Avaliação comparativa entre metaraminol, fenilefrina e efedrina na profilaxia e no tratamento da hipotensão em cesarianas sob raquianestesia.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Avaliac

¸ão

comparativa

entre

metaraminol,

fenilefrina

e

efedrina

na

profilaxia

e

no

tratamento

da

hipotensão

em

cesarianas

sob

raquianestesia

Fábio

Farias

de

Aragão

a,b,∗

,

Pedro

Wanderley

de

Aragão

b

,

Carlos

Alberto

de

Souza

Martins

a,b

,

Natalino

Salgado

Filho

b

e

Elizabeth

de

Souza

Barcelos

Barroqueiro

b

a_Sociedade_Brasileira_de_{Anestesiologia,}_Brasil

b_Universidade_Federal_do_Maranhão_(UFMA),_São_Luís,_MA,_Brasil

Recebidoem28dejunhode2013;aceitoem25dejulhode2013

PALAVRAS-CHAVE

Anestesia; Cesariana; Raquianestesia; Hipotensão; Agentes

vasoconstritores

Resumo Hipotensãomaternaéumacomplicaçãocomumapósraquianestesiaemcirurgia cesa-riana,trazendoefeitosdeletériosparaofetoeamãe.Entreasestratégiascomoobjetivode minimizarosefeitosdahipotensão,aadministraçãodevasopressoreséamaiseficiente.O obje-tivodesteestudofoicompararaeficáciadafenilefrina,metaraminoleefedrinanaprevenção etratamentodehipotensãoapósraquianestesiaemcirurgiacesariana.Noventagestantesque nãoestavamemtrabalhodepartosubmetidasàcesarianaeletivaforamrandomizadasemtrês gruposparareceberumbolus,seguidodeinfusãocontínuadevasopressordaseguinteforma: GrupoFenilefrina(50␮g+50␮g/min);GrupoMetaraminol(0,25mg+0,25mg/min);Grupo Efe-drina(4mg+4mg/min).Adosedainfusãofoidobradaquandoapressãoarterialsistólica(PAS) decresceuaté80%dosvaloresbasaiseumbolusfoidadoquandoaPASdecresceuparavalores abaixode80%.AdosedainfusãofoidivididaaomeioquandoaPASaumentouaté120%efoi interrompidaquandomaiselevada.Foramanalisadasasincidênciasdehipotensão,náusease vômitos,hipertensãoreativa,bradicardia,taquicardiaeescoresdeApgarnoprimeiroequinto minutosegasesdesanguearterialdocordãoumbilical.

Não houve diferenças nas incidências de hipotensão, bradicardia, hipertensão reativa, interrupçãodainfusão, administraçãodeatropinaou escoresdeApgar.A administraçãode bolusderesgateforamsuperioresapenasnoGrupoEfedrinaemcomparaçãocom Metarami-nol.AincidênciadenáuseasevômitoseacidosefetalforamsuperioresnoGrupoEfedrina.Os trêsfármacosforameficazesnaprevençãodehipotensão,masrepercussõesfetaisforammais frequentesnoGrupoEfedrina,emboratransitórias.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:fabio.aragao30@gmail.com(F.F.deAragão). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.014

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KEYWORDS

Anesthesia;

Cesareansection;

Spinalanesthesia;

Hypotension; Vasoconstrictor agents

Comparisonofmetaraminol,phenylephrineandephedrineinprophylaxisand treatmentofhypotensionincesareansectionunderspinalanesthesia

Abstract Maternalhypotensionisacommoncomplicationafter spinalanesthesia for cesa-reansection, withdeleteriouseffectsonthefetusandmother.Among thestrategiesaimed atminimizingtheeffectsofhypotension,vasopressoradministrationisthemostefficient.The aimofthisstudywastocomparetheefficacyofphenylephrine,metaraminol,andephedrine inthepreventionandtreatmentofhypotensionafterspinalanesthesiaforcesareansection. Ninetypregnantwomen,notinlabor,undergoingcesareansectionwererandomizedintothree groupstoreceiveabolusfollowedbycontinuousinfusionofvasopressorasfollows: phenyleph-rine group(50␮g+50␮g/min);metaraminol group(0.25mg+0.25mg/min);ephedrine group (4mg+4mg/min).Infusiondosewasdoubledwhensystolicbloodpressuredecreasedto80%of baselineandaboluswasgivenwhensystolicbloodpressuredecreasedbelow80%.Theinfusion dosewasdividedinhalfwhensystolicbloodpressureincreasedto120%andwasstoppedwhen itbecamehigher.Theincidenceofhypotension,nauseaandvomiting,reactivehypertension, bradycardia,tachycardia,Apgarscores,andarterialcordbloodgaseswereassessedatthe1st and5thminutes.

