Anastomose entre artéria carótida externa e artéria vertebral em dois casos de trombose de artéria carótida interna.

ANASTOMOSE ENTRE ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA Ε  ARTÉRIA 

VERTEBRAL EM DOIS CASOS DE TROMBOSE DE 

ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA 

P E D R O  H .  L O N G O *  J O S É  Z A C L I S * 

É  c o m u m a  v e r i f i c a η γ o , por  m e i o de  a n g i o g r a f i a s cerebrais, da existęn­

cia de uma  c i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l  v i c a r ν a n t e  e m casos de oclusυes vasculares.  N e m sempre, contudo, é possνvel definir  c o m  r i g o r o que seja  c i r c u l a η γ o cola­ t e r a l do ponto de vista  a n g i o g r α f i c o ; se é lνcita a  a f i r m a η γ o  c a t e g σ r i c a de 

que hα  c i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l quando exista inversγo de fluxo sang٧νneo, hα  casos indiscutνveis de  v i c a r i β n c i a  c i r c u l a t σ r i a  e m que nγo hα  a l t e r a η γ o de 

sentido de  c o r r e n t e sang٧νnea  d e n t r o  d e qualquer  s e g m e n t o vascular. 

Essa dificuldade constitui,  t a l v e z , o  m a i o r obstαculo ao  e s t a b e l e c i m e n t o  de uma classificaηγo precisa dos tipos de circulaηγo  v i c a r i a n t e passνveis de 

s e r e m demonstrados  a n g i o g r α f i c a m e n t e  e m casos de oclusυes das  a r t é r i a s  nutrientes do  e n c é f a l o . A classificaηγo adotada  p o r  R i i s h e d e 1

 contorna esse 

p r o b l e m a pois é baseada  e x c l u s i v a m e n t e na situaηγo  t o p o g r α f i c a dos vasos  a t r a v é s dos quais se faz a suplęncia, sendo  a d m i t i d a a existęncia  d e  t r ę s  tipos fundamentais de  c i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l : 

1 —  C i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l basal,  e m que a suplęncia se dα  a t r a v é s do  polνgono de  W i l l i s e no qual  n e m  s e m p r e se pode  f a l a r  e m inversγo de fluxo, 

pois hα  r a z υ e s  p a r a  a d m i t i r que, no  i n t e r i o r das  a r t é r i a s comunicantes  ( a n ­ t e r i o r ou  p o s t e r i o r e s ) , o sentido da  c o r r e n t e é  v a r i α v e l ,  n γ o sσ de indivνduo 

para indivνduo como,  e m um  m e s m o indivνduo,  e m condiηυes diferentes  d e n t r o  da  n o r m a l i d a d e . 

2 —  C i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l periférica, na qual a suplęncia se dα  a t r a v é s  de pequenas anastomoses existentes  e n t r e as  r a m i f i c a η υ e s finais dos  d i f e r e n ­ tes  t e r r i t σ r i o s vasculares do  e n c é f a l o ; estas anastomoses, de longa data  d e ­

monstradas do ponto de vista  a n a t τ m i c o  2

, sγo de difνcil  v i s i b i l i z a η γ o  a n g i o ­ g r α f i c a . 

3 —•  C i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l extracraniana,  e m que  r a m o s da  a r t é r i a ca­ rσtida  e x t e r n a suprem deficięncias decorrentes, principalmente, de oclusυes de 

c a r σ t i d a interna situadas  a b a i x o da  e m e r g ę n c i a da  a r t é r i a  o f t α l m i c a .  E m  tais circunstβncias esta ٥ltima  a r t é r i a — por  i n v e r s γ o do sentido da  c o r r e n t e 

