OSTEOPOROSE: A EPIDEMIASILENCIOSAQUE DEVE SE TORNAR PÚBLICA
Liana Lautet·
Miriam de Abreu Almeida· Valéria Giordani Araújo· Carmem M. C. Francisco··
RESUMO: O presente atigo apresenta uma revisão bibliográfica sobre a osteoporose, abodando seu conceito, fisiopatologia, tipos e fatores de risco. Enfatiza a assistência que . a equipe de saúde deve desenvolver considerando os diferentes tipos, principalmente as medidas preventivas capazes de retadar ou mesmo estacionar a doenças, sendo elas: a suplementação de cálcio e vitamina D, a terapia hormonal e atividade física.
UNITERMOS: Osteoporose - Educação em saúde - Pevenção da oteoporose primária - Fatores de risco
1 . INTRODUÇÃO
Com a evolução dos tempos e as descobetas tecnológicas cada vez mais rápidas, o homem moderno foi desenvolvendo um perfil bastante diferente daquele de vinte anos atrás.
A difusão das novas tecnologias colocam à disposição recusos aprimorados que tomam a vida cada vez mais confotável, ao mesmo tempo que pemitem a intevenão pecoce nos ocesos de saúde e de doença, obtendo resultados que até há pouo tempo não eam possíveis. Deta foma, os avanços da ciência estão contribuindo para ampliar a expetativa de vida do indivíduo ao nascer, passando dos 67 anos na década de 70, para os 71 anos em 1 990, no Rio Grande do Sul,
(21) por exemplo.
A
medida q ue este panorama vai se sedimentando e tazendo as vantagens das opula çõesdesenvolvidas para nós brasileiros, também traz consigo alguns problemas decorrentes detes . avanços. Atualmente temos questões a serem solucionadas, que eram desconhecidas até há ouco tempo. Uma das molétias que acompanha o aumento da expetativa de vida é, sem dúvida, a oteoporose, enfermidade que há pouco tempo tinha pequena incidência, e hoje representa um vedadeiro temor para a população adulta em geral, devido a suas caraterísticas.A oteoporose manifesta-se de forma lenta e silenciosa, que se inicia com processos álgicos decorrentes das micro-fraturas trabeculares, as· quais termi nam derivando fraturas ósseas, principalmente do antebraço, vétebras e colo de fêmur, acarretando altos índices de incapacidade, os quais comprometem a qualidade de vida do indivduo.
Em 1 948, a oteooose foi definida por Albight (23)
apud ZERBI NI como "uma doença na qual há muto pouco osso mas o que existe é nomal". Ainda hoje essa definição permanece válida. GUTON(II) define a osteoporose como a -mais comum de todas as enfemidades ósseas do aduto, especialmente da pessoa idosa".
Se considerarmos que a população com mais de
60
anos, a qual esta se expandindo numa velocidade crescente, é a mais exposta, teremos esta situação cada vez mais presente.ERICKSON e JONES (3) constataram que a osteoporose afeta
25
milhões de americanos por ano, representando um cUsto estimado entreU$7
a U$1 O bilhões; no Brasil, a estimativa citada por FACCIONI(4) evêque no ano 2000, quinze milhes de brasileiros estarão propensos a desenvolver eta patologia. Etes dados assutadores exigem atenção crescente de enfermagem sobre o problema, no que se refere à promoção da saúde e prevenção da doença.Enfermeiras dcentes da Escola de Enfermagem da U FRG5. • • Nuticionista da área de nutriçao cllnica do adulto no HCPA.
Face ao exposto , as a utoras, preocupadas com a escassez de atigos nacionais sobre esse tema na á rea de enfermage m , decid i ram fazer uma revisão bibliográfica , no i ntuito de aletar os profissionais da sa úde sobre sua i m potânci a .
2. FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da osteoporose caracteriza-se pela baixa atividade osteoclástica e conseq üente depressão do índice de deposição óssea . Segu ndo GRIFF I N (9) os ossos paticularmente vulneráveis a distúrbios no processo de remodelação óssea -osteoporose - são aqueles q u e apresentam altas concentrações de osso trabeculado (mais poroso), encontrados, principalmente, nas vétebras, pélvis, ossos planos e extrem idades dos ossos longos. A con s o l i d a ç ã o óssea do ser h u m a n o desenvolve-se desde seu nascimento , até alguns anos após seu crescimento somático com pleto . Após ter chegado ao pico de maturidade óssea óti ma, inicia-se um processo de pequena perda da matriz óssea, na o rdem de 3% a 5% por década de vida do indivíduo (8). O pico de maturidade óssea não é o mesmo para todos os indivíd uos, variando de acordo com as condições em que este se desenvolveu. E são j ustamente os i nd ivíd uos com baixo desenvolvi mento da massa óssea, os mais expostos aos riscos de fratu ra por osteoporose, na idade avançada ; por isso conordamos quando G ENARI (8) afi rma que "a osteoporose senl é uma enfermidade pediátrica".
A perda da m atriz óssea prolonga-se pelo restante da vida no homem e na m u l h er, sendo mais intensa na última, pois ocore uma aceleração após a menopausa . Seg u ndo BEYE RS & DUDAS(l, p.841) , "pelo menos 30% da densidade óssea são perdidos antes das alterações
evidenciarem-se nas radiologias", motivo q ue nos leva a refleti r seriamente sobre a mag n itude e transcendência desta patolog i a .
3. TIPOS DE OSTEOPOROSE
A osteoporose é classificada em Tipo I (pós menopausa) e Tipo I I (se n i l) . (3, 9 , 18) •
A osteoporose pós menopausa Tipo I
-está d i retamente associada à deficiência de estrog ê n i o s s e c u n d á ri a à m e n o p a u s a , . ooforetomia bilateral o u amenoréia e m mulheres jovens. Nesse tipo , a perda óssea L,'abecular pode ser três vezes maior q u e a perda óssea norm a l . (9)
Embora todas as m u l heres, após a menopausa , . apresentem red uções dos n íveis estrogên icos, nem todas desenvolvem osteoporose , devendo existi r, porta nto, outros fatores q u e atu am predispondo a m u l h e r a essa deficiênci a . (Nord i n a p u d G R I F F I N 9
)
A osteoporose senil -Tipo 11 - ocorre em ambos os sexos, após a idade de 70 anos, afetando tanto o osso cotical quanto o trabecular, causando pri ncipalmente fratu ra do q uadri l . A taxa de incidência nos homens representa a metade da apresentada pelas m u l heres. (9)
4. FATORES DE RISCO
Além do conhecido pico de maturidade óssea , existem outros fatores de risco já identificados, os quais permitem i ntervenção da enfermagem através da educação para a saúde, a fim de prevenir asgraves conseqüências da enfermidade. Entre os fatores de risco da osteoporose, citados por diferentes a utores (3, 10, 13; 18), sal ien tamos os que seg u e m :
- Entre o s fatores genéticos q u e propiciam o aumento da incidência da osteoporose, encontram-se os indivíduos da raça banca e asiática , constituição corpórea peq uena, representada pelos indivíduos delgados e magros, o sexo fem i n i n o , a ntecedentes familiares e a idade avançada .
- Outros fatores de risco referem-se ao e st i l o de v i d a do i n d i v í d u o , o n d e encontramos aqueles relacionados aos h á b itos d e : i ng esta i n a d e q u ad a d e n utrientes, tabag ismo, vida sedentári a , o uso abusivo do álcool e bebidas cafeinadas. - O terceiro grupo de fatores predisonentes d a oste o p o ro se , re fere-se aq u e l e s
decorrentes de patolog ias gastri ntestinais,
m e n o p a u sa precoce expo nt â n e a o u cirúgia, aaretando a falta d e estrogênios, os quais possuem atividade estimulante dos osteoblastos; a doença de Cush i ng ou u so de corticosteró i d e s , q ue causam a u m e nto do cata b o l i s m o prote i co e con seq ü e n te d e p ressã o d a atividade osteoblástica .
Considerando que a falta de infomaçóes sobre a osteoporose é genera lizada , apresentamos o quadro a seg u i r, que perm ite identifica r cl ientes susceptíveis ao risco da osteoporose .
QUADRO 1 -DETERMINE O RISCO DE OSTEOPOROSE
Coloque um X nos fatores de risco que melhor descrevem sua situação.
