FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA DEPARTAMENTO DE ENSINO
CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
PRODUÇÃO DESCENTRALIZADA DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS NO INSTITUTO DE TECNOLOGIA EM
FÁRMACOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO: UM DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO DE SUA
IMPLEMENTAÇÃO.
DISSERTAÇÃO APRESENTADA A ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA.
FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA DEPARTAMENTO DE ENSINO
CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
E
PRODUÇÃO DESCENTRALIZADA DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS NO INSTITUTO DE TECNOLOGIA EM
FÁRMACOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO: UM DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO DE SUA
IMPLEMENTAÇÃO.
DISSERTAÇAo DE MESTRADO APRESENTADA POR
AQUILES DE ANDRADE PEREIRA
199512 2358 T/EBAP P436p
11111111111111111111111111111
1000064501
APROVADA EM 17.10.95
PELA COMISSÃO EXAMINADORA
LVIA CONSTANT ERGARA
Doutora em Educação
PAULO REIS VIEIRA
..
Quem cede a sua liberdade essencial em troca de um pouco de segurança temporária, não merece nem liberdade nem segurança.
AGRADECIMENTOS
Inicialmente, quero manifestar minha gratidão a todos os
professores e funcionários da Escola Brasileira de Administração
Pública - EBAP/FGV, que colaboraram para a realização desta dissertação.
Em especial, agradeço à Professora Sylvia C. Vergara, aos
funcionários Affonso Mendonça, Francisco Manuel, Paulo Marcelino, Vânia
Mattos Oliveira, Cordelia Feliz, Marly Batista, Jorge Santos e a todos os
funcionários do Núcleo de Apoio ao Usuário - NAU e da Biblioteca!FGV.
Do mesmo modo, agradeço aos funcionários da FIOCRUZ,
que me receberam muito bem, em especial, à Farmacêutica Vera Lúcia
Luiza, à Diretora de FAR-MANGUINHOS Eloan Pinheiro e ao Administrador
José Ricardo A. Brasil.
Agradeço de forma especial à Farmacêutica Marly A. Elias
Cosendey pelas sugestões, contribuições e apoio, ao Farmacêutico José Gildo
de Lima da Faculdade de Farmácia / UFRJ, pelas contribuições a este
trabalho, aos funcionários da CEME, Dra. Márcia Muniz, o Farmacêutico
Jarbas T. Nunes e a funcionária Mônica Mendes, pela atenção e cooperação.
Enfim, agradeço a todos os meus parentes, amigos, colegas, e demais
pessoas que colaboraram direta e indiretamente para a realização desta
RESUMO
Nesta dissertação procura-se discutir a política de descentralização
da assistência fanna-.;êutica no que diz respeito à produção e a distribuição de
medicamentos. Para tanto, efetuou-se um estudo de caso em Far-Manguinhos /
FIOCRUZ analisando sua estrutura organizacional e administrativa, assim como
as estratégias utilizadas para implementar o processo de descentralização
preconizado pelo SUS.
Usou-se como referencial teórico artigos clásicos que contextualizam
a realidade do setor farmacêutico nacional e mundial. O estudo se desdobra
através da evolução política do setor da saúde no Brasil, com ênfase na
política de medicamentos adotada a partir da criação da Central de
Medicamentos - CEME, até a atualidade.
Ao final são feitas algumas sugestões que poderão nortear outras
ABSTRACT
..
In
this dissertation, an attempt lS made to discuss thepharmaceutical decentralization policy concermng drugs production
and distribution. A case study has been accomplished m
Far-ManguinhosIFIOCRUZ, in which its organizational and administrative structure, as well as the strategies usedes to imblement the process of decentralization commended by "Sistema Único de Saúde - SUS" are analysed.
As theoretical reference, classic artic1es that put into context the national and global tharmaceutical sector reality have been used. The study develops through the healph sector policy evolution in Brazil with emphasis on the drugs policy adopted after the creation of the "Central de Medicamentos - CEME" until the present time.
ÍNDICE
LISTA DE TABELAS E QUADROS ... 09
LISTA DE ABREVIATURAS E CONVENÇÕES ... 10
CAPÍTULO I ... 12
I. INTRODUÇÃO ... ... ... ... ... ... ... ... 13
1.1. O problema ... 13
1.2. Objetivos da pesquisa ... 17
1.2.1. Objetivo geral... 17
I.2.2. Objetivos intermediários ... 17
1.3. Delimitação do estudo ... 18
1.4. Relevância do estudo ... 19
1.5. Metodologia ... 20
1.5.1. Tipo de pesquisa... ... 20
I.5.2. Seleção dos sujeitos ... 21
1,5.3. Coleta de dados ... 21
1.5.4. Tratamento dos dados ... 22
I.5.5. Limitações do método .... ... ... ... ... 22
C.I\PÍTULO 11: ... ... ... ... ... ... 24
11. DESCENTRALIZAÇÃO... ... ... ... ... ... ... ... 25
11.1. Evolução do conceito ... ... ... 25
II.2. Descentralização como estratégia democrática de desenvolvimento político e social... ... ... ... ... 30
II.4. Estratégias, modelos e meios que contemplem as diversidades
. .
regionais... 48
CAPÍTULO III ... 51
III. O SETOR FARMACÊUTICO ... 52
IH. 1. O contexto mundial... 52
IH.2. Caracterização do setor farmacêutico ... 56
111.3. O setor farmacêutico no Brasil... 64
111.3.1. A questão das patentes ... 64
11I.3.2. A indústria farmacêutica no Brasil... 68
111.4. Atuais propostas para uma política de medicamentos no B rasi I ... 74
CAPÍTULO IV ... 79
IV. CENTRAL DE MEDICAMENTOS - CEME ... 80
IV. I. Criação c propostas iniciais ... 80
IV.2. Evolução administrativa ... 82
IV.3. Síntese das atividades de 1971 a 1995 ... 96
CAPÍTULO V ... 103
V. INSTITUTO DE TECNOLOGIA EM FÁRMACOS-FAR-MANGUINHOS / FIOCRUZ ... 104
V.I. O complexo institucional FIOCRUZ ... 104
V.2. Far-Man!:,'Uinhos, origem e história ... 109
V.3. Estrutura organizacional de Far-Manguinhos ... 113
V.4. Departamentos e especialidades técnicas em Far-Manguinhos ... 116
V.4.1. Departamento de controle de qualidade - DCQ ... 117
V 04.3. Departamento de pesqUIsa e desenvolvimento
tecnológico - P&D ... 122
VAA. Departamento de desenvolvimento de produtos - DDP ... 123
Vo4.5. Departamento de planejamento, programação e controle de produtos - DPPCP ... 124
Vo4.6. Departamento de produção de medicamentos - DPM ... 126
Vo4.7. Atuais inovações tecnológicas implementadas em Far-Manguinhos ... 129
Vo4.8. Orçamento e Recursos Financeiros de Far-Manguinhos ... 130
CAPÍTULO VI 132 VI. CONCLUSÃO E SUGESTÕES. ... ... ... .... ... ... ... ... ... 133
CAPÍTULO VII 137 VII. 1. Referências bibliográficas. ... ... ... ... .... ... ... 138
VII.2. Bibliografia ... 143
ANEXOS ... 151 ,
Anexo ... 01
Anexo ... 02
Anexo ... 03
LISTA DE TABELAS, QUADROS E GRÁFICOS
TABELA IH. 1. Consumo de medicamentos no mundo em bilhões de dólares -1976 -1985 ... p.53
TABELA IlI.2. Gastos anuais com medicamentos (total e per capita) - 1985 ... p.54
GRÁFICO IlI.3 Consumo de medicamentos na américa latina - 1985 ... p.55
QUADRO
m.4.