— passa a funcionar  c o m o  r a m o  a f e r e n t e da carσtida interna  r e c e b e n d o su­

plęncia, segundo  F i n k e m e y e r  3

,  p o r uma das seguintes  v i a s :  a ) a.  c a r σ t i d a  e x ­ terna, a. facial e seu  r a m o angular, a. dorsal do nariz, a.  o f t α l m i c a ; b) a.  c a r σ ­

tida externa, a.  m a x i l a r interna, a.  m e n ν n g e a  m é d i a e seu  r a m o anterior, a.  l a c r i m a l , a.  o f t α l m i c a ;  c ) a.  c a r σ t i d a externa, a.  t e m p o r a l superficial e seu 

r a m o anterior, a. supra­orbitαria, a.  o f t α l m i c a  ( c a s o de  F i n k e m e y e r ) .  N γ o  é  r a r a a  p a r t i c i p a η γ o da  c a r σ t i d a  e x t e r n a  c o n t r a l a t e r a l neste  t i p o de su­

plęncia,  j α que sγo amplas as anastomoses  e n t r e ambas as carσtidas  e x t e r ­ nas.  N e m todas essas  v a r i a n t e s de  c i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l  e x t r a c r a n i a n a  t ę m 

sido  u n a n i m e m e n t e aceitas  e m  v i r t u d e ,  p r o v a v e l m e n t e , de falhas na docu­ m e n t a η γ o  a n g i o g r α f i c a .  D e qualquer  m o d o , a  i n v e r s γ o  d e  f l u x o é constante 

na  e v e n t u a l i d a d e de suplęncia  p o r  q u a l q u e r das vias  r e f e r i d a s . 

H α ,  p o r é m , uma  v a r i e d a d e  e m que,  a p e z a r da anastomose estar situada  fora do crβnio,  n γ o se evidencia  i n v e r s γ o de  f l u x o e que, pela  r a r i d a d e de 

sua ocorręncia,  t e m sido citada apenas  o c a s i o n a l m e n t e ; trata­se da circula­ η γ o  c o l a t e r a l estabelecida  m e d i a n t e anastomose  e n t r e os  t e r r i t σ r i o s da  a r t é ­

ria carσtida  e x t e r n a e  d o sistema  v é r t e b r o ­ b a s i l a r .  E m dois casos descritos  por  R i c h t e r4

, ambos  c o m oclusγo de  c a r σ t i d a interna, a substβncia  r a d i o ­

paca injetada na  c a r σ t i d a contrastou o  s e g u i n t e  t r a j e t o : a.  c a r σ t i d a  e x t e r ­ na, a. occipital, a.  v e r t e b r a l , tronco basilar, aa. cerebrais posteriores.  R i c h t e r 

a v e n t o u que,  e m ambos os casos, a anastomose se deu  e n t r e os  r a m o s mus­ culares da  a r t é r i a  o c c i p i t a l e os  r a m o s da  a r t é r i a  v e r t e b r a l destinados aos  m٥sculos da nuca; se admitνssemos esta  i n t e r p r e t a η γ o , estaria  e m jogo uma 

i n v e r s γ o do sentido da  c o r r e n t e sang٧νnea no  i n t e r i o r dos  r a m o s musculares  da  a r t é r i a  v e r t e b r a l .  E m nenhum dos dois casos de  R i c h t e r  h o u v e contrasta­

η γ o da  p o r η γ o  a n t e r i o r do polνgono de  W i l l i s ,  n γ o ficando  p o r t a n t o  d e m o n s ­ t r a d a  ( d o ponto de vista  a n g i o g r α f i c o ) a existęncia de uma  c i r c u l a η γ o cola­

t e r a l eficiente  p o r essa  v i a ; nesse  t r a b a l h o  n γ o hα referęncia,  t a m b é m , ΰs  condiηυes da  a r t é r i a  v e r t e b r a l  e m nνveis  i n f e r i o r e s ao da anastomose  c o m a 

a r t é r i a occipital.  U l t e r i o r m e n t e ,  V i s i n t i n i e  M a c c h i5

  r e f e r i r a m  u m caso  c o m  o  m e s m o  t i p o de  a n a s t o m o s e ;  a p e z a r de  t e r e m  o b t i d o  c o n t r a s t a η γ o do sifγo 

c a r o t ν d e o  a t r a v é s da  a r t é r i a  c o m u n i c a n t e posterior, os autores  a t r i b u e m  v a ­ l o r funcional a esse  t i p o de  a n a s t o m o s e apenas nos casos de oclusγo da ar­

t é r i a  v e r t e b r a l .  R e f e r i n d o ­ s e  a o caso de Visintini e  M a c c h i ,  C a m p a i l l a e  T o t t i 6

  t a m b é m  a d m i t e m que essa anastomose nγo é eficaz para a  m a n u t e n η γ o 

de uma  c i r c u l a η γ o  v i c a r i a n t e nos casos de oclusγo carotνdea. 