Therewasnodifferenceintheincidenceofhypotension,bradycardia,reactivehypertension, infusiondiscontinuation,atropineadministrationorApgarscores.Rescueboluseswerehigher onlyintheephedrine group compared tometaraminol group.The incidenceofnauseaand vomitingandfetalacidosisweregreaterintheephedrinegroup.Thethreedrugswereeffective inpreventinghypotension;however,fetaleffectsweremorefrequentintheephedrinegroup, althoughtransient.

Introduc

¸ão

Ahipotensãoarterialmaternaapósraquianestesiaem

cesa-rianaséumacomplicac¸ãofrequenteepodeocorrerematé

80%doscasos.1_Quando_não_tratada_prontamente,_pode

oca-sionarefeitosindesejáveis namãeenofeto.2_Na_mãe, _os

efeitosmaiscomunssãonáuseasevômitos,emborapossam ocorrercomplicac¸õesmaisgraves,taiscomocolapso circu-latórioe paradacardíaca, seotratamento nãofor rápido eeficiente.Nofeto,ahipoperfusãoplacentáriapode acar-retarsofrimentofetal,o qualsemanifestarácomacidose fetal,aumentodobaseexcessebaixosvaloresdeApgar.3

Váriasestratégiastêmsidousadasparaprevenirou mini-mizarahipotensão,comoinfusãodefluidosporviavenosa, deslocamentouterinoparaaesquerdaecompressãoelástica de membros inferiores. Entretanto, essas medidas sozi-nhas geralmente não são efetivas. É necessário o uso de vasopressores.4

O vasopressor ideal deveria compensar os efeitos pro-gressivosdobloqueiosimpáticoascendente,oqueédifícil dealcançar, pois asatividades ␣ e ␤-adrenérgicas podem variarindependentementeduranteainstalaçãodobloqueio. Ainda,a alteração daatividadesimpáticapodeser órgão--específica(inibiçãodasfibrascardíacas),região-específica (inibição na porção inferior docorpo e aumentoda ativi-dade na porção superior docorpo) ou sistêmica (inibição daliberaçãodecatecolaminasdamedulaadrenal).Os vaso-pressoresmaiscomumenteusados(fenilefrina,metaraminol eefedrina)apresentamprincipalmenteefeitossistêmicose podemapresentarefeitosindesejáveisemórgãos,nosleitos vascularesounofeto.5

Aefedrinaéumsimpatomimético,nãocatecolamínico, que estimula os receptores ␣ e ␤-adrenérgicos por ac¸ão

direta eindireta.Tornou-se ovasopressordeescolhapara tratamentoeprofilaxiadahipotensãoapósestudoem ove-lhas,feitonadécadade1970,oqualevidencioualterações mínimasnofluxosanguíneouterinoapóssuaadministração, enquanto fármacosqueapresentamefeito␣-agonista pre-dominantecausavamreduçãoimportantenofluxo.6

Entretanto,asupremaciadaefedrinacomovasopressor deescolhaemcesarianaspassouaserquestionadaapósser associada à acidosefetale a valoresde baseexcess mais baixosquandocomparadaaosvasopressorescomefeito␣ --agonista predominante. Esse fato é explicável porque a efedrina atravessa a barreira uteroplacentária, age dire-tamentenofetoe aumentaseu metabolismopormeiode receptores␤2-adrenérgicos.7 _A_administrac_¸ão _de_efedrina

em cesarianas,alémdecausaracidosefetal,passouaser associadatambémamaiorincidênciadenáuseasevômitos maternos.8

Estetrabalhotevecomoobjetivoscompararaeficáciada fenilefrina,dometaraminoledaefedrinanaprevenc¸ãoeno tratamentodahipotensãoarterialmaternaemcesarianas, avaliarosefeitosadversosrelacionadosàterapia vasopres-sorae estudar asalterac¸ões fetaispormeiodoescore de Apgar e das gasometriasarteriais e venosas dosangue do cordãoumbilical.

Metodologia

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra sob o Parecer n◦ _174/11. _As _gestantes _foram _incluídas _na

(3)

aleatório, duplamenteencoberto, que envolveugestantes comidadegestacionalentre39semanaseumdiae40 sema-naseseisdiassubmetidasapartocesarianoeletivoemuma maternidadeparticulardeSãoLuís(MA).

Amostra

Odesfechoprimáriofoio pHdaartériadocordão umbili-cal,queserviucomobaseparaocálculodaamostra.Com dadosdeestudosanteriores,foicalculadoqueumaamostra de26gestantesporgrupoteriapoderde90%comnívelde significânciade5%dedetectarumadiferenc¸ade0,05 uni-dadenopHdaartériaumbilicalentreosgrupos.Entretanto, comafinalidadedeminimizarpossíveisperdas,ainclusão foiprevistapara30gestantesemcadagrupo.