Tecnologia farmacêutica ... p.59QUADRO TV.I. Primeiros laboratórios oficiais integrantes do Sistema CEME .. p.86
QUADRO IV.2.
Metas e prioridades de ação -CEME /
1995 ... p.lOOQUADRO V.I. Linha de Produtos de Far-Manguinhos ... p.III
QUADRO V.2. Recursos Humanos de Far-Manguinhos ... p.lI9
LISTA DE AllnEVIATURAS E CONVENÇÓES
· ABIFARMA - Associação Brasileira da Indústria Farmacêutica · AIS - Ações Integradas de Saúde
· ALANAC - Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais · ALFOB - Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Oficiais do Brasil · CEME - Central de Medicamentos
· CONASP - Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária · DAS - Direção de Assessoramento Superior
· DNRU - Dapartamento Nacional de Endemias Rurais · DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis
· EUA - Estados Unidos da América
· F AR-MANGUINHOS - Instituto de Tecnologia em Fánnacos de Manguinhos · FDA - Food and Drug Administration
· FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz
· FUNCEME - Fundo da Central de Medicamentos
· lAPAS - Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social · INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
· IPROMED - Instituto de Produção de Medicamentos · OMPI - Organização Mundial de Propriedade Industrial · OMS - Organização Mundial da Saúde
· PND - Plano Nacional de Desenvolvimento
· PREV- SAÚDE - Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde · RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
· RH - Recursos Humanos · RI - Regimento IntenlO
· SINPAS - Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social
· SUDENE - Superintendência de Desenvolvimento do Nordeste
· SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
· SUS - Sistema Único de Saúde
I. INTRODUÇÃO
1.1. O PROBLEMA
No intuito de nortear as atuais tendências de descentralização em relação
a uma Política de Medicamentos, faz-se necessário conhecer um pouco da história da
Central de Medicamentos - CEME, que de certa forma confunde-se com a história da
Política de Medicamentos implantada nas últimas duas décadas no Brasil.
A Central de Medicamentos - CEME (1), uma autarquia de administração
direta, criada em 25 de junho de 1971, tinha como objetivos, descritos nos primeiros
relatórios de atividades anuais, a:
Promoção e organização das atividades de assistência farmacêutica aos
estratos populacionais de reduzido poder aquisitivo; incremento à pesquisa
científica e tecnológica, no campo químico-farmcêutico, visando descobrimento, isolamento, síntese e produção de matéria-prima de interesse terapêutico e o aprimoramento e adaptação de técnicas e processos de fabricação de medicamentos; incentivo à instalação de fábricas de matérias-primas utilizadas no preparo de medicamentos essenciais e de laboratórios piloto, em escolas de farmácia, localizadas em áreas prioritárias de desenvolvimento, contribuindo, substancialmente, para o fortalecimento da indústria farmacêutica nacional. (p. 1-2)
VI
Possuía a CEME uma política centralizadora de cunho nacionalista,
visando atender às necessidades de assistência médica e interferir na produção interna
A idéia da CEME era defendida por aqueles que achavam que a Política
de Medicamentos deveria ser tratada como parte integrante e prioritária da produção
de insumos estratégicos aos interesses nacionais. Porém, durante 23 anos de
existência, não colocou em prática a idéia da época de sua criação.
Fazendo-se uma análise crítica da criação e funcionamento da CEME,
pode-se perceber que um dos principais fatores determinantes deste insucesso está relacionado com o modelo "Sistema CEME", pois, na política de saúde, os modelos
estratégicos apontavam para um processo radical de descentralização, ao contrário do
constituído, que era altamente centralizador.
Outro importante fator que contribuiu para o insucesso da CEME, foi a
criação de um monopólio da CEME sobre os laboratórios oficiais. Estes passaram a
destinar toda a sua produção à CEME, tomando-os totalmente dependentes dos altos e
baixos da conjuntura político-administrativa do setor, que ora defendia os interesses
estatais, ora os das empresas privadas.
Dentro desta modelo altamente centralizador que, por um lado, levou ao
esvaziam,ento e ao sucateamento dos laboratórios oficiais, que hoje convivendo com
um alto grau de ociosidade e defazafem tecnológica, por outro, serviu para fortalecer
os interesses privados e clientelistas de alguns, surgindo as primeiras idéias de se
realizar profundas transformações na política do setor. Entre as mudanças propostas destacam-se a extinção da CEME, transformando-a em um órgão de f:)mento à
pesqUIsa, a modernização e o aperfeiçoamento dos laboratórios oficiais e a
Entretanto, quando se pensa em descentralização, não se deseja
simplesmente transferir a responsabilidade de um nível ao outro. Deve-se levar em
consideração, principalmente, que muitos estados e municípios ainda não possuem
estmtura para assumir os novos encargos. Desta forma, a implantação da produção
descentralizada de medicamentos deve ser planejada levando-se em consideração a realidade e as características de cada estado.
É necessário portanto, despertar para a realidade na qual VIvemos, lembrando e levando em conta que a cultura centralista influenciou e continua
influenciando a nossa história como Nação e, principalmente, as relações entre os
níveis de governo.
o
Brasil está entre os 10 pnmelros malOres consumidores de medicamentos do mundo, com um volume de vendas de 4,5 bilhões de dólares porano. E, ainda assim, 50% da população estão desassistidos por não possuirem
condições financeiras para ter acesso aos medicamentos.
Na verdade, a realidade é muito pIOr, pois 64 milhões de brasileiros
VIvem eI,ll condições de pobreza, dentre eles 37,7 milhões em condições de
indigência, verificando-se também que 34 milhões (22% da população) não têm
acesso a serviço de saúde de qualquer natureza.
Sabendo-se que uma das principais funções do Estado é o de assumrr as
responsabilidades de obras e serviços que sejam inviáveis às empresas privadas e
baseando-se nos dados anteriores, urge demonstrar que o Brasil pode conviver muito bem com uma Política de Medicamentos que fortaleça os laboratórios oficiais para
assistir esta classe de brasileiros miseráveis, sem afetar o mercado da indústria
Por outro lado, sabe-se que os laboratórios oficiais, mesmo utilizando
toda sua capacidade hoje instalada, não atendem mais
que
25% do mercado. Portanto,
necessita-se de uma Política de Medicamentos que venha estabelecer um
funcionamento racional e harmônico entre o setor público e a iniciativa privada. É
necessário identificar os mecanismos que venham a fortalecer as instituições oficiais,
no intuito de as tomarem eficientes e eficazes na sua missão social, bem como fazer
novos diagnósticos estratégicos de como está conformado o poder do setor de
medicamentos, para indicar quais as mudanças necessárias e possíveis.
Mas como resolver estes e outros problemas graves que envolvem o setor
oficial de medicamentos?
São várias as saídas propostas, porém neste trabalho será abordada aquela
que se limita ao escopo da descentralização de produção e distribuição de
medicamentos essenciais.