R e c e n t e m e n t e  t i v e m o s  o p o r t u n i d a d e de demonstrar,  a n g i o g r α f i c a m e n t e , a 

existęncia dessa  v i a  d e  c i r c u l a η γ o  c o l a t e r a l  e m dois pacientes  p o r t a d o r e s de 

oclusυes vasculares. O pequeno  n ٥ m e r o de casos semelhantes  r e f e r i d o s na  l i t e r a t u r a nos  l e v a a este  r e g i s t r o , aduzindo consideraηυes sobre o  v a l o r fun­

cional dessa  a n a s t o m o s e  e m casos de oclusγo carotνdea. 

n ã o t e n d o s i d o o b s e r v a d o q u a l q u e r d i s t ú r b i o d e t i p o m o t o r . H á d o i s a n o s p a s s o u a a p r e s e n t a r c r i s e s d e p a r e s t e s i a s ( f o r m i g a m e n t o s ) n o h e m i c o r p o e s q u e r d o , m a i s n i t i -d a m e n t e n a m ã o , q u e a o b r i g a m a i n t e r r o m p e r t r a b a l h o s m a n u a i s e -d i f i c u l t a m a m a r c h a ; a p a c i e n t e n e g a p e r d a d e f o r c a m u s c u l a r d u r a n t e e s s a s c r i s e s e r e f e r e f i c a r i n s e n s í v e l a p i c a d a s d e a g u l h a n a m ã o e s q u e r d a . E s s a s i n t o m a t o l o g i a o c o r r e s o b f o r m a d e c r i s e s q u e s e r e p e t e m u m a a t r ê s v e z e s p o r d i a , c o m d u r a ç ã o a p r o x i -m a d a d e 3 0 -m i n u t o s . N o s p e r í o d o s i n t e r c r í t i c o s n ã o o c o r r e -m a n i f e s t a ç ã o s u b j e t i v a a l g u m a . C e f a l é i a s g e n e r a l i z a d a s f r e q ü e n t e s h á m u i t o s a n o s . Exame neurológico: s i n -c i n e s i a s d e i m i t a ç ã o à e s q u e r d a d u r a n t e e s f o r ç o s i n t e n s o s -c o m a m ã o d i r e i t a ; s i n a l d e B a b i n s k i e s b o ç a d o à e s q u e r d a ; r e f l e x o s c u t â n e o s a b d o m i n a i s m a i s n í t i d o s à d i r e i t a ; d i s c r e t a h i p o e s t e s i a , s u p e r f i c i a l e p r o f u n d a , e m t o d o o h e m i - c o r p o e s q u e r d o . Exames complementares — Eletrencefalograma: a s s i m e t r i a e n t r e a s á r e a s p a r i e t o o c c i p i t a i s c a r a c t e r i z a d a p o r a u s ê n c i a d o r i t m o a l f a ã d i r e i t a ( s e n d o b a s t a n t e e v i -d e n t e ã e s q u e r -d a ) ; -d u r a n t e a h i p e r p n é i a , p e q u e n o s s u r t o s -d e o n -d a s l e n t a s e m t o -d o o h e m i s f é r i o d i r e i t o . Exame oftalmoscópico: p e q u e n o f o c o d e c o r i o r e t i n i t e c i c a -t r i z a d a e m O . E . Exame do liqüido céfalo-raquidiano, n o r m a l .

