Manejo da síndrome do compartimento abdominal pós-ressecção transuretral de próstata.

(1)

RevBrasAnestesiol.2015;65(6):519---521

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Manejo

da

síndrome

do

compartimento

abdominal

pós-ressecc

¸ão

transuretral

de

próstata

Megan

M. Gaut

e

Jaime

Ortiz

∗

DepartamentodeAnestesiologia,FaculdadedeMedicinadeBaylor,Houston,Texas,EUA

Recebidoem13denovembrode2013;aceitoem12dedezembrode2013 DisponívelnaInternetem1demaiode2014

PALAVRAS-CHAVE

Ressecc¸ão transuretralde próstata;

Rupturadebexiga; Síndrome

compartimental abdominal

Resumo Asíndromecompartimentalabdominalagudaémaiscomumenteassociadaatrauma abdominalfechado,emboratenhasidoobservadaapósrupturadeaneurismadaaorta abdo-minal, transplante de fígado, pancreatite e reanimação com volume maciço. A síndrome compartimentalabdominalagudasurgequandoapressãointra-abdominalaumentapara 20-25mmHgeécaracterizadapeloaumentodaspressõesdasviasaéreas,ventilaçãoeoxigenação inadequadas, função renalalterada einstabilidadehemodinâmica. Esterelato decaso des-creveodesenvolvimentodasíndromecompartimentalabdominalagudadurantearessecção transuretraldepróstatacomrupturadabexigaextraeintraperitonealsobanestesiageral.Os primeirossinaisdasíndromecompartimentalabdominalagudanessepaciente erampressões depicoelevadasdasviasaéreasedificuldadeparafornecervolumescorrentes.Omanejoda síndromedecompartimentoincluireintubação,laparotomiaexploratóriadeemergênciae dre-nagemdelíquidosdeirrigação.Adificuldadenaventilaçãodevealertaroanestesiologistapara queconsidereasíndromecompartimentalabdominalemprimeirolugarnalistadediagnósticos diferenciaisdurantequalquercasodeendoscopiadebexigaouintestino.

KEYWORDS

Transurethral resectionofthe prostate; Bladderrupture; Abdominal compartment syndrome

Managementofabdominalcompartmentsyndromeaftertransurethralresectionof theprostate

Abstract Acuteabdominalcompartmentsyndromeismostcommonlyassociatedwithblunt abdominaltrauma,althoughithasbeenseenafterrupturedabdominalaorticaneurysm,liver transplantation,pancreatitis,andmassivevolumeresuscitation.Acuteabdominalcompartment syndromedevelopsoncetheintra-abdominalpressureincreasesto20---25mmHgandis charac-terizedbyanincrease inairwaypressures,inadequateventilationandoxygenation,altered renalfunction,andhemodynamicinstability.Thiscasereportdetailsthedevelopmentofacute abdominalcompartmentsyndromeduringtransurethralresectionoftheprostatewith extra-andintraperitonealbladderruptureundergeneralanesthesia.Thefirstsignsofacuteabdominal compartmentsyndromeinthispatientwerehighpeakairwaypressuresanddifficultydelivering

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:[email protected],[email protected](J.Ortiz).

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520 M.M.Gaut,J.Ortiz

tidalvolumes.Managementofthecompartmentsyndromeincludedre-intubation,emergent exploratorylaparotomy,anddrainageofirrigationfluid.Difficultywithventilationshouldalert theanesthesiologisttoconsiderabdominalcompartmentsyndromehighinthelistofdifferential diagnosesduringanyendoscopicbladderorbowelcase.

