INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS - RIO CLARO
FRANCISCO
DE
ASSIS
CEZAR
COMPORTAMENTO
DE
INDIVÍDUOS
COM
DOENÇA
DE
PARKINSON
NO
LEVANTAR
DA
CADEIRA
E
NO
INÍCIO
DA
MARCHA:
RELAÇÕES
LICENCIATURA EM EDUCAÇÃO FÍSICA
FRANCISCO DE ASSIS CEZAR
COMPORTAMENTO DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON
NO LEVANTAR DA CADEIRA E NO INÍCIO DA MARCHA: RELAÇÕES
COM O ENVELHECIMENTO
Orientadora: Prof. Dra. Lílian Teresa Bucken Gobbi
Co-orientadora: Msda. Maria Dilailça Trigueiro de Oliveira-Ferreira
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Câmpus de Rio Claro, para obtenção do grau de Licenciado em Educação Física.
796.19 Cezar, Francisco de Assis
C425c Comportamento de indivíduos com doença de Parkinson no levantar da cadeira e no início da marcha: relações com o envelhecimento / Francisco de Assis Cezar. - Rio Claro: [s.n.], 2008
64 f. : il., figs., tabs.
Trabalho de conclusão (licenciatura – Educação Física) – Universidade Estadual Paulista, Instituto de Biociências de Rio Claro
Orientador: Lilian Teresa Bucken Gobbi
Co-Orientador: Maria Dilailça Trigueiro de Oliveira Ferreira
1. Tarefa da vida diária. 2. Avanço da idade. 3. Movimento de sentado para de pé. I. Título.
A expressão de felicidade mais bela Que o ser humano pode apresentar É o sorriso.
E o sorriso de uma criança É o maior tesouro do mundo.
“O sorriso enriquece os recebedores Sem empobrecer os doadores”
Mário Quintana.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a mim mesmo por tudo em minha vida.
Há pessoas e coisas em especial que merecem mais que eu, outras menos. Dentre esses dois grupos, faz-se necessário destacar algumas:
À minha mãe, por financiar meus 4 anos de faculdade, fazer minha comida, lavar minha roupa e, além de tudo, por ser minha mãe.
À minha família, por passar quase todo o tempo de minha vida perto de mim.
Ao Marcos, Érika, André, Lú, Pedro, Fer, Marcí e ao Bira (no começo) por perderem muitos jogos pra mim. Ao Bruno, com seus desenhos empolgantes, ao Caíque, que dava risada, e à minha mãe, que preparava a comida nas noites de jogos.
À chuva, por demonstrar minha grande capacidade para pilotar o kart em pista molhada. Outras vitórias virão. À Tata, por ter acertado o bueiro, uma das maiores emoções da minha vida.
Ao Natal, por juntar todo mundo da família num lugar só.
À Marina e Maynara, as duas que mais dão risadas e que mais me fizeram rir no mundo inteiro.
À rua Vitório Trevillato, local das amizades de infância, adolescência e de toda a vida. Ao futebol, que me fez um defensor de metas.
Ao São Paulo Futebol Clube, que me fez mais que um campeão mundial, me fez um tricampeão mundial.
Ao cursinho do XI, que me fez um socialista, além de ser barato. Em especial ao Jânio e ao Júnior, pelo MPLP, e à Sara, pelo adorável mau humor.
À todos do LEF e BEF/05, pelos anos maravilhosos.
Ao LEPLO e à todos que passaram por lá. Muitas saudades, Carol, Iko, Joana e Mónica. Aos outros, só poucas saudades. Aos que estão ainda, viu Ellen, Rodrigo, Cláudia, Fabinho, Maria, Xiquinha, Natália, Ágata, Chicão, PC, Camila, Ana Paula, Batatinha, Vivian e Lilian, as saudades virão em breve, mas ainda não. Agradeço muito pelo convívio e pelos churras e pelas celebrações de mestrado e por tudo o que entra em outras categorias.
À rep. Yakuza: Felipe, Evandro, Robson, Cesar, Rodrigo e Chicão. Agüentarem-se 3 anos e meio não foi fácil não. A parte fácil foi mais legal: estudar, sempre com antecedência; ir dormir todo dia cedo; respeito mútuo entre todos; as segundas melhores comidas do mundo; por todos irem juntos à merda muitas vezes, principalmente nas provas; e pelo monte de cagada falada e realizada.
Aos sítios do Felipe, do Felipe e da Stella. Quem não foi, perdeu o melhor de tudo do mundo.
À Stella, Cláudia, Rapha e Pámela, maravilhosas, sempre.
À dupla Santos/Stella. Nem precisa comentários. Não tem mais engraçados. À moto da Pam: a única que realmente me marcou.
Ao time de futebol do Interef/08, pelo título fantástico, inacreditável e inesquecível. Ao time de futsal da Yakuza: o melhor de todos os tempos.
À madrugada, por fazer silêncio pra eu escrever meu TCC.
Aos agradecimentos, pelo espaço dado para que eu agradeça às pessoas e coisas queridas.
À Lilian, pela paciência, dedicação, conselhos e paciência que tem com a gente e com todo mundo. Por ser uma orientadora da vida, muito mais que acadêmica.
À minha mãe, que já citei lá em cima. À Deus, porque sim.
E a tudo e todos que eu esqueci.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados gerais dos participantes... 14
Tabela 2. Dados gerais dos participantes, dividido por grupos... 21
Tabela 3. Médias das variáveis espaço-temporais... 25
Tabela 4. Médias das variáveis angulares... 32
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fases do movimento de levantar da cadeira e do início da marcha... 18
Figura 2. Comparação entre grupos das escalas da doença... 22
Figura 3. Médias do comprimento da passada... 23
Figura 4. Médias do tempo de duração da passada... 23
Figura 5. Médias da velocidade da passada... 24
Figura 6. Médias do comprimento e duração do passo... 24
Figura 7. Médias do ângulo de flexão do quadril na fase 1... 26
Figura 8. Médias do ângulo de extensão da cabeça na fase 2... 27
Figura 9. Médias do ângulo de flexão do quadril na fase 2... 27
Figura 10. Médias do ângulo de extensão do quadril na fase 2... 28
Figura 11. Médias do ângulo do tornozelo no primeiro contato do pé com o solo... 29
Figura 12. Médias do ângulo do tornozelo no segundo contato do pé com o solo... 29
Figura 13. Médias dos ângulos de flexão e extensão da cabeça na fase 1... 30
Figura 14. Médias do ângulo de extensão da cabeça na fase 2... 30
Figura 15. Médias dos ângulos de flexão e extensão do ombro na fase 1... 31
Figura 16. Médias dos ângulos de flexão e extensão do joelho na fase 1... 31
SUMÁRIO
Página
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVO ... 4
2.1. Objetivos específicos: ... 4
3. REVISÃO DE LITERATURA ... 5
3.1. Epidemiologia da DP ... 5
3.2. Patofisiologia da DP ... 6
3.3. Padrões locomotores na DP ... 7
3.4. Integração e processamento sensorial na DP ... 8
3.5. Transferência de sentado para de pé ... 10
3.5.1. Determinantes do movimento ... 11
4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 13
4.1. Participantes ... 13
4.2 Procedimentos ... 15
4.3. Tarefa ... 16
4.5. Análise estatística ... 18
5. RESULTADOS ... 20
5.1. Variáveis espaço-temporais ... 22
5.2. Variáveis angulares ... 25
6. DISCUSSÃO ... 34
6.1. Variáveis espaço-temporais ... 35
6.2. Variáveis angulares ... 37
6.3. Análise do movimento completo de SPDP ... 42
6.4. Análise completa do início da marcha ... 44
6.5. Movimento de levantar da cadeira na DP ... 44
Limitações do estudo ... 45
7. CONCLUSÃO ... 46
8. REFERÊNCIAS ... 47
RESUMO
Análise de Variância (ANOVA) tendo grupo como único fator. O teste de post hoc de Scheffé foi empregado para localizar diferenças entre os grupos e o nível de significância ajustado em p≤0,017. Os resultados mostraram diferença significativa nas variáveis espaço-temporais para comprimento (maior amplitude para o grupo intermediário do que para o grupo mais idoso), duração e velocidade da passada (com menor duração e maior velocidade da passada para os grupos mais jovem e intermediário). Nas variáveis angulares, foi encontrada diferença para extensão da cabeça na fase 2 (maior para o grupo mais jovem do que para o grupo mais idoso), flexão do quadril nas fases 1 e 2 (maior para os grupos mais jovem e intermediário), extensão do quadril na fase 2 (menor para os grupos mais jovem e intermediário), e para ângulo do tornozelo no primeiro e segundo contato com o solo (maior extensão para os grupos mais jovem e intermediário). Diante desses resultados, pode-se concluir que o processo de envelhecimento aliado à DP é não linear, sendo que, até por volta dos 70 anos, o desempenho na tarefa de levantar da cadeira e iniciar a marcha é semelhante em indivíduos com DP no mesmo estágio de evolução da doença.
