AGREGADOS TUBULARES EM CASO DE ATROFIA ESPINHA L
CRONICA PROXIMA L
LINEU CESAR WERNECK* CARLOS EDUARDO SILVADO** CARLOS ALBERTO BOER**
As biópsia s musculares , quand o processada s pel a histoquímica , revela m alterações qu e normalment e passaria m despercebida s ao s método s rotineiro s d e coloração apó s inclusã o e m parafina . Ist o permiti u qu e no s último s ano s fossem descrita s vária s alteraçõe s musculares , descoberta s unicament e po r est e método, o qua l permit e um a anális e d o comportament o enzimátic o da s fibra s musculares e d e sua s inclusões 5»1 1.
Dentre esta s alteraçõe s musculares , estudada s principalment e pel a histoquí -mica, encontram-s e o s "centra l core" , corpúsculo s nemalínicos , "targets" , "whorls", "moth-eaten" , deficiênci a d e miofosforilase , "grouping" , atrofi a o u predomínio d e u m tip o d e fibra , fibra s angulare s escuras , acúmul o d e lipídio s e glicogênio, agregado s mitocondriai s e tubulares 5»3 1. Este s últimos , fora m des
-critos pel a primeir a ve z po r Kin g Enge l e m 196 4 e atualment e j á existe m diversos estudo s histoquímico s e ultraestruturai s qu e tenta m elucida r a su a origem 8
A fi m d e contribui r par a a compreensã o desta s estruturas , estamo s rela -tando u m cas o d e atrofi a muscula r crônic a proxima l 2 3, ond e fora m encontrado s
agregados tubulare s e m biópsia s musculares .
O B S E R V A Ç Ã O
E Z , registro HC-PR 323068, 34 anos de idade, sexo masculino, cor branca^ admitido com queixas de diminuição de força muscular e dificuldade para levantar peso. Referia o paciente que desde a infância apresentava diminuição da força muscular, de evolução progressiva, mais intensa nos últimos dois anos. Aos 13 anos de idade .apresentou crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas, algumas vezes acompanhadas de aluci-nações visuais, sensação de perseguição e agressividade. Na ocasião, iniciou trata-mento com fenobarbital e difenilhidantoina e as crises tornaram-se mais raras^ tendo
a última ocorrido há 5 meses. Vem usando estas medicações nestes 20 anos. Relata história de teniase. Aos 20 anos de idade, sofreu traumatismo de ombro com sub-luxação da articulação escapulo-humeral direita, perdendo parcialmente a mobilidade desta articulação. Aos 26 anos de idade, foi avaliado por neurologista devido as crises convulsivas, sendo encontrado naquela ocasião diminuição da força muscular nos membros superiores, com presença de atrofia muscular proximal, fasciculações, escoliose e reflexos profundos hiperativos. O líquido céfalorraquidiano obtido por punção sub-occipital, apresentava proteína de 31 mg/dl, com leve opalescência à reação
de globulinas. O paciente nega doença semelhante na família e refere uso moderado de álcool. Exame físico — Limitação da mobilidade da articulação escapulo-humeral direita. Exame neurológico — Paciente bem orientado, mas com atenção reduzida. Capacidade de cálculo, memória e julgamento normais. Labilidade do humor, com riso freqüente e imotivado. Nervos cranianos: Diminuição da força nos músculos esternocleidomastoideos. Sistema motor: hipotrofia da musculatura da cintura escapular, mais evidente na região posterior dos braços^ ombros" e músculos peitorais, com íasci-culações nestes últimos. A força muscular, classificada de acordo com o MRCM era grau 3 na triceps e deltoide dirdito, grau 4 nos trapezius, deltoide esquerdo, supra-espinhoso, biceps, extensores do carpo, iliopsoas, quadriceps, biceps surais e grau δ nos demais músculos. Hipotonia generalizada. Coordenação normal. Reflexos pro-fundos hiperativos e simétricos nos membros superiores e inferiores. Reflexos super-ficiais normais, com presença de palmomentonianos e nasolabial bilateralmente. Sistema
sensitivo normal. Marcha: ocasionais oscilações laterais e inclinação do tronco para a frente e para a direita.