Fator de risco Baixo
Raa Nga
Gêneo Masculino
História familiar Negativo
Atividde Ativo '
Tabagismo Nãofuma
Uso de cafeína Não usa
I ngestão de cálcio 800-1 000 mg/dia
Menopausa Tadia
Estrutura corpórea Gande
Nuliparidade Teve pato(s) __
Cirugia Nenhuma
Uso de estrogênio Uso sistemático_
Drogas (esteróides, Não usa hepar. , coticóides)
Fonte: Adaptado de KIRKPATRICK (13) .
5. MEDIDAS DE CONTROLE
Manutenção e prevenção da perda óssea
A assitência da equipe de saúde no tratamento da osteoporose exige um planejamento bem d efi n id o , associ a n d o med i d as fís icas, medicamentosas e mudança nos hábitos de vida das pessoas.
Como profissionais de saúde, inicialmente devemos enfatizaras mdidas preventivas apazes de retardar ou mesmo estacionara doença, antes que outros problemas mais graves possam aparecer. A suplementação de cálcio e vitamina O, ateraia homonal e a atividade física constituem as quatro formas de manutenção e prevenção da peda óssea. (12)
Fatores nutricionais
Uma adequada i ngesta de nutrientes e exercícios físicos regulares desempenham papel impotante na prevenção da osteoporose. Esta poderá se r a lca n çad a , asseg u rando q u e
Moderado Alto
Brana Feminino
Anteedentes _
Modeada Baixa, imobilid._
Moderado Pesado
< 5 copos > 5 copos
< 800 mg/dia < 500 mg/dia _
Intolerância latose
Normal Precoe
Normal Pequena
Nãoteve pato _
Ooforetomia _
Bypass gástrico_ Não usa
Ocasionalmente_ Uso constante _
adolescentes e adultos jovens tenham uma ingeta adequada de cálcio dietético para construção da massa óssea, a qual chega a seu pico por volta dos trinta anos (16) . Assim, uma dieta adequada e contí nua atividade física, são fatores que ajudam no sustento da massa óssea normal.
A prevenção da osteoporose deverá ser feita através de uma ingesta adequada de cálcio: 800 mg/Ca/dia para adultos, 1 500 mg/Ca/dia para adolescentes são o mínimo requerido e, 1 000 mg - 1 500 mg/Ca/dia paa mulheres pós menopausa. As necessidades de cálcio recomendadas na gestação e latação estão em torno de 1 200 mg/ Ca/dia (22) . .
Um aspecto impotante é a absorção de cálcio, onde apenas20% a 30% do ingeido é absovido.(14) Essa absorção é ajustada às necessidades do oganismo, isto é, ela aumenta na presença de . ' deficiência e diminui quando há excesso de álcio
ci rculante(7).
A absoção é estimulada or fatores dietéticos como a lactose (11) , ingesta inadequada de proteí nas, resaltando os aminoácidos arginina e lisina (22) , vitamina D e ácido ascórbico. Mas a
absorção poderá ser inibida por ácido fítico e oxálico, pois fonam sais insolúveis de cálcio, por ditas ias em gOduras(14) . Embora uma variedade de alimentos sejam ricos em cálcio (vegetais folhosos verde escuro, chocolate em pó), eles também contem ácido oxálico, que intefere na absorçãodo cálcio. Similarmente, dietas rias em farelos ou em grãos integrais contém quantidades apreciáveis de ácido fítico que diminui a eficiência da absorção do cálcio(22) . Os aminoácidos sulforados odem aumentar a excreção do cálcio urinário, entretanto, o consumo de alimentos icos em fósforo, isto é, carnes magras, ovos, leite e derivados, podem reduzir esse efeito(15) . Além disso, a deficiência da absorção diminui com a idade(14) .
O uso abusivo do álcool e do cigarro tem sido
relatados como fator de risco na osteoporose. O tabagismo, intensifica a acidos�, estimulando a ação osteoclástica e reduz a produção endógena de estrogênio(17) . Também sugere-se moderação no uso de bebidas cafeinadas (chá, café) , pois uma alta ingesta poderia com prometer a manutenção óssea, e dietas pobres em sódio podem contribuir para a perda do cálcio, quando combinadas com dietas pobres em cálcio(15) .
