ÁCIDO VALPRÓICO, CABELOS CACHEADOS
E GANHO DE PESO
PAULO R. M. BITTENCOURT *
A molécula do ácido valpróico (ácido 2-propilpentanóico ou ácido dipropil¬ -acético) foi sintetizada no século X I X , porém só na década de 60 seu efeito anticonvulsivante foi d e m o n s t r a d o5
. N a forma de ácido valpróico ou na de valproato de sódio foi inicialmente utilizada clinicamente no tratamento de crises epilépticas em países europeus e, posteriormente, nas A m é r i c a s6
. O potencial terapêutico do ácido valpróico foi l o g o reconhecido como de grande monta, tendo efeito anti-epiléptico para vários tipos de crise, inclusive para ausências típicas e atípicas, crises mioclônicas e crises generalizadas tônico-clônicas pri-márias, que podem ocorrer em várias associações, para as quais não havia ainda uma droga específica l .
Relata-se o caso de uma paciente que se beneficiou muito com o trata-mento com ácido valpróico, justamente pelo tipo de crises que era portadora. Houve, no entanto, alteração do tipo e cor de cabelos e pelos do corpo, além de aumento de peso que, embora reconhecidos como sendo causados pelo ácido v a l p r ó i c o7
, têm sido pouco lembrados na literatura brasileira.
OBSERVAÇÃO
E.C., nascida em 20-02-1964, estudante universitária, não teve ocorrências médicas importantes até os 14 anos de idade quando ocorreram duas crises generalizadas tônico¬ -clônicas primárias, matutinas, na mesma semana. O eletrencefalograma (EEG) foi normal exceto pela presença de complexos ponta-onda regulares à foto-estimulação. Foi iniciado tratamento com Comital-L 1,5 comprimidos ao dia. Entre os 14 e os 17 anos de idade ela passou bem e vários EEG mostraram a mesma resposta à foto-esti-mulação e, em uma oportunidade, paroxismos de complexos ponta-onda irregulares, com frequência de 3-4 por segundo. Em 1982, aos 18 anos, a paciente passou a apre-sentar mioclonias logo após acordar pela manhã e logo antes de dormir, sem alteração de consciência. Seis meses após, as mioclonias começaram a ser acompanhadas de crises de ausência, por vezes violentas na manifestação mioclônica. EEG demonstraram com-plexos ponta-onda irregulares. O quadro manteve-se inalterado, com mioclonias e ausências ao acordar e/ou ao dormir, quase diariamente, até agosto de 1983, enquanto a paciente recebia Comital (um comprimido à noite). A história familiar era negativa exceto por um irmão que teve crises focais de face aos 13 anos de idade, sendo medicado
ACIDO VALPRÓICO, CABELOS CACHEADOS E GANHO DE PESO 79
com Comital por deis anos, sem recorrência das crises até o presente, quando está com 18 anos. A paciente foi inicialmente examinada em 19 de agosto de 1983. O exame físico era normal, com pressão arterial de 110/70 mmHg, freqüência cardíaca de 70 batimentos por minuto e peso de 46 kg. À inspeção, tratava-se de moça de pele branca, com pelos claros, sobrancelhas também claras e cabelos longos, loiros e lisos. Baseado na história e nos EEG foi feito diagnóstico de epilepsia mioclônica benigna da adolescência e o tratamento foi iniciado com valproato de sódio 500 mg ao dia, com aumento am 15 dias para 1000 mg ao dia. A o mesmo tempo o Comital foi substituído por fenobarbital 25 mg ao dia. A paciente teve remissão completa das crises de ausência e das mioclonias a partir do segundo dia de tratamento. Revista em 9 de dezembro de 1983, relatou ganho de 5 kg de peso devido a apetite aumentado. No restante, o exame físico estava inalte-rado. Em 22 de junho de 1984 a paciente ainda estava livre de crises, porém relatava queda de cabelos, que retornaram crespos, o que nunca havia lhe acontecido antes. Além disso, pêlos do corpo, sobrancelhas e cabelos estavam mais escuros; a pacienta pesava 55 kg e o exame físico permanecia inalterado exceto por apresentar cabelos crespos, de consistência mais firme e, como ela havia relatado, sobrancelhas e pêlos também escuros. O nível sérico de ácido valpróico, 12 horas após a dose noturna de 1000 mg, foi 138,9
mg/ml.
