Anestesia venosa total livre de opioides, com infusões de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica: estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego .

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Anestesia

venosa

total

livre

de

opioides,

com

infusões

de

propofol,

dexmedetomidina

e

lidocaína

para

colecistectomia

laparoscópica:

estudo

prospectivo,

randomizado

e

duplo-cego

夽

Mefkur

Bakan

,

Tarik

Umutoglu

,

Ufuk

Topuz

,

Harun

Uysal

,

Mehmet

Bayram

_,

_Huseyin

_Kadioglu

_e

_Ziya

_Salihoglu

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,BezmialemVakifUniversityFacultyofMedicine,Istanbul,Turquia} b_{DepartamentodeMedicinaPulmonar,BezmialemVakifUniversityFacultyofMedicine,Istanbul,Turquia}

c_{DepartamentodeCirurgiaGeral,BezmialemVakifUniversityFacultyofMedicine,Istanbul,Turquia}

Recebidoem8defevereirode2014;aceitoem5demaiode2014 DisponívelnaInternetem1denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Colecistectomia laparoscópica; Anestesiavenosa total;

Dexmedetomidina; Lidocaína;

Propofol; Remifentanil

Resumo

Justificativaeobjetivos: Ousodeopioidesnoperíodo intraoperatóriopodeestarassociado

à hiperalgesiaeao aumento doconsumo de analgésicos noperíodo pós-operatório.Efeitos

colateraiscomonáuseaevômitonoperíodopós-operatório,porcausadousoperioperatório

deopioides,podemprolongaraalta.Nossahipótese foiqueaanestesiavenosatotalcomo

usodelidocaínaedexmedetomidinaemsubstituic¸ãoaopioidespodeserumatécnicaopcional

paraacolecistectomialaparoscópicaeestariaassociadaaumamenorsolicitac¸ãodefentanile

incidênciadenáuseaevômitonoperíodopós-operatório.

Métodos: Foramprogramadosparacolecistectomialaparoscópicaeletiva80pacientesadultos,

estadofísicoASAI-II.Ospacientesforamrandomicamentealocadosemdoisgrupospara

rece-beranestesialivredeopioidescominfusõesintravenosas(IV)dedexmedetomidina,lidocaína

epropofol(GrupoDL)ouanestesiabaseadaemopioidescominfusõesderemifentanile

pro-pofol(GrupoRF).Todosospacientesreceberamumregimepadrãodeanalgesiamultimodal.

UmdispositivodeanalgesiacontroladapelopacientefoiajustadoparaliberarfentanilIVpor

seishorasapósacirurgia.Odesfechoprimáriofoioconsumodefentanilnopós-operatório.

Resultados: Oconsumo defentanilnasegundahoradepós-operatóriofoisignificativamente

menornogrupoDLdoquenoGrupoRF,75±59␮ge120±94␮g,respectivamente,masfoi

com-parávelnasextahoradepós-operatório.Duranteaanestesia,houvemaiseventoshipotensivos

noGrupoRFemaiseventoshipertensivosnogrupoDL,ambosestatisticamentesignificativos.

Apesardeapresentarumtempoderecuperac¸ãomaisprolongado,oGrupoDLapresentou

esco-res dedore consumode analgésicosde resgateede ondansetronasignificativamentemais

baixos.

夽 _{Registrodoensaio:Clinicaltrials.gov(ID:NCT01833819).}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:mefkur@yahoo.com(M.Bakan).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.006

Conclusão:Aanestesialivredeopioidescominfusõesdedexmedetomidina,lidocaínae

pro-pofolpodeserumatécnicaopcionalparaacolecistectomialaparoscópica,especialmenteem

pacientescomaltoriscodenáuseaevômitonopós-operatório.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos

direitosreservados.

KEYWORDS

Laparoscopic cholecystectomy; Totalintravenous anesthesia; Dexmedetomidine; Lidocaine;

Propofol; Remifentanil

Opioid-freetotalintravenousanesthesiawithpropofol,dexmedetomidineand lidocaineinfusionsforlaparoscopiccholecystectomy:aprospective,randomized, double-blindedstudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Intraoperativeuseofopioidsmaybeassociatedwithpostoperative

hyperalgesia andincreasedanalgesicconsumption.Sideeffects duetoperioperativeuseof

opioids, such aspostoperative nausea andvomiting may delay discharge.We hypothesized

thattotal intravenousanesthesiaconsisting oflidocaineanddexmedetomidine asanopioid

substitutemay beanalternativetechnique forlaparoscopic cholecystectomy andwouldbe

associatedwithlowerfentanylrequirementsinthepostoperativeperiodandlessincidenceof

postoperativenauseaandvomiting.