Com este trabalho procuramos responder à seguinte questão: qUaIS as variáveis estratégicas para implementação de um sistema de produção e distribuição
descentralizada de medicamentos essenciais no Instituto de Tecnologia de Fármacos
1.2.
OB.JETIVOS DA PESQUISA
1.2.1. Objetivo Geral
Diagnosticar, avaliar e descrever as variáveis estratégicas para
implementação de um sistema descentralizado de produção e distribuição de
medicamentos essenciais pelo Instituto de Tecnologia de Fánnacos - Far-Manguinhos
no Estado do Rio de Janeiro.
1.2.2. Objetivos Intermediários
Identificar a capacidade de produção industrial de medicamentos no
Instituto de Tecnologia de Fármacos - Far-Manguinhos no Estado do Rio de Janeiro.
Analisar e interpretar as leis que regem a Política Governamental de
Medicamentos (Política de Investimentos e Incentivos) no que concerne à produção de
ｭ･､ｩ｣｡ｭｾｮｴｯｳ＠ pelos laboratórios oficiais e as leis inerentes ao Instituto de Tecnologia
em Fármacos - Far-Manguinhos no Estado do Rio de Janeiro.
Avaliar a atual distribuição de medicamentos eSSenCIaIS pelo setor
público (política centralizada de medicamentos).
Identificar referências para a estruturação de uma central de informações
com finalidade de colher e analisar dados sobre as reais necessidades de
1.3. DELIMITACÃO DO ESTUDO I
A pesqUIsa limitar-se-á a uma análise da real condição estrutural do
Instituto de Tecnologia de Fánnacos - Far-Manguinhos, no que conceme à produção
de medicamentos essenciais.
o
estudo diagnosticará a atual condição administrativa desta empresa,assIm como as variáveis estratégicas para a implementação de uma produção
descentralizada ao nível estadual, principalmente em relação às variáveis:
- Disponibilidade de recursos - analisando as capacidades e limitações
administrativas e jurídicas de arrecadação e manutenção financeira da Instituição.
- EstIutura tecnoburocrática - analisando a organogramação administrativa e
burocrática do laboratório pesquisado, tentando identificar pontos importantes de ação
e inércia do sistema administrativo.
- C;apacidade de produção - levantando a capacidade de produção instalada do
laboratório, seu potencial e limitações tecnológicas e administrativas.
- Eficácia e competitividade - identificando as reais condições do laboratório
pesquisado com relação à produção de medicamentos essenciais em quantidade,
1.4. RELEVÂNCIA DO ESTUDO
"Santilho propõe a extinção da CEME" (2). Baseado na diretriz
estabelecida pela Lei Orgânica de Saúde e a descentralização e municipalização, o
Ministro da Saúde, Henrique Santilho sugeriu a extinção da Central de Medicamentos
- CEME. Esta declaração põe em cheque o atual sistema de produção e distribuição
centralizado de medicamentos - "Sistema CEME", que criou uma espécie de
monopólio sobre os laboratórios oficiais. (p. 14)
Hoje, os laboratórios oficiais, em sua grande maioria, encontram-se com
sua capacidade de produção ociosa, além de estarem com uma grande defasagem
tecnológica em relação aos avanços científicos na área farmacêutica.
Por outro lado, o atual sistema de produção e distribuição de
medicamentos centralizada adotado pela CEME, não está atendendo às necessidades
da população brasileira e vai de encontro à atual diretriz do Sistema Único de Saúde
(SUS), que é descentralizadora.
Vale ressaltar que, hoje, Far-Manguinhos como unidade produtiva de
medicamentos da Fundação lnstihlto Oswaldo Cruz - FIOCRUZ, é o quarto maior
fornecedor de medicamentos da CEME, produzindo principalmente medicamentos
para doenças endêmicas e para diversos programas do Ministério da Saúde. Porém,
todo o plano de metas de produção de Far-Manguinhos ainda é feito a partir do
convênio com a CEME que, por sua vez, fica à disposição das inconstâncias
administrativas e da falta de uma política de Governo séria para o setor farmacêutico.
Baseando-se nestes fatos e seguindo as atuais propostas de
Il)HH, l;annanguinhos vem implementando um projeto de descentralização da
produção e distribuição de medicamentos essenciais. Esta atividade está diretamente
relacionada às reformas administrativas internas pelo qual está passando o Complexo FIOCRUZ.
Esta dissertação procura discutir as mudanças que estão ocorrendo em
Far-Manguinhos, no intuito de se identificar novas saídas administraticas e de gestão,
possivelmente passíveis de serem estudadas e implementadas em outras instituições.
I.5. METODOLOGIA
1.5.1. Tipo de Pesquisa
A metodologia utilizada para a realização deste trabalho, baseou-se
no esquema tipológico proposto por Vergara (3), que consiste de dois critérios
básicos para definir o tipo de pesquisa: (a) quanto aos fins; (b) quanto aos
meIOS.
Para consecução dos objetivos propostos forão adotadas as seguintes
formas de investigação quanto aos fins: a descritivo-explicativa e a aplicada.
A pesquisa descritivo-explicativo visa apresentar as atuais características
estruturais e administrativas dos objetos de estudo, assim como justificá-los.
Enquanto a aplicada destina-se a desenvolver novos caminhos para superação dos
Quanto aos meios, a pesquisa foi bibliográfica e de campo. A pesquisa
bibliográfica visou levantar as infollnações sobre as Políticas Públicas desenvolvidas
110 sdor Je medicamentos desde a criação da CEME até a atualidade. A pesqUisa
de campo envolveu visita ao Instituto de Tecnologia em Fármacos - Far-Manguinhos
do Estado do Rio de Janeiro, com fins de levantar sua real condição estrutural.
1.5.2. Seleção dos Sujeitos
Os sujeitos da pesqUisa de campo foram os principais dirigentes da
Instituição pesquisada, assim como alguns técnicos da área farmacêutica que possuam
infonnações relevantes ao desenvolvimento da pesquisa.
1.5.3. Coleta de Dados
Inicialmente foram coletados os dados bibliográficos sobre as Políticas
Públicas implementadas a partir da criação da CEl\1E até a atualidade, bem como a
avaliação destas pelos diversos autores que tenham redigido algo sobre o assunto.
Posterionnente, foi feita uma pesquisa de campo tendo visitado o Instituto
de Tecnologia em Fármacos - Far-Manguinhos, da Fundação Oswaldo Cruz. Nesta
Instituição foram feitas entrevistas e apresentados questionários com o intuito de
levantar a real condição estrutural da Instituição, assim como as nonnas
1.5.4. Tratamento dos Dados
IllIcialrllcllte IÚ!'alll t!'alados os dauos
bibliográticos, analisando
odesenvolvimento das políticas públicas implementadas a partir da criação da CEME e
suas influências nos laboratórios oficiais de medicamentos, principalmente em relação
à sua eficiência, eficácia e efetividade, tentando formular algumas conclusões quanto
aos erros e acertos estratégicos e o que deles resultou.
Em seguida, foi levantada a capacidade quantitativa e qualitativa de
produção do laboratório pesquisado e como estas estão interligadas às estruturas
intrínsecas e extrínsecas do ambiente organizacional.