Estudo angiográfico: 1 — - A i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e n a carótida comum do lado direito d e m o n s t r o u a p r e s e n ç a a p r e s e n ç a d e o c l u s ã o d a c a r ó t i d a i n t e r n a a p r o x i m a -d a m e n t e a u m c m . -d e s u a o r i g e m e a n a s t o m o s e e n t r e o s s i s t e m a s c a r o t í -d e o e v é r t e b r o - b a s i l a r a t r a v é s d a a r t é r i a o c c i p i t a l e d a a . v e r t e b r a l d i r e i t a s . G r a ç a s a e s s a a n a s t o m o s e f o r a m c o n t r a s t a d o s o s v a s o s i n t r a c r a n i a n o s d o s i s t e m a c a r o t í d e o a s s i m c o m o o s d o s i s t e m a v é r t e b r o - b a s i l a r . A p e n a s a i m a g e m d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r n ã o p ô d e , n e s t a f a s e d o e x a m e , s e r i d e n t i f i c a d a c o m s e g u r a n ç a ; a s r a d i o -g r a f i a s m o s t r a v a m p e q u e n o s e -g m e n t o v a s c u l a r c u j a f o r m a e t o p o -g r a f i a s u -g e r i a m t i a t a r - s e d a p o r ç ã o d i s t a i d e s s e v a s o ( f i g s . 1 e 2 ) . 2 — A i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e n a carótida comum do lado esquerdo p e r m i t i u v i s i b i l i z a ç ã o d o t r a j e t o c a r o t í d e o , d a s a r t é r i a s d o g r u p o s i l v i a n o e d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r d i r e i t a . N ã o f o i p o s -s í v e l i d e n t i f i c a r o -s e g m e n t o p r é - c o m u n i c a n t e d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r e -s q u e r d a . A r e p e t i ç ã o , e m é p o c a u l t e r i o r , d a s d u a s e t a p a s a c i m a r e f e r i d a s d o e x a m e a r t é r i o -g r á f i c o m o s t r o u , e m l i n h a s -g e r a i s , o s m e s m o s a s p e c t o s . 3 — · A i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e n a artéria vertebral direita ( p u n ç ã o a o n í v e l d a s e x t a v e r t e b r a c e r v i c a l ) , d e t e r m i -n o u v i s i b i l i z a ç ã o d o s v a s o s d o s i s t e m a v é r t e b r o - b a s i l a r , d a a r t é r i a c o m u -n i c a -n t e p o s t e r i o r d i r e i t a , d a p o r ç ã o t e r m i n a l d a c a r ó t i d a i n t e r n a d i r e i t a , a s s i m c o m o d o s v a s o s d o g r u p o s i l v i a n o d e s s e m e s m o l a d o e d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r ( f i g . 3 ) .

A l é m d a a n a s t o m o s e c a r ó t i d o - v e r t e b r a l , c l a r a m e n t e d e m o n s t r a d a n e s t e c a s o e c u j a i m p o r t â n c i a s e r á d i s c u t i d a n a p a r t e f i n a l d e s t e t r a b a l h o , a v i s i b i l i z a ç ã o d a s a r t é r i a s c e r e b r a i s a n t e r i o r e s c o n s t i t u i o u t r o p r o b l e m a d i g n o d e c o n s i d e r a ç ã o . O s d i v e r s o s a s p e c t o s o b t i d o s d u r a n t e a s v á r i a s f a s e s d o e x a m e a n g i o g r á f i c o s u g e r e m u m a h i p o -p l a s i a d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r e s q u e r d a , n o s e u s e g m e n t o -p r é - c o m u n i c a n t e ; a c i m a d a a r t é r i a c o m u n i c a n t e a n t e r i o r f o i v i s i b i l i z a d o a p e n a s u m v a s o ( a . c e r e b r a l a n t e r i o r d i r e i t a ) q u e , a p ó s t r a j e t o d e a p r o x i m a d a m e n t e u m c m , s e b i f u r c a . O e n c h i m e n t o d e s s e s v a s o s q u a n d o d a i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e p e l a c a r ó t i d a e s q u e r d a s e f a z , a o q u e t u d o i n d i c a , n o s d o i s s e n t i d o s , o u s e j a , e m p a r t e p e l o s v a s o s h i p o p l á s i c o s ( r e p r e s e n t a t i v o s d o s e g m e n t o A l ) e, e m p a r t e , p o r u m a a n a s t o m o s e p e r i f é -r i c a c o m -r a m o s d a a -r t é -r i a c e -r e b -r a l p o s t e -r i o -r c o n t o -r n a n d o o c o -r p o c a l o s o .