Methods:80AnesthesiologistsI---IIadultswerescheduledforelectivelaparoscopic

cholecystec-tomy.Patientswererandomlyallocatedintotwogroupstohaveeitheropioid-freeanesthesia

with dexmedetomidine, lidocaine, and propofolinfusions (Group DL) oropioid-based

anes-thesia with remifentanil, and propofol infusions (Group RF). All patients received a

stan-dardmultimodalanalgesiaregimen.A patientcontrolledanalgesiadevicewassettodeliver

IV fentanyl for 6h after surgery.The primary outcome variablewas postoperative fentanyl

consumption.

Results:Fentanylconsumptionatpostoperative2ndhourwasstatisticallysignificantlylessin

GroupDL,comparedwithGroupRF,whichwere75±59␮gand120±94␮grespectively,while

itwascomparableatpostoperative6thhour.Duringanesthesia,thereweremorehypotensive

eventsinGroupRF,whilethereweremorehypertensiveeventsinGroupDL,whichwereboth

statisticallysignificant.Despitehigherrecoverytimes,GroupDLhadsignificantlylowerpain

scores,rescueanalgesicandondansetronneed.

Conclusion:Opioid-free anesthesiawith dexmedetomidine, lidocaineandpropofol infusions

maybeanalternativetechniqueforlaparoscopiccholecystectomyespeciallyinpatientswith

highriskforpostoperativenauseaandvomiting.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights

reserved.

Introduc

¸ão

Opioides são amplamente usados para analgesia

periope-ratória. Contudo, o uso de grandes doses em bolus ou

infusãocontínuadeopioidespotentesnoperíodo

intraope-ratóriopode estar associado à hiperalgesiae ao aumento

doconsumodeanalgésicosnoperíodopós-operatório.1_Em

cirurgias ambulatoriais, os efeitos secundários

relaciona-dosaosopioides,comonáuseaevômito nopós-operatório

(NVPO),sedac¸ãoprolongada,íleoparalíticoeretenc¸ão

uri-nária, podem retardar a recuperac¸ão e a alta ou causar

reinternac¸ãoimprevista.

Adorapóscolecistectomialaparoscópica(CL)éde

natu-reza complexa e evidências sugerem que o tratamento

deve ser multimodal livre de opioides para acelerar a

recuperac¸ão.2,3 _{Apesar das estratégias analgésicas}

mul-timodais, que consistem em opioides, dexametasona,

medicamentosanti-inflamatóriosnãoesteroidese

anestési-coslocaisaplicadosnaferidacirúrgica,adoreosepisódios

de NVPO ainda são queixas comuns relatadas após CL.

Sugeriu-se que a infusão de esmolol pode ser umaopc¸ão

aceitável à infusão de remifentanilpara cirurgia

laparos-cópicaambulatorial4---6 _{equetécnicasanestésicaslivresde}

opioidescominfusãodeesmololestãoassociadasàreduc¸ão

doconsumodeopioidesnopós-operatório.5,6

Dexmedetomidina é um agonista altamente seletivo

dos adrenoceptoresalfa-2que oferecesedac¸ão, analgesia

e simpatólise. Embora a administrac¸ão perioperatória de

dexmedetomidinaestejaassociadaaumareduc¸ãoda

inten-sidadedadornopós-operatório,doconsumodeanalgésicos

e denauseas,7---12 _{suapropriedadeanalgésicaé menos}

efi-caz em comparac¸ão com remifentanil.13 _{Relatou-se que}

lidocaína intravenosa (IV) tem propriedades analgésicas,

anti-hiperálgicaseanti-inflamatórias.Ainfusãointravenosa

delidocaínanoperíodoperioperatórioéseguraetem

vanta-gensclaras,comoreduc¸ãodanecessidadedeanestésicosno

intraoperatório,escoresmenoresdedor,reduc¸ãoda

mais rápido da func¸ão intestinal e tempo mais curto de internac¸ão.14---20 _{Portanto,anossahipótesefoiquea}

anes-tesiavenosatotal (AVT)coma combinac¸ão delidocaínae

dexmedetomidinaparasubstituirosopioidesseriauma

téc-nicaviávelparaaCLeestariaassociadaaumanecessidade

menordefentanilemenosincidênciadeNVPO.

Este foi umestudo prospectivo, randomizado e

duplo--cegoconduzidoparacompararoefeitodastécnicasdeAVT

livredeopioides(comousodeinfusõesde

dexmedetomi-dina,lidocaína e propofol)e baseadaem opioides(como

usodeinfusõesderemifentanile propofol)sobrea

inten-sidadedador nopós-operatório e a incidência deefeitos

colateraisempacientesprogramadosparaCL.