Posteriormente foi analisado o modelo administrativo desta organização,
no intuito de conseguir determinar algumas variáveis significativas que orientassem a
fonnulação de um diagnóstico estratégico para a implementação de uma produção
descentralizada de medicamentos no Estado do Rio de Janeiro.
1.5.5. Limitações do Método
A pesqUIsa não chegou a um diagnóstico generalizado para todos os
laboratórios oficiais do Estado do Rio de Janeiro, tendo em vista principalmente que
alguns pertencem a diferentes Ministérios e são regidos por diferentes regimes
jurídicos.
Outra limitação diz respeito ao fato de que o diagnóstico estratégico
do Sistema Único de Saúde (SUS), que ainda não está funcionando confonne o
11. DESCENTRALIZAÇÃO
11. 1. EVOLUÇÃO DO CONCEITO
Para um bom entendimento de um tenno ou expressão, se faz
necessário analisar a sua origem histórica no tempo e no espaço e sua evolução, acompanhando as contingências que a fez brotar como antítese de
interesses múltiplos e potencialmente antagônicos, como no caso do conceito de
Descentral ização.
A expressão Descentralização aparece inicialmente como tenno
jurídico-constitucional na fonnação do Estado Liberal, que detenninava a
criação de uma fonna de Estado e de Governo, que impedisse a concentração
de poder nas mãos de um indivíduo ou de um pequeno grupo, fragmentando-o
entre diversas coletividades competitivas, fato este que culminou com o
surgimento do Federalismo.
o
tenno Federalismo foi usado inicialmente para indicar a fonnade organização de Estados implantados nos Estados Unidos da América do
Norte, no final do século XVIII.
Segundv Camargo (4, p.2), o Federalismo pode ser definido como
um modelo extra-europeu de organização do Estado, marcado pela coexistência
o
Federalismo surgIu com uma conotação de Estado Liberal, transmitindo a idéia de seus idealizadores, de uma sociedade livre e comgarantia de direitos, objetivando coibir o uso indevido do poder através da participação das Unidades na tomada de decisão do Estado.
Participação, neste caso significa que os estados membros da
F ederação tomam parte no processo de formulação de diretrizes e decisões políticas do Estado Federal.
Segundo Brasileiro (5, p.28-29), o Estado Federal sena composto de
pluralidade de estados descentralizados, formando um País soberano com duas
ou mais ordens jurídicas. O Estado Federal seria, assim um sistema plural,
com diferentes centros de poder, com ordenamentos constitucionais pertinentes a
cada estado membro.
Portanto, o Federalismo é definido, como a forma de governo pela
qual vários estados se reúnem em uma só Nação, sem perderem sua
autonomia. E a maneira pela qual os Estados modernos se organizam e
descentralizam o poder entre as coletividades territoriais menores que os
compõe.
Para que se possa ter uma melhor compreensão do conceito de descentralização, se faz necessário definir bem o termo centralização. Em seu
trabalho, Vieira (6), define centralização como: "a tendência para concentrar a fonnulação da política local ao nível do governo central." (p.l7) Neste caso,
pode ou não haver estruturas administrativas locais. Caso haja, exercem
determinar as políticas e controlar a execução das funções administrativas locais
é muito restrita.
Para Lordello (7, p.2), existe centralização em um país, quando este
pOSSUI apenas uma ordem jurídica, " ou seja, a lei no duplo sentido, formal e
material, emana apenas de um poder legislativo". Por outro lado, haverá
descentralização quando houver mais de uma ordem jurídica, como nos estados
membros.
Segundo Brasileiro (5, p.32), os conceitos de centralização e
descentralização sofreram alterações durante o tempo, passando de uma conotação
meramente jurídica e administrativa para uma conotação de praxis política. Segundo
a autora, a descentralização e a centralização marcam os pontos externos de um
contínuo. Portanto, a descentralização absoluta e a centralização total, são
construções teóricas, que não se apresentam de f1to.
Vieira faz o seguinte comentário sobre o contínuo que liga os dois
conceitos dizendo que (6):
Os . conceitos de centralização e descentralização precisam ser percebidos como complementares e não antitéticos. Ambos devem ser tratados como opostos de um espectro, ao longo do qual situam-se os diferentes países. É essencial que a descentralização seja considerada um fenômeno dinâmico e não estático, o que faz - é acertadamente subentender a existência de um contínuo que liga os dois pólos, centralização e descentralização; por outro lado parece lícito supor que os governos, em sua maioria, constituem sistemas mistos e em
movimento. (p.76)
Para Vieira (6), a definição-padrão para descentralização, é dita por
o
processo de descentralização importa a transferência de autoridade, seja judiciária ou administrativa, de um nível mais alto de governo para um inferior. É o contrário de centralização e não deve ser confundido com desconcentração, termo geralmente usado para descrever a mera delegação, a um funcionário subordinado, de capacidade para agir em nome do superior, sem transferência de autoridade. (p.16)Alguns autores relatam em seus artigos, a importância em se fazer
a diferenciação conceitual entre descentralização e desconcentração.
Conforme Lordello (7, p.7), o conceito de desconcentração está
relacionado apenas com a atuação de um órgão da administração pública,
principalmente quando este estende seus poderes territórios fora de sua sede;
enquanto o termo descentralização, analisado sob o enfoque político-jurídico,
implica a autonomia das Unidades Federadas, particularmente do Governo
Municipal.
Para Vieira (6, p.l7), o termo descentralização é "o processo de
investir de autoridade as estruturas político-administrativas locais para a
formulação de suas políticas e o desempenho das funções de natureza local." "
Porém, o mesmo autor (6) em seu trabalho, usa o termo
descentralização como um conceito que tanto engloba o processo de
desconcentração como o de devolução de poderes, definindo o termo
desconcentração como: "a forma de descentralização na qual o governo central
delega autoridade para execução de funções específicas fora da sede. "(p.17)
Portanto, deslocando a ação administrativa do governo central para as agências
Para Fleury (8, p.83), a devolução de poderes na descentralização é
a outorga legal a nível local dos poderes, passando, assim, a gozar de poder
de decisão sobre as polítisas e procedimentos. Segundo a mesma autora (8):
"Entende-se por desconcentração a delegação de competência para execução
dos serviços, sem que haja, porém, deslocamento do poder decisivo para o
nível local." (p.83)
Vale evidenciar que o conceito de descentralização, pela abordagem
jurídico-constitucional, político-institucional e financeiro-administrativa,
geralmente aparece acompanhado de diversos outros termos a saber:
Autonomia, Centralização, Democracia, Participação Social, Relações
Intergovemamentais entre outros, que juntos delimitam e explicam o escopo da
descentralização.
o
conceito de autonomia segundo Vieira (6, p.19), pode englobartrês aspectos distintos: autonomia política, autonomia administrativa e autonomia
financeira. Segundo o autor, o nível de autonomia local pode ser mensurado
através de uma análise do grau de autoridade conferida à estrutura
político-administrativa local como, por exemplo, o poder de determinar seu orçamento,
arrecadar receitas e contrair dívidas.
Unidade Federada, é quando esta
financeiros satisfatórios, independente
obrigações locais.