t r a d o e m i n c o n s e i ê n c i a s u b i t a m e n t e a p ó s e s f o r ç o f í s i c o . Exame clinico — I n c o n s -c i ê n -c i a , d e p r e s s ã o r e s p i r a t ó r i a ; p r e s s ã o a r t e r i a l 1 8 0 χ 7 0 m m H g ; p u l s o b a t e n d o 1 4 4 v e z e s p o r m i n u t o ; 4 0 ° C d e t e m p e r a t u r a ; s o p r o s i s t ó l i c o s u a v e e d i a s t ó l i c o d i s c u t í v e l n o f o c o a ó r t i c o ; s i n a i s p e r i f é r i c o s d e i n s u f i c i ê n c i a a ó r t i c a . C r i s e s d e h i p e r t o n i a e m e x t e n s ã o , m a i s a c e n t u a d a s n o m e m b r o s u p e r i o r e s q u e r d o ; m i d r í a s e à e s -q u e r d a . B o r r a m e n t o d o s b o r d o s p a p i l a r e s e e s t a s e v e n o s a à d i r e i t a e, à e s -q u e r d a , e d e m a d e p a p i l a e h e m o r r a g i a s e x t e n s a s e m t o d a a r e t i n a . Craniograma n o r m a l . A l g u m a s h o r a s a p ó s a i n t e r n a ç ã o i n i c i o u - s e q u e d a p r o g r e s s i v a d a p r e s s ã o a r t e r i a l e a c e n t u o u - s e a d e p r e s s ã o r e s p i r a t ó r i a , e x i g i n d o o e m p r e g o d a r e s p i r a ç ã o a r t i f i c i a l a p ó s t r a q u e o t o m i a . U m hemograma r e v e l o u , a p e n a s , l e u c o c i t o s e ( 1 1 . 2 0 0 p o r m m3

) c o m d e s v i o à e s q u e r d a e e o s i n o f i l i a . A p e s a r d a s p é s s i m a s c o n d i ç õ e s d o p a c i e n t e f o i d e c i d i d o s u b m e t ê - l o a a n g i o g r a f i a c e r e b r a l p e l a p o s s i b i l i d a d e d a e x i s t ê n c i a d e u m h e m a t o m a c i r ü r g i c a m e n t e d r e n á v e l .

Estudo angiográfico —• F o i f e i t a , i n i c i a l m e n t e , a carotidoangiografia esquerda q u e d e m o n s t r o u a e x i s t ê n c i a d e o c l u s ã o d a c a r ó t i d a i n t e r n a a 2,5 c m d e s u a o r i g e m e e n c h i m e n t o d a a r t é r i a v e r t e b r a l a t r a v é s d e a n a s t o m o s e c o m a a r t é r i a o c c i p i t a l , t e n d o s i d o c o n t r a s t a d o , p o r é m , a p e n a s u m s e g m e n t o d a a r t é r i a v e r t e b r a l s i t u a d o c a u d a l m e n t e a o n í v e l d a a n a s t o m o s e ( f i g . 4 ) , o q u e s u g e r i a a o c l u s ã o d e s t e v a s o l o g o a c i m a d a a n a s t o m o s e . A carotidoangiografia direita, f e i t a l o g o a s e g u i r , m o s -t r o u o c l u s ã o d a c a r ó -t i d a i n -t e r n a a 2,5 c m d e s u a o r i g e m .

A punção raquidiana f o r n e c e u l i q ü i d o h e m o r r á g i c o . O p a c i e n t e f a l e c e u n o 3.* d i a d e i n t e r n a ç ã o . N ã o f o i f e i t a n e c r ó p s i a .