Métodos

Depoisdeobteraaprovac¸ãodoComitêdeÉticaeostermos

de consentimento informadoassinados pelos pacientes,o

estudofoiconduzidoentrejunhode2012eabrilde2013em

nossohospitaluniversitário.Ospacientesprogramadospara

colecistectomia laparoscópica eletiva, entre 20-60anos e

comestadosfísicosASAIouII,deacordocomaclassificac¸ão

daSociedadeAmericanadeAnestesiologistas(ASA),foram

incluídosnoestudo.Oscritériosdeexclusãoforam:índice

demassacorporal>35kgm−2_{,grávidas,emamamentac¸ão}

oumenstruadas, insuficiênciahepática,renaloucardíaca,

diabetes, históriadedor crônica,abusodeálcool ou

dro-gas,doenc¸aspsiquiátricas,alergiaoucontraindicac¸ãopara

qualquer um dos fármacos do estudo e incapacidade de

compreender a avaliac¸ão da dor e de usar o dispositivo

deanalgesiacontroladapelopaciente(ACP).Aassinaturado

termodeconsentimentoinformadofoiobtidadospacientes

antesdarandomizac¸ão.

Randomizac¸ãoeduplo-cego

Os pacientes foram randomicamente alocados em dois

grupos parareceberanestesia livrede opioidescom

infu-sões de dexmedetomidina (carga de 0,6␮gkg−1, infusão

de 0,3␮gkg−1h−1), lidocaína (carga de 1,5mgkg−1, infu-sãode2mgkg−1_h−1_{)epropofol(GrupoDL)ouparareceber}

anestesia baseada em opioides com infusões de fentanil

e remifentanil (0,25␮gkg−1min−1) e propofol (Grupo RF) (fig.1).

A técnica simples de randomizac¸ão foi feita com

80envelopesopacoslacrados,40paracadagrupo,indicou

adesignac¸ãodogrupoedescreveuoprotocoloanestésico.

Antesdainduc¸ãodaanestesia,umanestesiologistaabriao

próximoenvelopenasequênciaerevelavaaalocac¸ãopara

tratamento.Esseanestesiologistaapenaspreparouos

medi-camentosdo estudo e não esteve envolvidona coletade

dadosnosperíodospré-epós-operatórioounomanejodas

anestesiasadministradasaospacientes.

Atabela1apresentaográficodotempodemanejo

anes-tésico.Osmedicamentosforamaplicados comseringasde

10mL e 50mL rotuladas como «carga» ou«infusão»,

res-pectivamente.Para garantiro desenho«cego»doestudo,

asdoses decargados medicamentos(dexmedetomidina e

lidocaínanoGrupoDLoufentanilesoluc¸ãosalinanormalno

GrupoRF)foramcalculadasdeacordocomopesocorporal

Avaliados para elegibilidade (n = 197)

Excluídos (n = 112)

- Não atenderam aos critérios de inclusão (n = 96) - Recusaram participar (n = 16)

Analisados (n = 40) Excluídos da análise (n = 0) Perdidos para o acompanhamento (n = 0) Descontinuaram a intervenção (n = 2) Motivos: conversão para

aberto (n = 1), incapacidade de usar ACP (n = 1) Alocados no grupo RF (n = 42)

- Receberam a intervenção conforme alocados (n = 42)

Perdidos para o acompanhamento (n = 0) Descontinuaram a intervenção (n = 3) Motivos: conversão para

aberto (n = 2), incapacidade de usar ACP (n = 1) Alocados no grupo DL (n = 43)

- Receberam a intervenção conforme alocados (n = 43)

Analisados (n = 40) Excluídos da análise (n = 0) Alocação

Análise Acompanhamento

Randomizados (n = 85) Recrutamento

Tabela1 Gráficodotempodemanejoanestésico

Pré-medicac¸ão Carga(10min) Induc¸ão Manutenc¸ão

A↓ B↓ C↓ D↓

GrupoDL

Midazolam (0,03mgkg−1₎

Carga1:

Dexmedetomidina (0,6␮gkg−1)

Infusão1:

Dexmedetomidina (0,3␮gkg−1h−1) (0,3mLkg−1₎ Carga2:

Lidocaína(1,5mgkg−1₎

Infusão2:Lidocaína(2mgkg−1_h−1_)(0,1mLkg−1₎

Propofol(1,5mgkg−1_{) Propofol(3-12mgkg}−1_h−1₎

GrupoRF

Midazolam (0,03mgkg−1₎

Carga1:Fentanil (2␮gkg−1)

Infusão1:Remifentanil(0,25␮gkg−1min−1)(0,3mLkg−1)

Carga2:0,9%Salina Infusão2:Soluc¸ãosalinaa0,9%(0,1mLkg−1₎

Propofol(1,5mgkg−1_{) Propofol(3-12mgkg}−1_h−1₎

A,valoreshemodinâmicosbasaisregistrados;B,intubac¸ãoendotraqueal;C,«Infusão2»foiinterrompidaapósaextrac¸ãodavesícula biliar;D,fimdacirurgia,ainfusãodepropofole«Infusão1»foraminterrompidas.

dos pacientes e diluídas em volumes de 10mL rotulados

como «carga-1» e «carga-2» na ordem de administrac¸ão.