Investigação — Hemograma, VHS, mucoproteinas, proteína C reativa^ fatores anti-nucleares, células L.E., sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo, uréia, creatinine, glicemia de jejum, eletroforese de proteínas^ 17 KS e 17 OH urinários, P.B.I., colesterol e V.D.R.L. normais. Creatina-fosfokinase 11 U. Sigma/ml, dehidrogenase lática 280 U.BB/ml aldolase 25 U.SL/ml, transaminase oxaloacética 24 U.RF/ml e transaminase glutámico-pirúvica 14 U.RF/ml. Líquido céfalorraquidiano lombar, com pressão inicial de 80 mm de água, provas de permeabilidade normais; 3 células/mm3, glicose 106 mg/dl, proteínas 17 mg/dl, reações para globulinas, Wasserman e Weinberg negativas. Tomografia axial computadorizada, eletrencefalograma e eletrocardiograma normais.
Eletromiografia — Foram estudados os músculos biceps, primeiro interósseo, reto anterior, tibial anterior e extensor comum dos dedos^ revelando ausência de potenciais durante o repouso; durante a contração voluntária, existia aumento da duração e amplitude média dos potenciais, com excesso de polifásicos longos. Redução do recrutamento aos esforços em todos os músculos testados. Não foram verificados potenciais polifásicos curtos. Velocidade de condução nervosa motora no peroneiro foi de 42 metros/segundo, no ulnar de 53,5 metros/segundo e, no mediano esquerdo, 54,0 metros/segundo.
Fig. k — Agregados tubulares em caso de atrofia espinhal crônica proximal. "Grouping" (agrupamentos) de
do mesmo tipo (ATPase pH 9 A, 100X).
P.A.S. Realizadas as reações para DPNH-diaforase, ATPase pH 4,3, 4,6 e 9,4, fosfatase ácida e alcalina, esterase inespecífica, miofosforilase, desidrogenase succinica, desidro-genase lática.
pelo tricromo de Gomori modificado, coradas em vermelho purpura e na hematoxilina-eosina de cor azul, em menor intensidade (Figura 1). Estas formações eram muito intensas e bem coradas pelo nitro-blue tetrazolium reduzido nas reações pela DPNH-diaforase, com menor intensidade na desidrogenase lática, esterase inespecífica e mio-fosforilase. Eram negativas, sem corar nas ATPases, fosfatases ácida e alcalina e na desidrogenase succínica. Coravam no P.A.S. e tinham grande afinidade pelo "oil red O" (Figura 2, tabela 1). Estavam localizadas em fibras do tipo II (Figura 3). Além destas estruturas, existiam fibras atróficas, angulares, escuras, coradas fortemente pela DPNH-diaforase e esterase inespecífica. Nas reações para ATPase, foram evi-denciados "grouping" (agrupamentos) de fibras do tipo I, HA e IIB (Figura 4). Estes achados são compatíveis com denervação e reinervaçâo^ sendo que as inclusões anormais comportam-se como agregados tubulares.
COMENTÁRIOS
A orige m do s agregado s tubulare s é controvertida , send o considerados , n o início, com o derivado s da s mitocondria s 8>1 4; n o entanto , a o se r constatad a a
ausência d e succinat o desidrogenas e e DPNligad a a alfaglicerofosfat o desi -drogenase (enzima s existente s soment e dentr o da s mitocondrias) , est a hipótes e foi afastad a 1 0. Pel a similaridad e morfológic a e funciona l à microscopi a eletrônica ,
com aument o d a captaçã o d e ferritina , fora m considerado s derivado s do s túbulo s Τ3»1 0. Ultimamente , a o se r constatad a fort e reaçã o à DPNH-diaforas e e
citocromo C oxidase , presenç a d e materia l amorf o n o interio r do s túbulo s semelhante a o encontrad o n o retícul o sarcoplásmic o e invaginaçã o do s mesmo s próximo ao s agregado s tubulares , algun s autore s o s considera m com o derivado s do retícul o sarcoplásmic o 3»1 0, acreditand o qu e ele s deriva m d a proliferaçã o latera l
ou longitudina l dessa s estruturas , embor a falt e um a prov a evident e d e relaçã o direta 3>1 0.