O fenobarbital foi diminuído para 12,5 mg ao dia no mês de fevereiro de 1S84 e retirado completamente no mês de maio. EEG realizado nas mesmas condições que os anteriores, foi normal. A dose de valproato de sódio foi mantida e a paciente foi novamente revista em 19 de janeiro de 1985, quando permanecia com as mesmas características de fâneros e relatava muita dificuldade para perder peso, que estava em 59 kg. A o exame físico o cabelo permanecia crespo e os fâneros permaneciam com o mesmo aspecto mais escuro. A dose de valproato de sódio foi diminuída para 500 mg ao dia e a paciente foi revista novamente em julho de 1985, quando permanecia com os mesmos caracteres de fâneros, porém pesava 52 kg. Não havia outras alterações ao exame físico. O nível sérico de ácido valpróico foi 80,5mg/ml,
12 horas após a dose noturna de 500 mg.COMENTÁRIOS
Uma série de efeitos colaterais tem sido atribuída à administração de valproato de sódio ou ácido valpróico. Destes, os mais comuns parecem ser aumento de apetite, sonolência, perda de cabelo, tremor, parestesias e ganho de peso 7
. A incidência destes efeitos varia conforme o estudo, a dose e os níveis plasmáticos ou séricos de ácido valpróico. Aumento de apetite parece ser uma das ocorrências mais comuns, notada em até 20% de adolescentes, enquanto alterações na textura dos cabelos foi notada em 9 %3
. D e importância básica é a relação desses efeitos, assim como do tremor, com níveis séricos acima de 1 0 0 m g / m l7
, como no caso da paciente aqui descrita. Desta maneira existe indicação para a determinação de níveis séricos l o g o no início do trata-mento, para evitar complicações principalmente estéticas. P o r outro lado, a relação entre níveis séricos de ácido valpróico e efeito terapêutico é ainda duvidosa e mal demonstrada 8
. Muito mais raros são os efeitos colaterais do ácido valpróico de maior gravidade, como toxicidade hepática e a maior inci-dência de espinha bífida e outras anormalidades neuro-ectodérmicas em filhos de mães que receberam esta medicação durante a g r a v i d e z4
80 ARQ. NEURO-PBIQUIATRIA (SÃO PAULO) VOL. kk> N* 1, MARÇO, 1986
Os efeitos colaterais do ácido valpróico não são mais severos do que os
de outras medicações utilizadas no tratamento de epilepsia2
.6
. A eficácia desta medicação em epilepsia em geral e principalmente, nos casos que cursam com complexos ponta-onda no EEG, sem uma origem focal, é de grande auxílio ao médico. Assim sendo, ganho de peso, perda ou mudança de textura de fâneros e tremor podem ser utilizados clinicamente como evidência de dose excessiva de ácido valpróico. Mesmo na ausência de dosagem de níveis séricos, a dose pode ser diminuída.
R E S U M O
A literatura registra a ocorrência de ganho de peso em menos de 20% dos pacientes que recebem ácido valpróico e alterações na textura de fâneros em até 9%. O autor relata o caso de uma paciente de 19 anos que desenvolveu ganho de 13 kg, perda parcial de cabelos seguida de transformação deles de lisos e claros em cacheados e mais escuros, durante tratamento com 1000 mg de ácido valpróico ao dia, com nível sérico de 138,9 m g / m l . Após diminuição
da dose para 500 mg ao dia, com nível sérico de 80,5
mg/ml,
ela perdeu 7 kg,porém não recuperou a antiga textura dos cabelos. Devido ao completo con-trole de suas crises de ausência, mioclônicas e tônico-clônicas, jamais obtido com outra medicação, a paciente escolheu manter tratamento com ácido val-próico.