Osmedicamentosdeinfusão(dexmedetomidinaelidocaína

noGrupoDLouremifentanilesoluc¸ãosalinanoGrupoRF)

forampreparadosem seringas de 50mLe rotulados como

«infusão-1»e«infusão-2»,respectivamente.

Técnicaanestésica

Na sala de pré-operatório, os pacientes foram instruídos

sobre o uso da escala de classificac¸ão numérica (ECN) e

da bomba de analgesia controlada pelo paciente (ACP).

Um anestesiologista, «cego» para a alocac¸ão dos grupos,

fez todos os procedimentos. Ao dar entrada na sala de

cirurgia, os pacientes receberam monitoramento padrão

com ECG, pressão arterial não invasiva, oximetria de

pulso, temperatura e índice bispectral (BIS). Após a pré--medicac¸ãocommidazolam(0,03mgkg−1_{),osvaloresbasais}

de frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial média

(PAM) foram determinados. A média foi obtida de três

mensurac¸ões consecutivas. Aplicac¸ão por via intravenosa de soluc¸ão cristaloide balanceada (Isolyte-S) foi iniciada epré-oxigenac¸ão com 5Lmin−1 _{de oxigêniopuro foi feita}

durante a administrac¸ão das doses de carga. Antes da

induc¸ão, os pacientesdo Grupo DLreceberam 0,6␮gkg−1

de dexmedetomidina (carga-1) diluídas em um volume

totalde10Leinfundidaspor10minutos.Paraevitarviés, ospacientesdogrupo RF receberam2␮gkg−1 defentanil

da mesma forma. Para a induc¸ão, infusões de

dexmede-tomidinaou remifentanil(em concentrac¸õesde 1␮gmL−1

e50␮gmL−1, respectivamente,rotuladascomo infusão-1)

a 0,3mLkg−1_h−1 _{foram iniciadas. Lidocaína em dose de}

1,5mgkg−1_{(carga-2)noGrupoDLousoluc¸ãosalinanormal}

no Grupo RF e propofol (1,5mgkg−1_{) foram}

administra-das. Infusões de lidocaína (20mg.mL-1_{) ou soluc¸ão salina}

(infusão-2)a0,1mLkg−1_h−1_{edepropofola10mgkg}−1_h−1

foram iniciadas imediatamente após as doses de carga.

Vecuronium(0,1mgkg−1_{) foiadministradoIV parafacilitar}

aintubac¸ãotraqueal.

A dose de dexmedetomidina foi baseada em estudo21

quecomparouAVTcomdexmedetomidinavs.fentanilenão

encontroudiferenc¸anostemposdeextubac¸ãoealta.Adose

deremifentanilfoibaseadaemestudosqueobtiveram

anal-gesiasuficienteparaCL.22,23

As taxas de infusão de dexmedetomidina e lidocaína

no Grupo DL ou de remifentanil e salina no Grupo RF

foramconstantesduranteacirurgia.Ataxadeperfusãode

propofol foiajustada para3-12mgkg−1_h−1 _{para manter a}

PAM dentro de±20%do valorbasal e o BISabaixo de 50.

A administrac¸ão delidocaína ousoluc¸ão salinanormal foi encerradaapósaextrac¸ãodavesículabiliarou

aproximada-mente10minutosantesdotérminodacirurgia.Asincisões

cutâneas foram infiltradas com 15-20mL de bupivacaína

a 0,5% com1:80.000 deadrenalina antesdofechamento.

As infusõesdedexmedetomidina ouremifentanile

propo-folforamdescontinuadasduranteofechamentodaincisão.

O bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado com

neostigmina (0,05mgkg−1_{) e atropina (0,02mgkg}−1_{) e a}

extubac¸ãotraquealfeitaquandoospacientesatingiramum

padrãoregularderespirac¸ãoespontânea.

Ospulmões forammecanicamenteventiladoscomuma

mistura deoxigênio e ar (FiO2: 50%; volumecorrente:

7-10mLkg−1_{;frequênciarespiratória:10-14min}−1_)paraobter

umvalordedióxidodecarbononofimdaexpirac¸ão(EtCO2)

entre 30-35mmHg. Bloqueio neuromuscular suplementar

foiobtidocomvecurônioapós avaliara func¸ão

neuromus-cular com a sequência dequatro estímulos.Normotermia

intraoperatóriafoimantidacomcobertoresdeaquecimento

a ar forc¸ado, posicionados sobre as partes expostas do

corpo,ecristaloidesforamadministradosIVaumataxade

6-12mLkg−1_h−1_{duranteaanestesia.Todosospacientes}

usa-rammeiascompressivasereceberam40mgdeenoxaparina

porviasubcutâneaantesdacirurgia,8mgdedexametasona

e50mgdedexcetoprofenotrometamolIVapósainduc¸ãoda

anestesiae1gdeparacetamolIVapósaextrac¸ãodavesícula

biliar.