Entre os alimentos mais comuns, o leite e seus derivados são, sem dúvida, as fontes mais ricas em cálcio(11) . Outras fontes incluem vegetais folhosos verdes que poderão ser ingeridos com suco de limão para melhorar a absorção do Ca(10).
O quadro
2
relaciona alguns alimentos equantidades de cálcio.
QUADRO 2 -ALIMENTOS RICOS EM CÁLCIO
Alimento
(1 00
mg)- Agrião
- Aveia de preparo intantâneo
- Azeitona vede (pate comestível) - Beterraba (folhas)
- Brócolos (flores cozidas)
- Camarão cozido
- Chocolate com leite, açucarado - Coalhada
- Couve - flor crua
- Couve - flor cozida - Couve manteiga - Doce de leite - Espinafre cru - Feijão branco miúdo
- Gema cozida (ovo de galinha)
- Gergelim (sementes) - Igute
- Leite de vaca in natura - Leite de vaca magro - Leite desnatado
- Mostada
- Queijo prato - Requeijão
- Sovete de creme
Cálcio (mg)
168
392
122
1 14
1 30
6
216
490
122
22
330
1 76
95
476
1 23
41 7
120
1 14
1 6
124
221
1 023
80
1 50
Fonte: Tabela de composição química de alimentos (6)
•
A suplementação de sais de cálcio na forma de comprimidos ou líquidos são indicados para indivíduos que não incluem cálcio suficiente nas suas dietas. As preparações de carbonato de cálcio são indicadas por vários autores, por forn ecere m m a io r q u a ntidade d e cá lcio suplementar orcompimido. ZERBIN 1(23) destaa sua oa aborção em pessoas com baixa seceção gátrica, quando ingerido durante as refeições e não emjejum. Já HOLM e WALKER(12) mencionam seu efeito constipante, recomendando seu uso em doses divididas, com fluidificação e realização regularde exercícios.
Teaêutica homonal
A) Reposição de estrogênio
o papel que a terapia de reposição com estrógeno/ progesterona na pós- menopausa e o efeito benéfico que esta exerce na prevenção da peda da massa óssea, é hoje indiscutível. A eficácia dessa terapêutica parece resultar dos seus efeitos sobre o balanço de cálcio.
O estrogênio diminui o risco de doenças cadiovascu lares e ameniza os sintomas do climatério, mas aumenta o risco de câncer endometrial e mamário. Quando administrado em ombinaão com pogesteona, no entanto, diminui os riscos de câncer e reduz a proteção das doenças cardíacas (12. 23).
A estrogenioterapia de reposição reduz o número de fraturas osteoporóticas nas mulheres pós-menopáusicas, pois independente da via de a d m i n i stra çã o , co nseg u e m s u fici e nte concentração sé rica capaz de atuar, reduzindo a reabsorção óssea, porém sem au mentar a reposição da massa óssea.
A estrogenioterapia deve ser iniciada o mais breve possível após a menopausa. No entanto, estudos têm oemonstrado que iniciar o uso de etrogênio 1 0 (dez) ou 1 5 (quinze) anos após a menopausa é efetivo na prevenção da perda óssea(12) .
A teraêutica om est6geno deve ser utilizada em mulheres com alto risco de desenvolver oteopoose, que compreendam seus benefícios e que não estejam expostas a fatores de risco, tais omo, história de câncer de endométrio ou de mama. A dose mínima oral efetiva é de 0,625 mg
por25 ou 26 dias, mensalmente e adicionado um
progestágeno. É imprescindível o exame das
mamas com freqüência, mamografia anual e i nvestigação de sangramento vaginal anomal(23) .