Palavras chave: doença de Parkinson, envelhecimento, tarefa da vida diária.
ABSTRACT
Title: Parkinson’s disease patients’ behavior from sit to stand and gait initiation: relations with aging.
motion of standing from a chair was divided in two phases. The data was statistically treated by means of Analyses of Variance with group as the only factor. The Scheffé’s post hoc test was used to localize differences among groups and the significance level was adjusted to p≤0.017. There were statistical differences for stride length (longer for the intermediary group than for elderly group), duration and velocity (larger and slower to the elderly group than the others). There were also differences for head extension in phase 2 (larger for the young group than the elderly group), hip flexion in phases 1 and 2 (smaller for the elderly group than the others), hip extension in phase 2 (larger to the elderly group than the others), and ankle angle at first and second heel contact (less extension for the elderly). These results allowed us to conclude that the aging process added to the PD is nonlinear since until 70 years of age the performance of standing from a chair and gait initiation is similar in PD patients in the same evolution stage of the disease.
1.
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma desordem neurodegenerativa progressiva decorrente da perda dos neurônios dopaminérgicos dos núcleos da base, diminuindo a produção de dopamina no cérebro (LOTHARIUS; BRUNDIN, 2002). Alguns estudos mostram que a incidência da DP aumenta abruptamente após a quinta década de vida, com maior acometimento em indivíduos acima de 70 anos (VAN DEN EEDEN et al, 2003). Considera-se que há prevalência de 100 a 200 casos de DP a cada 100.000 indivíduos, sendo, na maioria, idosos. Conforme o avanço da idade há um aumento da proporção de indivíduos com DP. Com um esperado aumento na proporção da população idosa, especialmente no Brasil (de 5,1% em 2000 para 14,2% em 2050, CARVALHO, 1993), a proporção de incidência da DP aumentará consideravelmente.
A DP é caracterizada por alguns sinais motores, como tremores, rigidez muscular, bradicinesia (lentidão para iniciar os movimentos), hipocinesia (diminuição dos atos motores) e alterações de reflexos posturais. Dentro desse quadro patológico encontra-se, como sinal secundário, dentre outros, a fraqueza muscular, que causa dificuldades no ato de levantar e na marcha. A partir da fraqueza muscular, indivíduos com DP encontram maiores dificuldades em realizar algumas atividades da vida diária (AVDs), como por exemplo, o ato de levantar de uma cadeira. Há certa dificuldade em realizar essa tarefa conforme a progressão da doença (RAMSEY et al., 2004), devido ao aumento do comprometimento motor observado nessa população, e devido ao avanço da idade.
O movimento realizado de uma posição sentada para posição de pé (SPDP) é uma tarefa diária necessária para viver independentemente (JANSSEN et al., 2002), sendo muito requisitada nas AVDs. A incapacidade em realizar o movimento de SPDP pode levar à institucionalização, prejuízos funcionais e na mobilidade em AVDs, e até mesmo à morte (ODDING, 1994; GURALNIK et al., 1994; GURALNIK et al., 1995).
Alcançar estabilidade na transição de uma posição sentada para uma posição de pé requer grande recrutamento muscular e grande amplitude de movimentos articulares, sendo importante a ajuda dos membros superiores para realização do movimento, além da força requerida dos membros inferiores. A velocidade também é um fator fundamental para levantar-se da cadeira, devido à dinâmica exigida pelo movimento. Na atividade subseqüente ao levantar da cadeira, comumente o andar para frente, ocorre uma perturbação do sistema de equilíbrio corporal através da modificação da base de suporte (WINTER, 1995). Ainda, passar de uma posição intrinsecamente estável para uma posição dinamicamente estável implica em maior controle do equilíbrio (RYLEY et al., 1991). O início da marcha após o levantar da cadeira é uma tarefa mais desafiadora, pois, para realizá-la, é necessário controle postural e locomotor, aumentando, assim, o risco de perda do equilíbrio e queda (BUCKLEY et al., 2008).
Rigidez muscular, bradicinesia e alterações dos reflexos posturais podem interferir na tarefa gerando falha biomecânica, podendo ocasionar a interrupção do movimento de SPDP ou a dificuldade para iniciar a marcha, gerando uma queda. Por conta disso, é primordial que o movimento de SPDP seja executado de forma a garantir alto grau de estabilidade e segurança ao indivíduo que o executa.
Em um estudo feito por Brod e colaboradoes (1998), 81% dos 101 indivíduos com DP relataram ter dificuldades com o levantar de uma cadeira. Munton e colaboradores (1981) relataram que 42% dos 379 idosos com desordens neurológicas pesquisados têm dificuldades com o levantar da cadeira em casa. O movimento de SPDP e início da marcha é um pré-requisito básico para viver independentemente. Porém, muitos indivíduos relatam ter dificuldades para realizar este conjunto de movimentos, especialmente idosos com DP, que encaram o movimento de SPDP como um desafio (WEINER et al., 1993; CHENG et al., 1998).
Em indivíduos com DP, as quedas são um risco comum, ocorrendo mais freqüentemente durante a marcha ou outra atividade locomotora que envolva mudança do centro de massa, como o movimento de transferência do SPDP (CACHIA, 2008) e início da marcha. Este movimento requer intensa atividade muscular e das articulações envolvidas no movimento. Ainda, com o avanço da idade acompanhado da evolução da doença há um aumento do déficit de funções motoras, com grande aumento do risco de quedas.
2.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi analisar o comportamento de levantar da cadeira e de iniciar a marcha em indivíduos com DP e compará-lo conforme o aumento da idade.
2.1. Objetivos específicos:
a) Verificar se a diferença de idade em indivíduos com DP pode ocasionar mudanças no comportamento de levantar da cadeira e de iniciar a marcha;
b) Verificar a influência do envelhecimento em indivíduos com DP nas tarefas de levantar de uma cadeira e iniciar a marcha;
3.
REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Epidemiologia da DP
As previsíveis taxas de aumento de pacientes com DP no país estão relacionadas ao fenômeno do aumento da população idosa no Brasil. Segundo o IBGE, o incremento relativo da população brasileira acima de 60 anos, no período de 1997 a 2007, foi de 47,8%, bem maior que o incremento relativo geral, que foi de 21,6%. Em 2007, a PNAD (pesquisa nacional por amostra de domicílios) revelou a existência, no Brasil, de quase 20 milhões de idosos, correspondendo a 10,5% do total da população. Seguindo este crescimento acelerado da população idosa, consequentemente há um aumento considerável em indivíduos diagnosticados com a DP. Caso seja concretizada a expectativa de um crescimento em torno de 1 milhão de idosos por ano, a perspectiva de idosos com a DP continuará crescendo.
A DP afeta aproximadamente 60 milhões de pessoas no mundo inteiro. Há expectativa de que ela triplique nos próximos 50 anos, conforme o aumento da média de idade da população (FALL, 1996). Em estudo realizado por Van Den Eeden et al.(2003), na América do Norte a DP se manifesta aproximadamente em 13 pessoas entre 50 a 59 anos, 40 entre 60 a 69 anos, 105 entre 70 a 79 anos e 120 em pessoas com mais de 80 anos em uma amostra de 100.000 habitantes, com a maior prevalência em pessoas caucasianas e do sexo masculino. Outro estudo colaborativo de coortes, realizado na Comunidade Européia, constatou a prevalência da DP por faixas etárias da população e nas seguintes porcentagens: 0,6% de 65 a 69 anos, 1% de 70 a 74 anos, 2,4% 75 a 79 anos, 3% de 80 a 84 anos, 2,6% de 85 a 89 anos e 2,5% em pessoas com mais de 90 anos. De maneira geral, a DP acomete pessoas acima dos 50 anos, sendo rara em pessoas abaixo dessa idade. Já acima dos 65 anos, cerca de duas pessoas em um grupo de 100 indivíduos no mundo inteiro (RAJPUT; BIRDI, 1997), são acometidas pela DP, com os homens possuindo maior risco de adquirir a doença (MARTTILA, 1992).
inibitória encontra-se hiper-ativada devido à redução da atividade dopaminérgica (OBESO et al., 2000). Estes aspectos são aprofundados a seguir.