Introduc

¸ão

Arupturaintraperitonealdebexigaéumacomplicaçãorara daressecçãotransuretraldepróstata(RTUP).Aperfuração debexiga, tanto extra quantointraperitoneal, ocorre em apenas 1,3% de todos os pacientes submetidos a esse procedimento. Apenas 17% de todas as perfurações são intraperitoneais.1 _A _{perfuração} _{intraperitoneal} _de _bexiga

éumacomplicac¸ãogravequerequertratamentoimediato

para evitar consequências graves, como peritonite,

ure-mia, acidose e síndrome do compartimento.2 _A _síndrome

compartimental abdominal (SCA) se desenvolve quando a

pressãointra-abdominal(PIA)aumentapara20-25mmHg.3,4

OinsultoinicialdoaumentodaPIAéadiminuic¸ãodoretorno

venoso,quelevaaochoquehipovolêmico.Umestudocom

cãesmostrouumadiminuic¸ãododébitocardíacoevolume

de ejec¸ão de 36% após aumento da PIA para 40mmHg.5

Duranteo choque hipovolêmico, o aumentodo fluxo

sim-páticoprovocaumadiminuic¸ãodaperfusãoesplâncnica.A

hipoxiadostecidosabdominaisiniciaumaliberac¸ãode

cito-cinasinflamatóriasqueaumentaapermeabilidadecapilare

oedemateciduale aumentaaindamaisaPIA.Umestudo

comratos6_mostrou_que,_juntamente_com_a_{diminuic¸ão}_da

pressão arterial média e do pH, o aumento da PIA leva

aoaumento dos níveisde TNF-␣, IL-1e IL-6; istoé,

cito-cinaspró-inflamatóriasque podemservircomo uminsulto

secundárioparaainduc¸ãodefalênciademúltiplosórgãos.

Quandonãodiagnosticadosetratadosrapidamente,até36%

dos casos de SCA levam à falência de múltiplos órgãos.7

O aumentoda pressão torácica resultaem diminuic¸ãode

todososvolumespulmonares,excetovolumeresidual.5_Se

umpacienteestiveremventilac¸ãocomcontroledevolume,

um aumento precipitado do pico das pressões

respirató-rias pode ser observado. Este relato de caso descreve o

desenvolvimentodaSCAduranteRTUPcomrupturas extra

eintraperitoneaisdebexigasobanestesiageral.

Relato

de

caso

Pacientedosexomasculino,79anos,programadoparaRTU

paliativopor causadecâncer de próstatae uropatia

obs-trutiva.Opacienteapresentavacomorbidadesqueincluíam

hipertensão e diabetes tipo II. O exame físico foi

signifi-cantepara um idoso bem-disposto com cateter de Foley,

frequênciacardíacade105batimentos/min,pressão

arte-rialde168/93mmHg,índicedemassacorporalde26kg/m2_,

Mallampati classe III e abertura bucal de 2-3cm. Os

tes-teslaboratoriaispertinentesincluíramhematócritode43,8%

e creatinina de 1,1mg/dL. Um eletrocardiograma

reve-lou taquicardia sinusal, com bloqueio fascicular anterior

esquerdo.Opacientefoiconsideradodebaixoriscocardíaco

paraumprocedimentodebaixorisco.

O monitoramento intraoperatório para esse paciente

incluiumonitorespadrõesdeacordocomaSociedade

Ame-ricana deAnestesiologistas (ASA). Umcateter intravenoso

de calibre 18 para inserc¸ão periférica foi colocadoantes

daindução.Ainduçãodaanestesiaeaintubaçãotraqueal

transcorreram sem intercorrências e a cirurgia foi

inici-ada.Ventilac¸ãocontroladaporvolumefoiiniciadacomos

seguintes ajustes:volume correntede500mL,frequência

respiratóriade10/min,pressãopositivanofimdaexpirac¸ão

de5cmH2O.Emduashorasdecirurgia,aspressões

respira-tóriasdepicoaumentaramde20para37cmH2O,osvolumes

correntesdiminuíramde450para100mLeumvazamento

inspiratórioaudívelemtornodobalonetedotubo

endotra-quealfoipercebido.Apósverificarobaloneteparapressão

adequada,aspirarotuboendotraqueal,verificarocircuito,

ventilarmanualmenteeconfirmaradiminuic¸ãodesons

res-piratóriosbilateralmente,albuteroledexametasonaforam

administradascomdiscretamelhorianaventilac¸ão.