Critériosdeinclusão,nãoinclusãoeexclusão

Foramincluídasnapesquisagestantes entre39semanase umdiae40semanaseseisdiassubmetidasapartocesariana eletivo,comclassificaçãodeestadofísicoASA1(American SocietyofAnesthesiology),comgestaçãoúnicaeentre20e 34anos,umavezqueessafaixaetáriamostra-seindiferente paracomplicaçõesmaterno-fetais.9

Já é bem documentadoque gestantes com idade igual ousuperior a35 anosapresentammaiorprobabilidade de apresentarroturaprematurademembranas,placenta pré-via, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, alémde maior chancedeapresentardoenc¸as crônicas,como hipertensão sistêmica,10 _e_que _gestantes _com_idade _inferior_a ₂₀ _anos

apresentammaiorriscodemortefetal.11

Oscritérios denão inclusãoforamrecusa dagestante, comorbidades, anormalidades fetais, contraindicac¸ão a raquianestesiaehistóriadehipersensibilidadeaosfármacos usadosnoestudo.

Os critérios de exclusão foram coletade volume insu-ficiente de sangue do cordão umbilical para dosagem da gasometriaefalhadobloqueioanestésico.

Gruposdetratamento

Asgestantesforamalocadasdeformaaleatóriaemtrês gru-pos: M, asque receberam metaraminol; F,fenilefrina; E, efedrina.Osorteiofoifeitopormeiodeenvelopes sequen-ciaislacradosquecontinhamnúmerosgeradospreviamente porcomputador.Foimantidoosigiloquantoàalocac¸ãotanto paraasgestantesquantoparaoanestesiologistaqueatuou nascirurgias.

Preparodosvasopressores

Foifeitoporumsegundoanestesista,oqualnãoparticipou dacirurgia.As soluc¸õesforampreparadasemumaseringa de20mLdaseguinteforma:

• GrupoF:fenilefrinaa100␮g/mL; • GrupoM:metaraminola0,5mg/mL; • GrupoE:efedrinaa8mg/mL.

Técnicaanestésica

As pacientes foram monitoradas com eletrocardiograma contínuo,pressãoarterialnãoinvasivaeoxímetrodepulso, com aparelho de monitorac¸ão modelo Infinity Delta (Drä-gerwerkAG&Co.KgaA,2009).

A venóclise com Jelco 18G foi feita e em seguida as gestantes foram colocadas em decúbito dorsal, com

Tabela1 Velocidadedeinfusãodosvasopressores

ValoresdePAS (em%)

Conduta

Acima120% Interrupc¸ãodainfusãoatéretorno dePAS<120%

100e120% Reduc¸ãodavelocidadedeinfusão para15mL/hora

Emtorno de100%

Manutenc¸ãodavelocidadedeinfusão em30mL/hora

80e100% Aumentodavelocidadedeinfusão para60mL/hora

Abaixo80% Bolusde1mLdasoluc¸ão(dose deresgate)eaumentodainfusão para60mL/hora

deslocamento do útero para a esquerda durante alguns

minutos.Emseguidafoiaferidaapressãoarterialtrêsvezes,

comintervalos detrês minutos,ecalculada a média

arit-mética dos valores, que foi considerada a pressão basal

dagestantee registradana ficha decoletade dados.Em

seguida,com a paciente sentada, foi feitaraquianestesia

comagulha27GdotipoWhitacreentreaterceiraeaquarta

vértebraslombares.Foraminjetados10mgdebupivacaína

a0,5%hiperbárica,associadaa100␮gdemorfina,na

velo-cidadede1mLacada15segundos.12 _{Imediatamente}_após

obloqueiofoiiniciadahidratac¸ãoconcomitantedesoluc¸ão deRingerlactato10mL.kg---1_.13

Apóso bloqueio,a medidadapressão arterialsistólica (PAS)dagestantefoiregistradaemfichadecoletadedados minutoa minuto, atéa extrac¸ão dofeto. Com agulhafoi avaliadooníveldebloqueiosensitivoacadaminutoapósa punc¸ão,pormeiodeestímulodoloroso,atéqueesse atin-giuo níveldo dermátomodaquinta raiznervosa torácica (T5).Foientãoautorizadooiníciodacirurgia.Foram regis-tradosaindaostemposdecorridosdobloqueioatéaincisão dapele,aincisãouterinaearetiradadofeto.12

Protocolodeadministrac¸ãodosvasopressores

Imediatamente após o bloqueio, as gestantes receberam umbolusde0,5mLdasoluc¸ão,oquecorrespondiaa50␮g defenilefrina, 250␮gdemetaraminole 4mgdeefedrina, seguido das seguintes doses em infusão venosa contínua com bomba de seringa (Samtronic Saúde e Tecnologia, modelo 670) programadapara umavelocidade de infusão de30mL/hora, de forma que todas recebessem asdoses previamenteestabelecidas:

• GrupoF:fenilefrina50␮g/min---1_;14

• GrupoM:metaraminol250␮g/min---1_;15

• GrupoE:efedrina4mg␮g/min---1_.16

Apesardainfusãocomvelocidadesfixasapresentarmaior facilidadedeexecuc¸ão,foiusadainfusãocomvelocidades variáveisdeacordocomosvaloresdaPAS,afimde permi-tir maioreficácia nocontrole dapressão arterial.17 _Dessa

forma,avelocidadedeinfusãodosvasopressoresfoi ajus-tadadeacordocomoprotocolodescritonatabela1.