Pressãoarterial nãoinvasivafoiavaliada emintervalos

depelo menostrêsminutosdurantea anestesia.

bradicardia(FC<45bpm)tratadacomatropinaIV(0,5-1mg).

UmadosedenitroglicerinaembolusIVde0,1mgfoi

admi-nistradanapresenc¸adePAM>120mmHg.

Cirurgia

Cirurgiões experientes em colecistectomia laparoscópica

fizeram ascirurgias com atécnica padrãode 4-trocartes.

Apósaintubac¸ãotraqueal,umasondanasogástricafoi

inse-rida e o conteúdo estomacal aspirado. Um trocarte de

12-mm com ponta obtusa foi usado para acessar a

cavi-dade peritoneal. Pneumoperitônio foi obtido com dióxido

decarbono ea pressãointra-abdominal foi mantidaa

12-14mmHgdurantetodaacirurgia.Trêstrocartesadicionais

de5mm foramintroduzidos e o paciente foi colocadona

posic¸ãoreversadeTrendelenburga30grausegiradopara

oladoesquerdoparafacilitaraexposic¸ãodavesículabiliar. Nofimdacirurgia,opacienteretornouàposic¸ãosupinaeo

dióxidodecarbonoinsufladofoicuidadosamenteevacuado

porcompressãomanualdoabdome.

Cuidadospós-operatórios

Imediatamenteapósaextubac¸ão,umabombadeACPestava

prontaparausopor seishoras.A bombafoi ajustadapara

liberarumadosedefentanilembolusIVde20_␮g,com

blo-queio de cincominutos,sem infusão contínua e limite de

dose.Atransferênciadasaladerecuperac¸ãopós-anestésica

(SRPA) paraa enfermariacirúrgica foi consideradasegura

quandoo pacienteatingiu oescore modificadodeAldrete

≥ 9. Embora a CL seja estabelecida como um

procedi-mento ambulatorial,nossoprotocolo foiprogramado para

ainternac¸ãodetodosospacientespor24horaspara

garan-tiroacompanhamentoadequadoeacoletaapropriadados

dados.Ospacientestiverampermissãoparatomarágua

qua-trohorasapósaextubac¸ão.Episódiosdenáuseaevômitono

períodopós-operatórioforamtratadoscommetoclopramida

(10mgIV),comoitohorasdeintervalo,ecasonãofosse

efi-cazem15minutos,ondansetrona(4mgIV)foiadministrada.

ApósotérminodaACP,todosospacientesreceberamdoses

oraisdeparacetamol(500mg,4x1)edexcetoprofeno

tro-metamol(25mg,3x1)etramadol(100mg)comoanalgésico

deresgate.Osinvestigadores,«cegos»paraaalocac¸ãodos

grupose semacessoaosregistrosintraoperatórios,

avalia-ramtodososresultadosnaSRPAenaenfermariacirúrgica.

OsescoresdedorforamavaliadoscomaECNde11pontos

(0:semdor;10:piordorimaginável).

Os seguintes dados foram coletados: características

demográficas dos pacientes, história de tabagismo, enjoo

aos movimentose NVPO, temposde cirurgia e anestesia,

quantidade de medicamentos usados durante a

cirur-gia, quantidade de fentanil usada no pós-operatório de

seishoras,ECN,incidênciadeNVPOeoutroseventos

adver-sos.

Análiseestatística

Odesfechoprimáriofoiaquantidadeconsumidadefentanil

paraalívio dadornas primeirasseishoras pós-extubac¸ão.

Os desfechos secundários foram tempo de recuperac¸ão,

incidênciadeNVPOe escoremáximodedorna ECN

(ECN--max)naenfermariacirúrgicaapósadescontinuac¸ãodaACP.

O tamanho necessário da amostra foi baseado em dados

preliminares deumestudo piloto anteriorconduzido com

10pacientes,cujoconsumodefentanilfoide200±152␮g

noGrupoRFede120±88␮gnoGrupoDL.Assim,umrisco

alfa de 0,05 e 39 pacientes por grupo forneceria 80% de

poderedetectaria40%dereduc¸ãonoconsumodefentanil

emumgrupodetratamento.Osresultadosforamexpressos

comomedianasequartiseasvariáveiscomoporcentagens.