3.2. Patofisiologia da DP
Apesar das causas da DP não serem totalmente esclarecidas, sabe-se que o estresse oxidativo, defeitos mitocondriais, fatores genéticos e apoptose podem desencadear e/ou facilitar o aparecimento da DP, indicando que sua etiopatogênese é de ordem multi-fatorial (BLANDINI et al., 2000; SIDEROWF; STERN, 2003).
Os núcleos da base são um conjunto de estruturas cerebrais constituído pelo núcleo caudado, putamen, globo pálido (parte interna e externa), núcleo subtalâmico e substância negra (parte compacta e parte reticulada). Estas estruturas possuem conexões subcortico-corticais com o córtex motor e controlam a atividade motora por meio da regulação de impulsos neuromotores que sinalizam momentos adequados para a contração muscular, auxiliando o planejamento e execução de movimentos seqüenciados e bem aprendidos como, por exemplo, a marcha humana (CÔTÉ; CRUTCHER, 1991; FREUND, 2002).
A DP ocorre devido à degeneração progressiva de neurônios da substancia negra parte compacta, que se conectam com o estriatum formando a via nigroestriatal. Esta e outras conexões na DP encontram-se desreguladas devido à hipoatividade dopaminérgica, que provoca um desequilíbrio de respostas excitatórias/inibitórias, aumentando a inibição de movimentos. Com a degeneração desses neurônios, a dopamina (um neurotransmissor mediador da atividade inibitória e excitatória do circuito basal-tálamo-cortical) diminui e há um aumento da atividade glutamatérgica em uma das principais vias de saída da resposta motora através do núcleo subtalâmico e o tálamo (OLANOW; TATTON, 1999; BLANDINI et al., 2000). Ainda mais, perdas na quantidade e no comprimento de dendritos nas conexões córtico-estriatais podem acontecer em função do aumento do sinal excitatório (inputs glutamatérgicos) em decorrência da diminuição da quantidade de dopamina (STEPHENS et al., 2005).
excitatória para a área motora suplementar. Há também um aumento do sinal inibitório do globo pálido externo para a substância negra parte reticulada, que controla a atividade tônica do núcleo pedúnculo pontino e da região locomotora mesencefálica, que, por sua vez, controlam o tônus postural para a locomoção (TAKAKUSAKI et al., 2004).
Um estudo de Takakusaki et al (2004) mostrou que os núcleos da base têm um papel fundamental na formulação e geração de padrões locomotores que garantem a estabilidade dinâmica durante a locomoção, liberando graus de liberdade do movimento de acordo com as demandas ambientais. Aspectos relativos à locomoção de pacientes com DP são salientados no próximo tópico.
3.3. Padrões locomotores na DP
Restrições motoras causadas pelo envelhecimento são mais acentuadas quando o indivíduo possui uma enfermidade como é o caso da DP. Doenças neurodegenerativas como a DP dificultam o controle de movimentos, provocando restrições na cinética e cinemática da marcha do paciente (MORRIS, 1999). As disfunções locomotoras causadas pela DP ocorrem devido ao desequilíbrio excitatório/inibitório acarretado pela diminuição da dopamina. Tal sistema se mostra imprescindível para o controle e a geração de padrões locomotores que se adaptem às mais diversas situações (TAKAKUSAKI et al., 2004).
Desta forma, aumentar a demanda atencional para garantir estabilidade na locomoção em terrenos de maior complexidade poderia sobrecarregar ainda mais as funções cognitivas para manter a estabilidade da marcha, provocando alterações na organização dos parâmetros espaciais e temporais (LEWIS et al., 2000).
Em função da degeneração para integração da informação somatossensorial e do empobrecimento do planejamento e execução de ações motoras, estratégias adaptativas podem ser organizadas para garantir maior estabilidade postural e precisão durante a locomoção (MORRIS, 1994a, 1994b; BERARDELLI et al., 1996; 2001; LATASH; ANSON, 1996). O próximo tópico discute as estratégias encontradas pelo organismo de indivíduos com DP para garantir maior estabilidade durante a locomoção.
3.4. Integração e processamento sensorial na DP
Muitos estudos trazem evidências de que o processamento das informações sensoriais fica comprometido com o aparecimento da DP, mesmo em estágios leve da doença (ABRUZZESE; BERARDELLI, 2003). Alterações da integração sensório-motora na DP poderiam acontecer em decorrência de uma reduzida função dos receptores ou uma baixa regulação da resposta córtico-motora durante a realização de movimentos em diversas amplitudes, entretanto, sem danos à captação dos inputs sensoriais dos músculos e articulações (LEWIS; BYBLOW, 2002).
Indivíduos com DP podem sofrer de um desacoplamento entre a informação cinestésica e visual, podendo ser constatada quantitativamente quando eles se baseiam primariamente na propriocepção, havendo uma tendência em subestimar a posição dos membros em função de uma reduzida cópia aferente do movimento para níveis superiores de controle (DEMIRCI et al., 1997). Quando o movimento do indivíduo com DP é realizado sem a presença da visão, observa-se uma diminuição de sua amplitude, podendo-se concluir que os núcleos da base (NB) devem estar envolvidos nos processos neurofisiológicos que garantem uma amplitude adequada dos membros em relação a alguma meta ambiental (DESMURGET et al., 2003). A mesma tendência ocorre com a posição do corpo em relação ao espaço quando pessoas com a DP caminham em direção a alvos apenas com o auxílio da propriocepção (ALMEIDA et al., 2005).
são observados em indivíduos com DP, em relação a indivíduos normais, quando realizam uma tarefa de apontar para um alvo lembrado na escuridão (usando apenas a propriocepção), mas esses erros podem ser compensados quando a visão está disponível (KEIJSERS et al., 2005).
Desta forma, indivíduos com a DP criam uma dependência maior nas informações exteroceptiva e exproprioceptiva como a audição (OLMO et al., 2004) e, principalmente, a visão durante o controle motor para o equilíbrio dinâmico (AZULAY et al., 1999). Além disso, informações ou dicas visuais e/ou auditivas extrínsecas podem parcialmente compensar parâmetros espaciais e temporais da marcha alterados. Dicas visuais fornecem ao córtex motor a dica que os NB deveriam fornecer, mas que, em função da menor eferência tálamo cortical causada pela hipoatividade dopaminérgica, não acontece de forma adequada (MORRIS et al., 1994a, 1994b; 1996a, 1996b). O mecanismo das dicas visuais, para a normalização do comprimento das passadas e, por conseqüência, das outras variáveis temporais da marcha (MORRIS et al., 1996b), aconteceria através de um desvio, promovido pela dica, às conexões basal-talamo-cortical utilizando conexões do córtex pré-frontal com o cerebelo (CUNNINGTON et al., 1996a; LEWIS et al., 2000; MITROFANIS, 2005; ROMANELLI et al., 2005).
A informação visual ganha maior importância para o paciente, especialmente na manutenção do equilíbrio dinâmico durante a locomoção (AZULAY et al., 1999). Esta repesagem sensorial ocorre em função de um empobrecimento da acuidade proprioceptiva, que também pode ser fruto da deterioração na integração e/ou no processamento das informações proprioceptivas em níveis superiores de controle (DIETZ, 2002; ALMEIDA et al., 2005; MITROFANIS, 2005; ROMANELLI et al., 2005; SCHUBERT et al., 2005). A diminuição da acuidade proprioceptiva poderia ser uma das causas da bradicinesia (lentidão de movimentos), podendo ser uma estratégia desenvolvida a partir da reorganização do SNC para otimizar o controle do movimento, minimizando possíveis erros e, ainda, facilitar o uso do controle on-line ou visual dos movimentos (BERARDELLI et al., 1996; 2001; GENTILUCCI; NEGROTTI, 1999; NEGROTTI et al., 2005).
processado também é lentificado pela hipoatividade dopaminérgica (RUIZ-SANCHEZ DE LEON; FERNÁNDEZ-GUINEA, 2005).
As restrições impostas ao sistema locomotor, causadas pela diminuição da dopamina no cérebro, provocam uma série de alterações de funcionalidade nos NB e conseqüentes alterações nas estratégias motoras (BLANDINI et al., 2000; BERARDELLI et al., 1996). Entretanto, o comportamento motor do indivíduo está sendo delineado por uma tríade de restrições formadas pelo organismo, ambiente e a tarefa (NEWELL, 1986). O agravamento da doença, a ingestão de medicamentos e o contexto em que o paciente se locomove e vive são determinantes para a formulação de estratégias adaptativas que garantem o sucesso de seus atos.