C O M E N T Á R I O S

O caso 1 apresenta, clνnicamente,  u m quadro de insuficięncia  c i r c u l a t σ ­ ria do  h e m i s f é r i o  c e r e b r a l  d i r e i t o que se intensifica, sob  f o r m a de crises, 

duas ou  t r ę s  v e z e s por dia. O  d é f i c i t  c i r c u l a t σ r i o  p a r e c e ser mais pronun­

ciado na  r e g i γ o parietal, por  s e r e m mais nνtidos os dist٥rbios sensitivos. O 

b o m estado  g e r a l da paciente  p e r m i t i u que fτsse  f e i t o estudo  a n g i o g r α f i c o  bastante  c o m p l e t o e que  n γ o deixa d٥vidas quanto ΰ suplęncia, pelo sistema 

vértebro­basilar, do suprimento sang٧νneo do  h e m i s f é r i o  d i r e i t o .  N γ o hα 

d٥vida,  t a m b é m , que essa suplęncia pela  c a r σ t i d a  e x t e r n a  a t r a v é s da anas­

t o m o s e  o c c i p i t o ­ v e r t e b r a l ,  a u m e n t a o  f l u x o sang٧νneo  v e i c u l a d o pela  a r t é r i a  v e r t e b r a l .  A s particularidades referidas  c o n t r a d i z e m a opiniγo de alguns 

a u t o r e s4 ,

.5 , 8

, segundo os quais ęsse tipo de anastomose sσ seria ٥til, do 

ponto  d e vista  d e  c i r c u l a η γ o cerebral,  e m caso de oclusγo de uma das ar­

térias  v e r t e b r a i s .  N γ o  f o i possνvel  e s c l a r e c e r a causa da  i m p e r m e a b i l i d a d e  da  c a r σ t i d a interna direita.  Q u a n t o ao  m e c a n i s m o de  f o r m a η γ o da anasto­

mose, poder­se­ia  a d m i t i r a existęncia  c o n g ę n i t a de uma anomalia, ou melhor, 

de uma  v a r i a η γ o anatτmica, ou entγo, que diferenηas de pressγo decorrentes 

da oclusγo  c a r o t ν d e a induziram ou  f a c i l i t a r a m a  d r e n a g e m sang٧νnea  a t r a v é s  de ramos musculares  e m  t e r r i t σ r i o  c o m u m aos dois sistemas,  p a r t i c u l a r m e n t e 

no m٥sculo  t r a p é z i o ,  c o m o o quer  R i c h t e r ; no entanto, o  g r a n d e calibre dos 

vasos anastomσticos e a sua pequena  e x t e n s γ o  p a r e c e m  r e f o r η a r a  p r i m e i r a 

hipσtese.  N o  m e s m o sentido  p e s a m a pouca idade da paciente e a  c o e x i s ­ tęncia de hipoplasia da  a r t é r i a  c e r e b r a l  a n t e r i o r esquerda.  A s caracterνsti­

cas da anastomose, nęste caso, nγo  c o i n c i d e m  c o m aquelas encontradas no 

sistemas. Jα no caso apresentado  p o r Visintini e  M a c c h i , a anastomose ao 

n ν v e l da  p r i m e i r a  v é r t e b r a  c e r v i c a l é  s e m e l h a n t e ΰ do nosso caso 1, isto é,  c o m  p a r t i c i p a η γ o exclusiva da  a r t é r i a occipital e da  a r t é r i a  v e r t e b r a l , sem 

interposiηγo de vasos de  m e n o r calibre. Ęstes  a u t o r e s nγo se  p r e o c u p a r a m  c o m a  o r i g e m da anastomose, mas analisam, nos demais casos de sua série, 

a existęncia ou  n γ o de  c i r c u l a η γ o abundante por  p a r t e de  r a m o s da carσtida  e x t e r n a ao  n ν v e l das  p r i m e i r a s  v e r t e b r a s cervicais, o que sugere que esses  a u t o r e s  t e n h a m  a d m i t i d o a suplęncia por  i n v e r s γ o do sentido do fluxo san­

g ٧ ν n e o no  i n t e r i o r dos  r a m o s musculares da  a r t é r i a  v e r t e b r a l . 