Para Vieira, o importante em uma
" age como tal" ao pOSSUIr recursos
de suas fontes, para realizar suas
Para Brasileiro (5), autonomia é entendida como a capacidade de
cada Unidade Federada em estabelecer uma lei constitucional própria,
estabelecendo as competências dos três poderes do Estado (Executivo, Legislativo
É importante salientar que a autonomia como grau de
descentralização, ｾｮｶｯｬｶ･Ｌ＠ principalmente, a disponibilidade de recursos
financeiros e tecnológicos das Unidades Federadas para realização de seus
programas, que, por outro lado, devem vir acompanhados de uma definição
jurídica de sua competência.
Constata-se, portanto, que os termos descentralização, autonomia e
ralações intergovernamentais relacionam-se intimamente, tendo em vista que o
grau de descentralização ou autonomia da Unidade Federada, corresponde a
forma de relação intergovernamental de Governo para Governo.
Para Lobo (9), é importante esclarecer melhor os debates sobre o
conceito de descentralização, porém os mesmos não podem servir de desculpa
para o imobilismo e coloca como desnecessária a existência de um consenso
absol uto sobre o tema. Importante, para a autora, é começar desde já a definir
por quê e como encaminhar o processo de descentralização.
11.2. DESCENTRALIZAÇÃO COMO ESTRATÉGIA DEMOCRÁTICA DE DESENVOLVIMENTO POLÍTICO E SOCIAL
o
princípio no qual está baseado o Estado Federal é a pluralidadede centros de poder soberanos, coordenados entre si, de tal modo que ao
governo central seja conferida uma quantidade mínima de poderes e aos estados membros sejam assinalados os demais poderes. Ao governo central,
certos poderes para que seja garantida a unidade política e econômica da
Nação.
o
pnmeIro exemplo de pacto federal entre estados soberanos,encontra-se na Constituição dos Estados Unidos da América do Norte. O Brasil
adotou a forma federativa de Estado com a proclamação da República em
1889, mantendo essa estrutura desde a Constituição de 1891.
Sobre o aspecto político, impõe-se registrar que a descentralização
do poder é um instrumento propício à democracia, pois quanto mais próximo o
poder decisório estiver dos seus destinatários, maior probabilidade existirá do
poder ser exercido democraticamente. Portanto, a descentralização como instrumento
democrático nos Estados Federais, possibilita o aumento da participação da
população na tomada de decisão dos governantes, como também uma maior
conscientização das suas reais necessidades básicas.
A descentralização não implica necessariamente a democratização e
desburocratização do Estado, porém possibilita uma maior distribuição de poder,
onde determinadas unidades territoriais ampliam o poder de acesso a funções
e recursos anteriormente colocados a nível central.
Segundo Vieira (6, p.3), mesmo não se tendo comprovado uma
relação definitiva entre descentralização e crescimento econômico, esta aparece
em alguns exemplos como uma das principais "variáveis acessórias do desenvolvimento econômico e da mudança social."
As prImeiras experiências federalistas norte-americanas, são
autonomia dos estados membros e procurava-se evitar a interferência de um
dos três níveis de governo em assuntos da competência de outro. Desta fonna,
desestimulava-se as relações intergovernamentais e buscava-se a competitividade
entre os diferentes níveis governamentais, que se revelavam na prática, como um
Sistema Federativo Descentralizado de cunho fundamentalmente isolacionista.
A Constituição Brasileira de 1891, por sua vez, introduziu o
Sistema Federalista, constituído pela união indissolúvel dos Estados, Distrito Federal e dos Territórios, seguindo o modelo isolacionista norte-americano.
Segundo Brasileiro (5): a Constituição de 1891, possuía
denominação isolacionista ou dual por apresentar predominância dos estados
membros na estrutura governamental com ênfase na autonomia local e
obstáculos à cooperação, principalmente financeira, da União e dos estados.
Estes fatores VIeram fortalecer os grandes latifundiários ruraIS,
fazendo com que a política nacional fosse dominada pelos estados poderosos,
alimentando o processo de desenvolvimento desigual das regiões do Brasil,
chamadas por alguns autores de "Política dos Governadores".
Para essa autora (5), a Constituição Brasileira de 1934 apresentou
inovações, entre elas a formação de um sistema cooperativo, baseado no
federalismo, com expansão dos poderes federais e a criação de mecanIsmos de
cooperação e integração governamentais além da definição da autonomia
municipal.
Observa-se que no período entre 1930 - 1980. a Organização
Brasileira teve como característica períodos de aberturas e fechamentos
políticos, revelando-se em sua maior parte, como uma organização centralizadora e IIllitélriíl. Segundo
Flcury
(8, p.79), a partir de1930
houve um crescimento das tradições centralistas em alguns países, que atribuíam ao Estado, em seu nível central o papel principal no planejamento do desenvolvimento econômico.Brasileiro (5, p.31) afirma que com o aumento do processo de industrialização a partir de
1930
e com o maior número de encargos assumidos pelo Governo Federal, houve a necessidade de um fortalecimento da unidade de ação governamental decorrente de crescentes demandas sociais, fortalecendo por sua vez o processo centrípeto de concentração de poder.Na verdade, essas CrIses do Federalismo deram lugar no Brasil ao que se denomina de federalismo cooperativo. Segundo Brasileiro (5), a necessidade de uma maior racionalidade para o processo político-administrativo, fez com que os dois sistemas caminhassem juntos, enfatizando a necessidade de integração, fortalecimento e cooperação de suas unidades, fazendo com que, a competição intergovernamental desse lugar à cooperação. A idéia básica é encontrar uma forma de ativar a participação de cada uma das esferas de governo ,nas relações entre União, estados e municípios.
Para que o federalismo cooperativo tenha condições de ser efetivamente posto em prática, Brasileiro (5) chama a atenção pata certas disfunções do sistema que devem ser solucionadas. O primeiro problema diz respeito à superposição de competências das esferas de governo, tendo em vista que suas competências não estão bem definidas, ocorrendo muitas vezes a duplicidade de esforços, principalmente nos campos da educação e da saúde, impedindo por outro lado a fixação de responsabilidades entre as três esferas de governo na prestação de serviços.
o
segundo problema refere-se à excessIva simetria legal. Apesardas diversidades regIOnaIS e locais, as comunidades locais, estas estão
organizadas com as mesmas características legais e políticas dos estados e
da União.
o
terceiro problema refere-se à dependência financeira deestados e municípios, tendo em vista que não bastam a competência legal e
responsabilidades para executar, sem que haja os devidos meIOS para implementação, principalmente os financeiros.
o
quarto problema descrito por Brasileiro (5), refere-se à hipertrofiae emperramento da Administração Federal. O acúmulo de atribuições de
execução pelo Governo Federal e, por outro lado, pelos estados membros em
relação aos municípios, gera diversos entraves burocráticos e funcionais.
Segundo a autora, há uma necessidade de revisão destas atribuições no intuito
de definir as tarefas que podem ser desempenhadas por cada nível de governo,
deixando para a esfera federal as atribuições maIS complexas como o
planejamento, a coordenação e a integração governamental. Segundo Brasileiro
(5, p.57),,"a idéia de concorrência ou paralelismo, que tem caracterizado a ação
das diferentes esferas de governo nas mesmas áreas funcionais, devem ser
substituídas pela idéia de cooperação efetiva". Fica evidenciado também, que a
fixação de responsabilidades na prestação de serviços é de fundamental
importância para um sistema racional de cooperação intergovernamental.