S U M M A R Y
Valproic acid, curly hair and gain of weight.
Gain of weight may be observed in up to 20% of patients treated with valproic acid, while changes in hair texture may be found in up to 9%. The author describes the case of a female patient aged 19 years who gained 13 kg and had her hair changed from light, fine blonde to thicker, darker and curly while on valproate acid 1000 mg daily, with a serum level of 138.mg/ml. After reduction to 500 mg daily, with a serum level of 80.5mg/ml she lost 7 kg but the hair remained unchanged. The patient chose to continue the drug due to complete control of absence, myoclonic and tonic-clonic seizures, which had not been obtained with any other drug before.
R E F E R Ê N C I A S
1. B I T T E C O U R T , P . R . M . — Tratamento clínico: diretrizes gerais. I n P . R . M . Bittencourt ( e d . ) : Epilepsia-1984: Palestras do I I Simpósio Paranaense de Epilepsia. Publicações d o Capítulo Paranaense d a L . B . E . , 1984, p g . 45.
2. B I T T E N C O U R T , P . R . M . & R I C H E N S , A . — Assessment of anti-epileptic d r u g toxicity b y eye movements. I n P . A . Buser, W . A . Cobb & T . Okuma ( e d s . ) : K y o t o Symposia. Electroenceph. clin. Neurophysiol., suppl. 36:467, 1982.
3. C L A R K , J . E . ; C O V A N I S , A . ; G U P T A , A . K . & J E A V O N S , P . M . — U n w a n t e d effects of sodium valproate in children and adolescents. I n M . J . P a r s o n a g e & A . D . S . Caldwell ( e d s . ) : T h e P l a c e of Sodium Valproate in the Treatment of Epilepsy. Academic Press, London, 1980, p g . 135.
R E F E R Ê N C I A S
1. B I T T E C O U R T , P . R . M . — Tratamento clínico: diretrizes gerais. I n P . R . M . Bittencourt ( e d . ) : Epilepsia-1984: Palestras do I I Simpósio Paranaense de Epilepsia. Publicações d o Capítulo Paranaense d a L . B . E . , 1984, p g . 45.
2. B I T T E N C O U R T , P . R . M . & R I C H E N S , A . — Assessment of anti-epileptic d r u g toxicity b y eye movements. I n P . A . Buser, W . A . Cobb & T . Okuma ( e d s . ) : K y o t o Symposia. Electroenceph. clin. Neurophysiol., suppl. 36:467, 1982.
4. J B A V O N S , P . M . — Non-dose-related side effects of valproate. I n R . H . L e v y ( e d . ) : Valproate, modern perspectives. Epilepsia 25: S50, 1984.
5. J O H N S T O N , D . — Valproic acid: update on its mechanism of action. I n R . H . L e v y ( e d . ) : Valproate, modern perspectives. Epilepsia 25: 51, 1984.
6. R I C H E N S , A . — Clinical pharmacology and medical treatment: p a r t one. I n J. L a i d l a w & A . Richens ( e d s . ) : Textbook of Epilepsy. Churchill-Livingstone, E d i n b u r g h , 1982, p g . 292.
7. S C H M I D T , D . — A d v e r s e effects of valproate. I n R . H . L e v y ( e d . ) : Valproate, modern perspectives. Epilepsia 25: S44, 1984.
8. T U R N B U L L , D . M . ; R a w l i n s , M . D . ; W B G H T M A N , D . & C H A D W I C K , D . W . — P l a s m a concentrations of sodium valproate: their clinical value. A n n . N e u r o l . 14: 38, 1983.