Se existe m dúvida s quant o à su a formaçã o e origem , a s incerteza s co m respeito a su a funçã o e significad o sã o aind a maiores . Te m sid o considerado s como u m process o utilizad o pel o múscul o par a elimina r toxina s exógena s o u endógenas, par a corrigi r um a situaçã o metabólic a anorma l 3>1 0, um a reaçã o
muscular a u m process o vira l 2>7 o u respost a inespecífic a à denervaçã o da s
fibras musculare s d o tip o I I 6. Experimentalment e estrutura s semelhante s ao s
agregados tubulare s fora m produzida s n o fígad o d e animai s a parti r d a prolife -ração d o retícul o endoplásmic o liso , co m aument o d a atividad e oxidativa , induzida pel o fenobarbita l 13,17,18,11 ^ etanol 3.2 2, hidantoinafos 2 2 e pela s toxina s
tetânica e botulínica 6. Estrutura s semelhante s també m fora m induzida s durant e
a denervaçã o experimental 2 0 e n a lesã o muscula r produzid a pel o fri o 2 1.
Os agregado s tubulare s fora m descrito s e m diversa s doenças , se m qu e s e possa estabelece r um a relaçã o diret a co m a s mesmas . Te m sid o descrit a co m maior freqüênci a na s paralisia s periódica s familiares 1'5»7'1 5, paralisi a periódic a
tireotóxica ingestã o crônic a d e droga s (etanol , meperidina , barbitúricos , pro poxifeno, diazepan , clorodiazepóxido , fenotiazínico s e ácid o paraaminosalicí -lico)1 0. També m existe m relato s d e caso s e m porfiri a cutâne a tarda 1 0, dore s
com rigide z muscula r 1 β, miopati a alcoólica 3, distrofi a fascioescapulohumera l co m
aminoaciduria, miopati a co m hiperaldosteronismo 12, dos e excessiv a d e heroín a
com rabdomiólis e e mioglobinúria , infart o muscula r e miasteni a gravi s tratad a com prednisona 3. E m toda s esta s doenças , o s agregado s tubulare s ocorreram
AGREGADOS TUBULARES EM BIOPSIA MUSCULAR 59
No noss o caso , encontramo s à histoquimic a alteraçõe s enzimática s nas inclusõe s da s fibra s musculare s qu e a s confirma m com o agregado s tubulares 3,10,14,16 ^ embor a o quadr o clínic o sej a d e atrofi a muscula r espinha l
crônica proxima l 2,4,2s, Acreditamo s qu e o us o prolongad o d e fenobarbita l e
hidantoínato po r 2 0 anos , o us o moderad o e prolongad o d e álcoo l etílic o e a denervaçã o decorrent e d a doenç a básica , fora m o s fatore s predisponente s para a formaçã o do s agregado s tubulares . Nã o acreditamo s qu e o s agregado s tubulares tenha m relaçã o diret a co m a doenç a básic a d o cas o aqu i descrito .
RESUMO
Relato d e u m cas o d e atrofi a muscula r espinha l crônic a proxima l e m pa -ciente d e 3 5 ano s d e idade , qu e apresentava , n a biópsi a muscula r processad a pela histoquímica , estrutura s identificada s com o agregado s tubulares . Sã o feita s considerações sobr e a patogeni a e funçã o do s agregado s tubulares . No cas o descrito, acredita m o s autore s qu e o s mesmo s fora m induzido s pel o us o contínu o de anticonvulsivante s po r 2 0 anos , associad a à denervaçã o muscula r e a o us o constante d e álcool .
SUMMARY
Tubular aggregates in a case of chronic proximal spinal muscle atrophy.
The cas e o f a 3 5 years-ol d man , wit h chroni c proxima l muscl e atroph y in whic h a t th e muscl e biops y tubula r aggregate s wer e foun d b y histochemistr y procedures i s reported . Th e tubula r aggregate s staine d positiv e wit h th e modified Gomor i trichrome , haematoxylin-eosin , DPNH-diaphorase , no n specifi c esterases, phosphorylase , P.A.S. , oi l re d O an d lactat e dehydrogenase . The y did no t sho w i n th e routin e an d aci d pre-incubate d ATPase , aci d an d alkalin e phosphatases an d succinat e dehydrogenase . Onl y foun d i n typ e I I fibers . A brief discussio n abou t th e pathogenesi s an d functio n o f th e tubula r aggregate s is made . Th e author s believ e tha t th e tubula r aggregate s i n thi s cas e ar e secondary t o prolonge d us e o f phenobarbita l an d diphenylhydantoin , associate d with th e basi c denervatio n proces s an d alcoho l abuse .
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Disciplina de Neurologia, Departamento de Clinica Médica - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Rua General Carneiro 180 - 80000 Curitiba,