(4)

que o valor basal e, quando ocorreu, foi tratada com a interrupc¸ãodainfusãoatéquandoapressão arterial atin-giavaloresinferioresa120%dapressãobasal,quandoera reiniciadaainfusão.Quandoagestanteapresentoumaisde doisepisódiosdehipertensãoreativa,ainfusãofoisuspensa emdefinitivo(oquefoiregistrado)eepisódiosdehipotensão subsequentesforamtratadoscombolusde1mLdasoluc¸ão eminfusão.Foiconsideradabradicardiaquandoa frequên-ciacardíacaassumiuvaloresinferioresa50batimentospor minutoe,quandoacompanhadadehipotensãoarterial,foi tratadacom0,5mgdeatropina.Foiconsiderado taquicar-dia valor superior a 100 batimentos por minuto.12 _Foram

consideradoshipotensão arterialvalores daPAS inferiores a100%daPASbasal.

Avaliac¸ãodagestante

Foram registradas as PAS maternas de minuto a minuto nafichadecoletadedados.Foramanotadosepisódiosde hipotensão,hipertensão,bradicardiaetaquicardia,a neces-sidadededosesderesgate dovasopressor,deinterrupc¸ão dainfusão e administrac¸ão deatropinaatéo nascimento. Foramanotadostambémepisódiosdenáuseasevômitosaté ofimdacesarianae,quandoocorreram,foramtratadoscom 4mgdeondanzetronaendovenosa.

Avaliac¸ãodorecém-nascido

Amostrasdesanguearterialdocordãoumbilicalfetalforam coletadaslogo após o nascimento e foi solicitando que o cirurgião,duranteoclampeamento,retirasseumfragmento comcercade10cmdecomprimentoparaapunc¸ãoarterial. Foram analisadas na própria sala de cirurgia gasometria, lactatoeglicemia,pormeiodeaparelhodegasometria por-tátil(Epoc,EpocalInc.,Ottawa,Canada).Foiconsiderado acidosefetalpHumbilicalmenordoque7,2.18

Osrecém-nascidosforamavaliadospormeiodoescorede Apgarnoprimeiroenoquintominutosdonascimento,pela pediatraassistente,efoiconsiderado Apgar baixoquando foramatribuídosvaloresmenoresdoque7.

Tambémfoiavaliadoodestinodorecém-nascido,sefoi paraaunidade deterapiaintensivaneonatal,seficouem observac¸ãonasaladereanimac¸ãoneonatalousefoiparao apartamento.

Análiseestatística

Osresultados obtidos foramsubmetidos à análise estatís-tica como programa BioEstat 5.3. As variáveisnuméricas foram comparadas nos três grupos por meio do teste de Kruskal-WallisseguidodotestedeMann-Whitney.As variá-veiscategóricasforamcomparadasnostrêsgrupospormeio dotestedequi-quadradoseguidodotesteexatodeFisher. Osresultados foramconsideradosestatisticamente signifi-cantesquandop<0,05.

Resultados

Dentreostrês grupos estudados,todasasgestantes apre-sentaram idade superior a 20 anos e inferior a 35, idade gestacionalentre39semanaseumdiae40semanaseseis diase,atéonascimento,receberamamesmaproporc¸ãode fluidos.

Uma gestante que recebeu efedrina foi excluída, por causadacoletadevolumeinsuficientedesanguedocordão umbilical.

Na avaliação da gestante, não foram observadas diferençassignificantesnasincidênciasdehipotensão arte-rialnostrêsgrupos,nemnasincidênciasdehipertensão rea-tiva,necessidadedeinterrupçãodainfusãoebradicardia. A administração de dose de resgate apresentou diferença estatísticaentreosgruposMeEefoisuperiornesse,oque nãofoiobservadonoGrupoF.Asincidênciasdetaquicardia, náuseasevômitosforamsuperioresnoGrupoE(tabela2).

A avaliac¸ão clínica dos recém-nascidos não evidenciou diferenc¸anosescoresdeApgarnoprimeironemnoquinto minutos entre os grupos (tabela 3). Apenas um recém--nascido do Grupo E apresentou escore de Apgar inferior a sete no primeiro minuto, associado a acidose fetal. Entretanto, teve melhoria clínica e Apgar igual a nove

Tabela2 Alterac¸õeshemodinâmicasmaternasrelacionadasaobloqueiosimpáticoeefeitoscolateraissecundáriosaterapia vasopressoraemgestantessubmetidasacesarianaeletivasobraquianestesia

Metaraminol n=30

Fenilefrina n=30

Efedrina n=29

p

Hipotensão 5(16,7%) 6(20%) 10(34,5%) 0,23

Hipertensão 11(36,7%) 7(23,3%) 8(27,6%) 0,51

Bradicardia 3(10%) 3(10%) 0(0%) 0,24

Taquicardia 1(3,3%) 0(0%) 12(41,4%)a _<_0,0001

Doseresgate 2(6,7%) 5(16,7%) 10(33,3%)b _0,02

Náuseas 1(3,3%) 1(3,3%) 9(31,0%)c _0,001

Vômitos 1(3,3%) 1(3,3%) 9(31,0%)d _0,001

Interrupc¸ão 3(10%) 3(10%) 5(17,2%) 0,62

Atropina 2(6,7%) 2(6,7%) 0(0%) 0,36

Resultadosexpressosemfrequência(percentual).(qui-quadrado;Fisher).