OtesteUdeMann-Whitneyfoiusadoparacompararos

parâ-metroscontínuoseo testeexatodeFisherparacomparar

asvariáveis nãoparamétricas. Todas asanálises

estatísti-casforamfeitascomoprogramaestatísticocomercialmente

disponívelSPSSv.16.0(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA).Umvalor deprobabilidadeinferiora0,05foiconsiderado estatistica-mentesignificativo.

Resultados

Dos197pacientesabordados,66nãoatenderamaos

crité-riosdeinclusão,14recusaramparticipardoestudoequatro

foramrevertidosparacirurgiaaberta.Restaram80

pacien-tesadequadosparaseremincluídosnesteestudo(fig.1).

As características dos pacientes e os dados

periopera-tórios são detalhados na tabela 2. Não houve diferenc¸a

significativaentreosgrupos em relac¸ão àscaracterísticas

dospacientes.Ostempos dealta, consumode propofole

orientac¸ãonaSRPAforamsignificativamentemaislongosno

grupoDL.

OsvaloresbasaisdeFCePAMforamcomparáveisentre

osgrupos.AsmédiasdosvaloresbasaisdeFCePAMapósa

induc¸ão,duranteaintubac¸ãoenosminutosum,quatro,sete

e10depneumoperitônioforamsignificativamentemaiores

nogrupo DL(fig. 2).O númerodepacientesque precisou

deefedrinaparatratarhipotensãofoimaiornoGrupoRFe

onúmerodepacientesqueprecisoudenitroglicerinapara

tratarhipertensãofoi maiornoGrupo DL.O usode

nitro-glicerinanoGrupo DL(n=11)foi principalmentenoinício

dopneumoperitônio(n=9).Outrosefeitoscolateraisforam

comparáveisentreosgrupos,excetopelousode

ondanse-trona(tabela3).NenhumdospacientesdogrupoDLprecisou

deondansetrona para tratar NVPO (p<0,05). Nenhum dos

80 77

76 67

76

73 _{72 71 72}

66* 66* 65* 63* 64* 62*

Grupo RF Grupo DL 70

60

50

0 BI AI P1 P4 P7 P10

Frequência cardíaca (FC)

Tabela2 Característicasdemográficasedadosnoperioperatório

GrupoRFn=40 GrupoDLn=40 p

Homem/mulher 13/27 12/28 NS

Idade(anos) 43,8±9,3 43,1±10,6 NS

Peso(kg) 79,2±14,4 74,2±14,7 NS

Altura(cm) 1,65±0,08 1,65±0,09 NS

Índicedemassacorporal(kgm−2_{) 28,9±4,1 27,2±3,9 NS}

ASAI/II 31/9 34/6 NS

Históriadetabagismo:n(%) 10(25) 13(33) NS

HistóriadeNVPOanterior:n(%) 4(10) 7(18) NS

Históriadeenjooaosmovimentos:n(%) 1(2,5) 1(2,5) NS

Tempodecirurgia(min) 57,5(45,2-68,8) 50,5(41,2-68) NS

Tempodeanestesia(min) 70(57,8-79,5) 64,5(51-81,2) NS

Dosesdepropofolparamanutenc¸ão(mgkg−1_h−1_{) 5,18±1,15 6,23±1,47 0,003}

Consumoderemifentanil(␮g) 1430±592 ---

---Consumodedexmedetomidina(␮g) --- 71±19

---Consumodelidocaína(mg) --- 256±90

---Tempodeextubac¸ão(min) 9(7-12,8) 10(7-16) NS

Tempodeorientac¸ão(min) 13(10-15,8) 14(12-21) 0,045

TempodealtadaSRPA(min) 10(10-15) 15(10-20) <0,001

Dadosexpressoscomonúmerorelativodospacientes,média±desviopadrão,mediana(percentil25◦_-75◦_{)ounúmeroabsoluto}

(porcen-tagem).

NS, não significativo; ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; NVPO, náusea e vômito no pós-operatório; SRPA, sala de recuperac¸ãopós-anestésica.

Tabela3 Incidênciadeeventoseefeitossecundários

GrupoRFn=40 GrupoDLn=40 p

Usodeefedrina 8(20) 1(3) 0,029

Usodenitroglicerina 0 11(28) <0,001

Bradicardianointraoperatório 4(10) 0 NS

Taquicardianointraoperatório 0 1(3) NS

Usodedrenagemsubepática 6(15) 5(13) NS

Tremor 10(25) 3(8) NS

Náusea 13(33) 5(13) NS

Vômito 5(13) 1(3) NS

Usodeondansetrona 6(15) 0 0,026

Valoresexpressoscomonúmerodepacientes(porcentagem). NS,nãosignificativo.

pacientesem ambososgruposrelatou lembrardeeventos

intraoperatóriosouqueixou-sedequaisquerefeitos secun-dáriosquepudessemestarrelacionadosàlidocaína(arritmia

cardíaca, dormência perioral, gosto metálico, zumbido e

distúrbiosvisuais).