Logo após esse evento, o procedimento cirúrgico foi

concluído. O paciente retomou a respirac¸ão espontânea,

comumataxade20respirac¸ões/minevolumecorrentede

120mL.Obloqueioneuromuscularfoirevertidoeopaciente

despertou e obedeceu aos comandos. Quandomanteve a

elevac¸ãodacabec¸aporcincosegundos,opacientefoi

extu-bado.Contudo,opacienteapresentouesforc¸orespiratório

mínimologoapósaextubac¸ãoeoscamposcirúrgicosforam

removidosparaexaminaraelevac¸ãodotórax.Observou-se

queoabdomeestavaseriamentedistendidoetimpânicoà

percussão.Umainduc¸ãodesequênciarápidafoifeita,mas

ainserc¸ãodotuboendotraquealfoimaisdifícilporcausade

inchac¸oemtorno daspregas vocais.Apósaintubac¸ão

tra-queal,o pacientetornou-se hemodinamicamenteinstável,

com a pressão arterial diminuindo para os 70s/40s. Uma

linha arterial radial foi colocada e fenilefrina e efedrina

foramadministradasembolusparamanterapressão

arte-rialmédiaacimade60mmHg.Airrigac¸ãovesicalcontínua,

habitualapósprocedimentosdeRTUP,foiinterrompida.Ao

interromperairrigac¸ão,osvolumescorrentesmelhoraram

para350mL.

Por causadafalta de espac¸o na salade cistoscopia, o

pacientefoitransferidoparaasaladecirurgiadotrauma,

queficavaaolado,paralaparotomiaexploratória.A

gaso-metriaarterialnaquelemomentomostrouumacombinac¸ão

deacidose respiratóriae metabólica (pH,7,08;pCO2, 66;

HCO3-19;sódio,126;excessodebase,-10).Apósaincisão,

3Ldelíquidodeirrigac¸ãoclaroforamaspiradosdo

peritô-nio.Laparotomiarevelouumarupturadocolodabexigacom

acúmulodelíquidoextraperitoneal,comumasegunda

rup-turanoperitônioquelevou aoacúmulomacic¸odelíquido

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Síndromedocompartimentoabdominalpós-RTUP 521

ospicosdaspressões respiratóriasretornaram aosvalores

basais.Noentanto,opacienteevoluiucomhipotensãoe

exi-giuumainfusãodenoradrenalinaparamanteraestabilidade

hemodinâmica.Apósadescompressãodoabdome,opHfoi

normalizadodentrode1h.Oscirurgiõesfizeramareparac¸ão

darupturadabexiga,prostatectomiasuprapúbicaabertae

colocac¸ãodeumcatetersuprapúbico.

O paciente permaneceu intubadoapós o procedimento

e foi transferido para aunidade de terapia intensiva.Foi

extubadonodiaseguinteerecebeualtahospitalarnoquinto

diadepós-operatório,comumcateterdeFoleyinserido.Em

suaconsultadeacompanhamentoummêsapósacirurgia,

ocateterdeFoleyfoiremovidoeopacientecontinuoucom

umaboarecuperac¸ão.

Discussão

Nosso paciente desenvolveu a síndrome compartimental

abdominal (SCA), causada por ruptura extra e

intraperi-toneal da bexiga durante a RTUP. SCA após RTUP é uma

ocorrência rara descrita previamente apenas uma vez na

literatura.7

Oaumentodaspressõesrespiratóriasdepicofoi

obser-vado 2h após o início do procedimento e inicialmente

atribuídoàdoenc¸areativadasviasaéreas.Devemos

menci-onarqueapróstatadessepacienteeradeaproximadamente

120g e nossa equipe de urologia não faz rotineiramente

RTUPempróstatadetamanhosuperiora80g.Noentanto,o

objetivodacirurgiadessepacientefoiproporcionaroalívio

dasuropatiaseevitaracirurgiaabdominaldegrandeporte.