N o caso 1,  o p t a m o s pela existęncia de ampla anastomose congęnita  e m ­ bora nγo tenhamos encontrado, na  e m b r i o l o g i a , dados  c o r r o b o r a t i v o s dessa 

hipσtese.  D e fato, a  a r t é r i a occipital,  c o m o todos os  r a m o s da carσtida  e x ­ terna,  t e m  o r i g e m no  r a m o  f a r i n g e u  a n t e r i o r  ( d e r i v a d o do 3.o  a r c o  a σ r t i c o ) , 

ao passo que a  a r t é r i a  v e r t e b r a l resulta da fusγo das diversas  a r t é r i a s seg¬  m e n t a r e s cervicais, sendo,  p o r t a n t o , os dois sistemas  i n t e i r a m e n t e indepen­

dentes do ponto de vista  e m b r i o l σ g i c o  7

.  N o entanto,  u l t e r i o r m e n t e , confor­ m e diz  R i c h t e r , a  a r t é r i a occipital acompanha os m٥sculos da nuca e do 

dorso na sua  m i g r a η γ o antero­posterior.  E m b o r a  n γ o  t e n h a m o s encontrado  estudo  p o r m e n o r i z a d o  r e f e r e n t e a ęsse detalhe da  e m b r i o l o g i a ,  j u l g a m o s que 

u'a  m i g r a η γ o  p r e c o c e da  a r t é r i a  o c c i p i t a l  r e l a t i v a m e n t e ΰ fusγo dos diversos  s e g m e n t o s precursores da  a r t é r i a  v e r t e b r a l , poderia  c r i a r condiηυes  f a v o r α v e i s 

ao  e s t a b e l e c i m e n t o de anastomose ampla  e n t r e os dois vasos  e m questγo. 

Q u a n t o ao caso 2, a pobreza e a  i m p r e c i s γ o dos dados obtidos  n γ o per­

m i t i r a m uma  i n t e r p r e t a η γ o justa dos quadros apresentados  p e l o paciente.  N o  entanto,  d e v e ser salientada,  c o m o  a l t a m e n t e  p r o v α v e l , a oclusγo de vasos 

independentes em, pelo menos, duas épocas diversas.  A s causas dessas oclu­ sυes, assim  c o m o os mecanismos compensatσrios estabelecidos,  p e r m a n e c e r a m 

no  t e r r e n o das hipσteses.  A s  m α s condiηυes do paciente nγo  p e r m i t i r a m  que se completasse o estudo  a n g i o g r α f i c o ;  p o r é m , a presenηa da anastomose 

o c c ν p i t o ­ v e r t e b r a l é sugerida pela inexistęncia de contraste nos  s e g m e n t o s  p r o x i m a i s da  a r t é r i a  v e r t e b r a l , o que  t o r n a  i m p r o v α v e l a hipσtese de que 

o  e n c h i m e n t o desta  a r t é r i a tenha  o c o r r i d o por  r e f l u x o , via  a r t é r i a sub­clαvia,  a  p a r t i r de carσtida ocluida  8

. 

N e s t e caso, a  p r o v α v e l existęncia de oclusγo da  a r t é r i a  v e r t e b r a l acima  da anastomose  o c c ν p i t o ­ v e r t e b r a l  n γ o  p e r m i t e que se  c o m e n t e , do ponto de 

vista  a n g i o g r α f i c o , a possibilidade da suplęncia, por essa via, do  t e r r i t σ r i o  c a r o t ν d e o . A  e v o l u η γ o do quadro clνnico,  p o r é m ,  p a r e c e indicar que a anas­ t o m o s e funcionou  d u r a n t e  c e r t o  p e r ν o d o de  t e m p o . 

A i n d a neste caso 2 é interessante assinalar a existęncia de  o r i g e m du­

pla da  a r t é r i a occipital sendo que o  r a m o de  o r i g e m inferior  e m e r g e da ca­ r σ t i d a  e x t e r n a  p r σ x i m o ΰ  b i f u r c a η γ o da carσtida  c o m u m ,  f a t o pouco  f r e ­

q٧ente na espécie humana. 

R E S U M O

S γ o apresentados dois casos  c o m  t r o m b o s e de carσtida interna,  c o m  anastomose  e n t r e as  a r t é r i a s occipital e  v e r t e b r a l .  S γ o tecidas considera­ ηυes sτbre a possνvel eficαcia da suplęncia  p o r essa via e sτbre o estabele­ c i m e n t o dessa anastomose,  p a r t i c u l a r m e n t e  e m  r e l a η γ o ao  p r i m e i r o dos casos  e m que  f o i  f e i t o estudo  a n g i o g r α f i c o  b a s t a n t e extenso.  R e v e n d o a  b i b l i o g r a ­ fia  a t é a  p r e s e n t e data, os autores sσ  e n c o n t r a r a m o  r e g i s t r o de  t r ę s casos  semelhantes, documentados  a n g i o g r α f i c a m e n t e . 