Considerando que o desenvolvimento do sistema locomotor é adquirido no processo de acoplamento entre os sinais sensoriais e a modulação do sistema efetor (GOBBI; PATLA, 1997), qualquer possível degeneração dos componentes ou subsistemas poderia dificultar a tarefa de ultrapassagem de obstáculo ou de qualquer outra perturbação que o ambiente proporcionasse ao indivíduo. Deste modo, estratégias motoras deveriam ser desenvolvidas de modo a suprir as dificuldades iniciais do organismo causadas por qualquer tipo de restrição que surgisse, tanto as intrínsecas como as extrínsecas a ele.
3.5. Transferência de sentado para de pé
O movimento de SPDP é uma tarefa requerida várias vezes ao dia. Na literatura, este movimento é bastante explorado na comparação entre sujeitos saudáveis, idosos e/ou idosos com doenças neurológicas.
O movimento de SPDP, na literatura, é dividido em eventos. A definição de fases mais tradicional é relatada por Schenkman et al. (1990), dividida em 4 eventos: fase 1 (momentum-flexão): do início do movimento até o momento anterior ao levantamento das nádegas; fase 2 (momentum-transferência): do levantamento das nádegas até o momento anterior à máxima dorsiflexão do tornozelo; fase 3 (extensão): da máxima dorsiflexão do tornozelo até o momento anterior a cessar a extensão do quadril; e fase 4 (estabilização): do momento em que cessa a extensão do quadril até o fim do movimento.
3.5.1. Determinantes do movimento
As determinantes encontradas na literatura sobre o levantar da cadeira são:
- Altura do assento da cadeira: varia entre 65% e 115% da altura do joelho. Pode tornar o movimento de SPDP impossível de ser realizado (HUGHES et al., 1994). Um assento baixo faz com que aumente a velocidade angular do quadril durante o levantar (HUGHES et al., 1994) e aumenta o deslocamento angular do tronco, joelho e tornozelo (MUNRO et al., 1998; RODOSKY et al., 1989).
- Utilização dos braços da cadeira: se é permitido ou não sua utilização durante o experimento. Há redução da força exercida na extensão do quadril por volta de 50% do momento (Newtons por metros) necessário para levantar da cadeira (ARBORELIUS et al., 1992; SEEDHOM; TERAYAMA, 1976).
- Tipo de cadeira: a utilização de cadeiras especiais, como o uso de um mecanismo ejetor. Wheeler et al. (1985) relatou uma influência negativa em um assento com inclinação posterior, por causa da inclinação do centro de massa do corpo estar mais para trás.
- Encosto da cadeira: se há ou não encosto na cadeira do experimento e se é permitido utilizá-lo.
Com relação às estratégias adotadas, a literatura aponta as seguintes determinantes: - Velocidade: controle de um metrônomo para levantar da cadeira, ou a instrução para que o participante se levante de forma mais rápida possível, ou à sua velocidade preferida. O aumento da velocidade do movimento de SPDP eleva o momento articular da flexão do quadril, extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo (PAI; ROGERS, 1991). Gross et al. (1998) e Papa e Cappozzo (1999 e 2000) descreveram menor flexão do quadril no momento do levantar em idosos que levantaram rapidamente.
- Posicionamento dos pés: posicionamento preferido, posterior e anterior ao preferido. Os pés posicionados posteriormente à posição preferida, antes do movimento de levantar, diminuem o tempo de movimento do levantar (SHEPHERD; KOH, 1996). Hughes et al. (1994) descreveram o reposicionamento dos pés como sendo uma estratégia de movimento para diminuir o momento usado no movimento de SPDP, também chamada de “estratégia de estabilização”.
- Movimento dos braços: se o movimento é restrito (com os braços em volta do corpo, cruzados, de lado, apoiado nos joelhos ou fixando um objeto) ou se há liberdade para movimentos dos braços. A restrição dos movimentos dos braços leva a diferentes formas do deslocamento angular do tornozelo, com média e desvio-padrão muito maior do que quando o movimento é realizado com os braços livres (CARR, 1992).
- Perturbação terminal: alguma atividade ou posicionamento do corpo requerido após o levantar.
- Controle visual: com olhos abertos ou vendados. Em um estudo de Mourey et al. (2000), realizado nas condições com e sem visão, em duas velocidades, não foi encontrado nenhum efeito sobre o tempo de movimento entre jovens e idosos, mas a velocidade do centro de massa foi menor em idosos na condição sem visão.
- Posicionamento dos joelhos: posicionamento preferido ou com maior extensão. A posição dos joelhos mais estendida do que a preferencial no movimento de SPDP levou a um aumento do momento de extensão do quadril em 77%, aumentando também o deslocamento angular do quadril (SHEPHERD; KOH, 1996).
- Treinamento: a influência do treinamento no levantar da cadeira. Hesse et al. (1998) estudaram a influência de um treinamento de 4 semanas, em que fisioterapeutas treinaram os pacientes a distribuir seu peso em ambas as pernas e evitar inclinação lateral compensatória do tronco, nas variáveis temporal e espacial do movimento de SPDP. Nesse estudo, somente um subgrupo de indivíduos com AVC, hemiparéticos, com o lado esquerdo mais afetado, obteve um resultado diferente.
4.
MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Participantes
Participaram deste estudo 23 indivíduos com DP idiopática, 11 homens e 12 mulheres, com média de idade de 66,61±7,64 anos, todos residentes na cidade de Rio Claro. Os participantes foram avaliados por um neurologista clínico com experiência no diagnóstico de DP, sendo classificados quanto ao estágio de evolução da doença.
Critérios de inclusão neste estudo foram: idade acima de 50 anos; estar classificados entre os estágios 1 e 3 da escala de Hoehn & Yahr; estar em tratamento medicamentoso relativo à DP; e aptos a levantar de uma cadeira e caminhar para frente.
Os participantes foram distribuídos em 3 grupos, referente à sua idade cronológica: o grupo mais jovem (n=7), variando entre 51 e 60 anos de idade; o grupo intermediário (n=7), com idade entre 61 e 70 anos; e o grupo mais idoso (n=9), com idade acima de 70 anos.
Todos os procedimentos referentes a este estudo foram desenvolvidos no Laboratório de Estudos da Postura e Locomoção (LEPLO), dentro das dependências do Departamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista, Campus de Rio Claro.
Tabela 1. Dados dos 23 participantes, com médias e desvios-padrão: gênero (M = masculino, F = feminino), idade, anos com a doença a partir do diagnóstico, escala de Hoehn & Yahr (estágio da doença), escala de Berg (equilíbrio funcional), escala da UPDRS (acometimento da doença) e suas sub-escalas, estatura, massa corporal e comprimento dos membros inferiores direito e esquerdo.
Partici-pante Gênero Idade
Anos com a doença Hoehn & Yahr Berg (ptos) UPDRS-I (ptos) UPDRS-II (ptos) UPDRS-III (ptos) UPDRS- Total (ptos) Estatura (cm) Peso (kg) Comp. membro inferior direito (cm) Comp. membro inferior esquerdo (cm)
1 M 74 2 1 51 2 7 17 26 163 84 83,5 82,5
2 F 73 2 2 48 6 10 22 38 151 57,7 76,6 77,8
3 F 81 26 1 48 4 3 9 16 149 56 78,8 77,9
4 F 66 3 1 56 1 4 8 13 162 85,5 84,1 85,5
5 F 60 4 2 54 7 13 27 47 163 56,7 87,2 89,2
6 F 52 3 1 55 7 13 14 34 149 65,5 75,1 76,5
7 M 75 4 1,5 52 1 8 24 33 176 62,5 85,5 86
8 M 62 17 3 38 9 25 44 78 163 78,6 84,5 83,5
9 F 74 6 1 49 7 12 23 42 148 51 80,5 78,9
10 M 58 7 2,5 49 4 15 26 52 164 63,4 90,7 91,2
11 M 69 4 1 56 5 10 14 29 174 69,7 89,5 90,5
12 M 59 2 1 55 3 14 11 28 165 88,7 81,5 82,5
13 F 61 7 1,5 50 7 13 25 45 158 60,3 80,7 83,3
14 F 71 2 1,5 56 2 1 15 18 148 57,7 77,8 79,8
15 M 78 1 2 52 4 14 40 58 166 66,3 88 89,5
16 F 67 3 1 55 1 5 13 19 153 47,5 79,5 79,7
17 F 59 1 1 46 0 4 7 11 154 89,6 80,5 82
18 F 59 2 1 55 3 6 17 26 154 67 82 82
19 F 60 1 1 52 2 6 17 25 143 57,5 76,5 75,1
20 M 63 3 1,5 56 5 10 29 44 169 90 91,8 90,2
21 M 72 0 1 55 2 8 23 33 171 71,7 88 86,8
22 M 74 1 1 54 1 9 25 35 164 79,7 88 87
23 M 65 1 1 56 5 4 10 19 163 77,9 81,3 80,5
Média 66,61 4,43 1,37 52,09 3,83 9,30 20,00 33,43 159,57 68,89 83,11 83,39
4.2 Procedimentos
Cada participante, após informado sobre o objetivo e os procedimentos do estudo, assinou o termo de consentimento livre e esclarecido referente ao projeto, aprovado pelo Comitê Ética em Pesquisa do Instituto de Biociências – UNESP/Rio Claro.