(5)

Tabela3 Avaliac¸ãoclínicadorecém-nascidopormeiodo testedeApgarnoprimeiroenoquintominutosapóso nas-cimentoemcesarianaseletivassobraquianestesia

Apgar Metaraminol Fenilefrina Efedrina p

1◦_minuto ₉_(7-9) ₉_(8-9) ₉_(6-9) _0,7413

5◦_minuto ₁₀_(9-10) ₁₀_(9-10) ₁₀_(9-10) _0,7542

Valoresexpressosemmedianaedesviointerquartílico (Kruskal--Wallis).

noquintominuto. Nenhum neonatorecebeumanobras de

reanimac¸ão nem necessitou de cuidados em unidade de

terapiaintensiva.

Na avaliac¸ão laboratorial dos recém-nascidos, a média

depHfoide7,31±0,03noGrupoM,7,30±0,03noGrupo

Fe7,26±0,07noGrupoE.NoGrupoEtrêsrecém-nascidos

(10,3%)apresentarampHinferiora7,20.Entretanto,ovalor

depfoisignificante(p=0,0035).

Considerandoovalormédiodoexcessodebase,ocorreu

diferenc¸asignificativaentreosgruposMeFemrelac¸ãoaoE,

masnãoentreosgruposMeF.Osvaloresdolactatotambém

mostraramdiferenc¸asignificativaentreosgrupos e foram

maioresnoGrupoEemrelac¸ãoaosgruposMeF.Parâmetros

comopO2,pCO2,HCO3eglicemianãomostraramdiferenc¸as

estatísticas(tabela4).

Nãohouvediferenc¸aestatísticaentreosgrupos quanto aos tempos decorridos entre o bloqueio e a incisão da pele, bloqueio e incisão uterina e bloqueio e nascimento (tabela5).

Discussão

As doses dos vasopressores administrados neste estudo foram adequadas para a prevenc¸ão e o tratamento da

hipotensão materna. Atualmente, sabe-se que os três vasopressores são considerados igualmente eficazes na prevenc¸ão da hipotensão arterial em cesarianas eletivas.3,15,19

Quandoafenilefrinaéadministradaeminfusãocontínua, aincidênciadehipotensãoarterialvariaentre13%e23%.17

Allenetal.,14_que_compararam_as_infusões_fixas_de_25,_50,

75e 100␮/min de fenilefrina, evidenciarammelhor esta-bilidadehemodinâmicaquandoasdosesde25 e50␮/min eramusadas.A incidência dehipotensãonesteestudo foi de20% e o controle hemodinâmico satisfatório foi obtido comainfusãovariável,iniciadacom50␮/min.

NganKee etal.,15 _em _estudo _no_qual _foi _administrado

metaraminolnoesquemadebolusde0,5mgseguidode infu-sãocontínuade0,25mg/min,aincidênciadehipotensãofoi de35%,portantosuperioràobtidanestetrabalho(16,7%). Apesar dasdoses deinfusão iniciaisem ambos os estudos teremsidosemelhantes,adiferenc¸aencontrada provavel-menteocorreuporqueestetrabalhoadministroudosesque variaramdeacordocompressãoarterialaferida,oque pro-movemelhorcontrolehemodinâmico.17

Com relac¸ãoà efedrina,este estudoobservou hipoten-sãoem 34,5% doscasos,enquanto emestudo deCarvalho et al.20 _a _incidência _foi _de _45%. _Observe-se _que _tanto _o

trabalhode NganKee etal.15 _quanto_o_de _Carvalho_et_al.

usaram administrac¸ão prévia de cristaloides, conduta já comprovadamenteineficaz. Comoeste estudoadministrou osfluidosconcomitantementeaobloqueio,issopode expli-caradiferenc¸adosresultados.

Poroutro lado,Bhardwajetal.,21 _em_estudo _que

com-parouaadministraçãodostrêsvasopressores usadosneste trabalho,por meioda administração de bolus seguido de infusão contínua, evidenciou incidência de hipotensão de14,8%noGrupoMe 12,5%noGrupo F,resultadosmais próximosaosdesteestudo.Jáemrelaçãoàefedrinaa hipo-tensãoocorreuem23%doscasos.

