecido 0 0 0 0

-Iníciodossintomasgastrintestinais

- 0,002 0,001 0 0,003 0,054

Iníciodossintomasrespiratórios

- 0,002 0,001 0,001 0,004 0,014

IMC/I,índicedemassacorporal/idade;CVF(%),capacidadevitalforçada;FEV1(%),volumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo; FEF25-75(%),fluxoexpiratórioforçadoentre25-75%daCVF;IC,intervalodeconfiança.

oferecido em nosso centro de referência está associado a esseresultado. OCentro de Referência oferece consul-tas com profissionais de saúde de quatro especialidades, pneumologia,gastroenterologia, fisioterapiae nutric¸ão, e oEstadodeSãoPaulo, noBrasil,oferecesuplementos ali-mentareslivresdecustoquandoprescritosporummédicoou nutricionistaparapacientescomFCdesde2003.Essa polí-tica temassegurado uma melhor adesãoao tratamento e

melhornutric¸ão. Além disso, umaorganizac¸ão não

gover-namental formada por pais, chamada Fibrocis, tem um

trabalhoparalelo comvisitasdomiciliares feitaspor assis-tentes sociais e assistência financeira para transporte de pacientesparaasconsultas.

(8)

atratamento para FC, masque nãoforamdiagnosticadas aonascimentopelatriagemneonatalnoBrasil.Noentanto, há várias limitações. Apesar de alguns resultados serem baseadosemumformuláriopreenchidopelosmédicos res-ponsáveisporessespacientes,algunstestesnãosãofeitos rotineiramentedevidoarestriçõesdecustoede financia-mento dogoverno.Outra limitaçãoé que osdados foram coletados em um único grande centro no Brasil e nossos resultadospodemnãorefletiroestadonutricionaleo cres-cimentodetodasascriançasbrasileirascomFC.

Emconclusão,váriasmanifestaçõesdaFCinfluenciaram ocrescimentoeoestadonutricionalduranteotratamento, masospacientesapresentaramumbomestadonutricional, com uma baixa taxa de desnutrição e crescimento ade-quado.Noentanto,muitosdelesestavamnafaixaderisco nutricionalenecessitavamdeatençãoespecialemrelaçãoà perdadepesoeaocrescimentoadequado.Omanejo nutri-cionaladequadodeterminaosresultados.

Éfundamentalqueosnutricionistas,pediatraseoutros profissionais envolvidos no cuidado de pacientes com FC reconheçamoprocessodecrescimentodospacientesdesde a primeira consulta para permitir a intervenção precoce nomomentododiagnóstico,antesqueocorradesnutrição significativa.Aatençãodadana infânciapodeterimpacto sobreoestadonutricional,ocrescimento, asaúde pulmo-narenaadesãoaotratamentoepodeaumentarasobrevida eaqualidadedevidadospacientescomFC.

Financiamento

Esta pesquisa recebeu apoio da Coordenac¸ão de

Aperfeic¸oamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Brasil.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Osautoresagradecemàequipedeatendimento interprofis-sionaldoHospitaldasClínicasdaUniversidadedeCampinas (Unicamp),aospacienteseaospaisqueparticiparamdeste estudo. Os autores agradecem ainda a Helymar da Costa Machadopelaanáliseestatística.

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