O quinto problema refere-se ao Planejamento Regional, que vem
apresentando uma superposição de áreas territoriais de ação. Assim as
atividades dos órgãos de planejamento regional, tais como a SUDENE
restringindo-se à região, acabam provocando sérios conflitos de função tanto
no que se refere às relações com estados e municípios quanto na relação
com os demais órgãos do governo central.
o
sexto problema relacionado por Brasileiro (5) é o que diz respeito ao crescimento urbano acelerado. Segundo a autora a população dascidades está crescendo acima do índice demográfico, demonstrando um aumento
da migração das populações rurais para as áreas urbanas, fato que vem
provocando falhas graves de infra-estrutura. Há, portanto, a necessidade de uma maior conscientização do problema por parte das esferas superiores, que devem
lidar com o problema não só com estímulos e diretrizes para o planejamento
local, mas também através de criação de um órgão com hierarquia e autoridade
para elaborar a política geral, coordenando e orientando a sua execução.
É de se notar que o Federalismo Cooperativo e Participativo tem sido a melhor resposta à moderna configuração de organização do Estado pelo
aspecto integrador e construtivo, considerando a necessidade de articulação,
cooperação, coordenação e equilíbrio nas relações governamentais (União, estado
e município), compatíveis com a progressiva necessidade de democratização do
Estado.
Confonne Camargo (4, p.l5), "no Brasil, a democracia tem sido sinônimo
de descentralização federativa, que por sua vez se confunde com um modelo
liberal, que fortalece o poder econômico e os lobbies eleitorais."
Para FIem)' (8, p.80), após o fim do governos militares, a América
"a necessidade de uma profunda reforma do Estado, na qual surge a questão da
descentralização. 11
Segundo Fleury (8), a enorme dependência das economias dos países
da América Latina, para com os Bancos Internacionais, contribuíram para que os governantes adotassem medidas de caráter recessivo. Uma das principais
medidas adotadas por esses países, foi a redução dos gastos públicos, que por
sua vez, afetaram principalmente os setores sociais. liA descentralização é então
instituída como uma estratégia para a redução do gasto público nos setores
sociais." (p.80)
Portanto, neste caso, a descentralização visa reduzir o gasto público,
estando associada diretamente à privatização dos setores sociais, através da
transferência de ｲｾｳｰｯｮｳ｡｢ｩｬｩ､｡､･ｳ＠ ou através da cobrança de taxas para
utilização dos servIços. A referida proposta de descentralização como
estratégia de redução do gasto público opõe-se, neste caso, às expectativas de
universalização dos direitos sociais.
Por outro lado, a descentralização, como estratégia de
democratização, compõe-se de valores políticos finalísticos tais como a
universalização, a equidade, o controle social, que não são citadas quando defendidas pela perspectiva meramente racionalizadora, segundo o pensamento
defendido pelo Banco Mundial.
Conforme Fleury (8):
A questão que se coloca imediatamente é: deslocamento a favor de quem ?(p.81)
Rodinelli, citado por Fleury (8), descreve vários argumentos a favor da descentralização do planejamento:
1. A descentralização no sentido dos níveis regional ou local permite aos funcionários desagregar os programas e planos de desenvolvimento, ajustando-os às necessidades de regiões e grupos heterogêneos.
2. A descentralização pode reduzir os enormes gastos burocráticos com o nível central.
3. Os contatos mais próximos entre funcionários do governo e a população local deveriam permitir a ambos obter melhor informação para formular, de forma mais realista e efetiva, os planos e projetos.
4. A descentralização também permitiria uma melhor penetração política e administrativa das políticas do governo nacional em áreas afastadas da capital.
5. A descentralização permitiria uma melhor representação dos diferentes grupos no processo' decisório do desenvolvimento, conduzindo a uma maior equidade na atribuição de recursos governamentais e nos investimentos.
6. A descentralização poderia conduzir ao desenvolvimento de maior capaCidade administrativa por parte dos governos locais e instituições privadas, nas regiões e províncias.
7. A eficiência do governo central deveria aumentar mediante a descentralização, liberando os funcionários superiores das tarefas rotineiras e poupando tempo para o planejamento e a supervisão.
(). Uma estrutura governamental descentralizada é um requisito para institucionalizar a participação dos cidadãos no planejamento e na administração.
10. Mediante a criação de meJOs alternativos de decisão, a descentralização pode resistir à influência ou ao controle exercido por elites locais.
11. A descentralização pode significar uma administração mais flexível, inovadora e criativa.
12. A descentralização do planejamento e da administração possibilita maior eficiência dentro das comunidades.
13. A descentralização pode aumentar a estabilidade política e a unidade nacional, dando aos grupos capacidade para participar das decisões.
14. Mediante a redução das deseconomias de escala, inerente à superconcentração das decisões na capital nacional, a descentralização pode aumentar a quantidade de bens e serviços públicos e a eficiência com a qual podem ser providos, a um custo menor. (p.82)
Para Fleury (8, p.82), é importante salientar que a descentralização quando não se tratando de uma proposta de privatização, poderá trazer a médio prazo, um aumento nos gastos dos serviços de saúde. Este fato se deve principalmente à necessidade de se adequar o sistema de saúde a sua novas funções com os novos encargos, como treinamento básicos entre outros. Gastos estes que a longo prazo seriam reduzidos gradualmente.
11. 3. A DESCENTRALIZAÇÃO NO CAMPO DA SAÚDE
Os pnmelros movimentos concretos em direção à descentralização
da atividade de saÍlde no Brasil foram feitos pelo Congresso Nacional quando
aprovou a lei n° 6.229, em 17 de julho de 1975, que, em nível legislativo,
orgamzava o Sistema Nacional de Saúde. Com a referida lei, desencumbia-se
parcialmente a exclusividade da União para estabelecer e executar os Planos
Nacionais de Saúde.
Segundo Mendes (11, p.8), em 1975 com a Lei n° 6229, que surgtu
com base nas diretrizes do II Plano Nacional de Desenvolvimento (lI PND),
institucionalizou-se o modelo médico assistencial privatista, definindo as
competências das instituições públicas e privadas e propondo mecanismos de
integração e coordenação.
Posteriormente, em 1977, cnou-se o Sistema Nacional da
Previdência Social - SINP AS, através da Lei nO 6439 que, conjuntamente com a
Constituição Federal de 1967-69 e a Lei n° 6229, formaram a base jurídica do
Sistema de Saúde dos anos 70.
Neste período houve o surgimento do movimento de organização da
Previdência Social que tentava garantir um aumento da população beneficiária e
a centralização administrativa. Nascia, o Instituto Nacional de Assistência
Médica da Presidência Social (INAMPS), dentro do contexto de um processo de
especialização das organizações previdenciárias.
Esse conjunto de medidas estruturaram as bases que permitiram nos
Mendes (11) identifica um "tripé" que dá sustentação ao referido modelo:
I) Estado como o grande financiador do Sistema através da
Previ dência Social'
,
2) O setor privado nacional como o maior prestador de serviços de
atenção médica;
3) O setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, especialmente, equipamentos bio-médicos e medicamentos. (p.9).