Tabela4 Avaliac¸ãolaboratorialdorecém-nascidofeitapormeiodacoletadesanguearterialdocordãoumbilicalparadosagem deglicemia,lactatoegasometriaemcesarianaseletivassobraquianestesia

Metaraminol Fenilefrina Efedrina p

Ph 7,31±0,03 7,30±0,03 7,26±0,07a _0,0035

pO2(mmHg) 17,32±11,67 12,82±3,76 14,21±6,18 0,1139

pCO2(mmHg) 49,25±7,97 53,09±7,19 53,98±11,96 0,1681

HCO3(mmHg) 24,77±2,99 25,78±2,37 23,80±3,46 0,0745

Baseexcess(mEq.l---1) _-1,71_±_2,63 _-1,22_±_1,98 _-3,44_±_2,39b _0,0005

Glicemia 51,53±9,72 50,60±9,84 49,76±11,32 0,6545

Lactato 1,46±0,31 1,58±0,53 2,11±0,69c _0,0004

Valoresexpressosemmédiaedesvio-padrão(Kruskal-Wallis;Mann-Whitney).

a _p₌_0,0024_versus_metaraminol;_p₌_0,0177_versus_fenilefrina. b _p₌_0,0018_versus_metaraminol;_p₌_0,0003_versus_fenilefrina. c _p₌_0,0002_versus_metaraminol;_p₌_0,0017_versus_fenilefrina.

Tabela5 Variáveisintraoperatórias

(6)

Paraevitardistorc¸õesnosresultados,todasasgestantes

receberamumvolumede10mL/Kgdesoluc¸ãodeRingeraté

o nascimento, na forma de hidratac¸ão concomitante

(co--hidratac¸ão).Banerjeeetal.22 _consideram_racional_iniciar

a infusão rápida de cristaloides, como a solução de Rin-ger, concomitantemente ao bloqueio anestésico,uma vez queoscristaloidesmelhoramovolumesistólicoeodébito cardíacoapenastransitoriamente,alémdeserconsiderados opçãomaisbaratadoqueoscoloidesecommenorriscode complicações(anafilaxia,distúrbiosdecoagulação).23

Noscasosdehipertensãoreativae interrupc¸ãoda infu-sãodosvasopressores,osresultadosencontradosconferem comaliteratura,19_isto_é,_não_ocorreu_diferenc_¸a_significante

entreostrês grupos. Quanto à incidência de bradicardia, embora essa tenha sido semelhante nos três grupos, os resultados encontrados são opostos aos estudos de Vee-seretal.,queobservaramrisco menordebradicardia em gestantesquerecebemefedrina.

Umaobservac¸ãointeressantefoiqueasgestantes trata-dascommetaraminoltiverammenornecessidadededoses de resgate do que asque receberam efedrina. O mesmo nãofoi evidenciadocoma fenilefrina.Issoocorreu prova-velmentepelofatodeometaraminolaumentararesistência vascularsistêmica(pós-carga),recrutarsanguedoterritório esplâncnico e, assim, aumentar o retorno venoso (pré--carga),alémdeapresentaratividade inotrópica positiva, diferentementedafenilefrina,queatuabasicamente ape-nasnapós-carga.24

AincidênciadetaquicardiafoisuperiornoGrupoEdoque nosdemais,oquejáeraesperado,poisaefedrina,quando usadaparaprevenc¸ãodehipotensãoemcirurgiassob raqui-anestesia,ocasionaaumentododébitocardíacoàcustada elevac¸ão da frequênciacardíaca. Por outro lado, sabe-se quefármacos␣-agonistas,comometaraminolefenilefrina, podemcausarbradicardia reflexaao aumentoda resistên-ciavascularperiférica.25 _Entretanto,_não_houve_diferenc_¸as

entreosgrupos em relac¸ãoà incidênciadebradicardia, o quepodeterocorridoporcausadaadministrac¸ãodedoses adequadasdemetaraminolefenilefrina.

Nestetrabalho,apesardocontroleeficazdapressão arte-rial,houverelac¸ãoentreousodaefedrinaeaincidênciade náuseasevômitos.Leeetal.,2_em_uma_revisão_sistemática

sobreousode efedrina,observaram quemesmo sob con-troledapressãoarterialemcesarianasnãohaviadiferenc¸as entreaefedrinaeogrupocontrole(semvasopressor)quanto àocorrênciadenáuseasevômitos.

NganKeeetal.,26 _em_estudo_que_comparou_as_infusões

comcombinações variáveisde efedrinae fenilefrina para amanutenção dapressão arterial em cesarianas eletivas, evidenciaram que quanto maior a proporção de efedrina emenora proporção defenilefrina, ocontrole hemodinâ-micoeramaisdifícil,operfilácido-básicofetaleramenos favoráveleaincidênciadenáuseasevômitoseramaior.