As avaliações foram realizadas em três etapas. Cada etapa foi realizada em dia diferente, para que a avaliação anterior não interfira nas próximas.
Na primeira etapa, um neurologista experiente avaliou os participantes em escalas referentes ao estágio e ao acometimento da doença, através da escala de Hoehn & Yahr (H&Y) e escala da UPDRS.
A escala de H&Y (HOEHN; YAHR, 1967; Versão adaptada empregada por SCHENKMAN et al., 2001) tem por finalidade estabelecer o estágio da DP. Segundo esta escala, os estágios da doença são: Estágio 0= sem sinais de doença; Estágio 1= doença unilateral; Estágio 1,5= envolvimento axial e unilateral; Estágio 2= doença bilateral sem alterações do equilíbrio; Estágio 2,5= doença bilateral com recuperação nos testes (ex: testes de estabilidade postural); Estágio 3= doença leve e moderada bilateral, alguma instabilidade postural e independência física; Estágio 4= incapacidade grave; ainda capaz de andar e levantar sem ajuda; Estágio 5= encontra-se em cadeira de rodas ou mesmo confinado ao leito, movimenta-se a menos que ajudado.
Para este estudo, limitou-se a participação de indivíduos entre os estágios 1 e 3 da doença, segundo a escala de H&Y. Esta restrição foi imposta para garantir a comparação de comportamentos motores mais homogêneos, e também, indivíduos acima do estágio 3 nesta escala possuem restrições motoras incapacitantes e padrões motores bem diferentes dos estágios anteriores, apresentando, às vezes, perda de independência motora.
Na segunda etapa, o participante foi avaliado quanto ao seu nível de equilíbrio funcional, através da escala de Berg (Escala de Equilíbrio Funcional de Berg - Versão Brasileira - EEFB; MIYAMOTO et al., 2004). A escala de Berg é uma escala composta por 14 itens, cada item com pontuação entre 0 e 4 pontos, eu um total variando entre 0 e 56 pontos. Esta escala envolve tarefas funcionais específicas em diferentes bases de apoio. Quanto menor a pontuação nesta escala, maior é o risco de quedas.
Na terceira etapa, foram mensuradas, de cada participante, sua massa corporal e as seguintes medidas antropométricas: estatura, comprimento da perna (distância entre o epicôndilo lateral da tíbia e o maléolo lateral), comprimento da coxa (distância entre o trocânter maior do fêmur e o epicôndilo lateral do fêmur), altura do tornozelo (distância entre o maléolo lateral da fíbula e o chão) e comprimento e largura do pé. Na seqüência, foi realizada a tarefa, a fim de coletar o registro cinemático dos participantes.
4.3. Tarefa
Nesta etapa, os participantes foram convidados a vestir uma calça de lycra preta e meias pretas, ao qual foram fixados marcadores passivos nos seguintes pontos anatômicos: - membro inferior direito: primeiro metatarso, face medial do calcâneo e maléolo medial; - membro inferior esquerdo: quinto metatarso, face lateral do calcâneo, maléolo lateral, epicôndilo lateral do joelho e trocânter maior do fêmur;
- membro superior esquerdo: estilóide da ulna, epicôndilo lateral do úmero eacrômio; - cabeça: osso zigomático do lado esquerdo.
A cadeira utilizada no estudo não possui braços e a altura do assento é fixa em 46,5cm de altura a partir do chão. A tarefa consistiu em levantar-se da cadeira e caminhar por uma passarela de borracha até um cone, situado a 3 metros de distância da cadeira. O participante permanecia sentado na cadeira, com as mãos sobre as coxas e com os pés no chão, de forma preferida, com sua posição preferida de tronco e membros inferiores. Foi recomendado que a tarefa fosse realizada o mais rápido possível. Ao comando verbal de: “prepara, vai”, o participante realizou a tarefa. Após o comando verbal o participante era livre para realizar o movimento SPDP e a marcha de forma preferida, assim como a escolha da perna de saída, em cada tentativa. Neste estudo, foi avaliado o levantar da cadeira, o primeiro passo e a primeira passada de cada participante. Foram realizadas três tentativas por participante. Uma tentativa era considerada inválida quando o participante se utilizava de outro apoio, senão as próprias coxas, para levantar-se da cadeira. Neste caso, a tentativa era feita novamente ao final da coleta de dados. A mesma cadeira foi utilizada para todos os participantes.
Figura 1. Fases do movimento de SPDP. A seqüência 1 refere-se à posição de início, em que o participante se encontra sentado, com os pés no chão e as mãos na coxa. A seqüência 2 retrata o início da fase 1 do levantar, com o primeiro movimento do tronco. A seqüência 3 é o término da fase 1 (momento anterior ao movimento das nádegas) e o início da fase 2 do levantar (primeiro movimento das nádegas). A seqüência 4 refere-se ao fim da fase 2 do levantar (momento anterior à retirada do calcâneo da perna de saída), com o participante já em posição de pé. A seqüência 5 é o início da fase 1 da marcha (início do primeiro passo), em que o participante inicia o movimento do calcâneo da perna de saída. A seqüência 6 se refere ao final da fase 1 e início da fase 2 da marcha (final do primeiro passo e início da primeira passada da perna de saída), no primeiro contato do calcâneo da perna de saída no chão após o primeiro passo. Por fim, a seqüência 7 retrata o final da fase 2 da marcha (final da primeira passada da perna de saída), com o segundo toque do calcâneo da perna de saída no chão, em que o participante realiza uma passada completa após o levantar da cadeira.
Foram coletadas as variáveis angulares e espaço-temporais de cada participante.
4.4. Análise de dados
As variáveis angulares foram analisadas do lado sagital esquerdo, referentes à flexão e extensão máxima de cada ângulo calculado em cada fase (flexão = ângulo mínimo, extensão = ângulo máximo). As variáveis angulares calculadas foram: flexão e extensão da cabeça nas fases 1 e 2, flexão e extensão do ombro na fase 1, flexão e extensão do quadril nas fases 1 e 2 e flexão e extensão do joelho nas fases 1 e 2. As variáveis angulares analisadas na marcha foram o ângulo do tornozelo no primeiro e no segundo contato do pé com o solo (fim do primeiro passo e passada).
As variáveis espaço-temporais foram analisadas em relação à perna de saída, independente se direita ou esquerda. As variáveis calculadas para cada tentativa foram: comprimento e duração do passo e da passada (fases 1 e 2 da marcha) e velocidade da passada (fase 2 da marcha).
4.5. Análise estatística
Para todas as variáveis analisadas, foi realizado o teste de Shapiro-Wilks, revelando que os dados estavam distribuídos dentro da curva de normalidade. A comparação entre os grupos foi realizada por meio de Análise de Variância (ANOVA) tendo grupo como único
5.
RESULTADOS
Tabela 2. Dados dos 23 participantes, dividido por grupos, com médias e desvios-padrão: gênero (M = masculino, F = feminino), idade, anos com a doença a partir do diagnóstico, escala de Hoehn & Yahr (estágio da doença), escala de Berg (equilíbrio funcional), escala da UPDRS (acometimento da doença) e suas sub-escalas, estatura, massa corporal e comprimento dos membros inferiores direito e esquerdo.