Porém, nos anos 70 esse modelo apresenta vários problemas, entre
eles a exclusão de grandes parcelas populacionais. Com o final do "milagre
econômico" e com a crescente crise internacional, inicia-se a abertura política
no Brasil, que dá lugar ao aparecimento de novas idéias e ações que VInam
tentar resgatar a "imensa dívida social acumulada" no período anterior.
Em 1978, a Organização Mundial de Saúde - OMS e o Fundos das
Nações Unidas para a Infância - UNICEF, preocupadas com a internacionalização
dos problemas sociais, fato este que poderia ameaçar a paz mundial, realizou
em Alma',Ata, na União Soviética, a Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários de Saúde. Esta Conferência resultou na Declaração de Alma-Ata, que
reconhecia a necessidade de coordenação das atividades do setor de saúde,
privilegiando o planejamento executado em nível local.
Em 20 de maIO de 1980, é aprovado pelo Congresso Nacional o
chamado
m
Plano Nacional de Desenvolvimento, que explicita os principaisobjetivos e linhas de atuação governamental para o período 1980-85 e
estabelece orientações para os setores privados. No referido plano, o capítulo
para reduzir os custos, agilizar e expandir as atividade previdenciárias e de
assistência social, inclusive as do setor privado, realizando-se a
"descentralização" das atividades do setor saúde e transferindo-se, no possível, as
atribuições de planejamento e prestação de serviços aos estados e municípios,
na medida em que possam ser aparelhados para assumí-Ias.
Portanto o
m
PND, propôs a descentralização das atividades dosetor de saúde e a transferência das atividades de planejamento e prestação dos
serviços aos estados e municípios.
.'
Em 1980 houve a Vil Conferência Nacional de Saúde, que teve
como tema a implantação de uma rede básica de saúde. No mesmo ano,
deu-se início ao projeto denominado Programa Nacional de Serviços Básicos de
Saúde - PREV-SAÚDE, que tinha como objetivo, a universalização dos
cuidados primários de saúde em todo o território nacional.
A cnse financeira dos anos 1981-82 fez o país adotar uma política
receSSIva, que afetou fortemente a Previdência Social, induzindo à criação do
Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária - CONASP em
setembro de 1981. Este Conselho teve como finalidade principal, estudar e
propor normas mais adequadas para a prestação de assistência à saúde da
população previdenciária.
As pnmeIras teses sobre descentralização na saúde começ3ffi a
tomar corpo no governo do General Figueiredo, com as eleições diretas, dando
maior legitimidade aos governadores estaduais eleitos, Da mesma maneira, em
1983, os novos prefeitos eleitos, carregavam consIgo o compromIsso cc'm a
As pressões em favor da descentralização conseguem uma grande
conqlJista com a celebração de convênios das Ações Integradas de Saúde - AIS.
As AIS surgiram com o Plano de Racionalização Ambulatorial, que segundo Mendes (11) possuía duas versões "não excludentes": uma que credenciava
médicos e outra que contratava os serviços públicos, pagando de acordo com a
produção potencial da capacidade instalada da rede.
Porém, o sucesso inicial do programa fez surgIr uma grande
resistência nos mesmos setores, onde alguns se beneficiavam, principalmente pela ineficiência do serviço público de saúde.
Segundo Nascimento (12):
as AIS tinham como princípio a integração de todas as instituições que possuíam alguma interface com a saúde nos planos federal, estadual e municipal ( ... ), garantindo a universalização da cobertura assistencial ( ... ), descentralizando as decisões. (p 6).
Na verdade, o sucesso das AIS vinha incomodando os setores que
tiravam proveito da ineficiência do setor público.
Outro marco de grande importância na história da saúde no Brasil
foi a Vill-Conferência Nacional de Saúde, realizada em outubro de 1986 em
Brasília. Para alguns, foi o evento político-sanitário mais importante da década.
Esta Conferência contou com a participação efetiva de quase todas
as instituições que atuam no setor, assim como de representantes da sociedade civil, dos grupos profissionais e dos partidos políticos, perfazendo um total de
Os pnnCIpaIS temas discutidos foram:
.
.
. saúde como direito,reformulação do Sistema Nacional visando, principalmente, redefinir em termos
gerais as atribuições dos níveis federal, estadual e municipal com uma
tendência à diminuição dos poderes de execução do primeiro) e financiamento
setorial.
Vale aqui ressaltar que, um dos pontos que maiS mobilizou os
participantes e delegações, foi a discussão sobre o novo Sistema Nacional de
Saúde, que questionava se o sistema deveria ser estatizado ou não, e se de
forma imediata ou progreSSIva. O resultado da discussão foi o consenso da
necessidade de fortalecimento e expansão do setor público e a recusa da
proposta de estatização imediata. Esta desisão gerou uma contradição quando
comparada com a proposta de "estatização da indústria farmacêutica", aprovada
na Assembléia Final. Para a Comissão de Redação, isto se deu por não ter
sido objeto de uma discussão mais aprofundada, senrlo chamada de "desvios ideológicos" por Mendes. (11, p.25)
Segundo o Relatório Final da VIII-Conferência Nacional de Saúde,
o novo Sistema Nacional de Saúde deveria reger-se pelos seguintes princípios
referentes à organização dos serviços: (13, p.l O)
1 - Descentralização na gestão dos servIços;
2 - Integralização das ações, superando a dicotomia preventivo-curativo;
4 - Regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de
serviços;
5 - Participação da população, através de suas entidades
representativas, na formulação da política, no planejamento, na gestão,
na execução e na avaliação das ações de saúde;
6 - Fortalecimento do papel do município;
7 - Introdução de práticas alternativas de assistência à saúde no âmbito
dos serviços de saúde, possibilitando ao usuário o direito democrático
de escolher a terapêutica preferida.
o
novo Sistema Nacional de Saúde proposto pela Vill-Conferênciatinha como principal objetivo a implantação do Sistema Único de Saúde, com
expansão e fortalecimento do setor estatal em níveis federal, estadual e
municipal, tendo como meta uma progressiva estatização do setor. O setor
privado de saúde seria subordinado ao papel diretivo da ação estatal,
garantindp o controle dos usuários através dos seus segmentos organizacionais.
As atribuições básicas de cada nível de Governo deveriam tér por
fundamento o caráter federativo da nossa República, no intuito de romper com a
centralização que esvaziou o poder e as funções próprias das unidades federadas
e de seus municípios. Neste sentido, o Sistema Único de Saúde deveria
reforçar o poder político, administrativo e financeiro dos estados e municípios.
Vale também ressaltar que, segundo proposta da. Vill-Conferência
competência dos servIços e atividades consideradas estratégicas para o desenvolvimento do sistema de saúde, tais como: órgãos de pesquisa, de
produção de imunobiológicos, de medicamentos e de equipamentos. Devendo
também, as linhas de pesqmsas serem amplamente discutidas entre as
instituições de pesqmsa, de servIços e as universidades, visando a um
direcionamento mais produtivo e relevante na resolução dos problemas de saúde
da Nação.
Segundo Médici (14), existem algumas contradições entre a Política
de Medicamentos e a atual Política de Saúde. Segundo o autor, enquanto as
ações de saúde estão sendo quase que totalmente descentralizadas, as ações de
produção e distribuição de medicamentos permanecem tendo forte participação
federal, principalmente na execução, a cargo da Central de
Medicamentos-CEME, ficando os estados e municípios com execuções suplementares.