Sabe-sequenáuseasevômitosintraoperatóriosem cesa-rianas podem ser prevenidos por meio do controle da hipotensãoedoaprimoramentodousodeopioides neuroa-xiaiseendovenosos,oquemelhoraaqualidadedobloqueio anestésico,diminuioestímulocirúrgicoereduzousode ute-rotônicos.Considerandoquetodasasgestantesnopresente estudo receberam a mesma dose de opioides e uterotô-nicos, além de níveis adequados de bloqueio anestésico, aincidência aumentada denáuseas e vômitos ocasionada

pelaefedrinaprovavelmentedeve-seaumefeitopróprioda droga,alémdeindicarqueaetiologiadenáuseasevômitos sejamultifatorial.27

Algunsestudos mostram menor incidência de náuseas, vômitos e hipotensão maternos quando os vasopressores sãoadministradoseminfusãocontínua.Assim,nesteestudo optou-sepeloesquemadeadministrac¸ãoembolusseguido deinfusão contínua.6,17,28 _Entretanto,_sabe-se _que _infusão

contínuadevasopressoresestáassociadaadosesmaisaltas paramanterapressãoarterialpróximaaosvaloresbasais.29

O vasopressor de escolha com melhor perfil para o controle hemodinâmico da gestante em cesarianas ainda motivagrandesdiscussões,pelaobservaçãodequedurante ainstalaçãodobloqueioanestésicoocorrereduçãoda resis-tênciavascularsistêmica,associadaaoaumentododébito cardíaco, mediado pelo aumento da frequência cardíaca. Desse modo,a bradicardia ocasionada pelaadministração deagentes␣-agonistasresultaemdiminuiçãododébito car-díacomaterno,oquelevaalgunsanestesistasabasearema suaescolhapelafrequênciacardíacadamãe.30

SegundoDyeretal.,aoestudargestantessubmetidasa cesarianasobraquianestesiapormeiodemonitores minima-mente invasivosdodébitocardíaco (LiDDCOeBioZ)e que receberamefedrinaoufenilefrina,evidenciaramque,após a raquianestesia, as gestantes apresentavam diminuic¸ão acentuadadaresistênciavascularsistêmica,comaumento compensatóriododébitocardíaco,econcluíramquebaixas dosesdefenilefrinasãocapazesderestaurararesistência vascularsistêmicaeodébitocardíacoparavaloresbasais.31

TambémAuleretal.,queavaliaramasalterações hemo-dinâmicasmaternaspormeiodemonitoraçãominimamente invasiva em gestantes submetidas a cesariana sob raqui-anestesia que receberam metaraminol para controle da pressão arterial, observaram diminuição do volume sistó-lico,compensadoporaumentodafrequênciacardíaca,mas nãoobservaramalteraçõessignificativasemrelaçãoà pres-são arterial média e à resistência vascular sistêmica, e especularam queessesresultadosocorreram porcausada correção maisrápida e efetiva dapressão arterial média pelaadministraçãodometaraminol.32

Apesar do controle hemodinâmico satisfatório com os três vasopressores, uma limitação do estudo foi que as dosesadministradasforamretiradasdeoutrosestudossem relaçãodeequipotência,poisnãohána literaturaestudos quecomparemdosesequipotentesdosvasopressores estu-dados. Ainda, foi usada medida dapressão materna com intervalosdeumminuto,oque,alémdeserdesconfortável paraa mãe, podedificultaramedida dapressão arterial, pois algumasvezesleva maisde umminutoparaaferição dapressãoarterial.Cooperetal.,emestudoqueavaliouo controledapressãoarterialsistólicacomainfusãocontínua defenilefrina em cesarianas eletivas,evidenciaramque a ajustesna velocidade deinfusão commedidas dapressão arterialmaternaemintervalosdedoisminutossãoefetivos paraocontroledahipotensãoedaincidênciadenáusease vômitos.33

(7)

A acidose fetal, medida por meio do pH do cordão umbilical e do base excess, é considerada como marca-dor de prognóstico neonatal. Apesar de alguns estudos evidenciarem que apenas fetos severamente acidóticos (pH<7), após um evento intraparto agudo, apresentam maior risco de mortalidade e morbidade (encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular, paralisia cerebral),umametanáliserecenteevidenciouquequando aacidoseeradefinidacomopH<7,20,ocorriaaumentode mortalidade em cerca de quatro vezes e de morbidade deduasvezes.34

DeacordocomMagalhãesetal.,queusaramovalorde 7,20paracaracterizaracidosefetalemcesarianaseletivas, nasquais asgestantes receberam efedrinaoufenilefrina, nãoforamobservadoscasosdeacidose fetal.18 _Neste

tra-balhoocorreuacidosefetalemapenastrêsrecém-nascidos doGrupo E, entretanto o valorde p nãofoi significativo. Apesardaacidosefetalocorridanostrêscasoscitados,não houverepercussõesclínicasemnenhumdeles,umavezque todososrecém-nascidostiveramescoredeApgarsuperior a oito no quinto minuto, não necessitaram de manobras de reanimac¸ão e não foramtransferidos para unidade de terapiaintensiva.