B) Calcitocina
Entre as drogas utilizadas no tratamento da o
s
teoporose, a Calcitocina tem sido apontada em vários estudos(5, 20) como uma nova e impotante aquisição na terapêutica dessa enfermidade. A Calcitocina é um homônio polipeptídeo (únio que possui um receptor específico ao n ível do osteoclato), cuja principal ação é inibira atividade oteclátia ediminuiro álcio plasmátio, quando a remodelação óssea é ápida. Além dessa ação, ela apresenta efeitos analgésicos significativos, melhorando a capacidade funcional dos indivíduos. Segundo FEDELlX et al.(5), a Calcitocina apropriada para o tratamento da osteoporose é a de salmão, que é vinte vezes mais ativa que a humana. Ela pode ser administrada por via intra nasal ou parenteral(19) . Considerando seu otente efeito analgésico, esta droga quando usada em m u l h e res pós- m e n o pa u s a , te m co m o conseqüências: diminuição d a dor óssea, menor consumo de drogas analgésicas e rápida melhora funcional.Atividade Física
A atividade física é fundamental para o fotalecimento da massa muscular, prevenção da atrofia pordesuso e retardo da degeneração ósea progresiva(2) . O modo pelo qual a atividade física influencia a densidade óssea ainda não é bem conhecido , no entanto , sabe-se que forças mecânicas podem aumentar a atividade dos osteoblastos, aumentando a densidade óssea(23). GRIFFIN(9), referindo-se aos etudos de Krolner et ai, descreve que "caminhar durante uma hora, duas vezes por semana, durante oito meses, aumentou o conteúdo mineral ósseo da espinha em 3, 5 %".
. As mulheresdevem ser encorajadas a manter um nível razoável de atividade física, sendo que a bibliografia sugere que om tinta (30) minutosde exercícios modeados diários, andando, orredo ou dançando, a perda óssea pós- menopausa pde er eduzida. I ndependentemente do tempo despendido em exercícios, há poucos custos envolvidos, e os enefíciosdo exercício cuidadoso e suave compensam quaisquer riscos asociados. ERICKSON e JONES(3) sugerem exercícios
que ultrapassem a resistênci a gravitacional, envolvendo a suspensão de pesos ou trabalho muscular vigoroso , para aumentar a fixação do cálcio ósseo , e conseqüentemente, a prevenção da doença .
Intevenção d a equipe interdisciplinar
A n ível de eduação para saúde, o profissional da área poderá atuar em escolas, encorajando crianças e adultos jovens para um estilo de vida e hábitos alimentares saudáveis, reduzi ndo assim , casos futuros de osteoporose, pois sabe-se que quando a massa óssea está sendo desenvolvida é impotantíssima a dieta alimentar rica em cálcio e vitamina D, bem como a prática de exercícios físicos.
As i ntevenções da eq u i pe i nterd isciplinar na ost e o po rose , a n ív e l secu n d á ri o , d e v e m fu ndame nta r-se n o s fatores d e risco mais significativos, ou seja, a alimentação e o estilo de vida dos indivíduos.
Em relação à d ieta, a patirda investigação dos hábitos alimentares dos clientes/pacientes, os mesmos deverão ser orientados quanto a uma dieta adequada ás suas necessidades, e alimentos
que sejam boas fontes de cálcio.
Em relação à atividade física , o profissional da saúde deveá enorajaro cliente/ paciente a realzar uma atividade física gular(três vezes oremana), de acordo com sua preferência. Destacar para o i nd ivíduo que o melhor exercício é a caminhada duante uma hoa diáia. Outas atividades também podem ser sugeridas como: dança , tênis, vôlei, andarde bicicleta , exercícios com suspensão de pesos e outros. As pessoas d e meia idade e idosas devem realizar um exame cl ínico completo antes de iniciarem um programa d e exercícios, sob orientação de um profissional da área.
Quanto aos hábitos de vida, o i ndivíduo deveá ser orientado para abolir o uso de cigarros, pela acidose que provoca e , conseq üente redução na produção de estrogênio e ação osteoclástica . O álcool e a cafeína, quando i ngeridos em excesso, também levam a um aumento na excreção de cálcio, devendo por isso serem evitados.
Ao concluirmos esse atigo, esperamos ter contribuído com i nformações que subsidiem a prática dos pofissionais da saúde e perm itam que trabalhem a nível de onscientização da opulaão em geral, no sentido de preven i r a osteoporose.
ABSTRACT: This paper presents a bibliog raphic review about osteoporosis, poi nt out the concept, physiopathology, types and risk factors. It emphasizes howthe health team must developthe assistance according the d ifferents types of osteoporosis, mainly the prevetive measures that can retard or even stop this d isease, like: the supplementation of calcium and vitamin D i n the diet if necessary, the hormonal therapy and physical activity.
KEWORDS : Osteoporosis - Health education - Primary prevention - Risk
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Rcebida para publicaçao em 27.3.1 995.
Aprovada aa publicaçêo em 2.6. 1 995.