E continua (14):
O entendimento desta questão nos remonta a origem da política de medicamentos no país, a nível federal. Esta nasceu muito mais como respbsta aos anseios de determinados setores militares e empresariais em garantir a soberania nacional e a independência tecnológica deste setor, do que propriamente às necessidades da política de saúde, ou como resposta às carências da população no campo do consumo de medicamentos.(p.3)
Segundo o mesmo autor (14), a reforma sanitária que recebeu
grande impulso da VIII-Conferência Nacional de Saúde, foi estruturada através de negociações articuladas entre os vários representantes de interesses e
Insumos de saúde, recebeu grande influência da política da CEME, que havia
sido criada com base nos mesmos princípios centralizadores da época.
Na verdade, a CEME passou por várias fases desde o seu nascimento. Contudo, a mesma teve como motivo principal de criação, ser um
instrumento de política de redistribuição de renda e de equilíbrio das desigualdades regionais, com objetivos basicamente assistencialistas, que visava o
suprimento de medicamentos para as camadas mais pobres da população, sendo
porem, desviada gradativamente destes objetivos na medida que o contexto político se alterava.
A VIII Conferência Nacional de Saúde VIna a constituir-se no
instrumento político que influiria, decisivamente na implantação do
SUDS-Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, separando totalmente saúde de
previdência, através de uma ampla Reforma Sanitária e da elaboração da nova
Constituição Brasileira.
Em 1987, através do decreto n° 94.657, o SUDS é oficializado,
incorporapdo em seu bojo a idéia de universalização, regionalização,
hierarquização, descentralização do processo decisório e democratização das
instâncias gestoras, entre outras.
Conforme Mendes (11, p.27), o SUDS passou por dois momentos
contraditórios: o primeiro que VaI da sua implantação até o final da gestão
Hésio Cordeiro, 1987-88 e, outro que inicia-se na administração Serrão indo
até o final do governo Sarney, 1988-90. Para o mesmo autor, no pnmeIro
.
.
momento, tentou-se realizar os princípios da Reforma Sanitária e preparar a
momentu, tentou-se mmar as ações de políticas de base efetuadas no pnmelro
momento, usando como desculpa a retórica de separar distorções cometidas na
gestão anterior.
N esta época, uma das principais conquistas dos defensores da
descentralização foi a assinatura da portaria que extinguia as superintendências
regionais do INAMPS, assinada pelo Ministro Renato Archer, que era tida
como uma das principais estruturas de resistência à descentralização da saúde,
fato que resultou em sua demissão.
Para Nascimento (12), o Ministro Archer só fez cumpnr sua
obrigação, pois o Decreto que criou o SUDS, assinado pelo próprio Presidente
Sarney, reduzia a estrutura do INAMPS - adaptando-a às funções apenas de
planejamento, orçamentação e acompanhamento, que deveriam ser realizados em
conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde.
o
SUDS, porém, não teve vida longa. Não conseguIU resistir aoclientelismo político e aos interesses da iniciativa privada, além de ter sido um
projeto qlUito teórico para um país despreparado que acabava de sair de um
regIme centralizador.
Na Constituição Federal de 1988 (15), a descentralização da saúde
foi novamente fortalecida. Nela foram ressaltados alguns aspectos fundamentais:
- a saúde como um Direito de todos e Dever do Estado;
governo, o atendimento integral e a participação da comunidade.
Porém, com a demora da aprovação da Lei Orgânica da Saúde, as forças contrárias que sempre tiraram proveito do setor público, usaram a falta de regulamentação para manter o processo de descentralização a passos reduzidos.
Desta forma, a Lei Orgânica foi sancionada somente dois anos após sido aprovada, fazendo com que o Ministério da Saúde passasse a gerir, nacionalmente, a implantação do SUS.
Hoje, após CinCO anos da aprovação da Lei Orgânica, ainda se
encontram vários obstáculos nas três esferas de governo.
Portanto, para que haja a construção de um novo sistema de saúde é necessário uma profunda reforma do Estado, com a criação de uma nova visão social descentralizada de poder e recursos, e com uma redistribuição de competência e responsabilidades entre as esferas públicas.
liA. ESTRATÉGIAS, MODELOS E MEIOS QUE
CONTEMPLEM AS DIVERSIDADES REGIONAIS
Tal caractcrística só vem reforçar a necessidade de se fazer
cuidadosos planejamentos locais e regionais, no intuito de cnar um sistema
l:I icicllle e que vellha ao cncontro das diferentes necessidades regIOnaIS.
Segundo Buss (12):
e inadiável que se abandone os planejamentos idealistas e se mergulhe de forma profunda na realidade caótica do nosso sistema de saúde, entendendo que não há soluções prontas que servirão para todo o Brasil, mas sim estratégias que complem a diversidade registrada numa mesma região, estado ou até mesmo município que comportam várias realidades. (p.13).
Para Buss (12), tem-se que considerar que no Brasil ainda existe
um(4 forte tradição centralizadora e que a mesma pode toma-se uma adversária
capaz de inviabilizar a democratização do sistema. Segundo ele, é necessário
que se criem alguns instrumentos eSSSenCIaIS para que os municípios sejam
capazes de gerir os serviços de saúde. Entre eles pode-se destacar um
mecanismo de apOlO à cooperação técnica e ao desenvolvimento de recursos
humanos, com base nos dados epidemiológicos levantados de cada região.
É necessário também destacar o debate em relação ao
financiamento do setor saúde, redefinindo o papel do Estado com uma
reorientação política das ações de governo nos seus três níveis.
Porém, é incorreto eXIgIr apenas do Governo l<ederal o
financiamento das ações de saúde, tendo em vista principalmente que fica cada
vez maIS evidente a redução, em alguns estados e municípios, do seu
orçamento para a área da saúde, com o crescimento dos repasses feitos pela
I'ma 1:\;IVio (Jolllart (12), a atual política de descentralização está levando uma grande sobrecarga de servIços aos dois níveis sub-centrais de govcrno, particlllanncntc o cstadual, considerando que os municípios ainda engatinham na fonnulação de seus sistemas de saúde. Segundo ele:
o sonho carece de um modelo, ou por outra, tentamos modelá-lo dando-lhe forma estranha à nossa realidade sanitária e social. ( ... ) nosso modelo (ou nossa falta de modelo) não conseguiram equacionar algumas questões - chave, como por exemplo, política de recursos humanos, articulações, ( ... ) compartilhamento das responsabilidades públicas, para citar algumas mais cruciais. ( ... ) modelos se constróem a partir da realidade e não para ela através de formulações abstratas ( ... ), da mesma forma que não se estabelece por decreto. (p.24).
o
que se tentou mostrar aqUI, e que ainda existe um longo caminho a percorrer para se implantar um sistema descentralizado de saúde, principalmcntc quc vcnha ｳ｡ｴｩｳｦｾｬｺ｣ｲ＠ as necessidades regionais do país, sem mencionar a necessidade de estudos de novos "modelos" que levem em conta as reais condições de cada município, cada estado e do país como um todo.Percebe-se que o sistema público sofre por falta de meios e por gestão ineficiente, causadas principalmente pela desmotivação das forças de trabalho' e o reduzido compromisso com as necessidades sociais.