Porcausadotamanhoanormalmentegrandedapróstatae

dadurac¸ãoprolongadadaressecc¸ão(superiora2½_h),_bem

comodairrigac¸ãopressurizada dabexiga usadadurantee

imediatamenteapósoprocedimento,opaciente

desenvol-veurapidamenteumadistensãoabdominal,quelevouàSCA

eaodistúrbiorespiratórioimediatamenteapósaextubac¸ão.

O tratamentoinclui ainterrupção dasoluçãode irrigação

elaparotomiaexploratóriarápidaparaevacuarolíquidoe

repararalesãodabexiga.

Abrir oabdome é ométodo maiseficaz parareduzir a

PIA e também o tratamento de escolha para a síndrome

compartimentalabdominalquandoaPIAapresenta-se

cons-tantementesuperiora30mmHg,comfalênciadeórgãoem

cursorefratáriaàterapia.8_Por_causa_da_{instabilidade}

hemo-dinâmicadenossopacienteepioriarápidadoquadroclínico,

aPIAnãofoimedida,masoalívioapósaincisãopara

lapa-rotomia foi instantâneo. O pH pré-incisão era de 7,08 e

rapidamentenormalizou-senofimdacirurgia.

Umdesafio adicionalenfrentadopornossaequipefoio

tamanhopequeno e não adequado da sala decistoscopia

paraumaexplorac¸ãoabdominalabertadeemergência.

Por-tanto,onossopacienteprecisousertransferidoparaasala

aolado,queeradecirurgiadotrauma.Tivemosasortede

essa complicac¸ãoterocorrido emumhospitaldetrauma,

comumasaladecirurgiaimediatamentedisponíveleuma

equipedecirurgiõesdetrauma.ARTUPnormalmenteocorre

em centroscirúrgicos ambulatoriais, nos quais a

assistên-ciadeemergênciapodeserlimitada.Emboraarupturade

bexigasejaumacomplicac¸ãorara,medidasadequadaspara

otratamentodevemserconsideradas.

Desdeoacontecimentodesseevento,aequipecirúrgica

dasaladecistoscopiacertifica-sedemonitoraradistensão

abdominalduranteosprocedimentosprolongadosde

cistos-copiaseavaliaroabdomevisualmentecomasluzesdasala

deoperac¸ãoacesasantesdaextubac¸ão.Aentradaeasaída

delíquidosdeirrigac¸ãotambémsãocoletadasemedidas.

Outraopc¸ãoseriafazerumexamedeultrassomdoabdome

nasaladecistoscopia, noscasosem quesintomas

suspei-tosde ruptura de bexiga estejampresentes. Isso evitaria

fazerumalaparotomiadesnecessáriaempacientesque

des-pertam suspeitas, mas permanecem hemodinamicamente

estável.Esse caso nos conscientiza para ter aruptura de

bexiganotopodalistadediagnósticosdiferenciais,quando

umcasodeaumentoinesperadodaspressõesrespiratórias

ocorreduranteacistoscopia.

Nocasoapresentado,o pacientedesenvolveusíndrome

compartimental abdominal aguda após ruptura

extraperi-tonealdabexigaevazamentointraperitonealsubsequente

durante a RTUP. A instabilidade hemodinâmica e a

difi-culdade de ventilac¸ão do paciente levaram à decisão de

fazerumalaparotomiaexploratóriadeemergênciaemuma

saladeoperac¸ãoadjacente. Orápidoreconhecimento ea

intervenc¸ãoapósessacomplicac¸ãopreveniramamorbidade

emlongoprazonocasodessepaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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