Partici-pante Gênero Idade
Anos com a doença Hoehn & Yahr Berg (ptos) UPDRS-I (ptos) UPDRS-II (ptos) UPDRS-III (ptos) UPDRS- Total (ptos) Estatura
(cm) Peso (kg)
Comp. MM II direito (cm) Comp. MM II esquerdo (cm) G 5 F 60 4 2 54 7 13 27 47 163 56,7 87,2 89,2
R 6 F 52 3 1 55 7 13 14 34 149 65,5 75,1 76,5
U 10 M 58 7 2,5 49 4 15 26 52 164 63,4 90,7 91,2
P 12 M 59 2 1 55 3 14 11 28 165 88,7 81,5 82,5
O 17 F 59 1 1 46 0 4 7 11 154 89,6 80,5 82
18 F 59 2 1 55 3 6 17 26 154 67 82 82
1 19 F 60 1 1 52 2 6 17 25 143 57,5 76,5 75,1
Média 57,83 2,67 1,25 52,00 3,17 9,67 15,33 29,33 154,83 71,95 81,05 81,55
DP 2,93 2,25 0,61 3,79 2,32 4,84 6,47 13,44 8,52 13,71 5,49 5,68
G 4 F 66 3 1 56 1 4 8 13 162 85,5 84,1 85,5
R 8 M 62 17 3 38 9 25 44 78 163 78,6 84,5 83,5
U 11 M 69 4 1 56 5 10 14 29 174 69,7 89,5 90,5
P 13 F 61 7 1,5 50 7 13 25 45 158 60,3 80,7 83,3
O 16 F 67 3 1 55 1 5 13 19 153 47,5 79,5 79,7
20 M 63 3 1,5 56 5 10 29 44 169 90 91,8 90,2
2 23 M 65 1 1 56 5 4 10 19 163 77,9 81,3 80,5
Média 64,50 5,83 1,50 51,83 5,33 11,17 22,50 39,00 163,33 70,67 84,55 84,62
DP 3,08 5,81 0,77 7,17 2,66 7,57 12,88 22,28 7,50 15,06 5,06 4,69
1 M 74 2 1 51 2 7 17 26 163 84 83,5 82,5
G 2 F 73 2 2 48 6 10 22 38 151 57,7 76,6 77,8
R 3 F 81 26 1 48 4 3 9 16 149 56 78,8 77,9
U 7 M 75 4 1,5 52 1 8 24 33 176 62,5 85,5 86
P 9 F 74 6 1 49 7 12 23 42 148 51 80,5 78,9
O 14 F 71 2 1,5 56 2 1 15 18 148 57,7 77,8 79,8
15 M 78 1 2 52 4 14 40 58 166 66,3 88 89,5
3 21 M 72 0 1 55 2 8 23 33 171 71,7 88 86,8
22 M 74 1 1 54 1 9 25 35 164 79,7 88 87
Média 74,67 4,89 1,33 51,67 3,22 8,00 22,00 33,22 159,56 65,18 82,97 82,91
A Figura 2 mostra a comparação das escalas do estágio da doença (H&Y), do nível de acometimento da doença (UPDRS) e do equilíbrio funcional (Berg), separado por grupo, conforme sua idade, assim como o tempo do início da doença.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
%
da
m
édi
a
dos
v
al
or
es
po
r gr
upo
51-60 anos 61-70 anos 71 anos ou +
71 anos ou + 4,89 1,33 33,22 51,67
61-70 anos 5,83 1,5 39 51,83
51-60 anos 2,67 1,25 29,33 52
ANOSDP HY UPDRS BERG
Figura 2. Porcentagem da média dos valores, por grupo, para: anos com a DP; escala de Hoehn & Yahr; escala da UPDRS; e escala de Berg. Na tabela abaixo, o valor médio para cada item.
A ANOVA não revelou nenhuma diferença estatística entre os grupos para anos com a DP, escala de H&Y, escala da UPDRS e escala de Berg. Assim, os grupos eram homogêneos em relação a estas variáveis.
Algumas tentativas foram iniciadas com a perna direita e outras com a perna esquerda. Entretanto, quando as variáveis dependentes foram comparadas quanto à perna de início, não houve diferenças significativas (p<0,05). Desta forma, as variáveis dependentes foram tratadas independentemente da perna de início da tarefa.
5.1. Variáveis espaço-temporais
Os resultados das médias das tentativas dos participantes de cada grupo foram comparadas para as variáveis espaço-temporais analisadas.
A ANOVA revelou uma tendência a efeito principal de grupo (F2,66=4,149, p=0,020)
0 0,4 0,8 1,2 1,6
51-60 61-70 71 ou +
Idade
C
o
mp
ri
men
to
d
a P
assad
a (
m
)
*
Figura 3. Médias do comprimento da passada (em metros), por grupos de idade, após levantar-se da cadeira. Houve tendência à diferença entre o grupo intermediário e o mais idoso.
A amplitude da primeira passada após levantar-se da cadeira foi menor para o grupo mais idoso que para o grupo intermediário. Para o grupo mais jovem, não houve diferença significativa correlação aos outros grupos.
Para duração da passada, a ANOVA revelou efeito principal de grupo (F2,66=11,165,
p<0,001). O teste post hoc de Scheffé revelou diferença entre os grupos 1 e 3 (p<0,001) e entre os grupos 2 e 3 (p=0,009).
0 0,4 0,8 1,2 1,6
51-60 61-70 71 ou +
Idade
D
u
ra
ção
d
a P
assad
a (
s)
*
*
O grupo mais idoso realizou a passada inicial, após levantar-se da cadeira, em maior tempo, comparado aos outros grupos de idade.
Para velocidade da passada, a ANOVA revelou efeito principal de grupo (F2,66= 8,888,
p<0,001). O teste post hoc de Scheffé revelou diferença entre os grupos 1 e 3 (p=0,005) e entre os grupos 2 e 3 (p=0,002).
0 0,4 0,8 1,2 1,6
51-60 61-70 71 ou + Idade V el oc ida de da P as sa da ( m /s )
*
*
Figura 5. Médias da velocidade da passada (em metros por segundo), por grupos de idade, após levantar-se da cadeira. Houve diferença entre o grupo mais jovem e mais idoso e entre o grupo intermediário e o mais idoso.
O grupo mais idoso realizou a primeira passada, após levantar da cadeira, em menor velocidade que os outros grupos.
Para comprimento e duração do passo, não houve diferença significativa entre os grupos (Figura 6).
0 0,4 0,8 1,2 1,6
51-60 61-70 71 ou + Idade C o m p ri m ent o d o Pa ss o ( m ) 0 0,4 0,8 1,2 1,6
51-60 61-70 71 ou + Idade
D
u
ra
çã
o do Pa
ss
o (
s)
Figura 6. Médias do comprimento (em metros) e da duração do passo (em segundos), por grupos de idade, após levantar-se da cadeira. Não houve diferença entre os grupos.
Tabela 3. Médias e desvios-padrão (entre parênteses) das variáveis espaço-temporais, por grupos. Os valores para comprimento do passo e da passada estão em metros, para duração do passo e da passada estão em segundos, e para velocidade da passada estão em metros por segundo. As setas para cima e para baixo apontam diferença significativa entre os grupos, para mais ou para menos, respectivamente.
VARIÁVEIS GRUPOS MÉDIAS
COMPRIMENTO DO PASSO (m)
51-60 0,422 (0,100)
61-70 0,441 (0,133)
71 ou + 0,375 (0,095)
Todos 0,409 (0,112)
DURAÇÃO DO PASSO (s)
51-60 0,343 (0,072)
61-70 0,340 (0,054)
71 ou + 0,347 (0,056)
Todos 0,344 (0,060)
COMPRIMENTO DA PASSADA (m)
51-60 0,969 (0,109)
61-70 1,050 (0,163) ▲
71 ou + 0,908 (0,210) ▼
Todos 0,970 (0,178)
DURAÇÃO DA PASSADA (s)
51-60 0,794 (0,117) ▲
61-70 0,844 (0,083) ▲
71 ou + 0,957 (0,150) ▼
Todos 0,873 (0,140)
VELOCIDADE DA PASSADA (m/s)
51-60 1,236 (0,162) ▲
61-70 1,263 (0,251) ▲
71 ou + 0,987 (0,307) ▼
Todos 1,147 (0,281)
Melhores resultados são representados através do maior comprimento do passo e da passada, menor duração do passo e da passada e maior velocidade da passada. Portanto, para comprimento do passo e da passada, duração do passo e velocidade da passada, o grupo intermediário obteve os melhores resultados. Já o grupo mais jovem obteve melhor média apenas para duração da passada. Dentre os resultados menos expressivos, para todas as variáveis, o grupo mais idoso obteve a menor média, sendo que para comprimento e duração da passada e velocidade da passada houve diferença significativa para, ao menos, um dos grupos mais jovens.
5.2. Variáveis angulares
A ANOVA revelou efeito principal de grupo para o ângulo de flexão do quadril na fase 1 (F2,66=15,187, p<0,001). O teste post hoc de Scheffé evidenciou diferença significante
entre os grupos 1 e 3 (p<0,001) e entre os grupos 2 e 3 (p<0,001).
60 70 80 90 100 110 120 130
51-60 61-70 71 ou +
Idade
Â
ngul
os
de
Fl
ex
ão do Q
ua
dr
il
(f
ase 1)
*
*
Figura 7. Média dos ângulos de flexão do quadril, por grupos de idade, durante a primeira fase do levantar da cadeira. Houve diferença entre o grupo mais jovem e mais idoso e entre o grupo intermediário e o mais idoso.