TrêspacientesdogrupoRFe seisdoGrupoDLcomdor

mínima preferiram não usar a ACP (0>0,05). O consumo defentanil nopós-operatório duashoras apósaextubac¸ão

eECN-maxenecessidadedeanalgésicoderesgate apósa

interrupc¸ãodeACP com fentanilforamsignificativamente

menores no grupo DL (tabela 4). O consumo cumulativo

defentanil nopós-operatório após quatroe seishoras de

extubac¸ãofoicomparávelentreosgrupos(fig.3).

Discussão

Os resultados deste estudo indicam que a AVT livre de

opioides com infusões de dexmedetomidina, lidocaína e

120

96 94

67 72

80 81 81 83

Grupo RF Grupo DL 110

100

90

80

70

60

0 BI AI P1 P4 P7 P10

Pressão arterial média (PAM)

94* 91* 100*

108*

98*

85*

Tabela4 Análisedaintensidadedadornopós-operatório

GrupoRFn=40 GrupoDLn=40 p

Consumodefentanilnopós-operatório

0-2h(␮g) 120±94(110) 75±59(60) 0,04

0-4h(␮g) 185±143(160) 123±100(120) NS

0-6h(␮g) 235±175(220) 162±142(150) NS

ECN-max 4(2-6) 3(2-4) 0,028

ECN-maxtosse 5,5(3-7) 4(3-5) 0,015

Adornoombro(n) 7(18%) 10(25%) NS

Analgésicoderesgatenecessário(n) 19(48%) 9(23%) 0,034

Dadosexpressoscomomédia±desvio-padrão(mediana),amediana(percentil25◦_-75◦_{)ouonúmeroabsolutodepacientes}

(porcenta-gem).NS,nãosignificativo,ECN-max,escoremáximodaescaladeclassificac¸ãonuméricadaintensidadedadornaenfermariacirúrgica apósadescontinuac¸ãodaACP.

propofol em comparac¸ão com a AVT baseada em

opioi-descominfusõesderemifentanilepropofolestáassociada

aoconsumo menordefentanilnopós-operatórioimediato

(zero-duashoras)de CL.O feitoanalgésicoprolongado de

dexmedetomidina pode explicar esse achado,mas o

con-sumototaldedexmedetomidinanoGrupoDLfoi<1␮gkg−1

namaioriadoscasoseospacientesdoGrupoRFreceberam fentanilnopré-operatório,oquetambémpodeter prolon-gadooefeitoanalgésico.Portanto,ahiperalgesiainduzida poropioidespareceserumaexplicac¸ãomaisrazoávelpara

esse achado. O consumo cumulativo de fentanil foi

com-parável em quatro e seis horas de pós-operatório, o que

pode ser devido ao tratamento da dor no pós-operatório

comoutroopioidepotente(fentanil)quepodecausar hipe-ralgesiae/outolerância.Sepudéssemosfazerotratamento

dador nopós-operatório livrede opioides,o consumo de

analgésicosnoGrupoDLpoderiacontinuarsendo significa-tivamentemenoremquatroeseishorasdepós-operatório.

Assim,osescoresdaECN-maxe anecessidadede

analgé-sicoderesgateapósadescontinuac¸ãodaACPcomfentanil

foramsignificativamentemenoresnoGrupoDL.

Opioides potentes são geralmente usados para

contro-larainstabilidadecardiovascularnoperíodointraoperatório

por causa do pneumoperitônio em CL.24 _{Relatou-se que,}

em pacientes submetidos à CL, a infusão intraoperatória

delidocaínaemcombinac¸ãocomdosesbaixasdeopioides

foi associada ao menor consumo deopioides no

intraope-ratório e pós-operatório.18,19 _{Park et al.}25 _{relataram que}

osescoresdedorapósCLforammenores noperíodo

pós--operatório imediato com a adic¸ão de dexmedetomidina

ao regime analgésico multimodal. Dexmedetomidina tem

propriedades analgésicas menos potentes do que os

opi-oides e tem sido usada como um substituto de opioides

emdiversasintervenc¸õescirúrgicas,21,26---28_{estáassociadaa} menosdoreNVPOnopós-operatório,21,27,27,28_masapresenta

recuperac¸ão lenta.26,27 _{Além disso, o uso de}

dexmedeto-midina (com algum suporte de fentanil) para substituir

remifentanil em AVT durante cirurgias ginecológicas por

vídeo laparoscopia foi relatado como eficaz.29 _{Porém, a}

colecistectomia laparoscópica não é comparável a outros

procedimentoslaparoscópicoseestáassociadaaoaumento

darespostasimpatoadrenal;portanto,queríamosaumentar

osefeitos analgésicosdedexmedetomidina e lidocaínaao

combinaressesagentes.