Comparando-se os valores de base excess, houve diferençaentreosgrupos MeFem relaçãoaoE.Os valo-res foraminferiores nesse último. Entretanto,apesar das diferenças ocorridas, taisvaloresestão dentrodos limites denormalidade.35

Dopontodevistafetal,nãohádúvidasdequea fenile-frinaeometaraminolestãoassociadosavaloressuperiores depHebaseexcessnosanguedocordãoumbilicalmaiores doque aefedrina,2,15,36 _o_que _foi_confirmado _no_presente

estudo,motivo pelo qualouso daefedrinanomanejoda hipotensãoarterialemanestesiaobstétricaestásendo ques-tionadocomovasopressordeprimeiraescolha.Dessaforma, pode-sepredizerqueaadministrac¸ãodeefedrinaemaltas doses, principalmente em situac¸ões de comprometimento fetal,deveserevitada.15,37

Asalteraçõesfetaiscausadaspelaefedrinaestão relaci-onadascomofatodeatravessarabarreirauteroplacentária rapidamente,estimularreceptores␤-adrenérgicosfetaise aumentarademandametabólicafetal.Issopodeser obser-vado por meio do aumento do lactato, da glicose e das catecolaminasnosanguedocordãoumbilical.Nopresente estudo,osvaloresdelactatonosanguedocordão umbili-calforammaioresquandoagestanterecebeuefedrinado que fenilefrina e metaraminol. Entretanto, em relação à glicemianãoforamobservadasdiferençasentreostrês gru-posestudados,emcontrastecomosresultadosdeNganKee etal.38

A respostametabólicafetalaos vasopressores adminis-trados na mãe podedepender do genótipodo adrenorre-ceptor ␤-2 fetal e complicar ainda mais o entendimento sobrearelac¸ãoentreaadministrac¸ãodaefedrinae meno-res valores depH. Fetos homozigotos parao gene ADRB2 p.Arg16 parecemsermaisresistentes àacidemia induzida pelaefedrina.39

Poroutrolado,estudorecentefeitoporBhardwajetal. não evidenciou diferenças entre os grupos M, E e F em relaçãoavaloresdepHebaseexcessdosanguedocordão umbilical.Essa diferençaocorreupossivelmenteporcausa dousodemenordosedeefedrina.21

Nenhum recém-nascidono presenteestudo apresentou baixoescore de Apgar (inferiora sete) noquintominuto. Sabe-sequeepisódiosdehipotensãoocorridosdurante cesa-rianaseletivas,quandotratadosprontamente,nãosãocausa de alterac¸ões fetais clinicamente significativas. Em uma revisãosistemáticafeitaporVeeseretal.,aqualincluiu20 estudosnumtotalde1.069recém-nascidos,foievidenciado queapenasumrecém-nascidoapresentouApgarinferiora setenoquintominuto.19

Com o objetivo de minimizar a ocorrência de acidose fetal,alémdas condutasjá aquidescritas,sabe-se que o tempodecorridoentreaincisãodapeleeonascimento,e entreaincisãouterinaeonascimento,temrelac¸ãodireta comacidosefetal.Issotemencorajadooscirurgiõesa redu-zirseustemposcirúrgicos.40

Neste estudo os tempos cirúrgicos dos grupos avalia-dos foram inferiores aos relatados pela literatura, o que podeconstituir uma explicac¸ão razoável para o desfecho clínicofavoráveldosrecémnascidos, mesmonoscasosem queocorreuacidosefetal.EstudodeMaayan-Metzgeretal. evidenciou que recém-nascidos de gestantes que tiveram intervaloentreauterotomiaeonascimentosuperioradois minutos apresentaram maior incidência de problemas na alimentac¸ãoealtaprolongada.41

Atualmente,osvasopressorescomefeitopredominante

␣-agonista são considerados fármacos de escolha para prevenirahipotensãomaterna,náuseasevômitos,na raqui-anestesiaem cesarianas eletivas.Apesar de seuuso estar associadoàreduc¸ãodafrequênciacardíacaedodébito car-díaco, isso é clinicamente insignificante em gestac¸ões de baixoriscoeemcesarianaseletivas.

Osresultadosencontrados evidenciamque em cesaria-naseletivascomraquianestesiaahipotensãoarterialpode sercontroladacomqualquerdos vasopressoresestudados, umavezquenãoocorreramalteraçõesmaternasefetaisde relevânciaclínica,oquedemonstraqueocontrolerigoroso dapressãoarterialéumacondiçãoimportanteparao bem--estarmaterno-fetal.Entretanto,metaraminolefenilefrina apresentaramvantagensemrelaçãoàefedrina,sobretudo emrelaçãoàsincidênciasdenáuseasevômitos.As repercus-sõesdaterapiavasopressoraemcesarianasdeurgênciaeem gestaçõesdealtoriscoaindaémotivodegrandediscussão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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