Durante a primeira fase do levantar da cadeira, o grupo com maior idade realizou maior flexão de quadril que os outros grupos. Entre os grupos mais jovem e intermediário, não houve diferença estatística.
Para o ângulo de extensão da cabeça na fase 2, a ANOVA revelou efeito principal de grupos (F2,66=5,417, p=0,007). O teste post hoc de Scheffé evidenciou diferença significante
130 140 150 160 170 180
51-60 61-70 71 ou + Idade  n g u lo s d e E xt en são d a C ab eça (f ase 2)
*
Figura 8. Média dos ângulos de extensão da cabeça, por grupos de idade, durante a segunda fase do levantar da cadeira. Houve diferença entre o grupo mais jovem e mais idoso.
O grupo mais jovem estendeu mais a cabeça em relação ao grupo mais idoso na segunda fase do levantar da cadeira. Entre o grupo intermediário e os outros não houve diferença estatística.
A ANOVA revelou efeito principal de grupo para o ângulo de flexão do quadril na fase 2 (F2,66=22,172, p<0,001). O teste post hoc de Scheffé evidenciou diferença significante
entre os grupos 1 e 3 (p<0,001) e entre os grupos 2 e 3 (p<0,001).
50 70 90 110 130 150
51-60 61-70 71 ou +
Idade  ngul os de Fl ex
ão do Q
ua dr il (f ase 2)
*
*
Durante a segunda fase do levantar da cadeira, houve maior flexão de quadril por parte do grupo mais idoso relacionado com os outros grupos. Entre o grupo mais jovem e o intermediário não houve diferença estatística.
A ANOVA revelou efeito principal de grupo para o ângulo de extensão do quadril na fase 2 (F2,66=12,886, p<0,001). O teste post hoc de Scheffé evidenciou diferença significante
entre os grupos 1 e 3 (p<0,001) e tendência entre os grupos 2 e 3 (p=0,048).
50 70 90 110 130 150
51-60 61-70 71 ou + Idade
Â
n
g
u
lo
s d
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xt
en
sã
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Qu
ad
ril
(f
ase 2)
*
*
Figura 10. Média dos ângulos de extensão do quadril, por grupos de idade, durante a segunda fase do levantar da cadeira. Houve diferença entre o grupo mais jovem e mais idoso e entre o grupo intermediário e o mais idoso.
Durante a segunda fase do levantar da cadeira, o grupo mais idoso estendeu mais o quadril que os outros grupos. Entre os grupos mais jovem e intermediário não houve diferença significativa.
A ANOVA revelou efeito principal de grupo para o ângulo do tornozelo no contato do pé com o solo do primeiro passo (F2,66=8,688, p<0,001). O teste post hoc de Scheffé
100 110 120 130 140
51-60 61-70 71 ou +
Idade  ngu los do Tor noz el o n o 1 º C on ta to do P é c om o S ol o
*
*
Figura 11. Média dos ângulos do tornozelo no primeiro contato do pé com o solo, por grupos de idade. Houve diferença entre o grupo mais jovem e mais idoso e entre o grupo intermediário e o mais idoso.
Ao tocar o pé no solo, realizando o primeiro passo, o grupo mais idoso estava com a articulação do tornozelo mais estendida que os outros grupos. Entre os grupos mais jovem e intermediário não houve diferença estatística.
Para o ângulo do tornozelo no contato do pé com o solo da primeira passada, a ANOVA revelou efeito principal de grupo (F2,66=11,896, p<0,001). O teste post hoc de
Scheffé evidenciou diferença significante entre os grupos 1 e 3 (p<0,001) e entre os grupos 2 e 3 (p=0,002).
100 110 120 130 140
51-60 61-70 71 ou +
Idade  n gu los d e To rn o ze lo n o 2 º C o nt at o do P é c o m o S o lo
*
*
Ao completarem a primeira passada, o grupo de maior idade estendeu mais a articulação do tornozelo que os outros grupos. Entre os grupos mais jovem e intermediário não houve diferença estatística.
Para a extensão do quadril na fase 1, a ANOVA revelou tendência a efeito principal de grupo (F2,66=3,941, p=0,024), mas não houve diferença estatística entre os grupos.
Para as variáveis flexão e extensão da cabeça na fase 1, flexão da cabeça na fase 2, flexão e extensão do ombro na fase 1 e flexão e extensão do joelho nas fases 1 e 2, não houve diferença significativa entre os grupos (Figuras 13 a 17).
120 130 140 150 160 170
51-60 61-70 71 ou + Idade  n g u lo s d e F lex ão d a C ab eça (f ase 1) 120 130 140 150 160 170
51-60 61-70 71 ou + Idade  ngul os de E xt ens ão da C ab eça ( fase 1)
Figura 13. Média dos ângulos de flexão e extensão da cabeça, por grupos de idade, durante a primeira fase do levantar da cadeira. Não houve diferença entre os grupos.
130 140 150 160 170 180
51-60 61-70 71 ou + Idade
Â
ngul
os de F
lexão da C
ab
eça
(f
ase 2)
0 10 20 30 40 50 60
51-60 61-70 71 ou + Idade  ngul os d e Fl ex
ão do O
m br o (fa se 1 ) 0 10 20 30 40 50 60
51-60 61-70 71 ou + Idade  n g u lo s de E xt ensã o do O m br o ( fa se 1 )
Figura 15. Média dos ângulos de flexão e extensão do ombro, por grupos de idade, durante a primeira fase do levantar da cadeira. Não houve diferença entre os grupos.
90 100 110 120 130
51-60 61-70 71 ou + Idade  ngul os de Fl ex ão do J o el ho (f ase 1 ) 90 100 110 120 130
51-60 61-70 71 ou + Idade  n g u lo s d e E xt ensã o do Jo el h o (f as e 1)
Figura 16. Média dos ângulos de flexão e extensão do joelho, por grupos de idade, durante a primeira fase do levantar da cadeira. Não houve diferença entre os grupos.
90 100 110 120 130 140 150 160
51-60 61-70 71 ou + Idade  n gul os de Fl ex ão do Joel h o (f ase 2) 90 100 110 120 130 140 150 160
51-60 61-70 71 ou + Idade  n g u lo s de E xt ensã o do Jo el h o (f ase 2)
Figura 17. Média dos ângulos de flexão e extensão do joelho, por grupos de idade, durante a segunda fase do levantar da cadeira. Não houve diferença entre os grupos.
Tabela 4. Média e desvio-padrão (entre parênteses) das variáveis angulares, por grupos. As setas para cima e para baixo apontam diferença significativa entre os grupos, para mais ou para menos, respectivamente.
VARIÁVEIS GRUPOS MÉDIAS
ÂNGULO DE FLEXÃO DA CABEÇA NA FASE 1
51-60 134,70 (17,82) 61-70 130,89 (12,74) 71 ou + 128,45 (11,15) Todos 131,09 (13,98) ÂNGULO DE EXTENSÃO DA
CABEÇA NA FASE 1
51-60 143,24 (17,30) 61-70 139,31 (14,62) 71 ou + 138,02 (12,23) Todos 140,00 (14,59) ÂNGULO DE FLEXÃO DO
OMBRO NA FASE 1
51-60 12,89 (8,58) 61-70 9,31 (8,59) 71 ou + 9,02 (6,99) Todos 10,29 (8,07) ÂNGULO DE EXTENSÃO DO
OMBRO NA FASE 1
51-60 28,49 (18,30) 61-70 39,70 (19,83) 71 ou + 28,05 (15,11)
Todos 31,73 (18,16) ÂNGULO DE FLEXÃO DO
JOELHO NA FASE 1
51-60 101,92 (8,95) 61-70 99,68 (8,07) 71 ou + 100,65 (8,93) Todos 100,74 (8,60) ÂNGULO DE EXTENSÃO DO
JOELHO NA FASE 1
51-60 108,51 (5,45) 61-70 103,42 (9,54) 71 ou + 104,06 (8,51) Todos 105,22 (8,25) ÂNGULO DE FLEXÃO DO
QUADRIL NA FASE 1
51-60 81,08 (6,05) ▼ 61-70 82,76 (7,38) ▼ 71 ou + 91,64 (7,89) ▲ Todos 85,72 (8,59) ÂNGULO DE EXTENSÃO DO
QUADRIL NA FASE 1
51-60 107,18 (8,51) 61-70 107,75 (8,27) 71 ou + 113,83 (10,35)
Todos 109,96 (9,60) ÂNGULO DE FLEXÃO DA
CABEÇA NA FASE 2
51-60 140,33 (16,98) 61-70 137,90 (15,44) 71 ou + 135,51 (10,92) Todos 137,70 (14,30) ÂNGULO DE EXTENSÃO DA
CABEÇA NA FASE 2
51-60 166,15 (11,97) ▲ 61-70 161,47 (10,68) 71 ou + 154,54 (13,67) ▼
Todos 160,18 (13,09) ÂNGULO DE FLEXÃO DO
JOELHO NA FASE 2
51-60 102,84 (9,14) 61-70 101,39 (9,59) 71 ou + 101,39 (9,69) Todos 101,83 (9,38) ÂNGULO DE EXTENSÃO DO
JOELHO NA FASE 2
51-60 127,74 (11,51) 61-70 138,11 (12,95) 71 ou + 132,92 (17,28) Todos 132,92 (14,80) ÂNGULO DE FLEXÃO DO
QUADRIL NA FASE 2
51-60 71,72 (8,90) ▼ 61-70 68,92 (4,86) ▼ 71 ou + 80,79 (5,36) ▲ Todos 74,42 (8,30) ÂNGULO DE EXTENSÃO DO
QUADRIL NA FASE 2
51-60 97,73 (12,22) ▼ 61-70 109,81 (13,70) ▼ 71 ou + 121,76 (20,39) ▲ Todos 110,81 (18,95) ÂNGULO DO TORNOZELO
NO PRIMEIRO CONTATO COM O SOLO
51-60 118,64 (9,57) ▼ 61-70 118,62 (10,67) ▼ 71 ou + 128,88 (9,73) ▲
Todos 122,64 (11,04) ÂNGULO DO TORNOZELO
NO SEGUNDO CONTATO COM O SOLO
51-60 115,96 (6,73) ▼ 61-70 117,75 (9,47) ▼ 71 ou + 126,25 (7,37) ▲ Todos 120,53 (9,07)
Tabela 5. Diferença entre ângulo máximo e mínimo para cada variável, em cada fase, nos grupos de idade. A variação é o resultado da subtração entre ângulo máximo (extensão) e ângulo mínimo (flexão). Para contato do tornozelo no chão, foi realizado a subtração entre o primeiro e o segundo contato.