S U M M A R Y

Anastomosis between the occipital and vertebral arteries in two

cases of internal carotid artery occlusion.

T w o cases of occlusion of internal  c a r o t i d  a r t e r y ,  w i t h anastomosis of the  occipital and  v e r t e b r a l  a r t e r i e s  a r e  r e p o r t e d .  T h e adequacy of the blood  supply  w h i c h is  e v e n t u a l l y established  t h r o u g h  a n a s t o m o t i c channels is dis­ cussed.  T h e authors are  a w a r e of  o n l y  t h r e e similar cases in  t h e  m e d i c a l  l i t e r a t u r e  w h i c h  h a v e been studied  a n g i o g r a p h i c a l l y . 

R E F E R Κ N C I A S

1.  R I I S H E D E ,  J . —  C e r e b r a l  A p o p l e x y :  a n  a r t e r i o g r a p h i c a l  a n d  c l i n i c a l  s t u d y 

o f  1 0 0  c a s e s .  A c t a  P s y c h i a t .  e t  N e u r o l .  S c a n d i n a v i a ,  s u p p l .  1 1 8 ,  v o l .  3 2 .  2 .  H E U B ¬ 

N E R ,  O . —  C i t .  p o r  R i i s h e d e1  _{3 .  F I N K E M E Y E R ,  H . —  D e r  k o l l a t e r a l  K r e i s l a u f} 

s w i s c h e n  A .  c a r o t i s  e x t e r n a  u n d  i n t e r n a  i n  A r t e r i o g r a m m .  Z t l .  N e u r o c h i r . ,  1 6 : 3 4 2 ­

3 4 8 ,  1 9 5 6 .  4 .  R I C H T E R ,  H .  R . —  C o l l a t e r a l s  b e t w e e n  t h e  e x t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y 

a n d  t h e  v e r t e b r a l  a r t e r y  i n  c a s e s  o f  t h r o m b o s i s  o f  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y .  A c t a 

R a d i o l . ,  4 0 : 1 0 8 ­ 1 1 2  ( a g τ s t o ­ s e t e m b r o )  1 9 5 3 .  5 .  V I S I N T I N I ,  F . ;  M A C C H I ,  G . —  L a 

t r o m b o s i  d e l l a  c a r σ t i d a  i n t e r n a .  S i s t .  N e r v . ,  7 : 4 0 9 ­ 4 4 3  ( n o v e m b r o ­ d e z e m b r o )  1 9 5 5 . 

6 .  C A M P A I L L A ,  G . ;  T O T T I ,  A . —  C o n t r o l l o a  d i s t a n z a  d i  t e m p o  d e  c i r c o l o  s u p ¬ 

p l e n z a  n e l l a  t r o m b o s i  d e l i a  c a r σ t i d a  a l  c o l l o .  G i o r .  P s i c h i a t . e  N e u r o p a t o l . ,  8 5 : 4 8 5 ­

5 1 8 ,  1 9 5 7 .  7 .  P A D G E T ,  D . J. —  T h e  d e v e l o p m e n t  o f  t h e  c r a n i a l  a r t e r i e s  i n  t h e 

h u m a n  e m b r y o .  C a r n e g .  I n d .  W a s h .  C o n t r i b .  t o  E m b r y o l . n.Ί  2 1 2 ,  p α g s .  2 0 7 ­ 2 6 1 . 

8 .  Z A C L I S ,  J . —  A n g i o g r a f i a  v e r t e b r o ­ b a s i l a r  r e t r σ g r a d a  a c i d e n t a l . A  p r o p σ s i t o 

d e  d o i s  c a s o s .  A r q .  N e u r o ­ P s i q u i a t . ,  1 3 : 3 5 7 ­ 3 6 2  ( d e z e m b r o )  1 9 5 5 . 

Clínica Neurológica. Hospital das Clínicas da Fac. Med. da Univ. de São