Relatou-sequedexmedetomidinaaumentaaac¸ão

anes-tésicalocaldelidocaínaemcobaias30_{emelhoraaqualidade}

da anestesia e analgesia no perioperatório, quando

adi-cionada à lidocaína para administrac¸ão IV de anestesia

regional.31 _{Acombinac¸ãodedexmedetomidina,lidocaínae}

propofolfoidefinidaparaaintubac¸ãotraquealsemousode relaxantesmusculareseresultouemcondic¸õesdeintubac¸ão

estatisticamente mais satisfatórias em comparac¸ão com

fentanil.32 _{Porém, o efeito analgésico da combinac¸ão de}

dexmedetomidinaelidocaínaemanestesiavenosatotalnão

foiavaliadoantesdenossoestudo.

EstudosanteriorescompacientessubmetidosàCL

mos-traramqueainfusãodeesmololnointraoperatório,emvez

deopioides,está associadaàreduc¸ãodoconsumo de

opi-oidesnopós-operatório.5,6_{Emestudosemelhanteaonosso,}

Collardetal.5_{compararamfentanil,remifentanileesmolol}

comoadjuvantesemanestesiacomdesfluranoparaCLeos

pacientesdogrupo esmololconsumiram 100␮g(mediana)

defentanilduranteo períodopós-operatório(duashoras),

oqueparecesercomparávelcomnossogrupobaseadoem

opioides.Emnossoestudo,administramospropofolemvez

dedesfluranoe constatamos associac¸ão com umconsumo

menordeanalgésicos noperíodopós-operatóriodurantea

anestesiabaseadaemremifentanil.22,33_{Alémdisso,propofol}

tempropriedadesantieméticas.Ousodepropofolemvezde

anestésicosinalatóriosemCLparecemaisadequadonesse

conceitode«livredeopioides».Porém,sugeriu-seque

dex-medetomidina,comoadjuvantedepropofol,poderetardar

arecuperac¸ãoduranteaAVT.34_{Issoéconsistentecomnosso} estudo,enquantoqueostemposdealtaeorientac¸ãonaSRPA

foramsignificativamente maiores no Grupo DL. Isso pode

serdevido a umataxa maiordeinfusão de propofolpara

controlararespostahemodinâmicaaopneumoperitôneo.

Odesenhoduplo-cegodoestudopodeserumalimitac¸ão;

comoastaxasdeinfusãodedexmedetomidinae

remifen-tanilforamconstantes,ousodenitroglicerinaouefedrina

foinecessárioparacontrolarasalterac¸õeshemodinâmicas

em alguns pacientes. Como 28% dos pacientes do Grupo

DL apresentaram hipertensão no início do

pneumoperitô-nioeconsiderandoousomaiordenitroglicerinanoGrupo

DL,oprotocolopodesermodificadocomaadic¸ãodeuma

pequenaquantidadedeopiáceoouumataxamaiorde

per-fusãodedexmedetomidina(cargade1gkg−1_{emanutenc¸ão}

Emalgunspacientes,podeserrazoávelpreferiro

prolonga-mentodarecuperac¸ãoaoaumentodaintensidadedadorno

pós-operatórioedosepisódiosdeNVPO.Alémdisso,ouso

dedesflurano em vez depropofol (dose máxima limitada

a12mg kg−1 _h−1_{)noGrupo DL podeteraliviado os}

even-toshipertensivoseestarassociadoaotempomaiscurtode

recuperac¸ão.

A dor após CL é altamente variável entre os

pacien-tes. A técnica de anestesia e o tratamento analgésico

no pós-operatório precisam ser individualizados. Como

dexmedetomidina e lidocaína diminuíram o consumo de

anestésicose opioides,érazoáveladicionaresses agentes

emregimedeanestesiaparaCL.Adependênciadeopioides

eoaltoriscodeNVPOpodemserrazõesparaapreferência

dessatécnicalivredeopioides.

Em conclusão: AVT livre de opioides com

dexmede-tomidina, lidocaína e propofol em comparac¸ão com a

AVT baseada em opioides com remifentanil e propofol

está associada ao menor consumo defentanil noperíodo

pós-operatórioimediato(zero-duashoras).Alémdisso,

ECN--max, necessidade de analgésico de resgate e uso de

ondansetrona foram significativamente menores no grupo

livre de opioides no primeiro dia de pós-operatório. A

despeito dotempo prolongado derecuperac¸ão, a

aneste-sia livre de opioides com dexmedetomidina, lidocaína e

propofolpodeserumatécnicaopcionalparaCLem

pacien-tesselecionados,especialmenteaquelescomaltoriscode

NVPO.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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