VARIÁVEIS GRUPOS VARIAÇÃO
FLEXÃO/EXTENSÃO DA CABEÇA NA FASE 1
51-60 8,54 61-70 8,42
71 ou + 9,57
Todos 8,91
FLEXÃO/EXTENSÃO DO OMBRO NA FASE 1
51-60 15,6 61-70 30,39
71 ou + 19,03
Todos 21,44
FLEXÃO/EXTENSÃO DO JOELHO NA FASE 1
51-60 6,59 61-70 3,74
71 ou + 3,41
Todos 4,48
FLEXÃO/EXTENSÃO DO QUADRIL NA FASE 1
51-60 26,1 61-70 24,99
71 ou + 22,19
Todos 24,24
FLEXÃO/EXTENSÃO DA CABEÇA NA FASE 2
51-60 25,82 61-70 23,57
71 ou + 19,03
Todos 22,48
FLEXÃO/EXTENSÃO DO JOELHO NA FASE 2
51-60 24,9 61-70 36,72
71 ou + 31,53
Todos 31,09
FLEXÃO/EXTENSÃO DO QUADRIL NA FASE 2
51-60 26,01 61-70 40,89
71 ou + 40,97
Todos 36,39
PRIMEIRO/SEGUNDO CONTATO DO TORNOZELO
NO CHÃO
51-60 2,68 61-70 0,87
71 ou + 2,63
6.
DISCUSSÃO
Este estudo teve por objetivo comparar estratégias do levantar da cadeira e do início da marcha adotadas por indivíduos com DP conforme o aumento da idade; se indivíduos que compõem o grupo mais jovem utilizam-se de uma estratégia melhor elaborada para levantar-se da cadeira e caminhar; e levantar-se o efeito do envelhecimento em indivíduos com DP influencia na realização do movimento de SPDP e no início da marcha.
Para isso, por primeiro passo, a amostra dos três grupos, classificados de acordo com a idade dos participantes, deveria estar em estado de igualdade nas escalas utilizadas neste estudo, que foram: escala de Hoehn & Yahr, escala da UPDRS; e escala de Berg, além do tempo de diagnóstico da doença. Nestas escalas, todos os grupos deste estudo se encontraram em equilíbrio, não sendo relatada nenhuma diferença entre qualquer um dos grupos. Ou seja, tanto o grupo mais jovem, como o intermediário e o mais idoso, se encontraram, estatisticamente, nas mesmas condições em relação ao efeito e ao tempo da doença. Kerr et al (1997) relatou que não são encontradas diferenças associadas com o sexo. Portanto, explicação para diferenças encontradas no movimento de SPDP e no início da marcha entre os grupos, não poderia ser devido à doença nem ao maior número, seja de homens ou mulheres, em determinado grupo.
1996), e estatisticamente pequenas durante movimentos em baixa velocidade em indivíduos com DP afetados moderadamente (KAKINUMA et al., 1998). Portanto, independentemente da perna de início da marcha após o levantar da cadeira, quer seja com a direita ou esquerda, toda a amostragem foi tratada da mesma forma. Então, uma explicação para diferenças encontradas entre os grupos no movimento de SPDP e no início da marcha, não poderia ser devido à escolha da perna de saída.
Através das variáveis espaço-temporais e angulares utilizadas neste estudo, analisamos as estratégias utilizadas por cada grupo, classificados quanto à idade, para o movimento de SPDP e o início da marcha.
6.1. Variáveis espaço-temporais
A duração e a amplitude do movimento do primeiro passo e da primeira passada após levantar-se da cadeira foram analisadas para os três grupos.
O primeiro passo após o levantar da cadeira é muito curto, comparado com um passo da marcha livre, por exemplo, em um movimento dinâmico. Neste caso, após o levantar da cadeira, o participante parte de uma posição estática para iniciar o movimento, requerendo maior força de reação do chão, diminuindo sua amplitude de movimento, tornando o passo muito curto, dificultando a análise entre os grupos.
Não foram encontrados estudos que analisem quantitativamente o início da marcha após o indivíduo levantar-se da cadeira na literatura.
6.1.1. Comprimento do passo
Não houve diferença estatística entre os grupos, mostrando que o efeito do envelhecimento não modifica a amplitude do primeiro passo após levantar-se da cadeira.
Apesar de, estatisticamente, os três grupos se encontrarem na mesma condição para esta variável, analisando o resultado exato (Tabela 4), a média do grupo mais idoso (0,375m) foi menor que a média geral (0,409m), evidenciando que o grupo mais idoso mostrava uma tendência a realizar os passos seguintes em uma amplitude menor, verificado no comprimento da passada, neste estudo.
Considerando que o grupo intermediário realizou o primeiro passo após o movimento de SPDP de forma mais ampla, seguido pelo grupo mais jovem e o mais idoso, esta mesma seqüência deve ser mantida para os passos seguintes.
6.1.2.Duração do passo
Não houve diferença estatística na duração do passo entre os três grupos, mostrando que indivíduos com DP realizam o primeiro passo após a tarefa de levantar da cadeira de forma similar, independente do grupo a que pertence.
Diferente do comprimento do passo, foi evidenciada uma diferença muito pequena entre os grupos na duração do passo, podendo, este resultado, não ter influência nos resultados dos passos seguintes para os grupos. O tempo de duração do passo para o grupo mais idoso foi maior que os outros, mas muito próximo da média. O tempo gasto pelo grupo mais jovem foi bem próximo à média dos três grupos.
Mesmo não sendo evidenciado estatisticamente, o grupo intermediário mostrou maior desempenho na realização do primeiro passo após levantar-se da cadeira, realizando um passo mais amplo e em menor tempo. O grupo mais idoso foi quem teve o menor desempenho. Diante destes resultados, pode-se dizer que indivíduos entre 51 e 70 anos, com o mesmo nível da doença, desempenham de forma semelhante o primeiro passo após levantar da cadeira. Já em indivíduos acima dos 70 anos, nas mesmas condições de doença, houve uma diminuição no desempenho para realizar o primeiro passo após o movimento de SPDP, mostrando que os efeitos do envelhecimento em indivíduos com DP restringem seu desempenho motor.
6.1.3. Comprimento da passada
Para comprimento da passada, houve diferença significativa entre o grupo intermediário e o grupo mais idoso. A primeira passada com o pé de saída após levantar da cadeira é realizada com maior amplitude pelo grupo intermediário. Já o grupo mais jovem permaneceu bem próximo à média geral dos grupos.
Esse fato vai de encontro com a hipótese mencionada acima, em que o comprimento do primeiro passo, sendo menor, acarreta em menor amplitude nos passos seguintes.
